Neurogen synkope: Vad du behöver veta

Synkope, eller svimning, är en plötslig, kortvarig medvetslöshet med förlust av postural tonus på grund av en övergående global minskning av cerebralt blodflöde, följt av snabb, spontan och fullständig återhämtning. Denna definition är viktig eftersom den omedelbart skiljer äkta synkope från anfall, psykogen pseudosynkope, fall utan medvetslöshet och andra tillstånd som kan verka likartade.

Termen "neurogen synkope" används ofta i både allmänt och äldre kliniskt språkbruk för att hänvisa till synkope i samband med reflexmekanismer i det autonoma nervsystemet. Modern klassificering föredrar dock mer exakta formuleringar: reflexsynkope, som inkluderar vasovagal, situationsbetingad synkope och carotis sinus syndrome, samt synkope i samband med ortostatisk hypotoni, som kan vara neurogen eller icke-neurogen. Denna uppdelning är mer praktisk eftersom den återspeglar händelsens faktiska mekanism. [1]

Reflexsynkope, främst vasovagal, är den vanligaste orsaken till svimning. Enligt European Society of Cardiology står reflexsynkope för cirka 40–50 % av alla fall, medan ortostatisk hypotoni står för ytterligare 20–30 %, särskilt hos äldre. Hjärtorsaker är mindre vanliga, men de är farligare på grund av deras sämre prognos. [2]

Problemets kliniska betydelse är hög. Synkope står för cirka 1–3 % av alla besök på akutmottagningar och upp till 5 % av alla inläggningar på sjukhus med hjärtproblem. För de flesta patienter är den slutliga diagnosen godartad, men vid tidpunkten för den första presentationen bör all synkope betraktas som potentiellt allvarlig tills farliga orsaker är uteslutna. [3]

Det största misstaget med synkope är att anta att "eftersom personen snabbt återfick medvetandet finns det inget farligt". I verkligheten kan plötslig medvetslöshet orsakas av en gemensam vasovagal mekanism, ventrikulär arytmi, akut aortaklaffprolaps eller allvarlig hypotoni sekundärt till sepsis eller blodförlust. Därför är den moderna metoden uppbyggd kring två på varandra följande uppgifter: först utesluta livshotande tillstånd och sedan bekräfta den sannolika reflex- eller ortostatiska mekanismen.

Tabell 1. Hur är det enklare att klassificera "neurogen synkope" idag?

Grupp	Vad ingår i det?	Varför är detta viktigt?
Reflexsynkope	vasovagalt, situationsbetingat, carotis sinus syndrom	den vanligaste mekanismen, ofta godartad, men kräver bekräftelse
Synkope med ortostatisk hypotoni	neurogen och icke-neurogen ortostatisk hypotoni	Taktikerna bygger ofta på att söka efter hypotoni, uttorkning, medicinering och autonom svikt
Hjärtsynkope	arytmier, ledningsstörningar, strukturell hjärtsjukdom	mindre vanligt, men farligare enligt prognosen
Icke-synkopala tillstånd	kramper, psykogen pseudosynkope, fall utan medvetslöshet	kräver olika diagnostik och olika behandlingar

Grund för tabellen. [4]

Orsaker, mekanismer och utlösande faktorer

Vid reflexsynkope spelar en överdriven autonom respons en nyckelroll, vilket leder till vasodilatation, en nedgång i hjärtfrekvensen eller en kombination av dessa effekter. Som ett resultat sjunker blodtrycket kraftigt, cerebralt blodflöde minskas tillfälligt och personen förlorar medvetandet. Det är därför reflexsynkope inte är ett "hjärttillstånd" i bokstavlig bemärkelse, och det är inte heller bara en känslomässig reaktion: det är en mycket verklig hemodynamisk händelse.

Den vanligaste formen är vasovagal synkope. Typiska utlösande faktorer inkluderar långvarigt stående, värme, ett kvavt rum, smärta, rädsla, synen av blod, medicinska ingrepp och emotionell stress. Hos vissa patienter är utlösande faktor uppenbar, medan den hos andra är mindre uttalad, men den underliggande fysiologin är ungefär densamma: kärlutvidgning och relativ eller absolut bradykardi orsakar en minskning av cerebral perfusion.

