Nodulär periarterit

En sällsynt patologi - periarteritis nodosa - åtföljs av lesioner av medelstora och små kaliber arteriella kärl. I kärlväggarna inträffar processer av bindvävsdesorganisering, inflammatorisk infiltration och sklerotiska förändringar, vilket resulterar i tydligt markerade aneurysmer.[1]

Andra namn på sjukdomen: polyarterit , nekrotiserande arterit, panarterit.

Epidemiologi

Periarteritis nodosa är en systemisk patologi, nekrotiserande vaskulit, skadar de medelstora och små arteriella kärlen av muskulär typ. Oftast sprider sig sjukdomen till huden, njurarna, musklerna, lederna, det perifera nervsystemet, matsmältningskanalen och andra organ, mer sällan till lungorna. Patologi manifesterar sig vanligtvis initialt med allmänna symtom (feber, allmän försämring av välbefinnande), sedan ansluter mer specifika tecken.

De vanligaste metoderna för att diagnostisera sjukdomen är biopsi och arteriografi.

De mest acceptabla läkemedlen för behandling är glukokortikoidläkemedel och immunsuppressiva medel.

Frekvensen för upptäckt av periarteritis nodosa är från två till trettio fall per 1 miljon patienter.

Medelåldern på patienterna är 45-60 år. Män är oftare sjuka (6:1). Hos kvinnor uppträder sjukdomen oftare enligt astmatisk typ, med utveckling av bronkial astma och hypereosinofili.

Cirka 20 % av patienterna med diagnosen periarteritis nodosa har hepatit (B eller C).[2], [3]

Orsaker periarteritis nodosa

Forskare har ännu inte hittat en tydlig orsak till utvecklingen av periarteritis nodosa. Emellertid särskiljs följande huvudtriggers av sjukdomen:

• reaktion på medicinering;
• ihållande virusinfektion (hepatit B).

Experter har sammanställt en ganska imponerande lista över läkemedel som är involverade i utvecklingen av periarteritis nodosa. Bland dessa läkemedel:

• beta-laktam antibiotika;
• makrolidpreparat;
• sulfa läkemedel;
• kinoloner;
• antivirala medel;
• sera och vacciner;
• selektiva serotoninåterupptagshämmare (fluoxetin);
• antikonvulsiva medel (fenytoin);
• Levodopa och Carbidopa;
• tiazider och loopdiuretika;
• Hydralazin, Propylthiouracil, Minocycline, etc.

Var tredje eller fjärde patient med periarteritis nodosa hade hepatit B-ytantigen (HBsAg) eller immunkomplex med sig. Andra hepatit B-antigener (HBeAg) och antikroppar mot HBcAg-antigenet som bildades under viral replikation bestämdes också. Det är anmärkningsvärt att förekomsten av periarteritis nodosa i Frankrike har minskat avsevärt under de senaste decennierna, tack vare den utbredda vaccinationen mot hepatit B.[4]

Dessutom har ungefär en av tio patienter hepatit C-viruset, men forskare har ännu inte bevisat släktskapets krångligheter. Andra virusinfektioner är också "under misstanke": humant immunbristvirus, cytomegalovirus, röda hund och Epstein-Barr-virus, typ I T-lymfotropiskt virus, parvovirus B-19, etc.

Det finns alla förutsättningar för att föreslå inblandning av vaccination mot hepatit B och influensa i utvecklingen av periarteritis nodosa.

En ytterligare föreslagen faktor är genetisk predisposition, som också kräver bevis och ytterligare studier.[5]

Riskfaktorer

Periarteritis nodosa är en föga studerad sjukdom, men redan nu anser experter att den är polyetiologisk, eftersom många orsaker och faktorer kan vara inblandade i dess utveckling. Ofta hittas ett samband med fokala infektioner: streptokocker, stafylokocker, mykobakterier, svampar, virala etc. Människans överkänslighet mot vissa mediciner, till exempel mot antibiotika och sulfonamider, spelar en betydande roll. Men i många fall, även med en grundlig diagnos, kan den etiologiska faktorn inte identifieras.[6]

Här är några av de riskfaktorer som läkare är medvetna om idag:

• ålderskategori över 45 år, såväl som barn från 0 till 7 år (genetisk faktor);
• plötsliga förändringar i temperatur, hypotermi;
• överdriven exponering för ultraviolett strålning, missbruk av solbränna;
• överdriven fysisk och mental överbelastning;
• eventuella skadliga effekter, inklusive trauma eller kirurgi;
• hepatit och andra leversjukdomar;
• metabola störningar, diabetes mellitus;
• hypertoni;
• administrering av vacciner och persistens av HbsAg i blodserum.

Patogenes

Patogenesen av förekomsten av periarteritis nodosa består i bildandet av ett hyperallergiskt svar från kroppen på påverkan av etiologiska faktorer, i utvecklingen av en autoimmun reaktion av antigen-antikroppstypen (särskilt till väggarna i blodkärlen), vid bildandet av immunkomplex.

Eftersom endotelceller är utrustade med receptorer för IgG Fc-fragmentet med den första komplementfraktionen Clq, underlättas mekanismerna för interaktion mellan immunkomplex och kärlväggar. Det finns en avsättning av immunkomplex i kärlväggarna, vilket medför utveckling av en immuninflammatorisk process.

