Behandling av osteomyelit

För alla patienter med osteomyelit baseras behandlingen på principerna för aktiv kirurgisk behandling av variga sår och kombinerar konservativa och kirurgiska åtgärder.

Det ideala behandlingsalternativet är en omfattande strategi som involverar specialister inom kemoterapi, traumatologi, varig kirurgi, plastikkirurger och, vid behov, andra konsulterande läkare.

Intensivbehandling med flera komponenter utförs i sin helhet för patienter med allmänna inflammationssymptom - sepsis och omfattande sår. Den omfattar följande områden: infusion, avgiftning och antibakteriell behandling; hemodynamiskt, respiratoriskt och nutritionellt stöd; immunkorrigering; förebyggande av djup ventrombos och bildandet av stressår i mag-tarmkanalen (rekommendationer från Ryska lantbruksakademin, 2004).

Kirurgisk behandling av osteomyelit

För närvarande baseras kirurgisk behandling av osteomyelit på flera grundläggande allmänt accepterade principer:

• radikal kirurgisk behandling;
• utföra stabil osteosyntes;
• ersättning av benhåligheter med välvaskulariserade vävnader;
• ger fullständig ersättning av mjukvävnadsdefekter. Kirurgisk behandling av det variga fokuset. Dess syfte är att ta bort
• icke-viabel och infekterad vävnad, inklusive nekrotiska benområden. Benet behandlas tills benet börjar blöda ("bloddagg"-symtom). Det nekrotiska bensegmentet kan lätt identifieras, men stor skicklighet krävs för att identifiera icke-viabelt ben och infekterat material i märgkanalen. Biopsi upprepas för odling och cytologisk utvärdering vid den första och alla efterföljande behandlingar.

Beroende på den kliniska bilden och undersökningsresultaten utförs olika typer av kirurgisk behandling av det purulent-nekrotiska fokuset. Dessa inkluderar:

• sekvestrektomi - en operation där fistelkanalerna skärs ut tillsammans med den fria sekvestran som finns i dem;
• sequesternekrektomi - avlägsnande av bensekvestrare med resektion av förändrade benväggar;
• trepanation av ett långt ben med sekvestrektomi - ger optimal åtkomst till sekvestra belägna i märgkanalen; utförs vid mosaikbenlesioner, särskilt vid hematogen osteomyelit;
• osteoplastisk trepanation av ett långt ben med sekvestrerande nekrectomi och restaurering av märgkanalen - indicerat för intraosseös lokalisering av ett purulent-nekrotiskt fokus;
• benresektion - marginal resektion utförs vid marginal destruktion av benvävnad; terminal och segmental - vid skada på ett långt ben över mer än halva dess omkrets eller vid en kombination av osteomyelit och pseudoartros.

Även när all nekrotisk vävnad har avlägsnats adekvat måste den återstående vävnaden fortfarande betraktas som kontaminerad. Det huvudsakliga kirurgiska ingreppet, sekvestrerande nekrectomi, kan endast betraktas som en villkorligt radikal operation. För att öka effektiviteten av den kirurgiska behandlingen används fysiska metoder för sårbehandling, såsom en pulserande ström av antiseptiska och antibiotikalösningar, dammsugning, lågfrekvent ultraljudsexponering genom lösningar av antibiotika och proteolytiska enzymer.

Kirurgiskt ingrepp vid osteomyelit utförs vanligtvis genom flödesaspirationsdränage av såret, benhålan och benmärgskanalen med perforerade rör. Behovet av adekvat dränage av postoperativa sår uppstår först och främst när de är stängda. Dränage som en oberoende metod utan radikalt kirurgiskt ingrepp är inte av avgörande betydelse vid behandling av osteomyelit. Om det inte finns något förtroende för den kirurgiska behandlingens radikalitet rekommenderas tamponad av såret.

Operationens framgång beror till stor del på lokal behandling, som syftar till att förhindra återinfektion av sårytan med högresistenta sjukhusstammar av mikroorganismer. För detta ändamål används vattenlösliga antiseptiska salvor (levosin, 10% salva med mafenid, hinifuril, 1% jodopyronsalva, samt antiseptika - 1% jodopyronlösning, 0,01% miramistinlösning, 1% dioxidinlösning).

