Subserösa livmoderfibroider: symtom, risker, diagnos och behandling

Ett subseröst, eller subserosalt, livmodermyom är en godartad myomatös nodul som växer mot livmoderns yttre yta, under dess serösa membran. Till skillnad från ett submuköst myom, som sticker ut i livmoderhålan, sträcker sig en subserös nodul utåt och uppvisar därför ofta inte blödning utan en känsla av tryck, utspändhet och störning av angränsande organ. [1]

Ett myom består huvudsakligen av glatta muskelceller och bindväv. Det är inte canceröst, och ett vanligt myom utvecklas nästan aldrig till en malign tumör. Det är dock inte alltid möjligt att exakt skilja en godartad nodul från ett sällsynt sarkom före operation, så misstänkta symtom kräver separat utvärdering. [2]

I praktiken betyder termerna "subserös" och "subserosal" samma sak: noden är belägen närmare livmoderns yttre slemhinna. Medicinska rapporter kan också använda beskrivningarna "yttre nod", "nod på framväggen", "nod på bakväggen", "nod på en pedunkulerad vägg" eller typen enligt klassificeringen från International Federation of Gynecology and Obstetrics. [3]

Ett subseröst myom kan vara litet och ett tillfälligt fynd, eller det kan växa sig stort och märkbart förstora nedre delen av buken. Dess kliniska betydelse bestäms inte bara av dess diameter utan också av dess placering: mot urinblåsan, ändtarmen, bäckenets sidovägg, livmoderligamenten eller det nedre livmodersegmentet. [4]

Enbart en diagnos av subseröst myom kräver inte nödvändigtvis operation. Om knölen är liten, smärtfri, inte trycker mot organ, inte växer efter klimakteriet och inte stör reproduktionsplanerna är observation ofta den föredragna behandlingen. Behandling är nödvändig när symtom, komplikationer, diagnostisk osäkerhet eller en betydande försämring av livskvaliteten föreligger. [5]

Tecken	Subserös fibroid
Tillväxtriktning	Till livmoderns yttre yta
Förbindelse med livmoderhålan	Deformerar vanligtvis inte håligheten
Huvudsakliga klagomål	Tryck, tyngdkänsla, utspänd buk, urinvägs- eller tarmbesvär
Blödning	Vanligtvis mindre vanligt om det inte finns några associerade submukosala eller intramuskulära noder
Påverkan på fertiliteten	Vanligtvis mindre än submukösa noder
Möjliga typer	Typ 5, typ 6, typ 7
Observation utan behandling	Möjligt i frånvaro av symtom
Den huvudsakliga bekräftelsemetoden	Ultraljudsundersökning, magnetisk resonanstomografi vid behov

Källor för tabellen. [6] [7]

Anatomiska typer: 5, 6 och 7

International Federation of Gynecology and Obstetrics beskriver fibroider baserat på deras förhållande till den inre slemhinnan, muskellagret och livmoderns yttre yta. Den subserösa gruppen inkluderar typerna 5, 6 och 7: alla är associerade med livmoderns yttre slemhinna, men skiljer sig åt i djupet av deras infästning i muskelväggen och närvaron av en stjälk. [8]

Typ 5 är ett subseröst myom, där minst hälften av dess diameter finns kvar inom livmoderns muskellager. Denna nod är riktad utåt men har en djup intramuskulär komponent, så dess borttagning kan kräva betydande dissektion av livmoderväggen och säker lager-för-lager-suturering. [9]

Typ 6 är ett subseröst myom, där mindre än hälften av dess diameter är belägen inuti muskelväggen, med majoriteten av dess diameter utskjutande. Denna typ av fibroid uppvisar oftare mekaniska trycksymtom och kräver ofta mindre muskeldissektion under operation än typ 5, även om komplexiteten fortfarande beror på dess storlek och lokalisering. [10]

Typ 7 är ett subseröst myom med en pedunkel. Huvuddelen av noden är belägen utanför livmodern och är ansluten till den via en vaskulär-muskulär bas. Denna typ orsakar eventuellt ingen blödning under en längre tid, men om den är stor kan den utöva tryck på angränsande organ, och i sällsynta fall kan pedunkeln vridas. [11]

Det är viktigt att inte förväxla typ 5-7 med sjukdomsstadier. Typnumret anger inte om fibroiden är "mild" eller "svår" och indikerar inte heller någon cancerrisk. Det är en anatomisk beskrivning som hjälper läkaren att förstå vilken metod som är säkrast för att behandla fibroiden och vilka symtom den kan orsaka. [12]

Typ	Var finns noden?	Klinisk betydelse
5	Subserös, men djupt inbäddad i muskeln	Kan kräva komplex livmodersutur
6	Subserös, det mesta sticker ut	Ger oftare symtom på tryck
7	Subserös nod på en pedikel	Sällsynt torsion av benet är möjlig
2-5	Hybridnod från kavitet till ytterytan	Kan kombinera blödning och tryck
3-5	Noden är i kontakt med endometriet och serosen	Kräver noggrann kartläggning
8	Atypisk lokalisering, såsom ligament	Det är inte ett klassiskt subseröst myom.
Ingen typ i slutsatsen	Beskrivningen är ofullständig	Det vore lämpligt att förtydliga platsen