De bildade immunkomplexen stimulerar komplement, vilket leder till skador på väggarna och bildandet av kemotaktiska komponenter som lockar neutrofiler till det skadade området.[7]

Neutrofiler utför en fagocytisk funktion i förhållande till immunkomplex, men samtidigt frigörs lysosomala proteolytiska enzymer som skadar blodkärlens väggar. Dessutom "klibbar" neutrofiler till endotelet och, i närvaro av komplement, frigör aktiva syreradikaler som provocerar vaskulär skada. Samtidigt förstärks endotelfrisättningen av faktorer som gynnar ökad blodkoagulering och bildandet av blodproppar i de drabbade kärlen.[8]

Symtom periarteritis nodosa

Periarteritis nodosa visar sig vara vanliga ospecifika manifestationer: en person har en konstant förhöjd temperatur, han går gradvis ner i vikt, smärta i muskler och leder är störande.

En ökning av temperaturen i form av ihållande feber är karakteristisk för 98-100% av fallen: temperaturkurvan är av fel typ, det finns inget svar på antibiotikabehandling, men kortikosteroidbehandling är effektiv. Temperaturen kan därefter normaliseras mot bakgrund av utvecklingen av flera organpatologi.

Avmagring av patienter är patognomisk. Hos vissa patienter minskar vikten med 35-40 kg inom några månader. Samtidigt överstiger graden av tunnhet den i onkopatologier.

Smärta i muskler och leder är särskilt karakteristisk för det inledande skedet av nodulär periarterit. Ömhet drabbar särskilt ofta stora leder och vadmuskler.[9]

Flera organpatologier är indelade i flera typer, vilket bestämmer symptomen på sjukdomen:

• Med skador på njurkärlen (och detta förekommer hos de flesta patienter) finns en ökning av blodtrycket. Hypertoni är ihållande, ihållande, vilket orsakar en allvarlig grad av retinopati. Förlust av synfunktion är möjlig. Urinanalys avslöjar proteinuri (upp till 3 g/dag), mikro- eller makrohematuri. I vissa fall spricker kärlet som expanderar av aneurysmet och bildar en perirenal blödning. Njursvikt utvecklas under de första tre åren av sjukdomen.
• Om kärlen som ligger i bukhålan är skadade uppträder symtomen redan i ett tidigt skede av periarteritis nodosa. Huvudsymtomen är diffus buksmärta, ihållande och progressiv. Dyspeptiska störningar noteras: diarré blandad med blod upp till tio gånger om dagen, avmagring, illamående och kräkningar. Om ulcerös perforation uppstår utvecklas tecken på akut peritonit. Det finns risk för gastrointestinala blödningar.
• Med nederlaget för kranskärlen är smärta i hjärtat inte typiskt. Det finns hjärtinfarkter, mestadels små-fokal karaktär. Kardiosklerosfenomenen ökar snabbt, vilket medför uppkomsten av arytmier, tecken på hjärtinsufficiens.
• När andningsorganen påverkas hittas bronkospasm, hypereosinofili och eosinofila infiltrat i lungorna. Bildandet av vaskulär inflammation i lungorna är karakteristisk: sjukdomen åtföljs av hosta, knappa sputumutsläpp, mindre ofta - hemoptys, förvärrad av symtom på otillräcklig andningsfunktion. På röntgenbilden visualiseras ett kraftigt förstärkt vaskulärt mönster i form av en kongestiv lunga, infiltration av lungvävnaden (främst i basalregionen).
• När det perifera nervsystemet är involverat i processen, noteras asymmetrisk poly- och mononeurit. Patienten är orolig för svår smärta, domningar, ibland muskelsvaghet. Benen är vanligare drabbade, mer sällan armarna. Vissa patienter utvecklar polymyeloradiculoneurit, pares i fötter och händer. Ofta finns märkliga knölar längs stammarna av blodkärl, sår och foci av nekros i huden. Möjlig nekros av mjuka vävnader och utveckling av gangrenösa komplikationer.

Första tecknen

Den initiala kliniska bilden av periarteritis nodosa visar sig som feber, mycket trötthet, ökade nattliga svettningar, aptitlöshet och avmagring, muskelsvaghet (särskilt känt i armar och ben). Många patienter utvecklar muskelsmärta, åtföljd av fokal ischemisk myosit och ledvärk. De drabbade musklerna förlorar sin styrka, utvecklingen av inflammatoriska processer i lederna är möjlig.[10]

Svårighetsgraden av de första tecknen är olika, vilket i större utsträckning beror på vilket organ eller organsystem som påverkas:

• nederlag av det perifera nervsystemet manifesteras av motoriska och sensoriska störningar i ulnar, median och peroneal nerver, det är också möjligt att utveckla distal symmetrisk polyneuropati;
• det centrala nervsystemet svarar på patologin med huvudvärk, stroke (ischemisk och hemorragisk) är mindre vanliga mot bakgrund av högt blodtryck;
• njurskada manifesteras av arteriell hypertoni, en minskning av den dagliga mängden urin, uremi, allmänna förändringar i urinsediment, uppkomsten av blod och protein i urinen i avsaknad av cellulära gipsningar, ryggsmärtor och i allvarliga fall, tecken av njursvikt;
• matsmältningskanalen gör sig påmind med smärta i levern och buken, illamående, kräkningar, diarré, symtom på malabsorption, tarmperforation och peritonit;
• från sidan av hjärtat kan det inte finnas några patologiska tecken, eller symtom på hjärtsvikt uppträder;
• på huden finns en livedo reticularis, rodnande smärtsamma knölar, utslag i form av vesikler eller vesikler, områden med nekros och ulcerösa lesioner;
• könsorganen påverkas av typen av orkit, testiklarna blir smärtsamma.

Njurskador vid nodulär periarterit

Njurarna påverkas hos mer än 60 % av patienterna med periarteritis nodosa. Dessutom, i mer än 40% av fallen är lesionen en njursvikt.