Efter operationen ordineras patienten med osteomyelit sängläge och upplyft lem i 2 veckor. Omedelbart efter operationen ordineras antikoagulantia (natriumheparin, fraxiparin, klemsan), vilket fortsätter i 7-14 dagar. Därefter fortsätter behandlingen med splittermedel. Vid behov ordineras antibiotika i upp till 6 veckor efter den sista kirurgiska behandlingen. Under behandlingen kan antibakteriell behandling ändras beroende på odlingsresultat och andra kliniska data. Efter operationen utförs månatlig röntgenkontroll för att bedöma bildningen av benregenerat och frakturfusion.

Immobiliseringsmetoder

Behandling av patienter med ihållande, svårbehandlad kronisk osteomyelit i närvaro av uteblivna läkningar och vävnadsdefekter har alltid varit ett svårt problem för kliniker. Extern osteosyntes är den säkraste och mest universella fixationsmetoden vid behandling av patienter med denna form av sjukdomen. Vid hematogen osteomyelit är det lämpligt att bära olika ortoser under lång tid med efterföljande skonsamma operationer.

Extern osteosyntes

Extern osteosyntes för substitution av segmentdefekter vid osteomyelit är en fortsättning på utvecklingen av metoden med doserad transossös kompressions-distraktionsosteosyntes som föreslagits av G. A. Ilizarov för substitution av segmentdefekter i långa ben. Denna metod är baserad på principen om distraktionsosteogenes, vilket resulterar i reproduktion av patientens eget ben med återställande av dess anatomi och funktion. Ett vaskulariserat bentransplantat bildas genom halvsluten subperiosteal osteotomi av det längsta av de återstående benfragmenten, följt av gradvis sträckning tills bendefekten är fylld. Blodtillförseln till det osteotomiserade fragmentet upprätthålls av periosteum och mjukvävnader, liknande ett transplantat på en permanent pedikel. I den tidiga postoperativa perioden doseras det icke-fria vaskulariserade bentransplantatet (1 mm/dag) och flyttas in i defekten i det långa benet. Vid okomplicerat förlopp av distraktionsprocessen bildas ett fullfjädrat benregenerat i den resulterande diastasen mellan benfragmenten, vilket i sitt tvärsnitt upprepar den anatomiska formen av det långa benet i osteotomiområdet med efterföljande bildning av det kortikala lagret och märgkanalen. Det bör noteras att vid utförande av osteotomi i den proximala metaepifysen är aa. nutriciae i de flesta fall också involverade i blodförsörjningen till det osteotomiserade fragmentet.

Denna metod för att ersätta en defekt i långa ben skiljer sig från alla andra genom att den inte kräver användning av transplantat, främmande kroppar eller några komplexa flikar. Mjukvävnadsdefekten ersätts gradvis av patientens egna vävnader som omger såret, såret försluts med relaterad hud och bendefekten fylls med benregenerat. Samtidigt upprätthålls god blodtillförsel och innervation av vävnaderna, vilket bidrar till deras motståndskraft mot varig infektion. I 96 % av fallen av behandling av posttraumatisk osteomyelit i långa ben möjliggör denna typ av rekonstruktiv kirurgi återställning av den drabbade extremitetens anatomiska och funktionella integritet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ersättning av mjukvävnadsdefekter

Adekvat förslutning av mjukvävnadsdefekter runt benen är en förutsättning för behandling av osteomyelit. Vid omfattande skador och mjukvävnadsdefekter försluts såret med lokala vävnader om möjligt. Följande plastikmetoder finns:

• fri hudflik;
• med en flik på ett tillfälligt matningsben (italiensk metod);
• Filatovs migrerande stjälkade flik;
• flik på en permanent närande vaskulär pedikel.

Små defekter i mjukvävnad kan stängas med en delad hudflik. Denna metod är enkel, flexibel och tillförlitlig. Samtidigt har den vissa nackdelar: på grund av bristande egen blodförsörjning till flikarna utvecklas bindväv på lång sikt med bildandet av grova, lättskadade ärr, som ofta sårbildar. Epidermal transplantation bör särskilt inte utföras på exponerat ben, exponerade muskler och senor, eftersom efterföljande rynkning och stelhet i transplantatet kan resultera i allvarliga sekundära funktionsstörningar i form av stelhet och kontrakturer.