Källor för tabellen. [13] [14]

Kod enligt ICD 10 och ICD 11

Den internationella sjukdomsklassificeringen, tionde revisionen, använder kod D25.2 för subserosalt leiomyom i livmodern, vilket betyder subserosalt leiomyom i livmodern. Angränsande koder i samma kategori identifierar separat submuköst uterint leiomyom (D25.0), intramuskulärt uterint leiomyom (D25.1) och ospecificerat uterint leiomyom (D25.9). [15]

Den internationella sjukdomsklassificeringen, elfte revisionen, använder vanligtvis inte en separat kod specifikt för subserosal lokalisering: uterint leiomyom kodas som 2E86.0 "Leiomyom i uterus". Synonymer för denna kod inkluderar subserosalt, submuköst, intramuskulärt och pedunkulerat uterint leiomyom, så nodens anatomiska typ beskrivs dessutom i diagnos- och undersökningsprotokollet. [16]

Klassificeringssystem	Koda	Formulering	Hur man använder det vid subseröst myom
Internationell klassificering av sjukdomar, tionde revisionen	D25.2	Subseröst leiomyom i livmodern	Specifik kod för subserös lokalisering
Internationell klassificering av sjukdomar, tionde revisionen	D25.9	Ospecificerat livmoderleiomyom	Används om typ inte anges
Internationell klassificering av sjukdomar, elfte revisionen	2E86.0	Livmoderleiomyom	Allmän kod för livmoderfibrer
Internationell klassificering av sjukdomar, elfte revisionen	2E86.0	Inkluderar synonymer för subseröst och pedunkulerat myom	Lokaliseringen måste beskrivas i text
Klinisk slutsats	Inte bara kod	Mått, typ 5-7, placering	Behövde välja behandling
Driftsprotokoll	Inte bara kod	Åtkomst, kvantitet och fjärrnoder	Nödvändigt för framtida graviditeter och övervakning

Källor för tabellen. [17] [18]

Symtom på subseröst myom

Subserösa lymfkörtlar orsakar ofta inga symtom, särskilt om de är små och inte trycker på intilliggande organ. En kvinna kan upptäcka dem av misstag under en rutinmässig kontroll, graviditetsscreening eller ultraljudsundersökning av annan anledning. [19]

När symtom uppstår är de oftast relaterade till volym och mekaniskt tryck. Patienten kan uppleva tyngd i nedre delen av buken, utspändhet, en känsla av "främmande volym", en ökning av bukomfånget eller obehag som intensifieras vid böjning, fysisk aktivitet eller liggande. [20]

Om noden växer längs livmoderns främre yta kan den trycka på urinblåsan. Detta manifesterar sig som täta urinträngningar, plötsliga impulser, nattliga toalettbesök och en känsla av ofullständig tömning. Sådana besvär är ospecifika, så läkaren utesluter även urinvägsinfektion, överaktiv blåsa och andra urologiska orsaker. [21]

Bakre subserösa lymfkörtlar kan trycka på ändtarmen och orsaka förstoppning, uppblåsthet, ansträngning, smärta vid tarmtömning eller en känsla av ofullständig tömning. Ett samband med myom bekräftas genom undersökning och bilddiagnostik, eftersom liknande besvär ofta förekommer vid oberoende tarmsjukdomar. [22]

Kraftiga menstruationsblödningar är mindre vanliga vid rent subserösa myom än vid submukosala myom. Om svår blödning och anemi förekommer vid ett subseröst myom är det viktigt att kontrollera om det finns en submukosal eller intramuskulär nod, adenomyos, endometriepolyp, ägglossningsrubbningar eller andra orsaker till onormal livmoderblödning. [23]

Symptom	Hur typiskt är det för subseröst myom?	Vad mer behöver uteslutas?
Tyngd i nedre delen av buken	Ofta med stora noder	Adenomyos, cystor på äggstockarna
Bukförstoring	Kanske	Graviditet, äggstockstumörer, tarmsjukdomar
Täta urineringar	Möjligt med främre nod	Urinvägsinfektion
Förstoppning	Möjligt med en bakre nod	Tarmsjukdomar
Smärta i nedre delen av ryggen	Möjlig	Neurologiska orsaker
Kraftig menstruation	Mindre karakteristisk för en rent subserös nod	Submukosal fibroid, polyp, adenomyos
Smärta under samlag	Möjligt med stora eller låga noder	Endometrios, inflammation, bäckenbotten
Asymtomatiskt förlopp	Ofta	Kräver endast observation när bilden är stabil

Källor för tabellen. [24] [25]

Hur skiljer sig subseröst myom från andra typer?

