Vaginit: Kolpit, orsaker och behandling

Vaginit, även känd som kolpit, är en inflammation i slidan som kännetecknas av förändringar i flytningar, klåda, sveda, obehag och ibland smärta vid samlag eller urinering. De vanligaste infektionsorsakerna är bakteriell vaginos, vulvovaginal candidiasis och trikomonas; icke-infektiösa orsaker inkluderar peri- och postmenopausal atrofisk vaginit och deskvamativ inflammatorisk vaginit. Eftersom symtomen på de olika formerna överlappar varandra kräver en korrekt diagnos laboratoriebekräftelse, och behandlingen bör vara etiotropisk och ta hänsyn till riskfaktorer för återfall. [1]

En modern metod kombinerar klinisk bedömning med nukleinsyraamplifieringstester för trichomonasinfektion, molekylära paneler för bakteriell vaginos och candidiasis, samt pH-bedömning och mikroskopi vid behov. Nya snabbtester för patientnära vård ger resultat inom en timme och initierar behandling vid första besöket, vilket minskar förlusten av uppföljning och minskar risken för komplikationer. Om inflammationen inte behandlas kan den sprida sig till livmoderhalsen och övre livmodervägarna, vilket ökar risken för bäckeninflammation. [2]

Kod enligt ICD-10 och ICD-11

I den internationella sjukdomsklassificeringen, tionde revisionen, är den grundläggande kategorin för vaginit N76, "Andra inflammatoriska sjukdomar i vagina och vulva". Mer specifikt inkluderar den N76.0, "Akut vaginit", samt relaterade poster för kroniska och komplicerade former; om den infektiösa naturen fastställs läggs en ytterligare patogenkod från intervallet B95-B97 till. I vissa kliniska situationer används kod N77.1 för vaginit i samband med andra sjukdomar, såsom systemiska dermatoser. Korrekt kodning är viktig för statistik och routing. [3]

I den elfte versionen av ICD-11-sjukdomsklassificeringen klassificeras vaginit under avsnitt GA02 med underkategorierna akut, inflammatorisk, subakut eller kronisk vaginit, samt ospecificerad vaginit. När man hänvisar till en patient med besväret "vaginal flytning" kan symtomkategorin MF3A "Vaginal flytning" dessutom användas när etiologin ännu inte har fastställts. Denna klassificering möjliggör en mer exakt återspegling av den kliniska situationen och diagnosstadiet. [4]

Tabell 1. Exempel på koder för vaginit enligt ICD

System	Koda	Namn	När man ska använda
ICD-10	N76.0	Akut vaginit	Akuta inflammatoriska manifestationer utan att specificera patogenen
ICD-10	N76	Andra inflammatoriska sjukdomar i slidan och vulvan	Allmän kategori, kräver förtydligande av undertyp för betalning
ICD-10	N77.1	Vaginit i samband med andra sjukdomar	Vid sekundär inflammation
ICD-11	GA02.0-GA02.2	Akut, inflammatorisk, subakut eller kronisk vaginit	För en mer exakt klinisk form
ICD-11	MF3A	Vaginal flytning	I skedet av det primära klagomålet innan orsaken är fastställd

Epidemiologi

Vaginit är en av de vanligaste orsakerna till besök av kvinnor i reproduktiv ålder. Globalt rapporteras hundratals miljoner nya botbara sexuellt överförbara infektioner årligen, ofta med klagomål om flytningar och obehag. År 2020 uppskattade Världshälsoorganisationen 374 miljoner nya fall av fyra botbara infektioner hos vuxna i åldern 15-49, varav 156 miljoner berodde på trikomonasinfektion, vilket kan orsaka vaginit. Dessa uppskattningar belyser problemets omfattning för primärvården. [5]

Register i länder med hög testtäckning visar genomgående höga andelar av klamydia- och gonorréinfektioner, ofta förknippade med vaginala symtom. Enligt Centers for Disease Control and Prevention i USA kommer över 2,2 miljoner fall av klamydia, gonorré och syfilis att rapporteras under 2024, med en betydande andel unga kvinnor drabbade. Denna statistik hjälper till att informera screening- och preventionsplanering. [6]