En hudflik i full tjocklek har inte de ovan nämnda nackdelarna med en epidermal flik. Den är mer motståndskraftig mot trauma och är mer rörlig. Men en betydande nackdel med en sådan flik är dess betydligt lägre förmåga att rota sig på grund av dess tjocklek. Hudflikar som tas tillsammans med subkutant fett rotar sig sällan, så deras utbredda användning bör anses vara oberättigad.

Sårplastik med Filatov-stam har ett antal nackdelar: migrationsstadiernas varaktighet, patientens påtvingade position, minskad hudelasticitet på stammens hud, upphörande av hudens sekretoriska funktion, minskad blodflödeshastighet i stammen med utvecklingen av dess ischemi. Vid plastikkirurgi med en stamflik måste fliken som tas på avstånd göra flera "steg" innan den når sin destination. Bildandet av stora stammar är inte helt önskvärt i ung ålder, eftersom grova ärr kvarstår i öppna områden. För närvarande används denna metod praktiskt taget inte för att ersätta omfattande defekter i mjukvävnad.

Vid djupa mjukvävnadsdefekter eller ett ofullständigt mjukvävnadsmembran kan lokala hudmuskel- eller muskelflikar på en permanent pedikel från angränsande områden överföras till defekten. Beroende på lesionens lokalisation används olika muskler: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Denna metod är inte genomförbar i muskelberövade områden, särskilt inte i den distala delen av benet och foten. I sådana situationer användes metoden transdermomyoplastik på en temporär pedikel. Nackdelen med denna taktik är en långvarig påtvingad position och begränsning av patientens rörelser tills den överförda fliken läker. Muskelfliken på pedikeln utför en dräneringsfunktion, förhindrar ansamling av sårexsudat i benhålan och i slutändan eliminerar den variga hålan.

För närvarande används flikar med axiell blodförsörjningstyp oftare för att ersätta mjukvävnadsdefekter vid osteomyelit i långa ben på grund av deras resistens mot infektioner. Det är allmänt accepterat att flikens längd inte bör överstiga dess bredd med mer än tre gånger; ett undantag är flikar där stora blodkärl passerar genom pedikeln, i vilket fall fliken kan vara lång och smal. De är lämpliga för både fri plastikkirurgi och plastikkirurgi av sår på en blodkärlspedikel. Dessa inkluderar: thoracodorsal muskulokutan flik (med förskjutning av thoracodorsalis), scapular fasciokutan flik (av circumflexa scapula), latissimus dorsi-flik (av thoracodorsalis), inguinal fasciokutan flik (av epigastrica inferior), saphenös fasciokutan flik (av saphenus), radial flik från underarmens främre yta med septala kärl (av radialis), lateral axelflik (av collateralis humeri posterior).

Fri vaskulariserad flik är lämplig för omedelbar stängning av exponerade ben, senor och nerver. Tack vare den goda blodtillförseln till fliken undertrycks den lokala infektionsprocessen snabbt. Dessutom är den vaskulariserade vävnadsfliken mindre mottaglig för skleros, mer elastisk och lämplig för att stänga omfattande defekter i ledområdet.

Fri transplantattransplantation med mikrovaskulär teknik används endast på specialiserade sjukhus med lämplig utrustning och kvalificerade specialister. Enligt de flesta författare bör man inte glömma att mikrokirurgisk plastikkirurgi är en komplex, långdragen och extremt arbetsintensiv operation förknippad med hög risk för ischemisk klaffnekros till följd av trombos av mikroanastomoser. Användning av en ö-klaff är alltid att föredra framför fri klaffplastik, eftersom det inte finns något behov av att införa vaskulära anastomoser. Därför använder den stora majoriteten av kirurger fri klafftransplantation endast i fall där användning av enklare metoder inte är möjlig.

