HIFU-behandling och kryodestruktion - minimalinvasiva behandlingar av prostatacancer

För bara några år sedan var det enda alternativet för en urolog och onkolog vid prostatacancer bilateral orkidektomi. I början av 1990-talet under förra seklet ökade andelen tidiga former av cancer avsevärt i USA och europeiska länder, både bland unga och bland äldre och senila.

Allt oftare påverkades det slutliga valet av behandlingsmetod av patientens åsikt. Patienter bör få fullständig och tillförlitlig information om möjliga behandlingsalternativ och ha möjlighet att välja. Ganska ofta föredrar patienter något mindre effektiva, men skonsammare metoder än traumatisk prostatektomi. Detta fungerade som en drivkraft för utvecklingen av nya effektiva minimalinvasiva tekniker.

Kryo- och ultraljudsdestruktion av tumören har föreslagits som ett alternativ till prostatektomi och strålbehandling för lokaliserad prostatacancer. Den senare metoden har inkluderats i rekommendationerna från Franska Urologiska Föreningen, och kryodestruktion i rekommendationerna från Amerikanska Urologiska Föreningen. Båda metoderna anses vara minimalinvasiva ingrepp och, teoretiskt sett inte sämre än kirurgi och strålbehandling, är förknippade med en lägre risk för komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kryodestruktion av prostatacancer

Följande mekanismer för celldöd under frysning är kända:

• uttorkning i samband med proteindenaturering;
• bristning av cellmembran av iskristaller;
• minskat blodflöde och kapillärtrombos med nedsatt mikrocirkulation och ischemi;
• apoptos.

Under transrektal ultraljudskontroll förs 12–15 kylnålar med en diameter på 17 G in i prostatakörteln. Temperatursensorer installeras i nivå med blåshalsen och den yttre ändtarmens slutmuskel, och en värmare förs in i urinröret. Två frysnings- och upptiningscykler utförs (temperaturen i körtelns tjocklek och i området kring kärl-nervbuntar når -40 °C).

Kryodestruktion utförs bäst på patienter med låg onkologisk risk. Körtelvolymen bör inte överstiga 40 cm3 ⁽ annars, för att undvika att frysande nålar förs in under blygdbenssymfysen, påbörjas hormonbehandling), PSA-nivån bör inte överstiga 20 ng/ml och Gleason-index bör inte överstiga 6. Eftersom det i praktiken inte finns några data om 10- och 15-års fjärrresultat, bör patienter med en förväntad livslängd på mer än 10 år informeras om att metodens fjärrresultat inte har studerats tillräckligt.

När man talar om effektiviteten hos olika nya behandlingar är det viktigt att komma ihåg att risken för dödsfall från lokaliserad prostatacancer inom 10 år efter prostatektomi endast är 2,4 %.

Det är svårt att utvärdera effektiviteten av kryodestruktion baserat på PSA-nivåernas dynamik, eftersom kriterierna för återfall skiljer sig åt vid användning av olika utrustningar. Till exempel, vid användning av andra generationens utrustning i en grupp på 975 patienter, var den 5-åriga återfallsfria överlevnaden i låg-, medel- och högriskgrupperna 60, 45 respektive 36 % (om ett återfall anses vara en ökning av PSA-nivån på mer än 0,5 ng/ml) eller 76, 71 respektive 61 % (om ett återfall anses vara en PSA-nivå på cirka 1 ng/ml). Användningen av kriterierna från American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), där ett återfall anses vara tre på varandra följande ökningar av PSA-nivån, visar en 7-årig återfallsfri överlevnad hos 92 % av patienterna.

Kryodestruktion med bevarande av kavernösa nerver är möjlig genom att frysa den halva körteln som är drabbad av tumören.

Erektil dysfunktion förekommer hos cirka 80 % av patienterna (oavsett vilken teknik som används). Vid användning av tredje generationens utrustning inträffar vävnadsavstötning hos 3 % av patienterna, urininkontinens hos 4,4, urinretention hos 2 och smärta i nedre delen av buken hos 1,4 % av patienterna. Risken att utveckla en urinfistel överstiger inte 0,2 %. I cirka 5 % av fallen uppstår obstruktion av urinröret, vilket kräver transuretral resektion av prostata.

Enligt undersökningen försvinner de flesta funktionella störningar orsakade av kryodestruktion inom ett år. Under de följande två åren sker inga tillförlitliga förändringar. Tre år efter kryodestruktion kan 37 % av patienterna ha sex.

Kryodestruktion är möjlig i lågriskgrupper (T1-2a _, Gleasonindex mindre än 6, PSA-nivå mindre än 10 ng/ml) och medelriskgrupper (T2b _PSA -nivå 10-20 ng/ml eller Gleasonindex 7). Prostatakörtelns volym bör inte överstiga 40 ^cm3.

Femårig sjukdomsfri överlevnad i lågriskgruppen är lägre än efter prostatektomi, men data om långsiktiga utfall saknas och patienter bör informeras om detta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Högintensivt fokuserad ultraljudsablation av prostata (HIFU-terapi)

Högintensiva ultraljudsvågor förstör tumören med hjälp av uppvärmning och akustisk kavitation. Tumören värms upp till 65 °C, vilket orsakar koagulationsnekros (torr). Ingreppet utförs under narkos eller spinalanestesi, i lateralt läge. Förstörelsen av varje 10 g körtelvävnad tar cirka 1 timme.

Precis som i fallet med kryodestruktion kompliceras tolkningen av resultaten av ultraljudsdestruktion av bristen på allmänt accepterade kriterier för effektivitet. Dessutom tillåter litteraturdata oss att bedöma studier som endast utförts på 10 000 patienter.

Nästan alla patienter upplever urinretention, vilket kräver blåskateterisering i 7–10 dagar eller epicystostomi i 12–35 dagar. Mild eller måttlig urininkontinens under stress noteras av 12 % av patienterna. Transuretral resektion av prostata eller dissektion av blåshalsen är ofta nödvändig för att eliminera uretraobstruktion. Samtidig utförande av båda procedurerna anses optimalt. Risken för impotens är 55–70 %.

HIFU-behandling och kryodestruktion kan vara ett alternativ till kirurgi hos patienter med en förväntad livslängd på mindre än 10 år eller när det utförs på patientens begäran.