Den största skillnaden mellan ett subseröst myom är dess utåtriktade tillväxtriktning. Ett submukosalt myom sticker ut i livmoderhålan och orsakar oftare blödning, ett intramuskulärt myom är beläget inuti livmoderväggen och kan orsaka blandade symtom, och ett subseröst myom växer utåt och manifesterar sig oftare som tryck. [26]

Submukösa lymfkörtlar är vanligtvis mer betydelsefulla för menstruationsblödning och fertilitet eftersom de förändrar livmoderns inre kontur. Även en liten submukös lymfkörtel kan orsaka långvariga och rikliga menstruationer, medan en yttre lymfkörtel av samma storlek kanske inte känns alls.[27]

Intramuskulära lymfkörtlar intar en mellanliggande position. Om de är belägna nära endometriet eller förvränger håligheten kan de påverka blödning och implantation; om de växer närmare den yttre ytan blir deras kliniska bild lik den hos subserösa fibroider. Därför är det viktigt att titta på diagnosen inte bara för ordet "myom" utan också för den specifika typen. [28]

Subserösa myom av typ 5 och 6 kan ha varierande kirurgisk komplexitet. Typ 5 penetrerar djupare in i muskelväggen, så kvaliteten på myometrialrestaureringen är viktigare under avlägsnandet; typ 6 sticker ut mer utåt och beter sig ofta som en platsupptagande lesion som komprimerar intilliggande strukturer. [29]

Typ 7-skaftade fibroider skiljer sig från andra fibroider genom att deras huvuddel är belägen utanför livmodern. De kan utöva mindre tryck på livmoderhålan, men om de är stora kan de förskjutas, trycka på organ och sällan vrida sig, vilket orsakar plötslig, svår smärta. [30]

Typ av fibroid	Tillväxtriktning	Mer typiska manifestationer
Submukosa	In i livmoderhålan	Blödning, anemi, påverkan på implantation
Intramuskulär	I väggens tjocklek	Blödning, smärta, förstorad livmoder
Subserös typ 5	Utanför, men djupt inne i muskeln	Tryck och kirurgisk komplexitet
Subserös typ 6	Huvudsakligen utåtriktat	Tryck på urinblåsan eller tarmarna
Subserös typ 7	På en stjälk utanför livmodern	Tryck, sällsynt vridning
Hybrid 2-5	Från hålrummet till den yttre ytan	Blödning och tryck samtidigt
Cervikal eller ligamentös	Atypiskt område	Symtomen beror på närliggande organ

Källor för tabellen. [31] [32]

Diagnos och kartläggning av noden

Den första metoden för bekräftelse är vanligtvis en ultraljudsundersökning. Läkaren utvärderar livmoderns storlek, antalet lymfkörtlar, deras diameter, deras placering på livmoderns främre, bakre, laterala vägg eller fundus, samt deras förhållande till livmoderns hålighet och yttre yta. [33]

För subserösa myom är det viktigt att inte bara ange deras storlek, utan också att beskriva hur djupt de penetrerar muskelväggen. Detta hjälper till att skilja mellan typ 5, 6 och 7, bedöma risken för organtryck och i förväg avgöra hur svår operationen kan vara. [34]

Magnetisk resonanstomografi (MRT) övervägs om ultraljud inte ger tillräcklig information om lymfkörtlarnas position, storlek, antal och blodtillförsel. UK National Institute for Health and Care Excellence rekommenderar att man överväger MRT före embolisering av livmoderartären eller myomektomi när mer exakt kartläggning krävs. [35]

Om ett subserosalt myom uppträder som en massa intill äggstocken eller livmoderns breda ligament kan diagnosen vara svårare. I sådana situationer är det viktigt att skilja en livmoderknuta från en äggstockstumör, en ligamentös massa eller annan bäckenmassa, eftersom kirurgiska metoder och risker skiljer sig åt. [36]

Om menstruationen är kraftig, även om en subserös lymfkörtel upptäcks, är det nödvändigt att utvärdera andra orsaker till blödningen. Läkaren kan ordinera ett fullständigt blodstatus, järnbristtest, en undersökning av livmoderhålan och i vissa fall en endometrieundersökning, eftersom en rent extern lymfkörtel inte alltid förklarar allvarlig blodförlust. [37]

Metod	Vad visar det vid subseröst myom?
Gynekologisk undersökning	Förstoring eller ojämnhet i livmodern
Ultraljudsundersökning genom slidan	Nodens mått och placering
Ultraljudsundersökning genom buken	Total volym av en stor livmoder
Magnetisk resonanstomografi	En detaljerad karta över noderna och deras förhållande till organen
Doppler-blodflödesbedömning	Blodtillförsel till noden före ingreppet
Fullständig blodstatus	Anemi på grund av blödning
Endometrial bedömning	En annan orsak till livmoderblödning
Reproduktionsundersökning	Andra orsaker till infertilitet

Källor för tabellen. [38] [39]

När observation räcker

Observation är lämplig om det subserösa fibroidet inte orsakar smärta, inte trycker på urinblåsan eller tarmen, inte växer misstänkt snabbt efter klimakteriet och inte skapar diagnostisk osäkerhet. I denna situation kan kirurgi innebära fler risker än fördelar, särskilt om nodulen upptäcks av en slump. [40]

Små subserösa fibroider observeras ofta hos kvinnor som närmar sig klimakteriet, eftersom många fibroider slutar växa och krymper efter att könshormonnivåerna sjunker. Allvarliga symtom bör dock inte ignoreras bara i väntan på klimakteriet: tyngdkänsla, tryck och urinvägsproblem kan kräva behandling. [41]

Observation betyder inte bristande kontroll. Det är bra för patienten att övervaka eventuell ökning av tryck, förändringar i urinering, förstoppning, ökning av bukomfånget, uppkomsten av ny smärta och menstruationsmönstret. Denna information hjälper läkaren att förstå om knölen förblir kliniskt inaktiv. [42]