Plastikkirurgi av bendefekter

Adekvat kirurgisk behandling kan lämna en stor defekt i benet, kallad ett "dött område". Bristen på blodtillförsel skapar förutsättningar för efterföljande infektion. Behandling vid närvaro av ett dött område som bildats efter behandling syftar till att stoppa inflammationen och bibehålla det drabbade segmentets integritet. Målet med behandlingen är att ersätta dött ben och ärrvävnad med välvaskulariserad vävnad. Fri icke-vaskulariserad bentransplantation är kontraindicerad för behandling av osteomyelit. Vid transplantation av periosteum måste man komma ihåg att endast dess djupaste, så kallade kambiala eller osteogena lager, som ligger direkt intill benet, har benbildande egenskaper. Detta lager separeras lätt endast hos barn; hos vuxna är det nära förknippat med benet och kan inte skalas av. Därför är det ett misstag att bara skala av det med en kniv när man tar ett periostealt transplantat från en vuxen, eftersom endast det ytliga lagret kommer in i preparatet.

Lokala mjukvävnadsflikar på en pedikel eller fria flikar har länge använts för att fylla det döda området. Till skillnad från fasciokutana och muskelflikar är antalet vaskulariserade bentransplantat som används idag mycket mindre. De bildas vanligtvis från vadbenet eller höftbenet. Fri transplantation av vaskulariserat bentransplantat från höftbenskammen på de ytliga cirkumflexa höftkärlen utfördes först av J. Teilar et al. år 1975. Användningen av ett fritt vaskulariserat fragment av höftbenskammen är tekniskt enklare än användningen av ett vadbenstransplantat, men stängning av givarstället kan åtföljas av utveckling av ett stort antal komplikationer, såsom ljumskbråck, hematom och lymforré. Användningen av mikrovaskulära flikar från revben, radius, metatarsalben och skulderblad är begränsad på grund av otillräcklig storlek och låg kvalitet på benvävnaden för överföring, begränsade möjligheter att inkludera hud och muskler i fliken och komplikationer vid givarstället.

Den första kirurgiska behandlingen av kronisk lårbens osteomyelit med hjälp av ett fritt transplantat av en vaskulariserad flik av det större omentum i syfte att tampona de osteomyelitiska håligheterna utfördes av japanska mikrokirurger 1976. I författarnas bildliga uttryck "har omentum utmärkta plastiska egenskaper och är en vaskularisator av den döda zonen."

Fri plastikkirurgi av bendefekter med vaskulariserade flikar med mikrovaskulära tekniker används i undantagsfall när andra metoder inte ger ett positivt resultat.

Bioimplantat vid behandling av kronisk osteomyelit

Sedan 1893, då G. Dreezman först publicerade sitt material om att ersätta benhåligheter med gips innehållande 5 % karbolsyra, har många förslag dykt upp för att fylla benhåligheter med olika fyllningar. Samtidigt tvingade ett stort antal avstötningar av fyllningar och återfall av osteomyelit fram en omprövning av synen på användningen av denna metod. Metoden att fylla benhåligheter erkändes som patogenetiskt ogrundad och ineffektiv, och med införandet av muskelplastikkirurgi förlorade den sin betydelse.

Idén att skapa ett universellt, lättanvänt och icke-invasivt material som liknar benvävnadens struktur är dock fortfarande frestande. Nya möjligheter att lösa problemet med att ersätta den kvarvarande benhålan efter en radikal saneringsoperation öppnas genom användningen av moderna biokomposit-biologiskt nedbrytbara material. Sådana implantat fungerar som ett ramverk utformat för tillväxt av primära kärl och osteoblaster från benbädden till det defekta området. Osteokonduktorer genomgår gradvis biologisk nedbrytning och ersätts av nybildat ben. En representant för denna klass av medel, läkemedlet "Kollapan", består av hydroxiapatit, kollagen och olika immobiliserade antimikrobiella medel. Experimentella studier har visat att fullfjädrad benvävnad därefter bildas på ytan av "Kollapan"-granuler som implanteras i benhålan utan att bindvävsskikt bildas mellan granulerna och bentrabeklerna. Immobilisering av antibakteriella medel på hydroxiapatitgranuler hjälper till att undertrycka infektion. I USA är krossat allogent spongiöst ben och kalciumsulfat - "Osteoset" - officiellt godkänt för klinisk användning. Dessutom noteras det att ytterligare två läkemedel har betydande potential för klinisk användning - kollagensvamp och polylaktid-polyglykolid (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Att välja en behandlingsmetod för osteomyelit

Behandlingsmetoden för osteomyelit väljs i enlighet med sjukdomstypen. Vid medullär osteomyelit (typ I) krävs kortikotomi eller trepanation av benet med typen "slutlig resektion" för att fullständigt avlägsna det infekterade innehållet i märgkanalen.

