Malignt neuroleptikasyndrom: akutvård, förebyggande åtgärder

Personer som behandlas med neuroleptika, antikonvulsiva eller antidepressiva läkemedel löper hög risk att utveckla ett farligt tillstånd som kallas neuroleptiskt syndrom. Syndromet kan uppstå under behandlingens gång – till exempel när dosen av läkemedlet ökas eller när behandlingen plötsligt avbryts – efter en viss tidsperiod.

Det är svårt att förutsäga när neuroleptiskt syndrom uppstår. Behandlingen kräver akut medicinsk behandling, eftersom syndromet inte är dödligt.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

De första omnämnandena av neuroleptiskt syndrom går tillbaka till 60-talet av förra seklet. Idag har läkare erkänt detta syndrom som en av de mest ogynnsamma möjliga konsekvenserna av att ta neuroleptika. Dödligheten för patienter med syndromet kan enligt olika källor vara 3–38 %, och under senare år har denna andel minskat avsevärt.

Enligt utländska medicinska tidskrifter är förekomsten av neuroleptiskt syndrom upp till 3,23 % av det totala antalet patienter som behandlats med neuroleptika. Under de senaste åren har förekomsten av syndromet minskat avsevärt.

Neuroleptiskt syndrom diagnostiseras oftast hos medelålders patienter. Män har en högre risk att utveckla syndromet, med cirka 50 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker neuroleptiskt syndrom

Oftast observeras utvecklingen av neuroleptiskt syndrom vid intag av överdrivna doser av starka neuroleptika (till exempel fluorofenazin), och särskilt läkemedel med förlängd (långvarig) effekt.

Detta händer dock inte alltid: neuroleptiskt syndrom kan utvecklas vid användning av vilket neuroleptiskt läkemedel som helst, om än något mer sällan.

Syndromet kan upptäckas efter en kraftig dosökning, vid samtidig intag av två eller tre neuroleptika, eller vid kombination av neuroleptika och litiumbaserade läkemedel.

Det har inte registrerats några ärftliga fall av neuroleptiskt syndrom, så denna teori beaktas inte.

Syndromet förekommer oftast hos patienter med tidigare diagnostiserade psykiska störningar: schizofreni, affekter, neuroser, utvecklingsstörning etc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riskfaktorer

Uppkomsten av neuroleptiskt syndrom kan accelereras av:

• organisk hjärnskada;
• uttorkning av kroppen;
• anorexi, svår utmattning av kroppen;
• en långvarig period av fasta eller undernäring;
• anemi;
• postpartumperioden.

Även till synes lindriga hjärnskador som uppstått för flera år sedan kan påverka känsligheten för neuroleptisk behandling. Av denna anledning kan patienter med perinatalt trauma, kraniocerebralt trauma, infektionssjukdomar i hjärnan, degenerativa hjärnskador och alkoholmissbrukare inkluderas i riskgruppen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogenes

De patogenetiska egenskaperna hos neuroleptiskt syndrom har inte studerats fullt ut. Många specialister antar att syndromet uppstår som ett resultat av blockad av dopaminerga strukturer i hypotalamus och basala ganglier, och inte som ett resultat av förgiftning med neuroleptika.

Vissa forskare förklarar att temperaturökningen – syndromets huvudsymptom – uppstår på grund av den resulterande muskelstelheten och intramuskulära hypermetabolismen, vilket orsakar ökad värmeproduktion.

För närvarande råder enighet bland forskare om att immunsjukdomar med efterföljande autoimmuna fel i centrala nervsystemet och de viscerala organen spelar en viktig roll i utvecklingen av neuroleptiskt syndrom. Homeostatiska sjukdomar blir de främsta orsakerna till allvarliga cirkulations- och medvetandestörningar, vilket kan leda till patientens död.

Dessutom har experter upptäckt att den patogenetiska mekanismen för syndromets utveckling är förknippad med sympatoadrenal och serotoninhyperaktivitet.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symtom neuroleptiskt syndrom

Neuroleptiskt syndrom kännetecknas av följande symtom, som kallas "tetrad" (fyra tecken):

• förhöjd temperatur (mer än 37°C);
• allmän muskelsvaghet;
• medvetandeförmörkelse (möjlig utveckling av komatöst tillstånd);
• störningar i det autonoma nervsystemets funktion (riklig svettning, ökad hjärtfrekvens och arytmi, blodtryckssteg, blek hud, ökad salivproduktion, andnings- och urinvägsproblem).