Incidensen av bakteriell vaginos och vulvovaginal candidiasis varierar mellan populationer och når i vissa studier tiotals procent bland kvinnor i reproduktiv ålder. Återkommande former av candidiasis utgör en viktig klinisk undergrupp och kräver långvarig underhållsbehandling, vilket återspeglas i europeiska riktlinjer. [7]

Postmenopausen ökar förekomsten av atrofisk vaginit på grund av östrogenbrist, liksom den deskvamativa inflammatoriska varianten. Dessa former underskattas ofta, eftersom symtomen kan vara milda, men de påverkar livskvaliteten och den sexuella hälsan och kräver riktad behandling. [8]

Skäl

Infektiösa orsaker inkluderar bakteriell vaginos med en övervikt av anaerob flora och en minskning av laktobaciller, vulvovaginal candidiasis som involverar Candida albicans och icke-albicans-arter, och trichomoniasis orsakad av protozoen Trichomonas vaginalis. Dessa tillstånd kan förekomma samtidigt, och den kliniska presentationen möjliggör ofta inte tillförlitlig differentiering utan laboratorietester.[9]

Icke-infektiösa orsaker inkluderar atrofisk vaginit på grund av östrogenbrist och deskvamativ inflammatorisk vaginit, en förmodad immuninflammatorisk variant med allvarlig slemhinneinflammation. Kemiska irritanter, allergiska reaktioner, vulvadermatoser och obalanser i mikrobiotan efter antibakteriell behandling bidrar också. En omfattande bedömning av dessa faktorer hjälper till att undvika överdriven antibiotikabehandling. [10]

Trikomonasinfektioner diagnostiseras ofta inte enbart med hjälp av mikroskopi, eftersom känsligheten är låg när parasitantalet är lågt. I sådana fall ökar nukleinsyraamplifieringstester detektionsgraden avsevärt, vilket förändrar behandlingsstrategier och förhindrar överföring till partners. [11]

Samtidiga infektioner i livmoderhalsen och urinröret, såväl som beteendemässiga och sociala faktorer som påverkar risken för infektion och tillgången till sjukvård, spelar en ytterligare roll. Därför inkluderar behandlingsstrategier inte bara behandling utan även rådgivning om säker sex och partnertestning för bekräftade infektioner. [12]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för infektionsformer inkluderar oskyddat samlag, flera partners, tidigare sexuellt överförbara infektioner och ungdom, vilket kännetecknas av beteendemässiga egenskaper och en högre risk för exponering. Störningar i vaginans mikrobiota efter antibakteriella kurer är också viktiga. Dessa faktorer måste beaktas vid planering av diagnostik och förebyggande åtgärder. [13]

Förändringar i mikrobiotan, hormonella förändringar och användning av irriterande intimhygienprodukter är viktiga faktorer för bakteriell vaginos och candidiasis. Rökning och vissa preventivmedel kan påverka den vaginala miljön, vilket diskuteras i riktlinjer som potentiellt modifierbara faktorer. Livsstilsöverväganden är en del av en strategi för att förebygga återfall. [14]

Atrofisk vaginit är associerad med östrogenbrist i peri- och postmenopausen, och risken är högre hos personer med kontraindikationer för systemisk hormonbehandling eller avsaknad av sådan. Den deskvamativa inflammatoriska varianten är vanligare hos medelålders och äldre kvinnor, kan vara associerad med autoimmuna tillstånd och kräver ett personligt tillvägagångssätt. [15]

Immunbristtillstånd, inklusive infektion med humant immunbristvirus, ökar sannolikheten för symtomatiska och återkommande former och kräver mer aktiv diagnos och övervakning av botning, särskilt för trikomonasinfektion. Detta beaktas i nationella och internationella riktlinjer. [16]

Patogenes

Bakteriell vaginos kännetecknas av en förskjutning i mikrobiella grupper mot anaerober och en minskning av andelen laktobaciller, vilket ökar pH-värdet och stör slemhinnans försvarsmekanismer. Biofilmbildning främjar persistens och återfall, vilket förklarar den begränsade effektiviteten av korta kurer hos vissa patienter. Att återställa mikrobiotan blir ett viktigt behandlingsmål. [17]

