Marshalls syndrom

Bland de sjukdomar som kännetecknas av till synes oprovocerade feberattacker finns Marshalls syndrom, som uppträder hos barn över flera år (i genomsnitt från 4,5 till 8 år).

Patologin, som beskrevs i en artikel i The Journal of Pediatrics för nästan 30 år sedan av fyra amerikanska barnläkare, fick sitt namn efter den förste av dess medförfattare, Gary Marshall, läkare vid barnsjukhuset i Philadelphia.

I engelskspråkig medicinsk terminologi kallas Marshalls syndrom för PFAPA-syndrom – periodisk feber med aftös stomatit, faryngit och cervikal lymfadenit, det vill säga inflammation i lymfkörtlarna på halsen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Den exakta förekomsten av detta syndrom i den allmänna befolkningen är okänd; Marshalls syndrom förekommer något oftare hos pojkar än hos flickor (55–70 % av fallen).

Den första manifestationen observeras vanligtvis mellan två och fem års ålder (ungefär tre och ett halvt år), även om den kan uppstå tidigare. Syndromets manifestationer (attacker) varar hos de flesta patienter i fem till sju år och upphör spontant vid tio års ålder eller i tonåren.

Studier har inte visat några rasliga eller etniska särdrag hos syndromet; antalet familjära fall är obetydligt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker Marshalls syndrom

Under lång tid ansågs feber med symtom på inflammation i hals, mun och nacke, som regelbundet uppträder hos barn, vara ett idiopatiskt tillstånd. Då började orsakerna till Marshalls syndrom att förknippas med ärftliga genetiska mutationer, men en specifik gen har ännu inte definitivt identifierats. Barnläkare tar dock hänsyn till familjehistoria och blodsläktingars tendens till inflammationer i denna lokalisering och feber: enligt vissa uppgifter upptäcks en positiv familjehistoria hos 45–62 % av patienterna. Och en sådan predisposition ses som en verklig riskfaktor för manifestationen av PFAPA-syndrom.

De genetiska orsakerna till Marshalls syndrom, kända inom modern klinisk pediatrik, har sina rötter i den okarakteristiska aktiveringen av båda formerna av immunsvar under infektioner – medfött och adaptivt – samt i förändringar i immunsvarets natur eller kinetik. Patogenesen för Marshalls syndrom har dock inte klarlagts helt, eftersom två versioner beaktas: aktivering av immunitet under återkommande infektioner och störning av själva immunsvarsmekanismerna. Den första versionen är uppenbarligen ohållbar, eftersom nya mikrobiologiska studier har visat motstridiga serologiska resultat och bristande respons på antibiotikabehandling.

När det gäller problem med immunsvarsmekanismen finns det ett samband med defekter i medfödda immunitetsproteiner. Under varje utbrott av detta syndrom ökar inte antalet aktiverade T-celler eller antikroppar (immunoglobuliner) i blodet, och nivån av eosinofiler och lymfocyter minskar ofta. Å andra sidan sker under samma perioder en aktivering av produktionen av interleukin IL-1β (som spelar en viktig roll för att initiera feber och inflammation), såväl som inflammatoriska cytokiner (gammainterferon, tumörnekrosfaktor TNF-α, interleukiner IL-6 och IL-18). Och detta kan vara en konsekvens av överdrivet uttryck av CXCL9- och CXCL10-generna på kromosom 4.

Det största mysteriet med PFAPA-syndromet är att det inflammatoriska svaret inte har några infektiösa utlösare, och vad som orsakar genuttryck är okänt. Officiellt är Marshalls syndrom en sjukdom med okänd etiologi och osäker patogenes (enligt ICD-10 klass 18 - symtom och avvikelser från normen som inte klassificeras i andra klasser; kod - R50-R610). Och om det tidigare klassificerades som en sporadisk sjukdom, finns det nu skäl som bekräftats av forskning att betrakta den som återkommande, det vill säga periodisk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom Marshalls syndrom

De första tecknen på attacker vid Marshalls syndrom – som enligt kliniska observationer inträffar var 3–8:e vecka – är plötslig feber med toppar i kroppstemperaturen upp till +38,8–40,5 °C och frossa.

Det kan också finnas prodromala symtom på Marshalls syndrom, som manifesterar sig ungefär en dag före temperaturökningen i form av allmän sjukdomskänsla och huvudvärk. Sedan uppstår inflammation i munslemhinnan med små, lätt smärtsamma aftösa sår (i genomsnitt hos 55 % av patienterna). Halsont (ibland med utsöndring) ser ut som faryngit - inflammation i svalgets slemhinna. Smärtsam svullnad av lymfkörtlarna i nacken noteras, som vid lymfadenit. Man bör komma ihåg att hela symtomkomplexet observeras i 43–48 % av fallen.

