Tumörer i könsceller

Könscellstumörer är neoplasmer som utvecklas från de primära könscellerna i det mänskliga embryot, från vilka spermier och ägg normalt bildas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Könscellstumörer anses vara sällsynta: de utgör 3 % av alla registrerade maligna tumörer i barndomen. Samtidigt utgör teratom och teratoblastom 20 % av alla registrerade neoplasmer under det första levnadsåret. Deras frekvens är 1 fall per 26 000–34 000 födslar. Den andra incidenstoppen observeras hos ungdomar i åldern 15–19 år.

Som ett resultat av migrationen av könsceller utvecklas könscellstumörer inte bara i gonaderna, utan även i andra organ och vävnader hos fostret och barnet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Frekvens av könscellstumörer av olika lokaliseringar

• Sakrokoccygealregionen - 42
• Mediastinum - 7
• Retroperitonealt utrymme - 4
• Testikel - 9
• Äggstock - 24
• Tallkottkörtelns område - 6
• Andra områden - 6

Den här artikeln diskuterar endast extrakraniella könscellstumörer.

Histogenes av könscellstumörer

Könscellstumörer utvecklas från pluripotenta könsceller. De uppstår i gulesäckens endoderm och migrerar normalt därifrån längs baktarmen mot den urogenitala åsen på den bakre bukväggen, där de blir en del av de utvecklande gonaderna. Beroende på var de stannar längs migrationsvägen kan embryonala könsceller ge upphov till tumörtillväxt i ett eller annat område längs kroppens mittlinje. Därför finns könscellstumörer i olika delar av kroppen; de kan ha gonadala och extragonadala lokaliseringar.

På grund av att könscellerna i den kaudala delen av den urogenitala åsen under embryogenesen kvarstår längre jämfört med huvudet, finns teratom och teratoblastom oftare i bäckenregionen, sakrokoccygealregionen, retroperitonealrummet än i mediastinum, i halsregionen och den intrakraniella regionen.

Könscellstumörer härstammar från en plurilotent könscell och kan därför bestå av derivat från alla tre könslagren. Som ett resultat kan de innehålla vävnader som inte är typiska för det anatomiska stället där tumören uppstår.

Vilken typ av tumör som utvecklas beror på migrationsvägen och mognadsgraden hos de ektopiska cellerna.

Histologisk klassificering

Histologiskt delas könscellstumörer in i germinom och icke-könscellstumörer. De senare inkluderar teratom, gulesäckstumörer, embryonal cancer, koriokarcinom och blandade könscellstumörer.

• Germinom är könscellstumörer som uppstår i extragonadala områden (tallkottkörteln, främre mediastinum, retroperitonealt utrymme). En tumör som är histologiskt identisk med ett germinom men utvecklas i testikeln kallas seminom, och i äggstockarna dysgerminom.

Kimcellstumörer delas in i de som utsöndrar (alfa-fetoprotein, beta-koriongonadotropin) och de som inte gör det.

• Teratom är embryonala tumörer som innehåller vävnader från alla tre groddlager: ektoderm, endoderm och mesoderm. De uppstår i sakrokoccygealregionen, mediastinum, äggstockar och delas in i mogna teratom (benign variant), omogna teratom (mellanliggande variant) och maligna tumörer - teratoblastom. Enligt sin struktur delas teratom in i cystiska och solida.
• Gulesäckstumörer (endodermal sinus) är extragonadala könscellstumörer som förekommer hos små barn i sakrokoccygealregionen och hos äldre barn i äggstockarna. Två åldersrelaterade typer är typiska för lokalisering i testiklarna - hos yngre barn och hos ungdomar. Det är möjligt att ha fokus på gulesäckstumör vid teratoblastom. Gulesäckstumörer klassificeras som mycket maligna.
• Embryonal cancer (embryonal karcinom) kan förekomma både i ren form och som en del av teratoblastom. Den är lokaliserad i testiklarna och äggstockarna. Den förekommer oftare i tonåren.

Hur manifesterar sig könscellstumörer?

Könscellstumörer manifesterar sig på olika sätt. Deras symtom beror på var tumören är lokaliserad.

• Lumbal-sakral region - Deformation och förstoring av denna region på grund av tumör.
• Mediastinum - Andningssvårigheter när tumören når stora storlekar.
• Retroperitonealrummet - Symtom som är karakteristiska för denna lokalisering.
• Testikel - Förstoring av testikeln på grund av en tät, knölformad formation.
• Äggstock - Palpabel tumör i bukhålan och bäckenet; om tumörskaftet är vridet - buksmärtor.
• Tallkottkörtelregionen - Fokala och allmänna cerebrala symtom.

