Extensorskador på III-VII halskotor: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Vid behandling av offer för halsryggsskador möter vi ofta patienter med allvarliga ryggradssjukdomar, upp till och inklusive fullständig fysiologisk rubbning av ryggmärgen vid skadenivån, vilket uppstår vid mindre, minimala dislokationer av kotorna, ofta begränsade till en liten främre förskjutning av den överliggande kotan.

Det ovanliga i den observerade kliniska bilden förvärras ytterligare av det faktum att många offer med halsryggsskador, hos vilka radiologiskt sett mycket allvarligare främre förskjutningar på upp till 1/2 eller 3/4 av kroppens anteroposteriordiameter upptäcks, har minimala eller inga neurologiska störningar. Under lång tid förblev dessa allvarliga ryggmärgsskador med till synes ofarliga skador med minimala radiologiska förändringar ett mysterium och fann ingen förklaring. Symtomen från ryggmärgen hos dessa offer förklarades av isolerade skador, hematomyeli, etc. Mystikridån kring ursprunget till dessa allvarliga halsryggmärgsskador lyftes av Taylor och Blackwood (1948), som beskrev mekanismen för bakre förskjutning av halskotorna, och Forsyth (1964), som i detalj beskrev de förändringar som uppstår vid extensionskador av halsryggraden.

Det är allmänt accepterat att sträckningsskador i ryggraden, inklusive mellersta och nedre halsryggen, är sällsynta.

År 1964 rapporterade Forsyth att i en retrospektiv analys av 159 patienter med halsryggsskador observerade under en 12-årsperiod, förekom våldsutvidgningsmekanismen i hälften av fallen. Därför är utvidgningsskador i halsryggen vanliga och åtföljs ofta av allvarliga ryggmärgsskador.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till förlängningsskador på III-VII halskotorna

Förlängningsskador på halskotorna uppstår när kraft som appliceras på offrets haka, ansikte eller panna plötsligt och kraftigt sträcker ut den ostödda halsryggraden. Förlängningsmekanismen för halskotsskador har nyligen observerats i allt högre grad hos bilister vid plötslig , skarp inbromsning i hög hastighet, när huvudet kastas kraftigt bakåt. Brottkraften verkar på ryggraden i både bakåt- och nedåtriktning. Huvud och nacke sträcks ut samtidigt och kraftigt, vilket leder till en påtvingad konvergens av led- och taggutskotten. Huvudet och den överliggande delen av nacken fortsätter att rotera bakåt runt frontaxeln och passerar genom dessa ledutskott, vilket leder till en bristning av det främre longitudinella ligamentet. Då brister antingen mellankotsskivan, eller så uppstår en fraktur i den överliggande kotans kropp ovanför dess kaudala ändplatta. Den överliggande delen av ryggraden, som är belägen ovanför platsen för denna bristning, förskjuts bakåt, vilket sliter sönder det intakta bakre longitudinella ligamentet från den bakre ytan av kotans kropp nedanför. Vid skadenivån är ryggmärgen instängd mellan ryggvalven och den bakre vinkeln på den kaudala ändplattan på den posteriort förskjutna kroppen av den överliggande kotan vid en diskruptur, eller den posteroinferiora vinkeln på kroppen vid en bristning av svampigt ben nära och parallellt med den kaudala ändplattan. Det separerade bakre longitudinella ligamentet bidrar också till kompression och till och med krossning av ryggmärgen.

Så här uppstår en förlängnings-"luxation" eller frakturluxation av halskotorna.

Hur kan vi förklara den främre förskjutningen av kotan ovanför skadestället vid extensionsvåld? En sådan förskjutning är trots allt vanligtvis karakteristisk för flexionsvåld. Forsyth (1964) förklarar detta med riktningen och naturen hos brottkraften. Extensionsvåldet på ryggraden verkar inte strikt bakåt, utan bakåt och nedåt. Dess omedelbara effekt orsakar de skador som beskrivs ovan. Genom att fortsätta sin verkan leder våldet till att huvudet och den övre delen av nacken fortsätter att röra sig längs en elliptisk kurva, vilket återför huvudet och den övre delen av ryggraden.

Detta förklarar situationen där allvarlig ryggmärgsskada kombineras med minimala röntgenfynd, eftersom spondylografi utförs efter att våldet har upphört och ryggmärgsskadan inträffade vid den tidpunkt då den var maximalt drabbad.