Ett antal författare menar att vid medullär osteomyelit har den föredragna operationen blivit en modifiering av Wir-metoden (1892) - osteoplastisk trepanation av ett långt ben. Denna operation möjliggör bred åtkomst till lesionen och en fullständig sekvestrerande nekrectomi, vilket återställer benmärgskanalens öppenhet. Denna intervention anses vara plastisk, eftersom den inte resulterar i vävnadsdefekter och inte stör benets integritet.

Vid behandling av kavitära former av kronisk osteomyelit i lårbenet och skenbenet har vi föreslagit en ny modifiering av osteoplastisk trepanation - "sac-bag"-operationen. Kärnan i metoden är att en vaskulariserad "benflik" på en närande mjukvävnadspedikel bildas från väggen på ett långt ben. I detta fall skapas en hud-muskel-benflik på lårbenet och en hud-benflik på skenbenet. För att göra detta görs en longitudinell osteotomi på 15-30 cm längd över lesionen med hjälp av en elektrisk såg. En vägg skärs helt, den motsatta - med 2/3 av tjockleken. Snittets ändar förlängs i tvärriktningen med 1-1,5 cm. Resultatet är en osteotomi i form av bokstaven "C". Flera osteotomer sätts in i bensnittet, vilka fungerar som hävstänger för att föra benfliken åt sidan, vilket öppnar upp bred åtkomst till märgkanalen eller benhålan. Benet liknar en öppen resväska. Sequesternekrektomi utförs innan symtomet på "bloddagg" uppträder, med obligatorisk biopsi för bakteriologisk och morfologisk undersökning. När märgkanalen är utplånad med en borr borras den tills öppenheten återställs (Fig. 36-3). Åtkomst till lårbenet sker längs lårets yttre och antero-yttre yta, och till tibia - längs smalbenets antero-inre yta. I detta fall görs ett mindre traumatiskt bågformat snitt i huden över lesionen. Musklerna stratifieras, inte skärs.

Risken för cirkulationsstörningar i benet kräver noggrann hantering av periostet. Därför dissekeras det senare med en skalpell längs linjen för den föreslagna osteotomin, utan att dra av det från benet. För att dränera märgkanalen borras två hål med 3-4 mm i diameter med en elektrisk borr ovanför och under benventilen. Ett genomgående perforerat rör förs genom dem, vars ändar förs ut på huden genom separata snitt. Beroende på den kliniska situationen kan dräneringsröret i märgkanalen vara kvar i 2-4 veckor. Därefter återförs den vaskulära mjukvävnads-benventilen till sin tidigare position - "påsen" stängs. Ventilen fixeras genom att mjukvävnaderna sutureras.

På höften dräneras mjukvävnader med ett andra genomgående perforerat rör, vilket, om förloppet är gynnsamt, avlägsnas 2-3 dagen efter operationen. Vid svår inflammation och vid tvivel om radikaliteten i den kirurgiska behandlingen tamponeras såret. Såret försluts senare (efter 7-10 dagar) efter upprepad kirurgisk behandling. Suturerna avlägsnas 10-14 dagen. En sådan operation möjliggör en fullständig sekvestrerad nekrektomi och restaurering av benmärgskanalen utan att skapa en defekt i frisk vävnad. Antibakteriell behandling är obligatorisk efter operationen. Beroende på den kliniska situationen är dess varaktighet 2-4 veckor.

Intraosseös brotschning, med tanke på dess enkla tekniska utförande, kan också ha rätt att existera som ett alternativ till komplexa och traumatiska metoder, även om de ger bättre resultat.