Vulvovaginal candidiasis är associerad med överväxt av jästsvamp på grund av lokala eller systemiska obalanser i immunsvaret och mikrobiotan. Icke-albicans-arter har olika känslighet för azoler, vilket kräver justeringar av behandlingsregimer vid återfall eller ineffektiv standardbehandling. Underhållsbehandling minskar frekvensen av exacerbationer. [18]

Trichomonas fäster vid epitelet, vilket orsakar lokal inflammation och cellförstörelse, ökar neutrofiltillflödet och ökar risken för koinfektion. Infektionen är ofta asymptomatisk men kan förvärra cervikal inflammation och öka känsligheten för andra patogener, vilket motiverar aktiv testning. [19]

Vid atrofisk vaginit gör minskade östrogennivåer att epitelet tunnar ut sig och glykogennivåerna minskar, vilket berövar laktobaciller ett näringsmedium och höjer pH-värdet. Detta leder till torrhet, mikrosprickor och inflammation även utan ett infektiöst agens. Att korrigera hormonbristen återställer skyddsmekanismerna och minskar symtomen. [20]

Symtom

Typiska symtom inkluderar förändringar i mängden och typen av vaginal flytning, klåda, sveda, vaginalt obehag, en obehaglig lukt och smärta vid samlag eller urinering. Vid bakteriell vaginos är flytningen ofta likformig med en "fiskaktig" lukt; vid candidiasis är den tjock och ostliknande; vid trichomoniasis är den skummig och gulgrönaktig. Man kan dock inte enbart förlita sig på klinisk undersökning. [21]

Smärta, irritation och svullnad i vulvan är ofta förknippade med candidiasis och andra dermatologiska tillstånd. Den obehagliga lukten i samband med bakteriell vaginos förvärras ofta efter samlag. Överlappande symtom kräver laboratorieverifiering, särskilt i fall av återfall eller misslyckad empirisk behandling. [22]

Atrofisk vaginit uppvisar torrhet, sveda och mikroblödningar, ofta förvärrade av samlag. Den deskvamativa inflammatoriska varianten ger allvarlig inflammation, gulaktigt blodig flytning och ibland erosioner, vilket kan imitera infektion och kräva uteslutning av neoplasi och dermatoser. [23]

Systemiska symtom som feber och svår bäckensmärta är ovanliga vid okomplicerad vaginit och tyder på bäckeninflammation eller samtidig cervicit. I sådana fall utökas den diagnostiska utredningen. [24]

Former och stadier

Kliniskt urskiljs infektiösa former: bakteriell vaginos, vulvovaginal candidiasis och trikomonas, såväl som icke-infektiösa former – atrofisk och deskvamativ inflammatorisk vaginit. Blandade former är möjliga, till exempel en kombination av bakteriell vaginos och candidiasis, vilket förklarar de ovanliga symtomen och det varierande svaret på behandling. [25]

Beroende på sjukdomsförloppet skiljer man mellan akuta episoder med svåra symtom och återkommande former, särskilt karakteristiska för candidiasis och bakteriell vaginos. Återkommande episoder av candidiasis anses vara fyra eller fler episoder per år, vilket kräver en induktionskur följt av underhållsbehandling i flera månader. [26]

Svårighetsgraden bestäms av symtomens svårighetsgrad, förekomsten av komplikationer, graviditetsrelaterade risker och samsjuklighet. Denna stratifiering påverkar valet av läkemedel, behandlingstiden och behovet av uppföljande övervakning. [27]

Vid atrofisk vaginit återspeglar stadiet graden av östrogenbrist och svårighetsgraden av mukosal atrofi. Behandlingen syftar till att återställa näringsförsörjningen och minska symtomen, snarare än att utrota patogenen. [28]

Komplikationer och konsekvenser

Obehandlad trikomonasinfektion är förknippad med en ökad risk för sexuellt överförbara infektioner, inflammation i livmoderhalsen och negativa graviditetsresultat. Bakteriell vaginos är förknippad med en ökad risk för inflammation i bäckenet och postoperativa infektionskomplikationer. Dessa risker minskas med snabb diagnos och behandling. [29]