Sannolikheten för att utveckla njursjukdomar beror på patienternas kön och ålderskategori, på förekomsten av patologier i skelettmusklerna, hjärtklaffsystemet och det perifera nervsystemet, på sjukdomens typ och fas, på närvaron av viralt hepatitantigen och kardiovaskulära värden.

Hastigheten för utveckling av nefropati bestäms direkt av nivån av C-reaktivt protein och reumatoid faktor i blodet.

Njursjukdomar vid periarteritis nodosa beror på stenos och uppkomsten av mikroaneurysm i njurkärlen. Graden av patologiska förändringar korrelerar med svårighetsgraden av störningar i nervsystemet. Det måste förstås att njurskador dramatiskt minskar chanserna att överleva patienter. Denna fråga om påverkan av vissa störningar i njurfunktionen på förloppet av periarteritis nodosa har dock inte studerats tillräckligt.

Den inflammatoriska processen sträcker sig vanligtvis till interlobära arteriella kärl och mindre ofta till arterioler. Förmodligen är glomerulonefrit okarakteristisk för periarteritis nodosa och uppträder huvudsakligen mot bakgrund av mikroskopisk angiit.

Den snabba förvärringen av njursvikt beror på många hjärtinfarkter i njurarna.[11]

Hjärtsvikt

Bilden av kardiovaskulära apparatens nederlag noteras i vartannat fall av tio. Patologi manifesteras av hypertrofiska förändringar i vänster ventrikel, ökad hjärtfrekvens och hjärtarytmier. Inflammation i kranskärlen i periarteritis nodosa kan provocera uppkomsten av angina pectoris och utvecklingen av hjärtinfarkt.

I makropreparat, i mer än 10% av fallen, hittas nodulära förtjockningar av typen av radband, från några millimeter till ett par centimeter i diameter (upp till 5,5 cm vid skada på stora kärlstammar). Avsnittet visar ett aneurysm, ofta med trombotisk fyllning. Den slutliga diagnostiska rollen spelas av histologi. Ett typiskt kännetecken för periarteritis nodosa är en polymorf vaskulär lesion. Det finns en kombination av olika typer av bindvävsdesorganisering:[12]

• slemhinnesvullnad, fibrinoidförändringar med ytterligare skleros;
• förträngning av det vaskulära lumen (upp till utplåning), bildandet av blodproppar, aneurysmer, i svåra fall - bristning av blodkärl.

Vaskulära förändringar blir en trigger i utvecklingen av nekros, atrofiska och sklerotiska processer, blödningar. Vissa patienter har flebit.

I hjärtat hittas atrofi av epikardiets fettskikt, brun myokarddystrofi och vid hypertoni, vänsterkammarhypertrofi. Med kranskärlsskador utvecklas fokal myokardnekros, dystrofi och atrofi av muskelfibrer. Hjärtinfarkt är relativt sällsynt - främst på grund av bildandet av kollateralt blodflöde. Trombovaskulit finns i kransartärstammarna.[13]

Hudmanifestationer av periarteritis nodosa

Hudtecken på sjukdomen observeras hos varannan patient med periarteritis nodosa. Ofta blir utseendet av utslag det första, eller ett av de första tecknen på en kränkning. Typiska symtom är:

• vesikulära och bullösa utslag;
• vaskulär papulo-petechial purpura;
• ibland - utseendet av subkutana nodulära element.

I allmänhet är hudmanifestationerna av periarteritis nodosa heterogena och varierande. Allmänna tecken kan vara:

• arten av utslaget är inflammatorisk;
• utslagen är symmetriska;
• det finns en tendens till svullnad, nekrotiska förändringar och blödningar;
• i det inledande skedet är utslaget lokaliserat i regionen av de nedre extremiteterna;
• evolutionär polymorfism noteras;
• det finns ett samband med redan existerande infektioner, medicinering, temperaturförändringar, allergiska processer, autoimmuna patologier, försämrad venös cirkulation.

Hudskador varierar i variation, allt från gula fläckar, knölar och purpura till nekros, sår och erosioner.

Nodulär periarterit hos barn

Juvenil polyarterit är en form av polyarteritis nodosa som förekommer främst hos pediatriska patienter. Denna variant av sjukdomsförloppet kännetecknas av en hyperergisk komponent, de flesta av de perifera kärlen är skadade, det finns en betydande risk för att utveckla tromboangitkomplikationer i form av torr vävnadsnekros, gangrenösa processer. Viscerala störningar är relativt svaga och påverkar inte utfallet av patologin, men det finns en tendens till ett långt förlopp med periodiska skov.

Den klassiska formen av juvenil polyarterit har ett allvarligt förlopp: njurskador, högt blodtryck, bukischemi, cerebrala vaskulära kriser, inflammation i kranskärlen, pulmonell vaskulit och många mononeuriter noteras.

Bland orsakerna till sjukdomen anses främst allergiska och infektionsfaktorer. Den klassiska formen av periarteritis nodosa är förknippad med virusinfektion med hepatit B. Ofta noteras sjukdomsdebut tillsammans med akuta luftvägsvirusinfektioner, otitis media och tonsillit, något mindre ofta med införandet av vacciner eller läkemedelsbehandling. En genetisk predisposition är inte heller utesluten: ofta finns reumatologiska, allergiska eller vaskulära patologier i de direkta släktingarna till ett sjukt barn.

Förekomsten av periarteritis nodosa i barndomen är okänd: sjukdomen diagnostiseras mycket sällan.