Situationssynkope anses också vara en reflexiv form. Enligt kardiologiska riktlinjer inträffar den i samband med en specifik handling eller omständighet, såsom hosta, skratt, sväljning, urinering eller avföring. Detta är en mycket användbar ledtråd för läkaren: om episoden återkommer konsekvent i en minnesvärd situation ökar sannolikheten för en reflexmekanism avsevärt, även om orsaken fortfarande behöver bekräftas och farliga alternativ uteslutas. [5]

En annan variant är carotis sinus syndrom, vilket är vanligare hos personer över 40 år och är särskilt signifikant hos äldre. Här är synkope associerad med en onormalt förstärkt reaktion av carotis sinus på mekanisk stimulering, vilket kan orsaka allvarlig bradykardi, asystoli, blodtrycksfall eller en blandad reaktion. Det är därför carotis sinus massage beaktas i den diagnostiska algoritmen för patienter över 40 år utan kontraindikationer. [6]

Ortostatisk hypotoni är en separat men kliniskt likartad mekanism. American Heart Association definierar det som en ihållande minskning av systoliskt tryck på minst 20 mmHg eller diastoliskt tryck på minst 10 mmHg inom 3 minuter efter att man stått upp. Det kan vara förknippat med autonom svikt, uttorkning, blodförlust, användning av blodtryckssänkande eller psykotropa läkemedel och andra orsaker. [7]

Ur ett praktiskt perspektiv är det viktigt att komma ihåg att både reflexsynkope och ortostatisk synkope inte är kardiellt, men det gör dem inte till samma sak. En aktuell översikt över behandling betonar att behandlingsvalen hos sådana patienter bör bero på den dominerande hemodynamiska fenotypen: hos vissa patienter spelar hypotoni en central roll, medan hos andra spelar uttalad reflexbradykardi eller asystoliska pauser en roll. [8]

Tabell 2. Typiska provokatörer och ledtrådar till mekanismen

Scenario	Vad pratar han oftast om?
Att stå länge, värme, kvavt rum, syn av blod, rädsla, smärta	vasovagal reflexsynkope
Hosta, urinering, avföring, skratt, sväljning	situationsreflexsynkope
Huvudvridning, stram krage, nackrakning hos en äldre person	carotis sinus syndrom
Att resa sig från liggande eller sittande position	ortostatisk hypotoni
Nytt blodtryckssänkande eller psykotropiskt läkemedel	läkemedelsinducerad hypotoni eller förvärring av ortostatisk hypotoni
Oförklarlig synkope på grund av strukturell hjärtsjukdom	Först och främst är det nödvändigt att utesluta en hjärtorsak

Bas för bordet.

Symtom, varningstecken och varningssignaler

Vasovagal och många andra typer av reflexsynkoper kännetecknas av förvarnande symtom, eller prodromer. Dessa inkluderar oftast svaghet, illamående, svettningar, värmekänsla, dimsyn, tinnitus, yrsel och en känsla av förestående medvetslöshet. Detta prodrom är mycket användbart för diagnos: det ökar sannolikheten för reflexsynkope och ger samtidigt patienten en chans att reagera före kollapsen.

Vanligtvis är medvetslösheten under reflexsynkope kortvarig och återhämtningen är snabb och fullständig. Efter episoden kvarstår ofta svaghet, trötthet, illamående och svår trötthet. Hos vissa patienter kvarstår postsynkopal asteni längre än själva svimningsepisoden och är mycket förvirrande, vilket skapar en känsla av "något väldigt tungt", även om den underliggande mekanismen kan vara typiskt vasovagal.

Vid ortostatisk hypotoni är den kliniska bilden oftare förknippad med stående. Symtomen inkluderar yrsel, ostadighet, dimsyn och ibland svaghet i axlar och nacke, och med ett mer uttalat tryckfall, fullständig synkope. Till skillnad från en vasovagal episod finns det ibland mindre av det typiska känslomässiga prodromet och en mer direkt koppling mellan kroppsställning och läkemedels- eller hypovolemisk bakgrund. [9]

Vid synkope letar man dock först efter varningssignaler. En aktuell granskning för akutmottagningen identifierar dessa som andnöd, smärta (särskilt huvudvärk, bröst- eller buksmärtor), betydande neurologiska brister, ihållande takykardi och hypotoni. Gamla och nya kliniska algoritmer betonar också specifikt faran med synkope utan förvarning, i ryggläge eller sittande ställning, med hjärtklappning, vid känd strukturell hjärtsjukdom eller omedelbart efter fysisk ansträngning. [10]

Upprepade episoder inom kort tid, allvarliga trauman från ett fall, svimning hos en yrkesförare, vid simning, på hög höjd, vid användning av maskiner eller hos en patient med allvarlig hjärtsjukdom är mycket oroande. I dessa situationer är det inte lugnande att man återfår medvetandet, eftersom risken för återfall och konsekvenserna förblir hög.