Vid ytlig osteomyelit (typ II) ligger huvudtyngden på mjukvävnadsförslutning efter kirurgisk behandling. Beroende på defektens lokalisation och storlek kan detta åstadkommas med hjälp av lokala vävnader eller kräva fri mjukvävnadstransplantation. Vid kronisk osteomyelit är muskelflikar mer indicerade, eftersom de är mer resistenta mot varig infektion. Behandling av ytlig osteomyelit kräver betydande erfarenhet av komplex mjukvävnadsrepositionering. Ischemisk mjukvävnad excideras och den exponerade benytan avlägsnas tangentiellt (dekortikering) tills "bloddagg"-symtomet uppträder. Plastikkirurgi med en pedikelflik eller en fritt förskjuten flik utförs samtidigt eller som en fördröjd operation.

Lokaliserad (begränsad) osteomyelit (typ III) kombinerar egenskaperna hos de två föregående typerna - kortikal sekvestrering - med en inflammatorisk process i benmärgshålan. De flesta skadorna vid begränsad osteomyelit är posttraumatiska. Kirurgisk behandling för denna typ av osteomyelit inkluderar vanligtvis sekvestrektomi, medullär dekompression, excision av ärrvävnad och ytlig dekortikering. Förebyggande fixering är nödvändig vid risk för fraktur efter omfattande benbehandling.

Muskeltransplantation spelar en viktig roll i behandlingen av denna form av osteomyelit, tillsammans med kirurgisk behandling och antibakteriell terapi. Många kliniska studier har bevisat effektiviteten av lokala muskelflikar på en vaskulär pedikel och transplantation av vävnadskomplex med hjälp av mikrovaskulär teknik för att ersätta benhåligheter vid osteomyelit. Radikal kirurgisk behandling och korrekt val av flik, vars storlek skulle möjliggöra ersättning av benhåligheten utan att bilda ett "dött" utrymme, erkänns som avgörande förutsättningar för framgångsrik transplantation. Vid behandling av kronisk återkommande osteomyelit i extremiteterna, särskilt när processen är lokaliserad i den distala metafysen med en uttalad ärrprocess i mjukvävnaderna, fortsätter det större omentum att användas. Med hög resistens mot varig infektion och plasticitet kan flikar från det större omentum fylla stora oregelbundet formade benhåligheter, där lokal hud- och muskeltransplantation inte kan användas. En begränsande faktor för användning av det större omentum kan vara utvecklingen av olika komplikationer i givarområdet - buksmärtor, bråck och skador på bukorganen.

Diffus osteomyelit (typ IV) kombinerar egenskaperna hos de tre föregående typerna med involvering av hela bensegmentet och benmärgshålan i den inflammatoriska processen. Alla infekterade frakturer klassificeras som denna typ av osteomyelit. Diffus osteomyelit kännetecknas ofta av segmentala benskador. Benet vid denna typ är biomekaniskt instabilt före och efter kirurgisk behandling. Risken för komplikationer från sår och ben (icke-läkningsfrakturer och patologiska frakturer) ökar avsevärt. Metoderna som används vid behandling av diffus osteomyelit kompletteras med obligatorisk fixering av extremiteten före eller efter kirurgisk behandling. I extremt svåra fall är amputation indicerad.

Standardkirurgisk behandling av osteomyelit är inte genomförbar i alla fall, och vissa patienter genomgår konservativ behandling eller amputation. Användningen av metoder för transplantation av blodförsörjda klaffar, införandet av anordningar för extern fixation, användning av kontrollerad gradvis distraktion enligt GA Ilizarov, användning av moderna implantat för att fylla benhålor och adekvat antibakteriell behandling har skapat förutsättningar för en mer fullständig kirurgisk behandling. Detta har lett till en betydande förbättring av behandlingsresultaten i mer än 90 % av fallen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibakteriell behandling av osteomyelit