Upprepade återfall av candidiasis försämrar livskvaliteten, stör sömn och sexuell funktion och kräver långsiktiga underhållsbehandlingar och utvärdering för arter som inte är av släktet albicans. Felaktigt valda behandlingar ökar risken för resistens och förlänger sjukdomsförloppet. [30]

Hos gravida kvinnor är bakteriell vaginos och trikomonasinfektion associerade med för tidig födsel och låg födelsevikt, även om sambandets styrka och behandlingssvaret beror på tidpunkt och sammanhang. Behandlingsval bör beakta fostersäkerhet. [31]

Obehandlad atrofisk och deskvamativ inflammatorisk vaginit bidrar till kronisk smärta, dyspareuni och en ökad risk för mikrotrauma och sekundär infektion. Detta motiverar aktiv identifiering och korrigering av hormonella och immuninflammatoriska faktorer. [32]

När man ska träffa en läkare

Du bör rådfråga en läkare om du upplever nya eller ovanlig flytningar, en obehaglig lukt, klåda, sveda eller smärta vid samlag eller urinering. Andra vanliga orsaker inkluderar intermenstruell blödning, särskilt postmenopausal, och smärta i nedre delen av buken. Tidig diagnos påskyndar diagnosen och minskar risken för komplikationer. [33]

Omedelbar konsultation är nödvändig vid svår bäckensmärta, feber, kräkningar eller svår svaghet, eftersom dessa symtom inte är typiska för okomplicerad vaginit och kan tyda på bäckeninflammation eller andra akuta tillstånd. En personlig undersökning är att föredra. [34]

Om symtomen kvarstår efter självbehandling eller återkommer krävs laboratorieverifiering, inklusive nukleinsyraamplifieringstester för trichomonasinfektion och molekylära paneler för bakteriell vaginos och candidiasis. Detta möjliggör val av en etiotropisk behandling och förhindrar kronisk infektion. [35]

Vid känd exponering för en partner som diagnostiserats med en sexuellt överförbar infektion är testning och behandling indicerat, oavsett förekomst av symtom. Vissa grupper, inklusive gravida kvinnor och kvinnor med immunbrist, kräver prioriterad vård. [36]

Diagnostik

Algoritmen börjar med en klinisk bedömning och grundläggande vårdnära testning: vaginalt pH-värde, ett amintest och mikroskopi av ett naturligt prov, enligt anvisningar. Kliniska och mikroskopiska metoder har dock begränsad förmåga att differentiera blandade former och har varierande känslighet, så de kompletteras med molekylära paneler. Denna metod förbättrar noggrannheten och påskyndar initieringen av behandlingen. [37]

Nukleinsyraamplifieringstest för Trichomonas vaginalis rekommenderas på grund av deras höga känslighet jämfört med mikroskopi. Omtestning efter behandling hos kvinnor med humant immunbristvirusinfektion rekommenderas efter 3 månader, eftersom risken för återinfektion är högre. Dessa rekommendationer återspeglas i nationella riktlinjer. [38]

Moderna molekylära paneler för vaginit inkluderar markörer för bakteriell vaginos, jäst och trichomonas. Snabbtester med resultat på mindre än en timme har blivit tillgängliga, vilket gör dem särskilt användbara inom primärvård och akutmottagningar. Valet av panel beror på tillgänglighet och det kliniska behovet. [39]

Vid atypisk progression och uteslutning av vanliga orsaker övervägs atrofisk och deskvamativ inflammatorisk vaginit, för vilken kolposkopi och riktad provtagning, cytologisk och histologisk utvärdering, vid behov, är indicerat. I komplexa fall är tvärvetenskaplig diskussion till hjälp. [40]

Tabell 2. Diagnostiska tester för vaginit

Metod	Mål	Fördelar	Begränsningar
pH-mätning och amintest	Screening för bakteriell vaginos	Snabbt och billigt	Låg specificitet i blandade former
Mikroskopi av ett nativt läkemedel	Detektion av "nyckel"-celler, pseudomycelium, trichomonas	Finns på hjälpstationen	Beror på erfarenhet, låg känslighet med ett litet antal patogener
Nukleinsyraamplifieringstest för Trichomonas vaginalis	Bekräftelse av trikomonasinfektion	Hög känslighet och specificitet	Kostnad, tillgänglighet
Molekylära paneler för vaginit	Samtidig bedömning av bakteriell vaginos, candidiasis och trichomoniasis	Snabba resultat, bekvämlighet	Olika analytisk validitet mellan olika system
Expresspaneler vid hjälpstationen	Minska tiden till behandling	Resultat på mindre än en timme	Kräver implementering och kvalitetskontroll