Tabell 3. Vilka tecken tyder mer på benign reflexsynkope, och vilka tyder mer på en farligare orsak?

Tecken	Oftare vid reflexsynkope	Oftare av en farlig anledning
Prodrom: illamående, svettningar, feber, mörkfärgning av ögonen	Ja	mer sällan
Föreningen med värme, stående, smärta, syn av blod	Ja	atypisk
Svimning omedelbart efter att ha rest sig upp	Det är möjligt, men ortostatisk hypotoni bör särskilt beaktas.	möjligt med hypovolemi och svår hypotoni
Bröstsmärta, andnöd, svår huvudvärk, buksmärta	atypisk	Ja
Inga föregångare	mindre typiskt	mer störande
Svimning medan man ligger ner	atypisk	kräver uteslutning av en hjärtorsak
Hjärtklappning före svimning	möjligt, men oroande	Ja
Neurologiskt underskott efter episoden	Inga	kräver akut bedömning

Grund för tabellen. [11]

Diagnos och differentialdiagnos

Modern synkopediagnostik börjar med ett mycket enkelt, men avgörande, steg: en detaljerad intervju, fysisk undersökning, blodtrycksmätningar i ryggläge och stående position och ett standardiserat 12-avlednings-EKG. Både amerikanska och europeiska riktlinjer betonar att denna inledande uppsättning steg, hos många patienter, redan gör det möjligt att förstå lämplig handlingsplan. Dessutom anses rutinmässig, omfattande testning och omfattande instrumentell undersökning utan kliniska indikationer vara av liten nytta. [12]

Händelsens historia är ofta avgörande. Det är viktigt att fastställa omständigheterna kring episoden, kroppsställning, utlösande faktorer, medvetslöshetens varaktighet, förekomst av ett prodrom, hudfärg, skador, puls och blodtryck före och efter händelsen, samt ögonvittnesdata. Vid reflexsynkope har kombinationen av en typisk utlösande faktor plus ett typiskt prodrom plus snabb återhämtning ensamt ett mycket högt diagnostiskt värde.

Ortostatisk testning är avgörande eftersom vissa patienter får beteckningen "vasovagal synkope" i åratal, även om ortostatisk hypotoni i verkligheten dominerar. För att diagnostisera detta mäts blodtrycket efter att man stått upp och blodtrycksfallet bedöms under de första 3 minuterna. Det är därför blodtrycket bör mätas inte bara i sittande ställning, utan även dynamiskt efter att man stått upp. [13]

Om osäkerhet kvarstår efter den initiala bedömningen används mer riktade metoder. För icke-kardiell synkope rekommenderar en aktuell översikt en kort fristående diagnostisk metod, som kan inkludera aktiv ortostatisk testning, 24-timmars ambulatorisk blodtrycksövervakning, lutningstestning och, hos patienter över 40 år, sinus carotismassage i avsaknad av kontraindikationer. Denna metod hjälper till att förstå inte bara själva synkopen utan också den dominerande mekanismen – hypotensiv eller bradykardisk. [14]

Lutningstestet har fortfarande en viktig roll. Enligt en översikt från 2024 är det, för rent diagnostiska ändamål, önskvärt att reproducera ett fullskaligt synkope, inte bara ett mildt presynkope, om vasovagal synkope misstänks. Samtidigt är lutningstestet också användbart som ett verktyg för att lära patienter att känna igen prodromer. Nyligen publicerade publikationer betonar också att protokoll för lutningstest kan vara kortare utan att förlora diagnostisk nytta. [15]

Alla populära tester är inte lika användbara. En granskning från 2024 noterade uttryckligen att 24-timmars och långtidsövervakning med externt EKG har lågt diagnostiskt värde hos de flesta patienter med synkope och bör användas selektivt – främst när sannolikheten för återfall inom studiens tidsram är hög. Detta är ett bra exempel på principen "mindre slumpmässig testning, mer riktat urval". [16]