Antibakteriell behandling har varit en obligatorisk del av komplex behandling av osteomyelit i över 60 år. Antibakteriell behandling av osteomyelit, som är etiotropisk till sin natur, väljs utifrån ett antal faktorer - typen av patogen, dess känslighet för läkemedlet, läkemedlets egenskaper och patientens kroppstillstånd. Antibakteriell behandling utförs i alla fall med bredspektrumläkemedel, med hänsyn till artsammansättningen (aeroba, anaeroba) och mikroflorans känslighet. Samtidigt är de flesta ledande specialister idag övertygade om att användningen av antibiotika är ineffektiv utan kirurgisk behandling vid kronisk osteomyelit. Infekterade benfragment som saknar blodtillförsel är otillgängliga för läkemedlens verkan och blir ett utmärkt näringsmedium för patogen mikroflora. Samtidigt kan koncentrationen av läkemedel i blodserumet ibland nå nivåer som är osäkra för patienten. Långvarig varig varig fokus och osystematisk användning av antibakteriella läkemedel leder oundvikligen till att sjukhusflorans osteomyelitiska fokus blir resistent mot traditionellt använda antibiotikagrupper, vilket leder till utveckling av dysbakterios och svampinfektion ända till generalisering. Studier har visat att patienter med kronisk osteomyelit inte har immunsjukdomar, därför förskrivs immunläkemedel (interferon alfa-2, immunoglobuliner) endast till patienter med septiska manifestationer.

Helst bör användningen av antibakteriella läkemedel baseras på resultaten av en omfattande bakteriologisk studie av benet som erhållits under biopsi eller kirurgisk behandling. Hos patienter med fistulär osteomyelit, i avsaknad av uttalade manifestationer av den purulenta processen och berusning utan kirurgisk behandling, är antibakteriell behandling olämplig. Men om det finns en akut klinisk situation (öppna frakturer med omfattande skador på mjukvävnad, akut hematogen osteomyelit), bör antibakteriell behandling inte försenas i avvaktan på biopsidata. I sådana situationer väljs läkemedlet empiriskt baserat på infektionens lokalisering och svårighetsgrad, vilka mikroorganismer som förmodas vara patogener och deras mest sannolika känslighet för antimikrobiella medel. Med hänsyn till data om aktivitet mot de viktigaste patogenerna vid kirurgisk infektion, organotropism och antibiotikas säkerhet, förskrivs för närvarande, tillsammans med traditionella läkemedel (karbenicillin, gentamicin, linkomycin, etc.), nya grupper - fluorokinoloner, karbapenemer och glykopeptider.

Goda utsikter för komplicerad osteomyelit uppstod med introduktionen av läkemedel från fluorokinolongruppen i medicinsk praxis, eftersom de har god organotropi på ben och mjukvävnader. Oral behandling med fluorokinoloner för gramnegativa infektioner används ofta hos vuxna patienter med osteomyelit. Fluorokinoloner kan framgångsrikt användas för långa kurer av stegvis behandling (intravenöst-oralt). Användningen av andra generationens fluorokinoloner (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) vid kronisk osteomyelit är mindre effektiv, eftersom dessa läkemedel har låg aktivitet mot streptokocker, enterokocker och anaeroba mikroorganismer. Tredje generationens kinoloner (levofloxacin, gatifloxacin) är aktiva mot streptokocker, men har minimal effekt på anaerober.

För närvarande har omfattande erfarenhet samlats på sig av användningen av cefalosporiner vid komplex behandling av patienter med akut och kronisk osteomyelit. De flesta forskare föredrar ceftriaxon, ett cefalosporin av tredje generationen som är resistent mot betalaktamaser, med ett brett verkningsspektrum, som verkar på grampositiva och gramnegativa aeroba och vissa anaeroba bakterier. Fördelen med ceftriaxon jämfört med andra betalaktamantibiotika är en lång halveringstid (cirka 8 timmar), vilket gör att dess antibakteriella koncentration kan bibehållas med en enda administrering under dagen. Bland de befintliga läkemedlen för behandling av patienter med osteomyelit och omfattande variga mjukvävnadsskador när associationer av anaeroba och aeroba mikroorganismer detekteras i såret, är användningen av cefalosporiner av III (cefotaxim, ceftriaxon) och IV (cefepim) generationer, karbapenemer (imipenem + cilastatin), samt klindamycin i kombination med netilmicin, ciprofloxacin eller dioxidin effektiv.

Införandet av ett läkemedel från oxazolidongruppen, linezolid, ett antibiotikum för oral och intravenös användning, i klinisk praxis utökar möjligheterna att behandla patienter med osteomyelit orsakad av högresistenta stammar av grampositiv flora, inklusive meticillinresistenta stafylokocker. God penetration av linezolid i benvävnad och aktivitet mot vankomycinresistenta enterokocker placerar detta läkemedel i första hand vid behandling av patienter med osteomyelit av olika lokaliseringar och ursprung, med infektion efter ledplastik.