Vid maximal effekt av extensionkraften med ett tillräckligt starkt främre longitudinellt ligament kan en fraktur uppstå i området kring ryggraden, ledutskotten, ryggraden och taggutskotten. Vid fortsatt kraftpåverkan, som övervinner styrkan hos det främre longitudinella ligamentet, tillsammans med skador på kotornas bakre element, uppstår den tidigare beskrivna skadan och förskjutningen. I dessa fall uppstår den allvarligaste skadan i både främre och bakre elementen av kotorna i form av en komplex fraktur-luxation, vars svårighetsgrad förvärras av fullständig instabilitet i skadeområdet, medan extensionskador utan fraktur på kotornas bakre element är stabila i flexionsposition.

Slutligen, om förlängningskraften inte kan övervinna styrkan i det främre longitudinella ligamentet, är skadan begränsad till en fraktur i de ovan nämnda bakre delarna av kotorna.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom på förlängningsskador på III-VII halskotorna

Symtom på extensionsskador i halsryggen kännetecknas av neurologiska störningar i varierande grad. Symtom på ryggmärgsskada kan vara minimala, men oftare kan de vara extremt allvarliga, ända upp till omedelbar utveckling av tetraplegi. Extensionsskador utan neurologiska störningar förekommer också.

Korrekt identifiering av sträckningsskador underlättas av att fastställa omständigheterna kring skadan, förekomsten av blåmärken, skrubbsår, kontusioner på hakan, ansiktet och i pannan. Skadans art klargörs slutligen med ett profilspondylogram.

En extensionskada på halsryggen kan kännas igen baserat på: förekomst av blåmärken, skrubbsår och andra tecken på kontusion i ansiktet, hakan och pannan, vilka orsakats av att offret fallit på huvudet eller ett tungt föremål fallit på offrets huvud; förekomst av smärta i bakre delen av nacken, lokal smärta och svullnad i nackens posterolaterala delar; begränsad rörlighet i nacke och huvud, ökad smärta vid rörelse och varierande grad av instabilitet i halsryggen.

Vid skador i halsryggen skiljer Kienbock mellan tre grader av instabilitet: svår, måttlig och mild.

Den svåra graden kännetecknas av förekomsten av "giljotin"-symtomet, vilket uttrycks i oförmågan att hålla huvudet och dess fall, liknande fallet av huvudet på en giljotinerad person. Detta symptom uppstår vid allvarliga skador på halsryggen med en extrem grad av instabilitet och allvarlig skada på ryggmärgen.

Den genomsnittliga graden av instabilitet uttrycks i det faktum att offret endast kan hålla huvudet med ytterligare externt stöd - han håller huvudet i vertikalt läge med händerna.

Mild instabilitet manifesteras av att offret håller huvudet utan ytterligare externt stöd endast i en viss, strikt specificerad position. När man försöker ändra huvudets position störs stabiliteten. Om det är nödvändigt att ändra huvudets position, även en liten vridning för att titta åt sidan, vrider han inte huvudet i önskad riktning, som friska människor vanligtvis gör, utan vrider hela kroppen. Wagner och Stolper kallade bildligt detta tillstånd hos offret för "en statys huvud".

Förekomsten av radikulära och särskilt spinala symtom, ofta allvarliga, i kombination med de ovan beskrivna radiografiska förändringarna, varav de viktigaste är en lätt främre, ibland knappt märkbar förskjutning och ruptur av ett litet område av benvävnaden vid platsen för rupturen av det främre longitudinella ligamentet, gör diagnosen extensionskada av halsryggen tillförlitlig.

Diagnostik av sträckningsskador på III-VII halskotorna

De ovan beskrivna förändringarna som uppstår vid extensionskador på halskotorna förklarar de minimala fynd som kan upptäckas med spondylografi. Ett lateralt spondylogram visar vanligtvis en liten främre förskjutning av kotkroppen belägen ovanför skadeområdet. Ibland kan denna främre förskjutning vara mer betydande. Ganska typiskt är bristning av en liten bit benvävnad från kotans främre-inferiora vinkel som har förskjutits framåt, vilket motsvarar nivån på bristningen av det främre longitudinella ligamentet. I kotornas bakre element kan en fraktur av ryggraden eller ryggraden, själva ryggraden eller ryggskottet noteras. Den mest typiska skadan på kotornas bakre element är en dislokation eller frakturdislokation av den posteroinferiora ledutskottet på den överliggande kotan, i motsats till flexionsskador, där frakturer av den främre-superiora ledutskottet på den underliggande kotan är vanligare.