Differentialdiagnos är avgörande. Reflexsynkope måste skiljas från hjärtsynkope, ortostatisk hypotoni, epileptiska anfall, psykogen pseudosynkope och fall utan medvetslöshet. Video av den spontana episoden, om tillgänglig, kan vara användbar för att skilja synkope, pseudosynkope och anfall, men hjälper inte ensamt till att välja mekanismspecifik behandling för reflex- eller ortostatisk synkope. [17]

Tabell 4. Vilka undersökningar behövs oftast och varför

Metod	Vad ger det?
Detaljerad medicinsk historia och ögonvittnesskildringar	låter dig fastställa omständigheterna, triggers och prodromet
Undersökning och mätning av tryck i liggande och stående ställning	hjälper till att identifiera ortostatisk hypotoni
Standard 12-avlednings-elektrokardiogram	behövs för alla patienter i det första skedet
Snett test	hjälper till att bekräfta reflexmekanismen och lära ut prodromigenkänning
24-timmars ambulatorisk blodtrycksövervakning	hjälper till att upptäcka dolda episoder av hypotoni, särskilt vid misstanke om en hypotensiv fenotyp
Carotisbihålemassage hos patienter över 40 år	hjälper till att identifiera carotis sinus syndrom
Utökad rytmövervakning	användbar i utvalda fall där arytmi misstänks och en återkommande episod är möjlig

Grund för tabellen. [18]

Tabell 5. Vilken neurogen synkope man oftast måste differentiera från

Ange	Vad som hjälper till att skilja
Reflexsynkope	typisk trigger, prodrom, kort varaktighet, snabb återhämtning
Ortostatisk hypotoni	samband med att stå upp, bekräftelse av tryckfall
Hjärtsynkope	avsaknad av prodrom, hjärtklappning, synkope vid liggande ställning, strukturell hjärtsjukdom
Epileptisk anfall	långvarig förvirring efter händelsen, tungbitning, ovanliga utlösande faktorer
Psykogen pseudosynkope	Det finns ingen typisk hemodynamik för synkope; videodata och klinisk jämförelse är användbara.
Att falla utan att förlora medvetandet	det finns ingen verklig medvetslöshet

Grund för tabellen. [19]

Behandling, förebyggande åtgärder och livsstil

Behandling av reflexsynkope börjar nästan alltid inte med medicinering, utan med en förklaring av tillståndet för patienten. Amerikanska riktlinjer betonar uttryckligen att vasovagal synkope är den vanligaste orsaken till synkope, och medicinering är i allmänhet måttligt effektiv. Därför är de första stegen utbildning, lugnande åtgärder, identifiering av triggers, prognos och riktlinjer för prodromalt beteende. [20]

För de flesta patienter med sällsynta och förutsägbara vasovagala episoder är detta verkligen tillräckligt. Grundläggande åtgärder inkluderar god vätskebalans, ökat saltintag om det inte är kontraindicerat, och att undvika långvarigt stående, överhettning, sömnbrist och situationer där synkope tidigare har inträffat. En granskning från 2024 identifierade dessa icke-farmakologiska åtgärder som den viktigaste behandlingen, med läkemedel som nästa steg vid ihållande återfall. [21]

Mottrycksmanövrar är särskilt viktiga, eftersom de hjälper till att avsluta prodromet och ibland förhindrar medvetslöshet helt och hållet. American Heart Association beskriver manövrar som att korsa benen samtidigt som man spänner buk- och rumpmusklerna, hukböjning, maximal armspänning, isometrisk handknepning och nackböjning. Deras värde ligger i att de förstärker muskelpumpningen och tillfälligt ökar trycket just i det ögonblick då patienten känner att svimning närmar sig. [22]

Vid ortostatisk hypotoni är tillvägagångssättet annorlunda. Här är behandling av uttorkning, genomgång av läkemedel som kan sänka blodtrycket och träning i att resa sig långsamt från ryggläge särskilt viktigt. Hos vissa patienter rekommenderas även kompressionskläder och blodtryckshöjande läkemedel. Amerikanska kardiologiska riktlinjer rekommenderar att man minskar eller avbryter läkemedel som orsakar hypotoni, och för tillfällig lindring rekommenderas vätskeersättning. [23]