Patogenes beror ofta på immunkomplexa processer med en ökning av komplementaktivitet och leukocytackumulering i området för fixering av immunkomplex. En inflammatorisk reaktion uppstår i väggarna på arteriella stammar av liten kaliber och medelkaliber. Som ett resultat utvecklas proliferativ-destruktiv vaskulit, kärlbädden deformeras, blodcirkulationen hämmas, blodets reologiska och koagulationsegenskaper störs, trombos och vävnadsischemi noteras. Gradvis bildas väggfibros, aneurysm med en diametral storlek på upp till 10 mm bildas.

Stages

Periarteritis nodosa kan ske i de akuta, subakuta och kroniska återkommande stadierna.

• Det akuta stadiet kännetecknas av en kort initial period, med intensiv generalisering av vaskulära lesioner. Sjukdomsförloppet är allvarligt från ögonblicket av dess debut. Patienten har en hög temperatur av typen remitterande feber, kraftig svettning, svår ledvärk, myalgi, buksmärtor. Med nederlaget för den perifera cirkulationen uppstår en snabb bildning av breda foci av hudnekros, och en distal gangrenös process utvecklas. Med skador på inre organ noteras intensiva vaskulära-cerebrala kriser, hjärtinfarkt, polyneurit och intestinal nekros. Den akuta perioden kan spåras i 2-3 månader eller mer, upp till ett år.
• Det subakuta stadiet börjar gradvis, främst hos patienter med dominerande lokalisering av den patologiska processen i området för de inre organen. Under flera månader har patienterna subfebril temperatur, eller temperaturen stiger periodvis till höga hastigheter. Det finns progressiv avmagring, leder och huvudvärk. Därefter sker en akut utveckling av en cerebrovaskulär kris, eller abdominalt syndrom eller polyneurit. Patologin förblir aktiv i upp till tre år.
• Det kroniska stadiet kan observeras i både akuta och subakuta sjukdomsprocesser. Patienter börjar omväxlande perioder av exacerbation och försvinnande av symtom. Under de första åren sker återfall var sjätte månad, sedan kan remissionerna bli längre.

Akut nodulär periarterit

Den akuta fasen av periarteritis nodosa fortskrider vanligtvis allvarligt, eftersom vissa vitala organ påverkas. Förutom kliniska manifestationer påverkas bedömningen av sjukdomsaktivitet också av indikatorer på laboratorieförändringar, även om de inte är tillräckligt specifika. Det kan finnas en ökad ESR, eosinofili, leukocytos, en ökning av gammaglobuliner och mängden CEC, en minskning av nivån av komplement.

Periarteritis nodosa kännetecknas av antingen en fulminant kurs eller periodiska akuta faser mot bakgrund av konstant progression av patologin. Ett dödligt utfall kan inträffa nästan när som helst med utveckling av njur- eller kardiovaskulär insufficiens, skador på matsmältningskanalen (perforerad tarminfarkt är särskilt livshotande). Störningen i njurar, hjärta och centrala nervsystemet förvärras ofta av ihållande arteriell hypertoni, vilket leder till allvarliga sena komplikationer, som också kan orsaka patientens död. I frånvaro av behandling uppskattas femårsöverlevnaden till cirka 13 %.[14]

Komplikationer och konsekvenser

Allvaret i patienternas tillstånd och sannolikheten för komplikationer beror på en stadig ökning av blodtrycket, upp till 220/110-240/170 mm Hg. Konst.

Det aktiva stadiet av sjukdomen slutar ofta med cerebrala cirkulationsstörningar. Progressionen av patologin leder till det faktum att hypertoni blir malign, hjärnödem uppstår, hos vissa patienter utvecklas kronisk njursvikt, hjärnblödning och njurruptur.

Ofta bildas ett njursyndrom, ischemi i den juxtaglomerulära njurapparaten utvecklas och mekanismen för renin-angiotensin-aldosteronsystemet störs.

På matsmältningskanalens sida noteras utvecklingen av lokala och diffusa sår, foci av nekros och intestinal gangren, inflammation i bilagan. Patienter har ett intensivt buksmärtorsyndrom, tarmblödning kan utvecklas, tecken på peritoneal irritation uppträder. Inflammatoriska störningar i tarmen har inga histologiska tecken på ulcerös kolit. Det kan förekomma inre blödningar, pankreatit med pankreonekros, infarkt i mjälte och lever.

Skador på nervsystemet kan kompliceras av utvecklingen av en cerebral vaskulär kris, som visar sig abrupt, med huvudvärk och kräkningar. Då förlorar patienten medvetandet, kloniska och toniska kramper, plötslig hypertoni noteras. Efter en attack uppstår ofta lesioner i hjärnan, vilket åtföljs av blickförlamning, dubbelsidighet, nystagmus, ansiktsasymmetri och synnedsättning.

I allmänhet är periarteritis nodosa en livshotande patologi och kräver tidigast möjliga diagnos och aggressiv permanent behandling. Endast under sådana förhållanden är det möjligt att uppnå stabil remission och undvika utvecklingen av allvarliga farliga konsekvenser.

Utfall av nodulär periarterit

Mer än 70 % av patienterna med periarteritis nodosa har ett ökat blodtryck och utveckling av tecken på progressiv njursvikt inom de första 60 dagarna från sjukdomsdebut. Skador på nervsystemet är möjlig, med bevarande av känslighet, men begränsning av motorisk aktivitet.

Bukhålans kärl kan bli inflammerade, vilket resulterar i svår buksmärta. Farliga komplikationer blir ofta sår i mage och tarmar, nekros i gallblåsan, perforation och bukhinneinflammation.

Kranskärl drabbas mer sällan, men följande resultat är också möjligt: patienter utvecklar hjärtinfarkt. När blodkärlen skadas uppstår stroke.

I frånvaro av behandling dör nästan alla patienter under de första åren från början av patologin. De vanligaste problemen som leder till döden: omfattande arterit, infektionsprocesser, hjärtinfarkt, stroke.