Sakrokoccygeal teratom upptäcks vanligtvis vid födseln och diagnostiseras utan större svårigheter. Manifestationen av könscellstumörer i testiklarna har två incidenstoppar: upp till 4 år (i de flesta fall) och under perioden över 14-15 år. Samtidigt skiljer sig biologin i tidig barndom och tonår: i den yngre åldersgruppen förekommer gulesäckstumörer och mogna teratom, medan hos ungdomar - teratoblastom och seminom. I motsats till den väl visualiserade lokaliseringen i testikeln uppträder andra extrakraniella könscellstumörer (mediastinum, bukhålan, lilla bäckenet) hos barn vanligtvis i stadium III-IV av processen. Manifestation av ovariell dysgerminom förekommer under prepubertala och pubertetsperioder (8-12 år). Könscellstumörer i mediastinum upptäcks i tidig barndom och hos ungdomar. Samtidigt, i åldern 6 månader till 4 år, representeras de av teratoblastom, gulesäckstumörer och embryonal cancer. I tonåren dominerar könscellstumörtypen mediastinum bland könscellstumörer.

Symtom på metastatiska lesioner beror på lokalisering och utvecklingsgrad av den metastatiska processen och har inga specifika tecken jämfört med andra maligna neoplasmer. Ett tumörsymptomkomplex kan utvecklas med teratoblastom vid massiva, sönderfallande neoplasmer.

Klassificering (klinisk stadieindelning)

POG/CCSG-studiegruppen använder separata postoperativa stadiesystem för testikel-, ovarie- och extragonadala könscellsneoplasmer.

I. Könscellstumörer i testikeln.

• Stadium I - tumören är begränsad till testikeln, helt avlägsnad genom hög inguinal eller transskrotal orkofunikulektomi. Det finns inga kliniska, radiologiska eller histologiska tecken på tumörspridning bortom organet. Innehållet av tumörmarkörer, studerat med hänsyn till halveringstiden (alfa-fetoprotein - 5 dagar, beta-hCG - 16 timmar), är inte förhöjt. Hos patienter med normala eller okända initialvärden av tumörmarkörer påverkas inte de retroperitoneala lymfkörtlarna.
• Steg II - transskrotal orkiektomi utförs. Mikroskopiskt fastställs förekomsten av en tumör i pungen eller högt uppe i sädesledaren (mindre än 5 cm från dess proximala ände). Retroperitoneala lymfkörtlar är påverkade av tumören (storlek mindre än 2 cm) och/eller innehållet av tumörmarkörer är förhöjt (med hänsyn till halveringstiden).
• Steg III - tumören påverkar de retroperitoneala lymfkörtlarna (storlek mer än 2 cm), men det finns ingen tumörskada på bukorganen och ingen spridning av tumören bortom bukhålan.
• Steg IV - avlägsna metastaser, inklusive levern.

II. Könscellstumörer i äggstockarna.

• Stadium I - tumören är begränsad till äggstockarna (äggstockarna), sköljvätska från bukhinnan innehåller inte maligna celler. Det finns inga kliniska, radiologiska eller histologiska tecken på tumörspridning bortom äggstockarna (förekomst av peritoneal gliomatos anses inte vara en grund för att ändra stadium I till ett högre). Innehållet av tumörmarkörer är inte förhöjt med tanke på deras halveringstid.
• Steg II - tumörskador i lymfkörtlarna (storlek mindre än 2 cm) upptäcks mikroskopiskt, sköljvätskor från bukhinnan innehåller inte maligna celler (förekomst av peritoneal gliomatos anses inte vara en grund för att ändra stadium II till ett högre). Innehållet av tumörmarkörer ökar inte med tanke på deras halveringstid.
• Stadium III - lymfkörtlarna är drabbade av en tumör (storlek mer än 2 cm). Efter operationen kvarstår en massiv tumör eller så utförs endast en biopsi. Tumörskador på angränsande organ (t.ex. omentum, tarm, urinblåsa), lavagevätska från bukhinnan innehåller maligna celler. Innehållet av tumörmarkörer kan vara normalt eller förhöjt.
• Steg IV - avlägsna metastaser, inklusive levern.