[ 8 ]

Behandling av sträckningsskador på III-VII halskotorna

Valet av behandling för extensionsskador i halsryggen beror på graden av kliniska manifestationer, vilket återspeglar de anatomiska och fysiologiska förändringar som skadan orsakar. Det bör betonas att extensionsskador, med undantag för fall med allvarliga skador på de bakre stödstrukturerna, vilket inte är så vanligt, vanligtvis är stabila när halsryggen placeras i ett böjt läge. Detta avgör i hög grad valet av behandlingsmetod.

Vid mindre anteriort förskjutning av den överliggande kotkroppen, mindre minimala manifestationer av neurologiska symtom eller deras fullständiga frånvaro, begränsas behandlingen till immobilisering med kraniothorakalbandage eller gipskrage av Shantz-typ i 3–6 månader. Prognosen i dessa fall är vanligtvis gynnsam. Vanligtvis efter 4–6 månader detekteras en spontan främre benblockad röntgenologiskt på grund av förkalkning av det främre longitudinella ligamentet.

Vid en mer uttalad anteriort förskjutning utförs repositionen antingen samtidigt manuellt genom att ge nödvändig extension, eller genom traktion med hjälp av en Glisson-ögla, eller genom skelettstraktion med hjälp av skallvalvets ben. Traktionen riktas längs ryggradens långa axel och något posteriort. Vid uppnådd reposition utförs immobilisering med hjälp av en av de ovan nämnda metoderna.

Vid allvarlig instabilitet är traktion kontraindicerat. I dessa fall bör extern eller intern immobilisering utföras.

Vid allvarlig instabilitet i ryggraden med neurologiska störningar är revision av innehållet i ryggmärgskanalen och intern immobilisering indicerat. Detta uppnås genom kirurgiskt ingrepp. Behovet av tillförlitlig intern immobilisering vid instabila skador är uppenbart och förståeligt. Vid relativt stabila extensionsskador på halskotorna, som kräver revision av innehållet i ryggmärgskanalen, och därför laminektomi, dikteras behovet av primär tidig intern immobilisering av det faktum att under laminektomi avlägsnas de bakre stödstrukturerna i kotorna som ger stabilitet åt ryggraden, och skadan blir instabil. Vi anser att försök till sluten reposition av förskjutna kotor i dessa fall är riskabla. Sluten reposition kan kompliceras av förekomsten av fria benfragment i området kring ryggvalvens rötter eller ledutskotten, och viktigast av allt, den ger inte möjlighet att revidera innehållet i ryggmärgskanalen. Under sluten reposition kan möjligheten till ytterligare sekundära skador på ryggmärgen inte uteslutas.

Preoperativ förberedelse, anestesi och patientens position på operationsbordet liknar de som beskrivs för occipitospondylodesis. Preliminär applicering av skelettstraktion på kranialvalvsbenen är absolut nödvändig.

Med hjälp av den posteriora medianmetoden längs linjen som förbinder topparna på taggtrådarna dissekeras mjukvävnaderna lager för lager strikt längs mittlinjen i önskad utsträckning. Skadeområdet exponeras. Taggtrådarna och bågarna skelettformas så att minst två bågar exponeras ovanför och under skadeområdet. Lampektomi utförs i önskad utsträckning.

Tekniken för laminektomi är välkänd, vi kommer bara att uppmärksamma följande punkter. Längden på hudsnittet dikteras av laminektominivån och graden av uttryck av subkutant fett och underliggande muskler. Eftersom topparna på ledutskotten i cervikalregionen är belägna ganska djupt och täckta av kraftiga cervikala muskler, bör snittet göras strikt längs mittlinjen genom nackligamentet, fattigt på kärl. Skelettisering av halskotornas taggiga utskott medför vissa svårigheter på grund av bifurkationen av deras toppar. Inte mindre svårt är skelettiseringen av halskotornas bågar på grund av deras rörlighet och relativt låga styrka. Skelettisering bör utföras subperiostealt med minimal användning av en skalpell. Efter dissektion av periosteum utförs lossning av mjukvävnader från de laterala ytorna av taggkotorna och bågarna med hjälp av en tillräckligt bred raspator eller, hellre, en mejsel. IS Babchin rekommenderar att man utför en trubbig lossning genom en gasbinda. De små senor och muskler som är fästa vid taggkotorna och bågarna och som inte är lossnade skärs av med sax. Mjukvävnad lossas på båda sidor. För att stoppa blödningen tamponeras utrymmet mellan tagghålorna och hålen på ena sidan och den lossnade mjukvävnaden på den andra tätt med gasbindor indränkta i varm koksaltlösning. Blödning från större, vanligtvis venösa, kärl stoppas med elektrokoagulation.