Diagnostik periarteritis nodosa

Diagnostiska åtgärder börjar med insamling av klagomål från patienten. Särskild uppmärksamhet riktas mot förekomsten av utslag, bildandet av nekrotiska härdar och ulcerösa hudskador, smärta i området för utslaget, i leder, kropp, armar och ben, muskler samt allmän svaghet.

En extern undersökning av hud och leder är obligatorisk, platsen för utslagen och ömhetszonen bedöms. Lesioner palperas noggrant.

För att bedöma nivån av sjukdomsaktivitet utförs laboratorietester:

• allmänt kliniskt detaljerat blodprov;
• allmänt terapeutiskt biokemiskt blodprov;
• bedömning av nivån av serumimmunoglobuliner i blodet;
• studie av nivån av komplement med dess fraktioner i blodet;
• bedömning av koncentrationen av C-reaktivt protein i blodplasma;
• bestämning av reumatoid faktor;
• allmän undersökning av urinvätskan.

Med periarteritis nodosa finns hematuri, cylindruri och proteinuri i urinen. Ett blodprov avslöjar neutrofil leukocytos, anemi och trombocytos. Den biokemiska bilden representeras av en ökning av fraktionerna av γ och α2-globuliner, fibrin, sialinsyror, seromukoid, C-reaktivt protein.

Instrumentell diagnostik utförs för att klargöra diagnosen. Speciellt utförs en muskuloskeletal biopsi: i biomaterialet som tagits från underbenet eller främre bukväggen finns inflammatoriska infiltrat och nekroszoner i kärlväggarna.

Periarteritis nodosa åtföljs ofta av aneurysmala vaskulära förändringar som är synliga vid undersökning av ögonbotten.

Doppler ultraljud av njurkärlen hjälper till att bestämma deras stenos. Vanlig bröströntgen visualiserar en ökning av lungmönstret och en kränkning av dess konfiguration. Ett elektrokardiogram och ultraljudsundersökning av hjärtat kan upptäcka kardiopati.

Ett mikropreparat som kan användas för studier är den mesenteriska artären i det exsudativa eller proliferativa stadiet av arterit, subkutan vävnad, sural nerv och muskler. Lever- och njurprover kan ge ett falskt negativt resultat på grund av provtagningsfel. Dessutom kan en sådan biopsi orsaka blödning från odiagnostiserade mikroaneurysm.

Ett makropreparat i form av utskuren patologiskt förändrad vävnad fixeras i en lösning av etanol, klorhexidin, formalin för ytterligare histologisk undersökning.

En biopsi av vävnad som inte påverkas av patologi är opraktisk, eftersom periarteritis nodosa har en fokal karaktär. Därför tas vävnad för biopsi, vars lesion bekräftas av en klinisk studie.

Om den kliniska bilden är minimal eller frånvarande, kan elektromyografi och utvärderingsprocedurer för nervledning identifiera området för den föreslagna biopsien. I händelse av skada på huden är det att föredra att ta bort biomaterial från djupa lager eller PZhK, exklusive ytskikten (visa felaktiga indikatorer). Testikelbiopsi är också ofta olämpligt.

Diagnostiska kriterier

Diagnosen av nodulär periarterit görs baserat på anamnesdata, på de karakteristiska symtomen, på resultaten av laboratoriediagnostik. Det är värt att notera att förändringar i laboratorieparametrar är ospecifika, eftersom de huvudsakligen återspeglar stadium av patologisk aktivitet. Med tanke på detta särskiljer experter följande diagnostiska kriterier för sjukdomen:

• Smärta i musklerna (särskilt i de nedre extremiteterna), allmän svaghet. Diffus myalgi, som inte påverkar området i nedre delen av ryggen och axlarna.
• Smärta i testiklarna, inte relaterad till infektionsprocesser eller traumatiska skador.
• Ojämn cyanos på huden på extremiteterna och kroppen, som livedo reticularis.
• Viktminskning på mer än 4 kg, vilket inte är förknippat med dieter och andra kostförändringar.
• Polyneuropati eller mononeurit med alla neurologiska tecken.
• En ökning av diastoliskt blodtryck över 90 mm Hg. Konst.
• En ökning av blodurea (mer än 14,4 mmol / liter - 40 mg%) och kreatinin (mer än 133 μmol / liter - 1,5 mg%), vilket inte är relaterat till uttorkning eller urinvägsobstruktion.
• Närvaron av HBsAg, eller motsvarande antikroppar i blodet (viral hepatit B).
• Vaskulära förändringar på arteriogrammet i form av aneurysmer och ocklusioner av viscerala arteriella kärl, utan samband med aterosklerotiska förändringar, fibromuskulära dysplastiska processer och andra icke-inflammatoriska patologier.
• Detektion av granulocytisk och mononukleär cellinfiltration av vaskulära väggar under morfologisk diagnostik av biomaterial taget från artärkärl av liten och medelstor kaliber.

Bekräftelse av minst tre kriterier gör det möjligt att ställa diagnosen periarteritis nodosa.

Klassificering

Det finns ingen allmänt accepterad klassificering av nodulär periarterit. Specialister systematiserar vanligtvis sjukdomen enligt etiologiska och patogenetiska tecken, enligt histologiska egenskaper, förloppets svårighetsgrad och klinisk bild. De allra flesta utövare använder en morfologisk klassificering baserad på kliniska förändringar i vävnader, på lokaliseringsdjupet och kalibern på skadade kärl.