Frekvensen för upprepade undersökningar bestäms individuellt. Det finns ingen universell regel att varje subseröst myom ska undersökas strikt var sjätte månad: intervallet beror på ålder, lymfkörtelstorlek, symtom, graviditetsplaner och kvaliteten på den initiala undersökningen. [43]

En ny diagnos är nödvändig tidigare om plötslig smärta, snabb bukförstoring, postmenopausal blödning, oförmåga att urinera, ihållande förstoppning eller en betydande försämring av hälsan uppstår. Dessa tecken är inte en farlig komplikation, men de kräver att tryck på organ, torsion, annan massa eller oförklarlig postmenopausal blödning utesluts. [44]

Situation	Närma sig
Knuten är liten och hittades av en slump.	Observation
Det finns inga symtom på tryck	Observation
Menstruationen är normal	Det finns ingen anledning att söka behandling enbart baserat på andra indikationer.
Det finns milt, stabilt obehag.	Observation eller symtomatisk behandling
Knuten är stor, men det finns inga klagomål.	Individuell bedömning
Urinsymtom har förvärrats	Upprepad diagnostik
Blödning efter klimakteriet	Examination utan dröjsmål
Graviditeten är planerad	Förtydliga platsen och påverkan på kaviteten

Källor för tabellen. [45] [46]

Drogbehandling: vad den kan och inte kan göra

Läkemedel mot subserösa myom syftar vanligtvis inte till att "lösa upp" noden, utan till att kontrollera symtomen. Om huvudproblemet är tryck från en stor extern tumör på urinblåsan eller tarmarna, kan piller ha begränsad effekt eftersom den mekaniska volymen kvarstår. [47]

Om patienten har kraftiga menstruationsblödningar utvärderar läkaren om det verkligen är relaterat till ett subserosalt myom. Om det finns intramuskulära eller submukosala lymfkörtlar eller adenomyos kan tranexaminsyra, ett hormonellt intrauterint system (IUS), hormonella läkemedel eller medel som tillfälligt hämmar äggstocksfunktionen användas. [48]

Gonadotropinfrisättande hormonagonister och antagonister kan tillfälligt minska blödning och livmodervolym. De används för att kontrollera symtom, korrigera anemi eller förbereda för operation, men tillväxt av lymfkörtlar och symtom kan återkomma efter avslutad behandling. [49]

Järntillskott förskrivs vid järnbrist och anemi om det finns blodförlust. De förbättrar järnförråden och välbefinnandet, men minskar inte storleken på själva den subserösa noden; därför måste källan till blodförlusten fortfarande identifieras och behandlas vid behov. [50]

Smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel kan tillfälligt minska menstruationssmärta eller obehag, men de behandlar inte myom som en utväxt. Om smärtan kvarstår, symtomen plötsligt förvärras eller om man misstänker en pedunkulerad myom, bör smärtlindring inte ersätta en medicinsk utvärdering. [51]

Medel	Vad kan det ge?	Vad den inte gör
Smärtstillande medel	Minska smärta	Minska inte noden
Tranexaminsyra	Minskar blodförlust	Behandlar inte tryck på organ
Hormonellt intrauterint system	Minskar blödning i lämplig hålighet	Ej lämplig för kraftig deformation
Kombinerade hormonella läkemedel	Kontrollera cykeln	De tar inte bort fibroiden.
Progestiner	Kan minska blödning	De är inte en universell behandling för blodtryck.
Gonadotropinfrisättande hormonagonister	Minska volymen tillfälligt	Effekten är reversibel.
Gonadotropinfrisättande hormonantagonister	Kontrollerar måttliga till svåra symtom	Kräver utvärdering av kontraindikationer
Järntillskott	Behandla järnbrist	Påverkar inte nodtillväxten

Källor för tabellen. [52] [53]

Kirurgisk behandling: myomektomi och hysterektomi

Myomektomi är ett kirurgiskt ingrepp som tar bort fibroider samtidigt som livmodern bevaras. För subserösa fibroider övervägs det vid smärta, tryck på urinblåsan eller tarmen, snabb klinisk försämring, diagnostisk osäkerhet eller önskan att bevara livmodern och möjligheten till framtida graviditet. [54]

Laparoskopisk eller robotbaserad myomektomi är ofta lämplig för subserösa lymfkörtlar, särskilt om de sticker ut externt och inte kräver djup dissektion av livmoderväggen. Vid typ 5, stor storlek, flera lymfkörtlar eller komplex lateral placering kan operationen dock vara tekniskt utmanande och kräva en öppen metod. [55]

Ett pedunkulerat subseröst myom är ibland tekniskt sett enklare att avlägsna än en djup intramuskulär lymfkörtel eftersom huvuddelen av massan är belägen externt. Men även i detta fall måste kirurgen behandla den vaskulära pedikeln på ett säkert sätt, utesluta torsion, bedöma angränsande organ och skicka den borttagna vävnaden för histologisk undersökning. [56]

Öppen myomektomi kan vara mer lämplig för mycket stora myom, multipla myom, svåra sammanväxningar, misstänkta lesioner eller behovet av att tillförlitligt återställa muskelväggen. Incisionsstorlek bör inte vara det enda kriteriet: säker borttagning, blödningskontroll och sutureringskvalitet är viktigare. [57]