Mer än en fjärdedel av patienterna har dystonisk muskelkontraktion, och varannan patient har tremor i fingrar och/eller lemmar. Dessutom kan symtom som astma eller hypokinesi, nystagmus, talsvårigheter, stumhet, tonisk spasm i tuggmusklerna, sväljningssvårigheter och opistotonus observeras.

Ett mindre antal patienter upplever myokloniska anfall, hyperkinesi och epileptiska anfall.

De första tecknen kan ibland visa sig i form av uttorkning - minskad turgor, torr hud, torr munslemhinna.

Den kliniska bilden ökar och når sin gräns inom 1-3 dagar, men i vissa fall sker processen mer intensivt - under flera timmar.

På grund av betydande muskelsvaghet, inklusive andningssvaghet, utvecklas dyspné. Svåra skelettmuskelspasmer kan framkalla rabdomyolys, vilket uppstår med en ökning av kreatinfosfokinasnivåerna i blodomloppet. Myoglobinuri, akut njursvikt, metabolisk acidos och syrebrist i vävnaden observeras då. Komplikationer kan inkludera aspirationspneumoni, infarkt, sepsis, tromboembolism, chock, lungödem, tarmnekros och förlamning.

Stages

Neuroleptiskt syndrom förekommer i etapper, vilka kan vara mer eller mindre uttalade hos olika patienter:

1. Stadiet av neuroleptisk parkinsonism kännetecknas av darrningar i lemmar och huvud. Patientens rörelser är begränsade, muskeltonus ökar: musklerna gör jämnt motstånd i alla stadier av passiv rörelse.
2. Akut dystonisk fas är en av de extrapyramidala komplikationerna efter intag av antipsykotiska läkemedel. Stadiet manifesteras av ofrivilliga rörelser i form av kontraktila spasmer i enskilda muskelgrupper i hela kroppen.
3. Akathisistadiet åtföljs av en tillfällig eller kontinuerlig inre känsla av motorisk spänning: patienten känner behov av att ständigt göra vissa rörelser eller ändra kroppens position.
4. Stadiet av tardiv dyskinesi kännetecknas av hyperkinesi, ibland med inblandning av ansiktsmusklerna i processen. Forcerad ofrivillig motorisk aktivitet observeras (oftare hos äldre patienter).
5. Själva stadiet av neuroleptiskt syndrom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formulär

• Neuroleptiskt malignt syndrom.

De flesta experter är överens om att neuroleptikamalignt syndrom har en övervägande central etiologi. Det betyder att de flesta sjukdomar uppstår i hjärnans subcortex.

Emellertid spelar även effekten av antipsykotiska läkemedel på skelettmuskler en betydande roll i processen, vilket kan leda till nedbrytning av myocyter (s.k. rabdomyolys) och blockering av perifera dopaminreceptorer.

Neuroleptika förstärker blockaden av centrala dopaminreceptorer, vilket leder till betydande störningar i motorisk aktivitet, med ett så viktigt symptom som muskelstelhet.

Förändringar i dopaminmetabolismen är i sin tur utlösande för störningar i det autonoma nervsystemet och hjärtaktiviteten.

Samtidigt störs nästan alla metaboliska processer, permeabiliteten i blod-hjärnmembranet förändras. Intoxikationsreaktioner utlöses, hjärnödem börjar. Som ett resultat uppstår psykiska störningar och misslyckanden på medvetandenivå.

• Extrapyramidalt neuroleptiskt syndrom.

Extrapyramidalt neuroleptiskt syndrom är en kombination av neurologiska symtom som främst manifesterar sig som rörelsestörningar på grund av användning av neuroleptika. Denna term inkluderar även störningar som framkallas av behandling med andra läkemedel som stör dopaminerga aktivitetsprocesser: sådana läkemedel inkluderar antidepressiva medel, antiarytmika, kolinomimetika, litiumbaserade läkemedel, antikonvulsiva medel och antiparkinsonläkemedel.