III. Extragonadala könscellstumörer.

• Steg I - fullständigt avlägsnande av tumören på någon av dess platser; om den är lokaliserad i sakrokoccygealregionen avlägsnas coccyxen, histologiskt sker resektionen i frisk vävnad. Innehållet av tumörmarkörer är normalt eller förhöjt (men minskar med hänsyn till deras halveringstid). Regionala lymfkörtlar påverkas inte.
• Steg II - maligna celler identifieras mikroskopiskt längs resektionslinjen, lymfkörtlar påverkas inte, innehållet av tumörmarkörer är normalt eller förhöjt.
• Stadium III - efter operationen kvarstår en massiv tumör eller så utförs endast en biopsi. Retroperitoneala lymfkörtlar kan vara påverkade av tumören eller inte. Tumörmarkörnivåerna är normala eller förhöjda.
• Steg IV - avlägsna metastaser, inklusive levern.

[ 17 ], [ 18 ]

Hur identifieras könscellstumörer?

Diagnostik av primärlesionen i könscellstumörer inkluderar ultraljud, röntgen, datortomografi och/eller magnetresonanstomografi, ultraljud med Doppler-angioskanning. Diagnostik av eventuella metastaser inkluderar lungröntgen, ultraljud av bukhålan och regionala zoner, myelogramundersökning. För att utesluta en tumör av neurogen natur vid lokalisering av tumören i mediastinum, retroperitonealt utrymme, presakral region, bör utsöndring av katekolaminer och deras metaboliter studeras.

Könscellstumörer i sakrokoccygealregionen kräver identifiering (om någon) av den presakrala komponenten av neoplasmen. Detta kräver en rektal undersökning och noggrann utvärdering av ultraljuds- och datortomografi- eller magnetresonanstomografidata.

Könscellstumörer kännetecknas av att det är möjligt att bedöma graden av malignitet innan en histologisk slutsats tas med hjälp av Abelev-Tatarinov-reaktionen - en studie av koncentrationen av alfa-fetoprotein i blodserumet. Detta protein syntetiseras normalt av celler i gulesäcken, levern och (i små mängder) fostrets mag-tarmkanal. Alfa-fetoproteinets biologiska roll är att det, genom att penetrera genom moderkakan in i den gravida kvinnans blod, hämmar den immunologiska reaktionen på fostrets avstötning av moderns kropp. Alfa-fetoproteinet börjar syntetiseras i de tidiga stadierna av den intrauterina utvecklingen. Dess innehåll når sitt maximum vid en graviditetstid på 12-14 månader och sjunker till vuxens nivå vid 6-12 månaders ålder efter födseln. Maligna könscellstumörer kan syntetisera alfa-fetoprotein, därför tillåter studien av Abelev-Tatarinov-reaktionen oss att bedöma graden av malignitet hos tumören. Hos ett barn under 3 år, med ett allvarligt tillstånd som gör kirurgiska ingrepp oönskade, även i biopsivolym, kan en hög titer av alfa-fetoprotein tjäna som grund för att påbörja antitumörbehandling utan morfologisk verifiering av diagnosen. Vid bestämning av dynamiken i alfa-fetoproteininnehållet i blodserumet bör halveringstiden för detta protein och denna indikators beroende av ålder beaktas.

Vid diagnostik av teratoblastom och andra könscellstumörer spelar även andra tumörmarkörer en viktig roll - cancerembryonalt antigen (CEA), beta-humant koriongonadotropin (beta-hCG) och placentalt alkaliskt fosfat. En ökning av den senare indikatorn är förknippad med närvaron av syncytiotrofoblaster i tumörvävnaden. Halveringstiden för beta-hCG är 16 timmar (hos barn under ett år - 24-36 timmar).

I en mindre andel fall kan teratoblastom utvecklas utan en ökning av alfa-fetoprotein och andra tumörmarkörer. Å andra sidan indikerar en ökning av alfa-fetoprotein inte nödvändigtvis närvaron av en könscellstumör. Denna indikator ökar även vid maligna levertumörer.