Differentialdiagnos

Vaginit måste skiljas från cervicit och uretrit. Cervicit kännetecknas oftare av mukopurulent endocervikal flytning och kontaktblödning, medan vaginit kännetecknas av lokaliserade vaginala symtom, klåda och förändringar i pH-värdet. Dessa tillstånd förekommer dock ofta samtidigt, så om man misstänker sexuellt överförbara infektioner är omfattande testning indicerad. [41]

Dermatologiska sjukdomar i vulvan, såsom lichen sclerosus, kontaktdermatit och psoriasis, såväl som traumatiska och kemiska skador, bör uteslutas. Vid blodiga flytningar, särskilt efter klimakteriet, beaktas atrofiska processer och neoplastiska förändringar, vilket kräver kolposkopi och riktade biopsier. Denna metod förhindrar försenad diagnos av allvarliga tillstånd. [42]

Listan över differentialdiagnoser inkluderar även främmande föremål, läkemedelsbiverkningar, biverkningar av intimhygienprodukter och, vid svår smärta och feber, inflammation i bäckenet. Under graviditeten diskuteras diagnos- och behandlingsomfattningen med en obstetrikär-gynekolog. [43]

Tabell 3. Utmärkande drag hos de tre huvudsakliga infektionsorsakerna

Tecken	Bakteriell vaginos	Candidiasis	Trikomonasinfektion
Ansvarsfrihet	Homogen, gråvit lukt	Tjock, krämig	Skummig, gulgrönaktig
pH-värde	Ökad	Vanligtvis normalt	Ökad
Mikroskopi	Nyckelceller	Pseudomycelium eller sporer	Rörliga trikomonader
Rekommenderat test	Molekylpanel eller kriterier A msel	Sådd vid återfall, panel	Nukleinsyraamplifieringstest

Behandling

Behandlingen baseras på etiologi, svårighetsgrad, graviditet och risk för återfall. Vid bakteriell vaginos används metronidazol eller klindamycin i olika former, enligt gällande rekommendationer, med hänsyn till lokal tillgänglighet och patientens preferenser. För vissa kvinnor med återfall övervägs förlängda kurer och strategier för att förhindra återfall. Rådgivning om sexuellt beteende minskar risken för återkommande dysbios i mikrobiotan. [44]

Vid mild till måttlig vulvovaginal candidiasis är topikal behandling med azoler effektiv; vid återkommande fall rekommenderas en induktionskur följt av en underhållsbehandling på minst 6 månader. För arter som inte är av albicans-orsaken används alternativa läkemedel och behandlingar. Denna metod förbättrar symtomkontrollen och minskar frekvensen av exacerbationer. [45]

Trikomonasinfektion behandlas med nitroimidazolläkemedel. För kvinnor med humant immunbristvirusinfektion rekommenderas uppföljningstest efter 3 månader för att utesluta återinfektion. Nukleinsyraamplifieringstest kan bekräfta botning och upptäcka ihållande, vilket möjliggör justering av behandlingen. Partners bör undersökas och behandlas. [46]

Atrofisk vaginit behandlas med topikala östrogener eller andra medel som syftar till att återställa mukosal trofism efter bedömning av kontraindikationer. Deskvamativ inflammatorisk vaginit kan kräva antiinflammatoriska och antibakteriella behandlingar baserat på den kliniska presentationen. För blandade former rekommenderas stegvis behandling med symtomövervakning och laboratorieverifiering av effekten. [47]