Syndromet kan åtföljas av alla extrapyramidala störningar: parkinsonism, tremor i extremiteterna, dystoni, korea, tics, myokloniska anfall etc. Sådana symtom kombineras med vissa psykiska störningar.

• Neuroleptiskt deficitsyndrom.

Detta syndrom har många andra namn – i synnerhet kallas det ofta neuroleptisk defekt eller neuroleptikainducerat deficitsyndrom. Utvecklingen av syndromet misstas ofta för schizofreni på grund av liknande symtom:

• apati;
• allmän slöhet;
• långsam talåtergivning;
• svaghet;
• abuliskt syndrom;
• brist på motiverande och proaktiva faktorer;
• isolering, tillbakadragenhet in i sig själv;
• ouppmärksamhet och minnesnedsättning;
• minskad känslomässighet;
• likgiltighet, absolut kallblodighet.

Ofta kompliceras detta tillstånd av psykotiska reaktioner i form av depersonalisering och derealisering. Samtidigt förekommer extrapyramidala störningar, depressivt tillstånd (förtryck, dåligt humör), irritabilitet, sömnstörningar och fobier.

• Akut neuroleptiskt syndrom.

Neuroleptiskt syndrom är baserat på akut dopaminbrist - förloppet av ett sådant tillstånd ökar alltid och är snabbt. Den kliniska bilden ökar och når sin gräns inom 1-3 dagar, men i vissa fall sker processen mer intensivt - inom några timmar.

Det är därför som hjälp vid neuroleptiskt syndrom bör ges så tidigt och snabbt som möjligt – det är trots allt inte bara patientens hälsa utan även hans liv som beror på det.

Det så kallade kroniska neuroleptiska syndromet innefattar en period av sena dyskinesier, vilket förekommer hos cirka 20 % av patienterna som regelbundet genomgår en behandling med neuroleptika, samt hos 5 % av patienterna som tar dessa läkemedel under ett år. Med andra ord innefattar syndromets kroniska förlopp de störningar som inte tenderar att återgå inom sex månader efter avslutad behandling med neuroleptika.

[ 28 ], [ 29 ]

Komplikationer och konsekvenser

Sena tecken på neuroleptiskt syndrom kan göra sig kända efter en lång tid – sådana sena manifestationer "fastnar" vanligtvis hos patienten under lång tid, och ibland hela livet.

Sådana manifestationer är ganska typiska. Oftast är dessa:

• sakta ner rörelser, gester;
• hämning av naturliga reaktioner;
• "robot"-gång;
• osäkra, ostadiga rörelser;
• saktande ansiktsreaktioner;
• nedbromsning av mentala processer;
• försämring av kognitiva processer.

Graden av mänsklig socialisering minskar kraftigt. Hyperkinetiska tvångsrörelser observeras ofta, vilket förklaras av förändringar i muskeltonus.

I de mest ogynnsamma fallen kompliceras neuroleptiskt syndrom av:

• hjärnödem;
• lungödem;
• otillräcklig funktion av det kardiovaskulära systemet;
• akut dysfunktion i njurar och lever.

De listade komplikationerna kan leda till döden.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostik neuroleptiskt syndrom

Diagnosen ställs ofta sent, eftersom man i många fall inte beaktar möjligheten att utveckla neuroleptiskt syndrom. Den korrekta diagnosen kan ställas baserat på sjukdomens kliniska tecken, och ytterligare laboratorietester hjälper till att fastställa tillståndets svårighetsgrad och övervaka patologins dynamik.

Blodprover visar ett förhöjt antal vita blodkroppar (10–40 t/mcl), i vissa fall – en förskjutning av antalet vita blodkroppar åt vänster, ökad aktivitet av kreatinfosfokinas, laktatdehydrogenas och andra muskelenzymer. Tecken på ökad blodkoagulering och närvaro av kväve i blodet observeras, mer sällan – ökad aktivitet av leverenzymer, förhöjt kalciuminnehåll i blodet, symtom på rubbningar i elektrolytmetabolismen.

Analys av cerebrospinalvätska är inte informativ.

Urinanalys avslöjar myoglobinuri.