Obligatoriska och ytterligare studier på patienter med misstänkta könscellstumörer

Obligatoriska diagnostiska tester

• Fullständig fysisk undersökning med bedömning av lokal status
• Kliniskt blodprov
• Klinisk urinanalys
• Blodbiokemi (elektrolyter, totalt protein, leverfunktionstester, kreatinin, urea, laktatdehydrogenas, alkaliskt fosfatas, fosfor-kalciummetabolism)
• Koagulogram
• Ultraljud av det drabbade området
• Ultraljud av bukorganen och retroperitonealrummet
• CT (MRI) av det drabbade området
• Röntgen av bröstorganen i fem projektioner (raka, två laterala, två sneda)
• Tumörmarkörforskning
• Studie av katekolaminutsöndring
• Benmärgspunktion från två punkter
• EKG
• EchoCG
• Audiogram
• Hos barn över 3 år och med normala och tvivelaktiga värden av alfa-fetoprotein eller beta-hCG
• Det sista steget är en biopsi av tumören (eller fullständigt avlägsnande) för att verifiera den cytologiska diagnosen. Det är lämpligt att ta utskrifter från biopsin för cytologisk undersökning.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ytterligare diagnostiska tester

• Vid misstanke om metastaser till lungorna – datortomografi av bröstorganen
• Vid misstanke om metastaser till hjärnan - EkoEG och datortomografi av hjärnan
• Ultraljudsfärgduplexangioskanning av det drabbade området

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hur behandlas könscellstumörer?

Behandling av godartade könscellstumörer är kirurgisk, medan maligna tumörer behandlas på ett kombinerat och omfattande sätt. Strålbehandling och kemoterapi i kurer med platina, ifosfamid och etoposid används. Vid dysgerminom ordineras kemoradioterapi initialt för inoperabla tumörer och efter operation - i postoperativa stadier II-IV. Vid andra histologiska varianter av maligna könscellstumörer (t.ex. gulesäckstumör, koriokarcinom, embryonal cancer) består behandlingen i alla stadier av kirurgi och postoperativ kemoterapi.

Om en resektabel tumör upptäcks är det första behandlingssteget radikal kirurgi. Vid inoperabel primärtumör bör biopsi vara tillräckligt. Radikal kirurgi utförs efter neoadjuvant kemoterapi och efter att tumören fått tecken på resektabilitet. Vid upptäckt av tumör hos barn under 3 år och vid oönskad kirurgi även vid biopsivolym på grund av patientens svårighetsgrad, tjänar en hög titer av alfa-fetoprotein eller B-hCG som grund för att vägra diagnostisk kirurgi och påbörja kemoterapi utan morfologisk bekräftelse av diagnosen.

Medfödd teratoid tumör i sakrokoccygealregionen bör avlägsnas så tidigt som möjligt. Man bör komma ihåg att denna neoplasm kan ha två komponenter: sakrokoccygeal, som avlägsnas via perineal ingrepp, och presakral, som avlägsnas via laparotomisk ingrepp. I sådana fall är en operation med en kombinerad abdominoperineal ingrepp nödvändig. En oupptäckt och oborttagen presakral komponent blir en källa till återkommande tillväxt, medan vid en initialt godartad variant av neoplasmen är dess malignitet med utveckling av ett malignt återfall möjlig. Före operationen, för att undvika skada på ändtarmen, förs ett rör in i den för att kontrollera dess position. Det är absolut nödvändigt att resekera svanskotan, och vid utbredda lesioner - korsbenet. Under operationen bör tumörtypen (cystisk, solid) beaktas. I det första fallet är det nödvändigt att undvika att öppna cystiska hålrum.

Om morfologiska data om processens godartade natur erhålls efter avlägsnande av sakrokoccygealtumören, bedöms tumören som ett moget teratom och behandlingen avslutas. Bilden av malignitet i histologiska preparat blir grunden för diagnosen teratoblastom, vilket kräver kemoradioterapi. Vid omogna teratom lämnas patienterna under observation efter operationen, kemoterapi utförs endast om ett återfall av tumören diagnostiseras.

Ovariella könscellstumörer, liksom andra neoplasmer i det retroperitoneala utrymmet, avlägsnas genom en laparotomisk metod. Salpingo-ooforektomi med tumören utförs. Vid ensidig äggstocksskada bör en biopsi av den motsatta äggstocken utföras tillsammans med dess avlägsnande. Vid avlägsnande av en äggstockstumör är det också nödvändigt att resekera det större omentumet (det senare kan, på grund av mekanismen för kontaktmetastaser, påverkas av metastaser) och utföra en biopsi av de retroperitoneala lymfkörtlarna. Närvaron av ascitesvätska är en indikation för dess cytologiska undersökning. Bilateral tumörskada är en indikation för avlägsnande av båda äggstockarna.