Följande kliniska typer av sjukdomen är uppdelade:

• Den klassiska varianten (njur-visceral, renal-polyneuritisk) kännetecknas av skador på njurar, centrala nervsystemet, perifera nervsystemet, hjärtat och matsmältningskanalen.
• Monoorgan-nodulär variant - en mild typ av patologi, manifesterad av visceropati.
• Den dermato-trombangiska varianten är en långsamt progressiv form, som åtföljs av en ökning av blodtrycket, utveckling av neurit och försämrat perifert blodflöde på grund av uppkomsten av knölar längs vaskulär lumen.
• Lung (astmatisk) variant - manifesteras av förändringar i lungorna, bronkial astma.

Enligt den internationella klassificeringen ICD-10 upptar nodulär vaskulär inflammation klass M30 med följande fördelning:

• M30.1 - allergisk typ med lungskador.
• M30.2 - ungdomstyp.
• M30.3 - förändringar i slemhinnan och njurarna (Kawasakis syndrom).
• M30.8 - övriga villkor.

Beroende på arten av förloppet av nodulär periarterit är följande former av patologi uppdelade:

• Den fulminanta formen är en malign process där njurarna påverkas, trombos i tarmkärlen uppstår, nekros av tarmslingorna. Prognosen är särskilt negativ, patienten dör inom ett år från början av sjukdomen.
• Den snabba formen går inte för snabbt, men har i övrigt mycket gemensamt med det fulminanta förloppet. Överlevnaden är dålig, ofta dör patienter av plötslig bristning av njurartären.
• Den återkommande formen kännetecknas av att sjukdomsprocessen upphör som ett resultat av behandlingen. Tillväxten av patologi återupptas dock med en minskning av dosen av läkemedel eller under påverkan av andra provocerande faktorer - till exempel mot bakgrund av utvecklingen av en infektiös-inflammatorisk process.
• Den långsamma formen är oftast tromboangitisk. Det sträcker sig till perifera nerver och kärlsystemet. Sjukdomen kan gradvis öka sin intensitet under ett decennium eller ännu mer, förutsatt att det inte finns några allvarliga komplikationer. Patienten blir handikappad, han behöver konstant pågående behandling.
• Den godartade formen anses vara den mildaste varianten av periarteritis nodosa. Sjukdomen fortskrider isolerat, de viktigaste manifestationerna finns endast på huden, det finns långa perioder av remission. Patienternas överlevnadsgrad är relativt hög - med förbehåll för kompetent och regelbunden terapi.

Kliniska riktlinjer

Diagnosen periarteritis nodosa bör underbyggas av relevanta kliniska manifestationer och laboratoriediagnostik. Positiva biopsivärden är viktiga för att bekräfta sjukdomen. Den tidigaste möjliga diagnosen är nödvändig: akut-aggressiv terapi bör påbörjas innan patologin sprider sig till vitala organ.

Kliniska symtom vid periarteritis nodosa kännetecknas av uttalad polymorfism. Symtom på sjukdomen med och utan HBV är liknande. Den mest akuta utvecklingen är typisk för patologin för läkemedelsgenes.

Patienter med misstänkt periarteritis nodosa rekommenderas att utföra en histologi som avslöjar en typisk bild av fokal nekrotiserande arterit med blandad cellinfiltration i kärlväggen. Den mest informativa anses vara en biopsi av skelettmuskler. Vid biopsi av de inre organen ökar risken för inre blödningar avsevärt.

För att bestämma behandlingstaktiken bör patienter med periarteritis nodosa delas upp efter svårighetsgraden av patologin, såväl som den refraktära typen av sjukdomsförloppet, som inte kännetecknas av en omvänd symtomatisk utveckling, eller till och med en ökning av klinisk aktivitet som svar på en och en halv månads klassisk patogenetisk terapi.

Differentiell diagnos

Periarteritis nodosa är primärt differentierad från andra kända systemiska patologier som påverkar bindväven.

• Mikroskopisk polyarterit är en form av nekrotiserande vaskulit som påverkar kapillärkärl, såväl som venoler och arterioler, med bildandet av anti-neutrofila antikroppar. För sjukdomen är utseendet av glomerulonefrit typiskt, en sen gradvis ökning av blodtrycket, snabbt ökande njursvikt, utvecklingen av nekrotiserande alveolit och lungblödning.
• Wegeners granulomatos åtföljs av utvecklingen av vävnadsdestruktiva förändringar. Sår uppträder på slemhinnan i näshålan, nässkiljeväggen är perforerad och lungvävnaden sönderfaller. Anti-neutrofila antikroppar detekteras ofta.
• Reumatoid vaskulit kännetecknas av uppkomsten av trofiska ulcerösa lesioner på benen, utvecklingen av polyneuropati. Under diagnosen bedöms nödvändigtvis graden av artikulärt syndrom (närvaron av erosiv polyartrit med en kränkning av ledernas konfiguration), en reumatoid faktor detekteras.

Dessutom uppträder hudmanifestationer som liknar periarteritis nodosa på bakgrund av septisk emboli, vänster förmaksmyxom. Det är viktigt att utesluta septiska tillstånd redan före användning av immunsuppressiva medel för behandling av periarteritis nodosa.

En kombination av symtom som polyneuropati, feber, polyartrit finns hos patienter med borrelia (ett annat namn är borrelios). För att utesluta sjukdomen är det nödvändigt att spåra den epidemiologiska historien. Ögonblick som låter dig misstänka borrelios är följande:

• fästingbett;
• besök i naturliga fokuszoner under perioden med speciell fästingaktivitet (sen vår - tidig höst).

För att ställa en diagnos görs ett blodprov för att kontrollera om det finns antikroppar mot Borrelia.