Hysterektomi, eller borttagning av livmodern, eliminerar permanent myom som ett livmoderproblem men utesluter oåterkalleligt graviditet. Det övervägs vid svåra symtom, inga graviditetsplaner, en mycket stor livmoder, upprepade återfall eller kombinationen av myom med annan patologi, men det bör inte vara det enda alternativet som diskuteras med patienten. [58]

Metod	När är det lämpligt för subseröst myom?	Huvudsakliga begränsningar
Laparoskopisk myomektomi	Knuten sticker ut och är tillgänglig	Kräver kirurgisk erfarenhet
Robotisk myomektomi	Komplex dissektion och suturering	Tillgänglighet och kostnad
Öppen myomektomi	Mycket stora eller flera noder	Längre återhämtning
Borttagning av en nod på ett ben	Typ 7 med symtom eller torsion	Benet behöver behandlas på ett säkert sätt.
Hysteroskopi	Vanligtvis inte lämplig för rent subserösa noder	Noden är placerad utanför, inte i kaviteten
Hysterektomi	Det finns inga planer på graviditet och slutgiltiga åtgärder behövs	Graviditet är omöjlig efter det.
Reoperation	Återkommande symtom	Högre risk för sammanväxningar och komplikationer

Källor för tabellen. [59] [60]

Embolisering, radiofrekvensablation och fokuserat ultraljud

Embolisering av livmoderartären är en procedur där partiklar injiceras genom en kärlkateter för att minska blodtillförseln till myomet. Myomet avlägsnas inte fysiskt utan krymper gradvis, vilket kan minska tryck, smärta och livmodervolym. [61]

För subserösa fibroider kan embolisering vara användbart om noden är stor, symtomatisk och patienten vill behålla livmodern men inte planerar en graviditet inom en snar framtid eller inte är en kandidat för operation. American College of Obstetricians and Gynecologists noterar att ungefär en av fem patienter efter embolisering kan behöva ytterligare en procedur eller operation. [62]

Radiofrekvensablation (RF) använder värme för att förstöra fibroidvävnad, vilket får den att krympa. Det kan utföras genom olika metoder och är särskilt användbart för fibroider som är tillgängliga för exakt energitillförsel, men är inte lämpligt för alla storlekar, typer och platser. [63]

Fokuserad ultraljud, styrd av bilddiagnostik, förstör ett utvalt vävnadsområde med värme utan kirurgiskt snitt. Begränsningar inkluderar knölens placering, avståndet till tarm, ben och ärrvävnad, fibroidens struktur, metodens tillgänglighet och behovet av exakt värmekontroll. [64]

Vid aktiv graviditetsplanering kräver frågan om alternativ till myomektomi försiktighet. För subserösa lymfkörtlar som inte deformerar kaviteten är behandling eventuellt inte nödvändig, men om intervention fortfarande krävs bör valet av metod ta hänsyn till inte bara lymfkörtelreduktion utan även livmoderns framtida styrka, risken för sammanväxningar och tillgängliga graviditetsdata efter ingreppet. [65]

Metod	Vad händer med noden?	Är livmodern bevarad?	Kommentar
Embolisering av livmoderartären	Knutan förlorar blodtillförsel och krymper.	Ja	En upprepning av proceduren är möjlig
Radiofrekvensförstörelse	Tyget förstörs av värme	Ja	Inte lämplig för alla noder
Fokuserad ultraljud	Tyget värms upp utan att skäras.	Ja	Kräver lämplig plats
Myomektomi	Noden tas bort	Ja	Föredras för vissa reproduktionsplaner
Hysterektomi	Livmodern tas bort	Inga	Definitiv behandling av livmoderfibroider
Observation	Knuten berörs inte	Ja	Lämplig vid frånvaro av symtom

Källor för tabellen. [66] [67]

Subseröst myom och fertilitet

Subserösa myom har vanligtvis mindre inverkan på befruktningen än submukösa myom eftersom de sällan förändrar livmoderhålan. American Society for Reproductive Medicine nämner exemplet att ett subserösalt leiomyom som mäter 2,5 centimeter kan ha minimal inverkan på graviditetsresultatet, medan ett submuköst myom av samma storlek kan ha en betydligt större inverkan. [68]

Borttagning av asymptomatiska subserösa myom enbart "för att förbättra fertiliteten" stöds i allmänhet inte av övertygande bevis. Om inte knölen förvränger lumen, stör äggledarnas anatomi, hindrar åtkomst till äggstockarna under infertilitetsbehandling och inte orsakar smärta, kanske kirurgi inte förbättrar chanserna till graviditet. [69]

Undantag är möjliga för mycket stora lymfkörtlar som avsevärt förändrar livmoderns position, komprimerar äggledarna, stör äggstockspunktion under assisterad reproduktionsteknik eller orsakar svår smärta. I sådana situationer fattas beslutet individuellt efter en reproduktionsundersökning av paret. [70]

Innan en infertilitetskirurgi är det viktigt att utvärdera mer än bara myomet. Ålder, äggstocksreserv, ägglossning, äggledarnas öppenhet och partnerns spermieantal kan vara viktigare än ett externt myom som inte involverar äggstockshålan. [71]