Om synkope fortsätter att vara frekvent, traumatisk eller dåligt kontrollerad med icke-farmakologiska åtgärder, övervägs läkemedel. De mest övertygande bevisen på senare år har ackumulerats för midodrin: enligt en granskning från 2024 av American Academy of Family Physicians minskade det risken för återkommande vasovagal synkope med minst 30 % jämfört med placebo, och professionella kardiologiska riktlinjer anser att det är ett rimligt alternativ för vuxna och barn med återkommande vasovagal synkope i avsaknad av kontraindikationer såsom hypertoni, hjärtsvikt eller urinretention. [24]

Fludrokortison anses vara ett alternativ för patienter med ihållande lågt blodtryck och en hypotensiv fenotyp, särskilt i yngre ålder och i avsaknad av signifikanta komorbiditeter. En nyare mekanistisk granskning identifierade fludrokortison och midodrin som de mest användbara medlen för patienter med en hypotensiv fenotyp av icke-kardiell synkope, medan behandlingslogiken är annorlunda för de med en bradykardisk fenotyp. [25]

Hjärtpacing är inte standardbehandling för alla vasovagala synkoper. Det kan dock övervägas för utvalda patienter. Amerikanska riktlinjer tyder på att dubbelkammarpacing kan vara rimligt för vissa patienter över 40 år med återkommande vasovagal synkope och långvariga spontana pauser. En nyligen genomförd granskning av mekanistisk terapi drar slutsatsen att pacing ger störst nytta hos patienter med en bradykardisk fenotyp, särskilt asystoliska episoder. [26]

Tabell 6. Hur behandlas vanligtvis olika typer av neurogen synkope?

Situation	Det grundläggande tillvägagångssättet
Sällsynt vasovagal synkope med typisk prodrom	träning, vätskebalans, salt, undvika triggers, mottryckstekniker
Återkommande vasovagal synkope	stärka icke-läkemedelsåtgärder och sedan överväga midodrin
Hypotensiv fenotyp	genomgång av blodtryckssänkande läkemedel, kompressionsplagg, midodrin, fludrokortison enligt anvisningar
Ortostatisk hypotoni på grund av uttorkning eller medicinering	vätskeersättning, korrigering av orsaken och medicinering
Bradykardisk fenotyp med asystoliska pauser hos utvalda patienter	beaktande av hjärtpacing
Carotis sinus syndrom med kardioinhibitorisk eller blandad respons	vissa patienter behöver permanent hjärtpacing

Grund för tabellen. [27]

Prognos, begränsningar och när man ska söka omedelbar hjälp

För de flesta unga och medelålders patienter med typisk vasovagal synkope är överlevnadsprognosen gynnsam. De primära problemen här är inte plötslig hjärtdöd, utan snarare återfall, skador, rädsla för återfall och begränsningar i arbete, bilkörning, sport och sociala interaktioner. En granskning från 2024 betonar att även om vasovagal synkope vanligtvis är godartad, minskar den livskvaliteten avsevärt och leder ofta till traumatiska fall. [28]

Prognosen förändras om synkope har en hjärtorsak. Det är därför läkaren är intresserad inte bara av själva synkopen utan också av hela den kliniska bakgrunden: hjärtat, elektrokardiogrammet, triggers, kroppsställning, prodrom och medföljande symtom. Misstaget här är att förväxla farlig synkope med "vanlig vasovagal synkope" om rätt frågor inte ställs från början. [29]

Efter en episod är det viktigt att diskutera säkerhet. Tills orsaken är fastställd bör patienter med upprepade svimningsanfall undvika att köra bil, arbeta på hög höjd, simma ensamma, arbeta med roterande maskiner och andra situationer där även en kort medvetslöshet kan leda till allvarliga skador. Denna fråga är särskilt viktig för yrkesförare och personer i farliga yrken.