Ett kännetecken för ovariellt teratom är möjligheten att tumörceller kan växa i peritoneum (s.k. peritoneal gliomatos). Peritoneal gliomatos kan vara en mikroskopisk eller makroskopisk lesion. Vid peritoneal gliomatos är det lämpligt att förskriva postoperativ kemoterapi.

Könscellstumörer i mediastinum

Om tumören är lokaliserad i mediastinum utförs torakotomi. I vissa fall, beroende på lokalisering, är sternotomi möjlig.

Könscellstumörer i testikeln

Vid tumörskada på testikeln utförs orkofunikulektomi från ljumsköppningen med hög ligering av sädesledaren. Borttagning eller biopsi av retroperitoneala lymfkörtlar utförs (från laparotomisk öppning) som en sekundär operation, efter programkemoterapi enligt indication.

Om lungmetastaser som förekommit före behandlingsstart kvarstår på röntgenbilder och datortomografi och anses vara resektbara, är kirurgiskt avlägsnande nödvändigt.

Vad är prognosen för könscellstumörer?

Maligna extrakraniella könscellstumörer hade en extremt ogynnsam prognos före effektiv kemoterapi. Med användning av kemoterapi har en 5-årsöverlevnad på 60-90% uppnåtts. Prognosen beror på den histologiska varianten, ålder, lokalisering och prevalens av neoplasmen, samt den initiala nivån av tumörmarkörer. Vid teratom i sakrokoccygealregionen är prognosen bättre hos patienter upp till 2 månader. Vid teratom i mediastinum är prognosen bättre hos patienter upp till 15 år. Gynnsamma histologiska könscellstumörer (terminom, teratom utan fokus på tumörvävnad med ogynnsamma histologiska varianter) har en bättre prognos jämfört med ogynnsamma (embryonal karcinom, gulesäckstumör, koriokarcinom). Prognosen är sämre med en högre nivå av tumörmarkörer före behandlingsstart jämfört med patienter med en lägre nivå.

Icke-germinocytiska tumörer i gonaderna

Icke-germinogena tumörer i gonaderna är sällsynta i barndomen, men de förekommer hos barn. Denna typ av patologi kräver differentialdiagnostik vid neoplasmer som germinogena tumörer, samt lämplig behandling.

Sertoliom (sustenocytom, androblastom) är vanligtvis godartat. Det upptäcks i alla åldrar, men är vanligare hos spädbarn. Kliniskt manifesteras sertoliom av en tumörbildning i testikeln. Neoplasmen består av sustenocyter som bildar rörformiga strukturer.

Leydigom (interstitiell celltumör) har sitt ursprung i körtelceller. Vanligtvis godartad. Förekommer hos pojkar i åldrarna 4 till 9 år. Som ett resultat av hypersekretion av testosteron och vissa andra hormoner börjar för tidig sexuell utveckling hos drabbade pojkar. Histologiskt kan tumören inte skiljas från ektopisk vävnad i binjurebarken. I båda fallen utförs inguinal orkofunikulektomi (som ett alternativ - orkiektomi från skrotummetoden).

Godartade äggstockscystor står för 50 % av alla äggstockstumörer. Cystor kan upptäckas med ultraljud, såväl som genom laparotomi utförd för "akut buk" med torsion eller vridning av cystan. Sådana patienter måste genomgå tumörmarkörtest före och efter operationen.

Andra äggstockstumörer är extremt sällsynta. Granulosacellstumörer (tekom) är godartade tumörer av stromalt ursprung. Tumören manifesterar sig som för tidig sexuell utveckling. Cystadenocarcinom kan endast histologiskt skiljas från andra tumörer. I enstaka fall har den primära manifestationen av icke-Hodgkins maligna äggstockslymfom beskrivits.

Gonadoblastom detekteras hos patienter med gonadal dysgenes (sann hermafroditism). Kvinnlig fenotyp med tecken på virilisering förekommer hos 80 % av patienterna. De återstående 25 % av patienterna har manlig fenotyp med tecken på kryptorkism, hypospadi och/eller förekomst av inre kvinnliga könsorgan (livmoder, äggledare eller deras rudiment). Histologisk undersökning avslöjar en kombination av könsceller och element av omogna granulosa-, Sertoli- eller Leydig-celler. Dessa neoplasmer bör opereras bort tillsammans med stroke-gonader på grund av hög risk för malignitet hos de senare. Cytogenetisk karyotypundersökning utförs för att fastställa patientens verkliga kön.