Efter laparoskopisk eller öppen myomektomi beror tiden innan ett försök att bli gravid på djupet av väggdissektionen och läkningskvaliteten. Vid en ytlig subserös lymfkörtel kan ärret vara mindre signifikant än efter borttagning av en djup intramuskulär lesion, men det slutgiltiga beslutet om tidpunkten för befruktning och förlossning fattas av läkaren baserat på det kirurgiska protokollet. [72]

Situation	Potentiell påverkan på fertilitet
Liten subserös nod	Vanligtvis minimal
Noden deformerar inte kaviteten	Borttagning förbättrar inte alltid chanserna
Stor extern nod	Kan förändra bäckenets anatomi
En nod nära äggledaren	Kan påverka mekaniskt
Noden hindrar åtkomsten till äggstocken	Viktigt inom assisterad reproduktionsteknik
Knuten orsakar svår smärta.	Behandling kan förbättra livskvaliteten
Submukosal komponent	Påverkan på implantationen är högre
Myomektomiplan	Det framtida ärret måste beaktas.

Källor för tabellen. [73] [74]

Subseröst myom under graviditeten

Många graviditeter med subserösa myom förlöper utan allvarliga komplikationer. Myom är dock generellt förknippade med en ökad risk för vissa obstetriska problem, så risken bedöms baserat på storleken, antalet, placeringen av lymfkörtlarna och deras förhållande till moderkakan och nedre delen av livmodern. [75]

En subserös nod har vanligtvis mindre inverkan på implantation än en submukös nod, men en stor extern nod kan orsaka smärta på grund av vävnadssträckning eller degeneration. Under graviditet kräver plötslig lokal smärta i myomområdet ofta att man utesluter inte bara lymfkörtelförändringar utan även obstetriska och kirurgiska orsaker till smärtan. [76]

Om noden är belägen i den nedre delen av livmodern eller nära livmoderhalsen kan den mekaniskt störa fostrets utveckling eller bidra till ett onormalt läge. Detta kan öka sannolikheten för kejsarsnitt, även om inte alla subserösa myom skapar en sådan obstruktion. [77]

En metaanalys från 2024 fann att förekomsten av fibroider i allmänhet är förknippad med ökade risker för för tidig födsel, kejsarsnitt, fosterfel, för tidig hinnruptur och postpartumblödning. Dessa data gäller fibroider som grupp, så den individuella prognosen för en subserös lymfkörtel bör bestämmas baserat på dess anatomi. [78]

Myomektomi utförs sällan under graviditet eftersom ingreppet kan vara förknippat med blödning och utgöra en risk för graviditeten. De flesta fall av fibroidsmärta hanteras konservativt, och intervention övervägs endast i noggrant utvalda situationer där den förväntade nyttan överväger risken. [79]

Fråga under graviditeten	Betydelsen av subseröst myom
Implantation	Vanligtvis är inflytandet mindre än submukosans
Smärta	Möjligt med tillväxt eller degeneration
Fosterställning	Kan störas av en stor eller låg nod
Kejsarsnitt	Risken beror på platsen
Postpartumblödning	Kan öka med stora eller multipla myom
Myomektomi under graviditet	Sällan utförd
Observation	Individuellt efter storlek och plats
Naturlig förlossning	Möjligt om det inte finns någon mekanisk hindring

Källor för tabellen. [80] [81]

Akuta komplikationer och risk för malignitet

Ett vanligt subseröst myom är en godartad tumör. Den utvecklas nästan aldrig till cancer, men ett sällsynt leiomyosarkom kan likna ett myom baserat på undersökning och bilddiagnostik; en definitiv diagnos av vävnaden fastställs genom histologisk undersökning efter borttagning. [82]

Plötslig, svår smärta är möjlig om noden växer ur sin blodtillförsel och börjar degenerera. Denna smärta kan åtföljas av lokal ömhet och försämrat välbefinnande, men dess symtom kan inte tillförlitligt skilja den från blindtarmsinflammation, äggstockstorsion, urolithiasis eller annat akut tillstånd. [83]

Torsion är en sällsynt komplikation av pedunkulerade subserösa myom. Detta stör blodflödet till lymfkörteln, orsakar svår smärta och kan kräva akut operation. Trots de dramatiska symtomen anses denna komplikation vara sällsynt och är inte en anledning att profylaktiskt avlägsna alla asymptomatiska pedunkulerade lymfkörtlar. [84]

Ett särskilt ämne är morcellation, vilket är processen att krossa nodulen för att avlägsna den genom ett litet snitt. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration rekommenderar att mekanisk morcellation endast utförs i en speciell behållare och endast hos noggrant utvalda patienter, eftersom krossning vid ockulta sarkom kan sprida tumörceller. [85]

Efter klimakteriet kräver all ny blödning eller tillväxt av lesionen en noggrannare utvärdering. De flesta fibroider krymper eller förblir stabila efter klimakteriet, men ny klinisk aktivitet i lymfkörteln under denna period bör inte automatiskt tillskrivas en "gammal fibroid". [86]