Tabell 4. Exempel på etiotropisk behandling

Ange	Första raden	Alternativ och anteckningar
Bakteriell vaginos	Metronidazol- eller klindamycinpreparat enligt rekommendation	Förlängda eller upprepade kurer vid återfall
Episodisk candidiasis	Lokala azoler för en kort kur	I svåra fall används systemiska azoler enligt anvisningarna.
Återkommande candidiasis	Induktion i 3 dagar med azol, sedan underhållsbehandling i 6 månader	Korrigering för arter som inte är av albicans
Trikomonasinfektion	Nitroimidazoler enligt riktlinjer	Övervakning av botning enligt indikationer, behandling av partners
Atrofisk vaginit	Lokala östrogener	Icke-hormonella fuktighetsbevarande medel för kontraindikationer

Tabell 5. Stöd och organisatoriska åtgärder

Mäta	Mål	Kommentarer
Avhållsamhet tills kursen är avslutad	Minskar risken för återinfektion och misslyckande	Särskilt viktigt vid trikomonasinfektion
Testning och behandling av partners	Att bryta överföringskedjan	Rekommenderas vid bekräftade infektioner
Beteenderådgivning	Minska risken för nya episoder	Diskussion om barriärskydd och hygien
Använda expresspaneler vid assistanspunkten	Påskynda behandlingsstarten	Resultatet på mindre än en timme gör det lättare att hantera
Observationsplan	Minska återfall	Omtestning enligt anvisningar, särskilt i högriskgrupper

Förebyggande

Primärprevention inkluderar barriärmetoder för skydd, begränsning av antalet partners, regelbunden screening i riskgrupper och undvikande av irriterande intimhygienprodukter. Utbildning och tillgång till snabb diagnos är viktiga komponenter för att minska sjukdomsbördan i befolkningen. [48]

Sekundärprevention syftar till tidig upptäckt och behandling, samt att förhindra återfall. Vid återkommande candidiasis är underhållsbehandling effektiv, medan för bakteriell vaginos övervägs förlängda kurer och strategier för korrigering av mikrobiotan. Individualiserad prevention ökar dess effektivitet. [49]

Tertiärprevention fokuserar på att förebygga komplikationer, inklusive inflammation i bäckenet och negativa graviditetsresultat. Detta inkluderar snabb remiss till specialister, övervakning av återhämtning och tvärvetenskaplig hantering av komplexa fall. [50]

Prognos

Med snabb etiotropisk behandling är prognosen gynnsam: de flesta patienter uppnår klinisk förbättring inom några dagar eller veckor. Prognosen försämras vid återkommande candidiasis och bakteriell vaginos, såväl som vid obehandlad trikomonas, vilket betonar vikten av underhållsbehandling och övervakning. [51]

Förekomsten av samtidiga riskfaktorer, immunbristtillstånd och graviditet kräver noggrannare övervakning och val av säkra behandlingsregimer. Användningen av molekylära paneler och snabba analyser ökar noggrannheten och påskyndar behandlingen, vilket förbättrar de långsiktiga resultaten. [52]

Vanliga frågor

Är det möjligt att skilja typen av vaginit åt enbart baserat på symtom och typ av flytningar?

Inte alltid. Kliniska symtom överlappar varandra, så laboratorietester, inklusive molekylära paneler och nukleinsyraamplifieringstester för trichomonasinfektion, behövs för en korrekt diagnos. [53]

Bör sexpartners behandlas?

Ja, för bekräftade sexuellt överförbara infektioner, särskilt trikomonasinfektion. Behandling av partners minskar risken för återinfektion och överföring av infektion och förbättrar behandlingsresultaten. [54]

Vad ska man göra om candidiasis återkommer ofta?

En induktionskur med azol följt av underhållsbehandling i minst sex månader och en granskning av etiologin, inklusive uteslutning av icke-albicans-arter, rekommenderas. Denna behandling minskar frekvensen av exacerbationer och förbättrar symtomkontrollen. [55]

Finns det någon poäng med snabbtestning vid vårdpunkten?

Ja. Nya patientnära paneler gör att resultat kan erhållas på mindre än en timme och behandling kan påbörjas vid första besöket, vilket är särskilt användbart inom primärvård och akutvård. [56]

Är vaginit farligt under graviditeten?

Vissa former, såsom bakteriell vaginos och trikomonasinfektion, är förknippade med negativa obstetriska utfall. Behandling väljs baserat på graviditetsålder och fostersäkerhet, och övervakningen är mer noggrann. [57]