Även om den optimala varaktigheten av antibakteriell behandling för osteomyelit ännu inte är tydligt definierad, använder de flesta specialister läkemedel i 4–6 veckor. Detta beror på att revaskularisering av benvävnaden sker 4 veckor efter kirurgisk behandling. Det bör dock noteras att misslyckanden inte beror på varaktigheten av den antibakteriella behandlingen, utan huvudsakligen beror på uppkomsten av resistenta stammar eller otillräcklig kirurgisk behandling. I vissa fall, när kirurgisk behandling inte är genomförbar, såsom infektion runt ortopediska implantat, administreras längre kurer av suppressiv antibiotikabehandling. Ideala läkemedel för detta bör ha god bioackumulering, låg toxicitet och god organotropi till benvävnad. För detta ändamål används rifampicin i kombination med andra antibiotika, fusidinsyra, ofloxacin och kotrimoxazol. Suppressiv behandling utförs i upp till 6 månader. Om återfall inträffar efter avslutad behandling påbörjas en ny långsiktig suppressiv antibiotikabehandling.

För närvarande har intraarteriell och endolymfatisk administrering av antibiotika för osteomyelit övergetts. Det finns en tendens att öka användningen av orala och topikala doseringsformer. Enligt resultaten från många kliniska prövningar har hög effektivitet bevisats vid oral användning av clindamycin, rifampicin, co-trimoxazol och fluorokinoloner. Således används clindamycin, som är aktivt mot de flesta grampositiva bakterier, oralt efter initial (1-2 veckor) intravenös behandling.

För att förhindra utveckling av svampinfektion förskrivs nystatin, ketokonazol eller flukonazol, tillsammans med antibakteriella läkemedel, i varje enskilt fall. För att upprätthålla normal tarmens ekologi är det nödvändigt att inkludera monokomponent (bifidumbacterin, laktobacterin, baktisporin, baktisuptil), polykomponent (bifilong, acylact, acinol. linex, biosporin) och kombinerade (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotika i den komplexa behandlingen.

Framgången med behandling av osteomyelit beror till stor del på lokal antibakteriell behandling som syftar till att förhindra återinfektion av sårytan med högresistenta sjukhusstammar av mikroorganismer. För dessa ändamål har följande framgångsrikt använts under senare år:

• vattenlösliga antiseptiska salvor - levosin, 10% salva med mafenid, 5% dioxidinsalva, dioxykol, streptonitol, kinifuril, 1% jodopyronsalva (povidon-jodsalva), protogentin och lavendelsalvor;
• antiseptika - 1% jodopyronlösning (povidon-jod), 0,01% mira-mystinlösning, 1% dioxidinlösning, 0,2% polyhexanidlösning;
• skummande aerosoler - amitrozol, dioxizol;
• sårförband: gentacikol, algipor, algimaf.

Behandling av patienter med osteomyelit kräver inte bara användning av nya antibakteriella läkemedel, utan även alternativa administreringsvägar. Användningen av olika bioimplantat för att administrera antibiotika direkt till benet är lovande. Beroende på den kliniska situationen kan dessa läkemedel med förlängd frisättning användas som ett alternativ till systemisk antibiotikabehandling eller som ett komplement till den. Bioimplantat har fördelar jämfört med systemisk antibakteriell behandling, där penetrationen av läkemedlet in i det dåligt blodförsörjda benet vid inflammationsstället är svår. Dessa läkemedel kan skapa en hög koncentration av läkemedlet i benvävnaden under lång tid (upp till 2 veckor) utan den oönskade biverkningen av det systemiska läkemedlet på hela kroppen. Hittills är de vanligaste bärarna av antibiotika med bevisad effektivitet icke-biologiskt nedbrytbara (PMMA-cement och Septopal) och biologiskt nedbrytbara (gentacikol, kollapan, krossat allogent spongiöst ben, Osteoset) implantat. Dessa läkemedel är ungefär desamma vad gäller antimikrobiell aktivitet. Den största fördelen med biologiskt nedbrytbara implantat är att det inte finns något behov av att ta bort antibiotikabärarna efter att läkemedlen har frisatts fullständigt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]