Situation	Vad betyder det?
Vanligt stabilt subseröst myom	Godartad formation
Skarp smärta	Degeneration, torsion och andra akuta orsaker måste uteslutas.
Benknut	Sällsynt vridning är möjlig
Postmenopausal tillväxt	Kräver ytterligare utvärdering
Postmenopausala blödningar	Det är omöjligt att förklara det som ett myom utan undersökning.
Morcellation utan behållare	Risken för vävnadsspridning är högre
Morcellation i en behållare	Risken är lägre, men inte noll.
Misstänkta bildfunktioner	Specialiserade taktiker behövs

Källor för tabellen. [87] [88]

När man ska uppsöka läkare snarast

Sök omedelbart läkarvård om du upplever plötslig, svår smärta i nedre delen av buken, särskilt om den snabbt intensifieras och åtföljs av illamående, kräkningar, svaghet, kallsvett, svimning eller magspänningar. Om ett subseröst myom är känt kan detta vara en torsion av det pedunkulära myomet, degeneration eller ett annat akut tillstånd. [89]

Oförmåga att urinera, en plötslig minskning av urinproduktionen, smärta i nedre delen av ryggen på ena sidan eller en kombination av urinvägssymtom och feber kräver omedelbar utredning. En stor extern nod kan trycka på urinvägarna, men liknande symtom kan också uppstå vid infektion och stenar. [90]

Kraftig livmoderblödning är inte ett typiskt symptom på ett rent subseröst myom, men det är möjligt vid blandade lymfkörtlar eller annan patologi. Om bindan blir helt genomblöt inom ungefär en timme, stora blodproppar uppstår, yrsel, svaghet eller svimning uppstår, behövs omedelbar läkarvård. [91]

Under graviditet kräver smärta med blodig flytning, regelbundna livmodersammandragningar, vätskeläckage, svår yrsel eller minskade fosterrörelser omedelbar utredning. Förekomst av myom bör inte vara en anledning att fördröja remiss till förlossningsmottagningen. [92]

Efter klimakteriet kräver eventuella blödningar, rosa eller bruna flytningar eller nya livmodertillväxter utredning. Detta gäller oavsett om subserösa fibroider var kända tidigare.[93]

Ett alarmerande tecken	Varför är det viktigt?
Plötslig skarp smärta	Torsion eller annan akut orsak är möjlig
Smärta vid svimning	Inre blödningar eller chock måste uteslutas.
Oförmåga att urinera	Akut urinretention är möjlig
Smärta i njurområdet	Möjlig obstruktion av urinutflödet
Temperatur och smärta	Infektion eller nekros måste uteslutas.
Mycket kraftig blödning	Risk för akut blodförlust
Smärta och blödningar under graviditeten	Akut obstetrisk situation
Allt blod efter klimakteriet	Obligatorisk undersökning
Snabb bukförstoring	Omvisualisering behövs

Källor för tabellen. [94] [95]

Vanliga frågor

Vad är subserös livmoderfibroid?

Det är ett godartat fibroid som växer mot livmoderns yttre yta, under serosan. Det orsakar oftare tryck och utspänd buk än kraftiga blödningar. [96]

Är subseröst och subseröst myom samma sak?

Ja. I ryskspråkig medicinsk praxis används båda termerna vanligtvis som synonymer för en extern myomatös nod associerad med livmoderns serösa membran. [97]

Vilka typer betraktas som subseröst myom?

Subserösa myom omfattar typ 5, 6 och 7 enligt klassificeringen från International Federation of Gynecology and Obstetrics. Typ 5 är djupare inbäddad i muskeln, typ 6 sticker ut mer och typ 7 är pedunkulerad. [98]

Vad är faran med subseröst myom?

De största riskerna är förknippade med tryck på urinblåsan, tarmen och bäckenet, smärta, utspänd buk, sällsynt torsion av den pedunkulära lymfkörteln och svårigheten att behandla stora lymfkörtlar. Risken för blödning är generellt lägre än vid submukosala lymfkörtlar. [99]

Kan subserösa fibroider orsaka rikliga menstruationer?

En rent subserös lymfkörtel är mindre benägen att orsaka kraftig blödning. Om menstruationen är mycket riklig är det nödvändigt att kontrollera om det finns submukösa eller intramuskulära lymfkörtlar, adenomyos, polyper och andra orsaker till onormal uterinblödning. [100]

Kan en subserös fibroid utöva tryck på blåsan?

Ja. Stora främre lymfkörtlar kan orsaka frekvent urinering, plötsliga impulser, nattliga toalettbesök och en känsla av ofullständig blåstömning. [101]

Kan subserösa fibroider orsaka förstoppning?

Ja, en bakre extern nod kan trycka mot ändtarmen och orsaka förstoppning, uppblåsthet, ansträngning och obehag vid tarmtömning. [102]

Kan subserösa fibroider göra ont?

Det kan det. Smärta kan vara förknippad med tryck, vävnadssträckning, lymfkörteldegeneration eller en sällsynt torsion av ett pedunkulerat fibroid. Plötslig, svår smärta kräver omedelbar diagnos. [103]

Kan subserösa fibroider försvinna av sig själva?

Efter klimakteriet krymper många myom eftersom hormonstimuleringen minskar. Under reproduktiv ålder försvinner myomet vanligtvis inte helt av sig självt, även om dess storlek kan förändras. [104]

Bör subserösa fibroider tas bort?