Behandling periarteritis nodosa

Behandlingen bör vara så tidig och förlängd som möjligt, med utnämning av en individuell terapeutisk regim, beroende på svårighetsgraden av kliniska symtom och stadiet av periarteritis nodosa.

I den akuta perioden är sängläge obligatoriskt, vilket är särskilt viktigt om de patologiska foci av periarteritis nodosa är belägna på de nedre extremiteterna.

Tillvägagångssättet för behandling är alltid komplext, med det rekommenderade tillskottet av cyklofosfamid (oralt vid 2 mg / kg per dag), vilket gynnar accelerationen av uppkomsten av remission och en minskning av frekvensen av exacerbationer. För att undvika smittsamma komplikationer används cyklofosfamid endast i avsaknad av effekt från Prednisolon.

I allmänhet är behandlingen ofta ineffektiv. Intensiteten av den kliniska bilden kan försvagas genom tidig utnämning av Prednisolon i en mängd på minst 60 mg / dag oralt. För pediatriska patienter är det lämpligt att förskriva normalt immunglobulin för intravenös administrering.

Kvaliteten på behandlingen bedöms i närvaro av positiv dynamik i den kliniska kursen, med stabilisering av laboratorie- och immunologiska värden och en minskning av aktiviteten hos den inflammatoriska reaktionen.

Korrigering eller radikal eliminering av samtidiga patologier som negativt kan påverka förloppet av periarteritis nodosa rekommenderas. Sådana patologier inkluderar fokus för kronisk inflammation, diabetes mellitus, livmoderfibroider, kronisk venös insufficiens, etc.

Extern behandling för erosioner och sår involverar användning av 1-2% lösningar av anilinfärgämnen, epiteliserande salvpreparat (Solcoseryl), hormonella salvor, enzymmedel (Iruskol, Himopsin), applikatorapplicering av Dimexide. Vid knop applicera torr värme.

Mediciner

Läkemedel som är effektiva vid behandling av periarteritis nodosa:

• Glukokortikoider: Prednisolon 1 mg/kg två gånger dagligen oralt i 2 månader, med ytterligare minskning av dosen till 5-10 mg/dag på morgonen (dag efter dag) tills de kliniska symtomen försvinner. Möjliga biverkningar: exacerbation eller utveckling av mag- och duodenalsår, försvagad immunitet, ödem, osteoporos, försämrad utsöndring av könshormoner, grå starr, glaukom.
• Immunsuppressiva medel (om glukokortikoider är ineffektiva), cytostatika (Azathioprin i det aktiva stadiet av patologi, 2-4 mg / kg per dag i en månad, med en ytterligare övergång till en underhållsdos på 50-100 mg / dag i en och en halv till två år), cyklofosfamid oralt 1-2 mg / kg per dag i 2 veckor med en ytterligare gradvis minskning av dosen. Med en intensiv ökning av den patologiska processen ordineras 4 mg / kg per dag i tre dagar, sedan 2 mg / kg per dag i en vecka, med en gradvis minskning av dosen under tre månader. Den totala behandlingstiden är minst ett år. Möjliga biverkningar: förtryck av det hematopoetiska systemet, minskat motstånd mot infektioner.
• Pulsbehandling i form av Metylprednisolon 1000 mg eller Dexametason 2 mg/kg per dag intravenöst i tre dagar. Samtidigt, den första dagen, administreras cyklofosfamid i en dos på 10-15 mg/kg per dag.

En kombinerad behandlingsregim med användning av glukokortikoider och cytostatika är motiverad:

• efferent behandling i form av plasmaferes, lymfocytoferes, immunosorption;
• antikoagulantiabehandling (Heparin 5 tusen enheter 4 gånger om dagen, Enoxiparin 20 mg dagligen subkutant, Nadroparin 0,3 mg dagligen subkutant;
• trombocythämmande behandling (Pentoxifylline 200-600 mg per dag oralt, eller 200-300 mg per dag intravenöst; Dipyridamol 150-200 mg per dag; Reopoliglyukin 400 mg intravenöst dropp, varannan dag, i mängden 10 infusioner; Clopidogrel 75 mg dagligen );
• icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, icke-selektiva COX-hämmare (Diklofenak 50-150 mg per dag, Ibuprofen 800-1200 mg per dag);
• selektiva COX-2-hämmare (Meloxicam eller Movalis 7,5-15 mg per dag dagligen med måltider, Nimesulide eller Nimesil 100 mg två gånger om dagen, Celecoxib eller Celebrex 200 mg per dag);
• aminokolinmedel (hydroxiklorokin 0,2 g per dag);
• angioprotektorer (Pamidin 0,25-0,75 mg tre gånger om dagen, Xanthinol nikotinat 0,15 g tre gånger om dagen, under en månad);
• enzympreparat (Wobenzym 5 tabletter tre gånger om dagen i 21 dagar, sedan - 3 tabletter tre gånger om dagen under lång tid);
• antivirala och antibakteriella läkemedel;
• symtomatiska läkemedel (läkemedel för att normalisera blodtrycket, för att normalisera hjärtaktivitet, etc.);
• vasodilatorer och kalciumkanalblockerare (t.ex. Corinfar).

Terapi med cyklofosfamid utförs endast om det finns starka indikationer och om glukokortikosteroidmedel är ineffektiva. Möjliga biverkningar från att ta läkemedlet: myelotoxiska och hepatotoxiska effekter, anemi, steril hemorragisk cystit, allvarligt illamående och kräkningar, sekundär infektion.

Behandling med immunsuppressiva medel bör åtföljas av månatlig övervakning av blodparametrar (allmänt blodvärde, blodplättsnivå, aktivitet av serumlevertransaminaser, alkaliskt fosfatas och bilirubin).