Det finns inga andra symtom, såsom rinit, hosta, svåra buksmärtor eller diarré, vid Marshalls syndrom. Febern kan vara från tre till fyra dagar till en vecka, varefter temperaturen också återgår till det normala, och alla symtom försvinner.

Samtidigt är barn helt friska under perioderna mellan feberattacker och har inga avvikelser i den allmänna utvecklingen. Enligt kliniska studier finns det inga konsekvenser eller komplikationer av PFAPA-syndrom (eller inga har identifierats för närvarande).

Diagnostik Marshalls syndrom

Idag diagnostiseras Marshalls syndrom baserat på en typisk klinisk bild. Testerna är begränsade till ett allmänt blodprov.

För att lindra föräldrars oro, undvika onödiga och kostsamma tester och förhindra potentiellt farliga behandlingar finns det diagnostiska kriterier för PFAPA-syndrom:

• förekomst av mer än tre registrerade regelbundna fall av feber som varar i högst fem dagar, med jämna mellanrum;
• förekomst av faryngit med mindre lymfadenopati i nackområdet och/eller aftösa sår på munslemhinnan;
• frånvaro av utvecklingsavvikelser och normal hälsostatus mellan sjukdomsepisoder;
• snabb lindring av symtom efter en engångsdos kortikosteroider.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos för detta syndrom inkluderar andra sjukdomar med periodiska febertillfällen: familjär medelhavsfeber, autoimmun Behcets sjukdom, cyklisk neutropeni (med en treveckorscykel och omfattande skador på tandköttsvävnaden), juvenil reumatoid artrit (Stills sjukdom). Övre luftvägsinfektioner och bakteriell faryngit, tonsillit, lymfadenit och aftös stomatit bör uteslutas.

Det är viktigt att skilja Marshalls syndrom från kongenitalt hyperimmunoglobulin D-syndrom (mevalonatkinasbristsyndrom) hos barn under det första levnadsåret, där periodiska feberattacker - utöver de symtom som är inneboende i PFAPA-syndromet - åtföljs av buksmärtor, förstorad mjälte, kräkningar, diarré, smärta och svullnad i lederna; från en mycket tidig ålder upplever sådana barn utvecklingsförsening och försämrad syn.

Behandling Marshalls syndrom

Barnläkare har ännu inte kommit överens om vilken behandling som ska användas för Marshalls syndrom.

Den huvudsakliga läkemedelsbehandlingen är symptomatisk och består av engångsdoser glukokortikoider. Därför förskrivs betametason eller prednisolon för febernedsättning vid Marshalls syndrom. Prednisolon i tabletter tas oralt omedelbart vid febernedsättning - med en dos av 1-2 mg per kilogram av barnets kroppsvikt (maximal dos är 60 mg); betametason - 0,1-0,2 mg/kg.

Kortikosteroider med immunsuppressiv verkan är kontraindicerade vid svår diabetes mellitus, hyperkorticism, gastrit, njurinflammation, under perioden efter vaccination, hos försvagade barn. Den vanligaste biverkningen av prednisolonbehandling är ångest och sömnstörningar, så det bör tas flera timmar före sänggåendet. På den tredje eller fjärde dagen av attacken kan dosen minskas till 0,3-0,5 mg/kg (en gång dagligen).

Klinisk erfarenhet visar att febernedsättande läkemedel, särskilt icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, endast hjälper till att sänka feber och är ineffektiva för att bekämpa andra symtom. Vid symptomatisk behandling av detta syndrom är det viktigt att bedöma riskerna med eventuella biverkningar. Så innan du använder sugtabletter, även mot halsont, bör du rådfråga en läkare. Det rekommenderas särskilt att välja de som inte innehåller antibiotika, eftersom antibakteriella medel inte ger något resultat vid Marshalls syndrom.

Barn med Marshalls syndrom behöver vitaminer, särskilt kalciferol (vitamin D), vilket – förutom sin roll i kalciumhomeostas och benmetabolism – kan fungera som en immunreglerande faktor.

Förebyggande

Med tanke på etiologin för Marshalls syndrom, liksom avsaknaden av en algoritm för dess behandling, behandlas dess förebyggande inte i inhemsk och utländsk medicinsk litteratur.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognos

Prognosen för detta patologiska tillstånd anses gynnsam, eftersom Marshalls syndrom med tiden går över utan konsekvenser.

[ 24 ]