Inte alltid. Om knölen är asymptomatisk, inte trycker mot organ och inte har några misstänkta tecken, är observation ofta tillräcklig. Borttagning övervägs vid smärta, tryck, tillväxt, komplikationer eller diagnostisk osäkerhet. [105]

Hur behandlas subserös fibroid utan operation?

Övervakning, smärtstillande läkemedel, läkemedel för att kontrollera blödning på grund av underliggande tillstånd, hormonbehandlingar, embolisering av livmoderartären, radiofrekvensablation eller fokuserat ultraljud kan användas. Metoden beror på symtomen och graviditetsplanerna. [106]

Är det möjligt att behandla subserösa fibroider med hormoner?

Hormonella läkemedel kan minska blödningar och ibland tillfälligt minska livmoderns volym, men vid mekaniskt tryck från en stor extern nod kan deras effekt vara begränsad. [107]

Är laparoskopi lämplig för subserösa fibroider?

Ofta ja, särskilt om noden sticker ut och är åtkomlig för säker borttagning. Om noden är mycket stor, djup typ 5, har flera nodar eller har komplex anatomi kan öppen kirurgi vara nödvändig.[108]

Vad är ett pedunkulerat subseröst myom?

Detta är typ 7: en extern nod som är ansluten till livmodern via en stjälk. Den kan trycka på organ, och i sällsynta fall vrids stjälken, vilket orsakar akut smärta. [109]

Påverkar subserös fibroid graviditeten?

Små lymfkörtlar som inte förvränger livmoderhålan har ofta minimal inverkan på befruktningen. Stora eller lågt liggande lymfkörtlar kan orsaka smärta, påverka fostrets position och öka sannolikheten för kejsarsnitt. [110]

Är det nödvändigt att ta bort subserösa fibroider före graviditet?

Vanligtvis nej, såvida inte cystan är liten, asymptomatisk och inte förvränger livmoderhålan. Kirurgi övervägs vid stora lymfkörtlar, smärta, anatomiska avvikelser i bäckenet eller andra reproduktionsmässigt signifikanta tillstånd. [111]

Kan subserösa fibroider störa naturlig förlossning?

Det kan hända om en stor lymfkörtel sitter lågt och skapar en mekanisk obstruktion eller bidrar till en onormal fosterställning. Många kvinnor med subserösa lymfkörtlar föder barn utan en sådan komplikation. [112]

Kan subserösa fibroider vara cancerösa?

Ett vanligt myom är godartat och utvecklas nästan aldrig till cancer. Sällsynta sarkom kan dock härma myom, så misstänkta symtom kräver specialiserad utvärdering. [113]

Vad är ICD 10- och ICD 11-koden?

Den internationella sjukdomsklassificeringen, tionde revisionen, använder kod D25.2 - subseröst uterint leiomyom. [114]

Vad är ICD 10- och ICD 11-koden?

Den internationella sjukdomsklassificeringen, elfte revisionen, använder den allmänna koden 2E86.0 - uterint leiomyom; subserös lokalisering anges i den kliniska beskrivningen. [115]

Viktiga punkter från experter

Malcolm Munro, MD, klinisk professor i obstetrik och gynekologi vid David Geffen School of Medicine vid University of California, Los Angeles, och medgrundare av International Federation of Gynecology and Obstetrics' Committee on Menstrual Disorders, är medförfattare till det klassificeringssystem han var med och utvecklade, och betonar att det för subserösa fibroider är viktigt att skilja mellan typ 5, 6 och 7, eftersom djupet av engagemanget i muskelväggen och förekomsten av en pedikel avgör symtom och kirurgisk behandling. [116]

Shannon Loughlin-Tommaso, MD, MPH, är obstetrikär-gynekolog och gynekologisk kirurg vid Mayo Clinic. Hennes kliniska praktik omfattar diagnos och behandling av livmoderfibrer; Mayo Clinics resurser betonar ett personligt tillvägagångssätt, detaljerad bilddiagnostik och prioritering av mindre invasiva alternativ hos lämpliga patienter. [117]

Elizabeth Abby Stewart, MD, professor i obstetrik och gynekologi vid Mayo Clinic, är specialiserad på reproduktiv endokrinologi och infertilitet. Hennes forskning och kliniska litteratur betonar att myomsymtom bestäms av storleken, antalet och placeringen av lymfkörtlarna, och behandlingen bör ta hänsyn till det reproduktiva skedet i livet och önskan att bevara livmodern. [118]

Ellie Murji, MD, MPH, specialist på minimalinvasiv gynekologisk kirurgi vid University of Toronto, sa: "Den nuvarande metoden för fibroidbehandling, som återspeglas i internationella riktlinjer, kräver noggrann kartläggning av lymfkörtlarna. Detta är särskilt viktigt för subserösa fibroider, eftersom deras externa placering kan orsaka betydande tryck med relativt mindre påverkan på blödning." [119]

Expertpanelen från American Society for Reproductive Medicine om avlägsnande av myom hos asymptomatiska patienter betonar att subserösa fibroider i allmänhet är mindre viktiga för fertiliteten än submukosala fibroider, och profylaktiskt avlägsnande av externa fibroider utan kavitetsdeformation förbättrar inte alltid reproduktionsresultaten. [120]