Systemiska glukokortikosteroider tas (administreras) huvudsakligen på morgonen, med en obligatorisk gradvis minskning av dosen och en ökning av administreringsintervallet (introduktion).

Sjukgymnastik behandling

Fysioterapi för nodulär periarterit är kontraindicerat.

Örtbehandling

Trots det faktum att periarteritis nodosa är en ganska sällsynt patologi, finns det fortfarande alternativa behandlingar för denna störning. Möjligheten till örtbehandling måste dock överenskommas i förväg med den behandlande läkaren, eftersom det är nödvändigt att ta hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad och sannolikheten för oönskade biverkningar.

I de tidiga stadierna av periarteritis nodosa kan användningen av växtbaserade preparat vara motiverad.

• Passera genom en köttkvarn tre medelstora citroner, 5 msk. L. Kryddnejlika, blandad med 500 ml honung och häll 0,5 liter vodka. Allt blandas väl, hälls i en burk, stängs med lock och skickas till kylskåpet i 14 dagar. Därefter filtreras tinkturen och börjar ta 1 msk. L. Tre gånger om dagen, en halvtimme före måltid.
• En ekvivalent grönsaksblandning framställs av renfana, immortelle och elecampane rhizom. Ta 1 msk. L. Blandning, häll ett glas kokande vatten, insistera i en halvtimme. Ta 50 ml infusion tre gånger om dagen före måltider.
• En likvärdig blandning framställs av torkade violblommor, snöreblad och torkade lingon. Häll 2 msk. L. Blandning av 0,5 liter kokande vatten, insistera tills svalna. Ta 50 ml 4 gånger om dagen, mellan måltiderna.
• Blanda 1 msk. L. Immortelle, malört och elecampane, häll 1 liter. Kokande vatten, insistera i två timmar. Därefter filtreras infusionen och tas tre gånger om dagen, 100 ml.

Ett enkelt och effektivt sätt att stärka kärlväggarna med periarteritis nodosa är regelbunden användning av grönt te. Du bör dricka 3 koppar av drycken varje dag. Dessutom kan du ta alkoholtinkturer av bete eller ginseng, vilket hjälper dig att bli av med oönskade manifestationer av sjukdomen så snart som möjligt. Sådana tinkturer kan köpas på vilket apotek som helst.

Kirurgi

Kirurgisk behandling är inte den huvudsakliga behandlingen för periarteritis nodosa. Operationen kan endast indikeras vid ett kritiskt stenoserande tillstånd, kliniskt orsakat av regional ischemi, eller vid ocklusion av huvudartärstammarna (Takayasus arterit). Andra indikationer för kirurgisk vård är:

• tromboangiit obliterans;
• perifert gangren och andra irreversibla förändringar i vävnader;
• subfaryngeal stenos vid Wegeners granulomatos (mekanisk expansion av luftstrupen i kombination med lokal användning av glukokortikosteroider).

Akutkirurgi föreskrivs för bukkomplikationer: tarmperforationer, peritonit, tarminfarkt, etc.

Förebyggande

Det finns inget tydligt koncept för att förebygga periarteritis nodosa, eftersom de verkliga orsakerna till sjukdomen inte är helt kända. Du bör definitivt undvika exponering för faktorer som kan provocera utvecklingen av patologi: undvik hypotermi, fysisk och psyko-emotionell överbelastning, lev en hälsosam livsstil, ät rätt, skydda dig mot bakteriella och virusinfektioner.

När de första misstänkta tecknen på sjukdomen uppträder, måste du besöka en läkare så snart som möjligt: i det här fallet ökar chanserna att diagnostisera och behandla periarteritis nodosa i det inledande skedet av dess utveckling.

Förebyggande av exacerbationer av sjukdomen hos patienter med remission av periarteritis nodosa reduceras till regelbunden dispensobservation, systematisk underhåll och stärkande behandling, eliminering av allergener, förebyggande av självmedicinering och okontrollerad medicinering. Patienter med vaskulit eller periarteritis nodosa ska inte få några sera eller vaccineras.

Prognos

I avsaknad av behandling av nodulär periarterit inträffar döden inom fem år hos 95 patienter av hundra. Samtidigt inträffar de allra flesta fall av patienters död under de första 90 dagarna av sjukdomen. Detta kan hända om patologin diagnostiseras felaktigt eller i förtid.

De främsta orsakerna till dödsfall i periarteritis nodosa är omfattande vaskulär inflammation, tillägg av infektionssjukdomar, hjärtinfarkt och stroke.[15]

Tidig användning av glukokortikoidläkemedel ökar femårsöverlevnaden med mer än hälften. En ännu mer optimal effekt kan uppnås genom en kombination av glukokortikosteroider med cytostatika. Om det är möjligt att uppnå fullständigt försvinnande av symtomen på sjukdomen, uppskattas sannolikheten för dess exacerbation till cirka 56-58%. Skador på ryggradsstrukturerna och hjärnan anses vara en ogynnsam faktor för prognosen.[16]

Genetiskt bestämd periarteritis nodosa i barndomen botas helt i ungefär vartannat fall. Hos 30% av barnen har sjukdomen ett ihållande försvinnande av symtom mot bakgrund av konstant medicinskt stöd. Dödligheten i tidig ålder är 4%: döden beror på skador på hjärnans strukturer, kranialnerver.[17]

Även med ett gynnsamt resultat kräver periarteritis nodosa regelbunden reumatologisk övervakning. [18]För att undvika återfall bör patienten akta sig för infektionssjukdomar, plötsliga temperaturförändringar, eventuella självbehandlingsalternativ. I vissa fall kan återfall framkallas av graviditet eller abort.