Granulom i levern

Levergranulom kan orsakas av en mängd olika orsaker och är vanligtvis asymptomatiska.

Sjukdomar som orsakar granulombildning kan dock vara förknippade med extrahepatiska symtom och/eller leda till leverinflammation, fibros och portalhypertension. Diagnosen baseras på leverbiopsi, men biopsi är endast nödvändig om en behandlingsbar sjukdom (såsom infektion) misstänks eller andra leversjukdomar har uteslutits. Behandling av levergranulom bestäms av den underliggande sjukdomen.

Levergranulom kan i sig själva vara av mindre betydelse, men är ofta en manifestation av kliniskt signifikant sjukdom. Termen "granulomatös hepatit" används ofta för att beskriva tillståndet, men sjukdomen är inte sann hepatit, och förekomsten av granulom innebär inte hepatocellulär inflammation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till levergranulom

Ett granulom är en lokaliserad samling av kroniska inflammatoriska celler tillsammans med epitelioida och flerkärniga jätteceller. Kaseös nekros eller främmande kroppsvävnad (t.ex. ägg vid schistosomiasis) kan förekomma. De flesta granulom finns i parenkymet, men granulom kan ses i levertriader vid primär biliär cirros.

Mekanismerna bakom granulombildning är inte helt klarlagda. Granulom kan bildas som svar på exogena eller endogena stimuli, med immunmekanismer involverade.

Levergranulom har många orsaker, oftast läkemedel och systemiska sjukdomar (ofta infektioner) snarare än primära leverskador. Infektioner är mycket viktiga att diagnostisera, eftersom de kräver specifik behandling. Världsomfattande är de främsta infektiösa orsakerna till granulombildning tuberkulos och schistosomiasis; mer sällan bildas granulom av en virusinfektion. Sarkoidos är den främsta orsaken.

Kliniker identifierar följande orsaker till bildning av levergranulom:

• Läkemedel (t.ex. allopurinol, fenylbutazon, kinidin, sulfonamider)
• Infektioner
  • Bakteriella (aktinomykos, brucellos, kattklösssjuka, syfilis, tuberkulos och andra mykobakterier, tularemi)
  • Svampinfektioner (blastomykos, kryptokockos, histoplasmos)
  • Parasitisk (schistosomiasis, toxoplasmos, visceral nematodlarv)
  • Viral (cytomegalovirus, infektiös mononukleos, Q-feber)
• Leversjukdom (primär gallvägscirros)
• Systemiska sjukdomar (Hodgkins lymfom, polymyalgia rheumatica och andra bindvävssjukdomar, sarkoidos)

De vanligaste orsakerna är:

• Orsaken är icke-infektiös; leverskador observeras hos ungefär två tredjedelar av patienterna och är ibland dominerande i den kliniska bilden.
• Granulom är mindre vanliga vid primära leversjukdomar, där primär biliär cirros är den enda viktiga orsaken. Små granulom utvecklas ibland vid andra leversjukdomar, men de har liten klinisk betydelse.
• Idiopatisk granulomatös hepatit är ett sällsynt syndrom som inkluderar levergranulom, återkommande feber, muskelvärk, trötthet och andra systemiska symtom som återkommer regelbundet under många år. Vissa författare tror att det är en variant av sarkoidos.
• Leverns granulom försämrar sällan hepatocellulär funktion. Om granulom däremot är en del av ett mer generellt inflammatoriskt svar som involverar levern (t.ex. läkemedelsreaktion, infektiös mononukleos), uppstår hepatocellulär dysfunktion. Ibland orsakar inflammationen progressiv leverfibros och portalhypertension, vilket vanligtvis ses vid schistosomiasis och ibland med omfattande infiltration vid sarkoidos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom på levergranulom

Granulomen i sig är vanligtvis asymptomatiska; även betydande infiltration orsakar vanligtvis endast mindre hepatomegali och liten eller ingen gulsot. Symtom, när de förekommer, återspeglar den bakomliggande orsaken (t.ex. systemiska tecken på infektion, hepatosplenomegali vid schistosomiasis).

Diagnos av levergranulom

Om man misstänker levergranulom utförs leverfunktionstester, men resultaten är ospecifika och sällan användbara vid diagnos. Nivåerna av alkaliskt fosfatas (och gamma-glutamyltransferas) är ofta milt förhöjda men kan vara höga i vissa fall. Andra tester kan vara normala eller onormala, vilket återspeglar ytterligare leverskada (t.ex. omfattande inflammation på grund av en läkemedelsreaktion). Bilddiagnostiska undersökningar som ultraljud, datortomografi eller magnetresonanstomografi är i allmänhet inte diagnostiska, men de kan visa förkalkningar (om processen är kronisk) eller fyllningsdefekter, särskilt i konfluenta lesioner.

Diagnosen baseras på leverbiopsi. Biopsi utförs dock vanligtvis endast för att diagnostisera en behandlingsbar sjukdom (t.ex. infektion) eller för att skilja från icke-granulomatösa lesioner (t.ex. kronisk viral hepatit). Biopsi avslöjar ibland förekomsten av en specifik orsak (t.ex. ägg vid schistosomiasis, karies vid tuberkulos, svampinfektion). Andra undersökningar är dock ofta nödvändiga (t.ex. odling, hudtester, laboratorie- och radiografiska undersökningar, andra vävnadsprover).

Hos patienter med systemiska eller andra symtom som tyder på infektion (t.ex. feber av okänd etiologi) bör specifika tester användas för att öka biopsins diagnostiska värde för att verifiera infektion (t.ex. skickas en del av det färska biopsimaterialet för odling och specialfärgning för syrafasta baciller, svampar och andra organismer). Ganska ofta är orsaken inte fastställd.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling av levergranulom

Levergranulom orsakade av läkemedel eller infektioner går helt tillbaka med behandling. Granulom vid sarkoidos kan försvinna spontant eller kvarstå i många år, vanligtvis utan utveckling av kliniskt signifikant leversjukdom. Progressiv fibros och portalhypertension utvecklas sällan (sarkoidoscirros). Schistosomiasis kännetecknas av progressiv portalskleros (pipestemfibros, Simmers fibros); leverfunktionen är vanligtvis bevarad, men splenomegali noteras och variceblödning kan utvecklas.

Behandlingen riktas mot den bakomliggande orsaken. Om orsaken är okänd avbryts behandlingen vanligtvis och leverfunktionstester fortsätter regelbundet. Om tecken på tuberkulos (t.ex. långvarig feber) och försämring uppstår kan empirisk antituberkulosbehandling dock vara motiverad. Vid avancerad leversarkoidos kan glukokortikoider vara effektiva, även om det inte är känt om de kan förhindra utvecklingen av leverfibros. Glukokortikoider är dock inte indicerade för de flesta patienter med sarkoidos och bör endast användas om tuberkulos och andra infektioner har uteslutits helt.