Taggarna bits av vid basen med hjälp av en böjd eller bajonettformad avbitartång och efter att ligamenten som håller dem har kapats bort tas de bort. Med hjälp av benavbitare med stora rundade käkar avlägsnas ytterligare benvävnad i området kring taggarna. På ett ställe, med hjälp av en avbitartång, tunnas benvävnaden ut och avlägsnas så mycket att en defekt i benet bildas. Genom denna defekt, med hjälp av en laminektomi, bits bågarna gradvis av - laminektomi. Försiktighet bör iakttas vid borttagning av de laterala sektionerna av bågarna nära deras rötter, där det finns icke-hopfällbara venstammar. Alla dessa manipulationer kräver särskild försiktighet vid skadad ryggrad. Den exponerade epiduralvävnaden är oftast absorberad av blod och har inte den gulaktiga färg som den normalt har. Vävnaden separeras med en smal märgskulderblad och skalas isär. Dura mater exponeras. Vid kapning bör man undvika att skada det underliggande araknoidmembranet. Durasäcken öppnas när det finns behov av att undersöka ryggmärgen.

Efter att ryggmärgskanalen öppnats utförs en grundlig undersökning av det skadade området. Fria små benfragment och områden med trasiga ligament avlägsnas. Särskild uppmärksamhet krävs vid revision av ryggmärgskanalens främre vägg och eliminering av orsakerna till kompression av ryggmärgens främre delar. Om detta inte kan göras genom den posteriora metoden, bör främre dekompression användas efter tillförlitlig intern immobilisering av den skadade delen av ryggraden.

Sidoytorna på kotutskotten och kotvalven, till vilka transplantaten ska fixeras, skelettas noggrant och grundligt i förväg. Som nämnts ovan bör två kotvalv ovanför och under skadan eller defekten efter laminektomi exponeras. Kompakt ben avlägsnas försiktigt från de exponerade kotvalven längs deras bakre yta, och det underliggande svampiga benet exponeras. Tillräckligt starka kortikala bentransplantat tagna från tibialkammen placeras på sidorna av kotvalven och fixeras med en trådsutur till kotvalven, från vilka, som nämnts ovan, de gula ligamenten tidigare har separerats. För att göra detta, med hjälp av en tunn hiss som sätts in mellan den främre ytan av varje kotvalv och den bakre ytan av duralsäcken, skjuts duralsäcken framåt tillräckligt för att tråden ska kunna passera. En tunn trådlindad sutur, som täcker den främre ytan av varje kotvalv och den bakre ytan av transplantatet på lämplig nivå, till höger och vänster om kotvalvens linje, håller och fixerar halskotorna stadigt och tillförlitligt, vilket ger ryggraden den förlorade stabiliteten. Såret sys lager för lager. Beroende på offrets tillstånd, förekomst eller frånvaro av samtidiga skador, fortsätter skelettdragningen under de närmaste dagarna av benen i kranialvalvet, och sedan appliceras en välmodellerad kraniothorakal gipsavgjutning eller appliceras omedelbart. I avsaknad av kontraindikationer från offrets allmäntillstånd, kan offret sättas på fötter allt eftersom de neurologiska symtomen återgår.

Under den postoperativa perioden utförs symtomatisk läkemedelsbehandling och antibiotika administreras. Enligt indikationer ordineras vid behov uttorkningsbehandling.

Varaktigheten av extern immobilisering beror på egenskaperna hos den tidigare extensionsskadan, omfattningen och prevalensen av laminektomi, samt graden av tillförlitlighet och styrka hos den interna fixationen.

Invaliditetstiden och prognosen för skadan bestäms till stor del av ryggmärgsskadans art och graden av kvarvarande neurologiska symtom. Oftare, vid dessa skador komplicerade av ryggmärgspåverkan, är prognosen mindre gynnsam.