Omedelbar läkarvård behövs om svimning åtföljs av bröstsmärtor, svår andnöd, svår huvudvärk eller buksmärtor, ihållande takykardi, svår hypotoni, neurologiskt underskott, uppstår i liggande läge, utan varningstecken, och åtföljs av hjärtklappning, allvarlig hjärtsjukdom, feber, blodförlust eller uttorkning. I denna situation är målet inte längre att bekräfta en vasovagal mekanism, utan att snabbt utesluta en farlig orsak. [30]

Ett rutinmässigt läkarbesök är nödvändigt även om en episod verkar "typiskt vasovagal", om den är återkommande, stör det dagliga livet, uppstår utan tydlig orsak eller leder till skada. Ihållande återfall är en anledning inte bara att dricka mer vatten, utan att genomgå en fullständig utvärdering för att klargöra den underliggande mekanismen och välja en personlig förebyggande åtgärd. [31]

Vanliga frågor

Är neurogen synkope och vasovagal synkope samma sak?
Inte riktigt. Vasovagal synkope är den vanligaste och mest typiska formen av reflexsynkope. Den gamla, breda termen "neurogen synkope" omfattar vanligtvis vasovagal synkope, situationsbetingad synkope och caroticus sinus syndrome, och ibland även synkope i samband med neurogen ortostatisk hypotoni. Moderna klassificeringar differentierar dessa tillstånd bättre. [32]

Varför svimmar man vid åsynen av blod eller av rädsla?
Hos vissa människor utlöser en känslomässig eller smärtsam stimulans en överdriven autonom reflexreaktion. Blodkärlen vidgas, hjärtfrekvensen kan minska, blodtrycket sjunker och hjärnan får mindre blod under en kort tid. Detta orsakar medvetslöshet.

Kan varningstecknen tyda på godartad vasovagal synkope?
Varningstecknen som illamående, svettningar, feber, dimsyn och svaghet gör reflexmekanismen mer sannolik. De är dock inte 100 % säkra, så särskilt en första episod eller en med röda flaggor kräver fortfarande en läkares utvärdering.

Vad ska du göra när du känner att svimning närmar sig?
Du behöver inta en säker position så snabbt som möjligt: ligg ner, lyft benen, eller åtminstone sitt ner, sänk huvudet, sluta stå och börja med mottryckstekniker om du har övat på dem. Dessa inkluderar att korsa benen medan du spänner musklerna, huka dig och spänna armar eller händer maximalt. Detta kan fördröja eller förhindra medvetslöshet. [33]

Behöver alla patienter med synkope tester, datortomografi och 24-timmarsövervakning?
Nej. I det inledande skedet är de mest användbara en detaljerad anamnes, fysisk undersökning, blodtrycksmätningar i liggande och stående tillstånd, och ett standardiserat 12-avlednings-EKG. Rutinmässiga stora paneler av tester och slumpmässig bilddiagnostik utan kliniska indikationer anses vara av liten nytta. Ytterligare tester väljs från fall till fall. [34]

När behövs ett lutningstest?
Det är särskilt användbart vid misstanke om reflexsynkope eller när återkommande episoder är oklara, när det är nödvändigt att reproducera den typiska mekanismen och skilja den från andra orsaker. Dessutom kan lutningstestet användas för att lära patienten att känna igen prodromer. [35]

Hjälper midodrin?
Ja, hos vissa patienter med återkommande vasovagal synkope minskar det risken för återkommande episoder. En granskning från 2024 fann att midodrin minskade återfallsfrekvensen jämfört med placebo och anses vara ett rimligt alternativ om icke-farmakologiska åtgärder är otillräckliga och det inte finns några kontraindikationer. [36]

När övervägs pacemaker?
Inte för varje vasovagal synkope. Det övervägs vanligtvis hos noggrant utvalda patienter, oftast över 40 år, om synkopen är återkommande, har en betydande kardioinhibitorisk eller asystolisk komponent och kontrolleras dåligt med andra metoder. En separat grupp är carotis sinus syndrom med kardioinhibitorisk eller blandad respons. [37]

Varför är det viktigt att mäta blodtrycket stående, inte bara sittande?
Det är ju så man upptäcker ortostatisk hypotoni, en vanlig och ofta underskattad orsak till svimning och nära-svimning. Om blodtrycket endast mäts sittande kan ett viktigt diagnostiskt steg missas. [38]

När ska man ringa ambulans omedelbart?
När svimning är förknippad med bröstsmärtor, andnöd, svår huvudvärk eller buksmärtor, neurologiska symtom eller hjärtklappning, uppstår i liggande ställning, utan förvarning, efter en huvudskada eller mot bakgrund av svår svaghet, blödning, feber och ett allvarligt allmäntillstånd. Dessa är tecken på en möjlig farlig orsak. [39]