Instrumentell diagnostik för neuroleptiskt syndrom utförs inte i de allra flesta fall, eftersom det inte är kliniskt viktigt. Endast i extremt svåra situationer, när diagnosen är svår på grund av yttre orsaker, samt vid misstanke om hjärnskada, kan läkaren tillgripa magnetisk resonanstomografi eller datortomografi.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik utförs:

• med benignt neuroleptiskt extrapyramidalt syndrom (förekommer utan medvetandestörning, utan temperaturökning);
• med febril katatoni (utvecklas utan föregående behandling med neuroleptika);
• med hjärnhinneinflammation, meningoencefalit, blödning i subaraknoidalrummet (förändringar i analysen av cerebrospinalvätska detekteras);
• med värmeslag (uppstår utan ökad svettning och muskelhypertonicitet);
• med malign hypertermi (patologi föregås av anestesi med ett gasformigt ämne eller en injektion av succinylkolin);
• med feber på grund av infektion eller berusning;
• med alkoholisk delirium.

Behandling neuroleptiskt syndrom

Neuroleptiskt syndrom kräver akut behandling med placering av patienten på sjukhusets intensivvårdsavdelning. Terapeutiska åtgärder består av omedelbar utsättning av antipsykotiska eller andra provocerande läkemedel, eliminering av hypovolemi och uttorkning, förebyggande av andningssvikt, förebyggande av akut njursvikt och omedelbar korrigering av kroppstemperaturen.

För att eliminera muskelsvaghet förskrivs läkemedel baserade på amantadin, bromokriptin och levodopa.

Det är också lämpligt att använda bensodiazepinläkemedel, i synnerhet Relanium.

Om en patient utvecklar akut njursvikt kan hemodialys vara indicerad.

Elektrokonvulsiv behandling är av stor betydelse för att eliminera neuroleptiskt syndrom. Ingreppen utförs med en skonsam metod, med samtidig användning av muskelavslappnande och lugnande läkemedel. Det är möjligt att använda korttidsbedövning.

Efter att syndromets attack är helt upphörd och kroppens funktioner är helt återställda, kan behandling med neuroleptika om nödvändigt återupptas - med en obligatorisk revidering av doseringen.

Akutvård

Vid de första tecknen på utveckling av neuroleptiskt syndrom är magsköljning indicerad så snart som möjligt - ju förr, desto bättre. Magsköljning används även i de fall där läkemedlet togs för flera timmar sedan.

Vid magsköljning tillsätts bordssalt eller koksaltlösning i vattnet. Patienten får ett koksaltlaxermedel och ett sorbent att dricka.

Syrebehandling är obligatorisk.

Vid utveckling av kollaps vidtas åtgärder för att hydrera kroppen: vätskor och noradrenalin administreras intravenöst (läkemedel som adrenalin eller efedrin är kontraindicerade vid neuroleptiskt syndrom på grund av risken för att utveckla paradoxal vasodilatation). För att stödja hjärtaktiviteten och förhindra arytmi administreras lidokain och difenin, och diazepam är indicerat för kramper.

Förutom intensiv behandling utförs forcerad diures utan användning av blodalkalisering.

Läkemedel som används för att behandla neuroleptiskt syndrom

	Administreringssätt och dosering	Biverkningar	Särskilda instruktioner
Midantan (Amantadin)	Ta 0,1 g oralt tre gånger om dagen, eller som intravenöst dropp i en mängd av 0,2 g upp till tre gånger om dagen.	Motorisk agitation, huvudvärk, sänkt blodtryck, arytmi, dyspepsi och urinvägsproblem är möjliga.	Behandling med läkemedlet bör inte avbrytas abrupt. Amantadin är inkompatibelt med etylalkohol.
Bromokriptin	Ta 2,5–10 mg tre gånger om dagen.	Möjlig leverdysfunktion, dyspepsi, yrsel, hallucinationer, sänkt blodtryck, hudutslag.	Behandlingen utförs under regelbunden övervakning av blodtryck och patientens allmäntillstånd.
Nakom (Levodopa, Karbidopa)	Ta ½–1 tablett tre gånger om dagen.	Ibland observeras dyskinesi, blefarospasm, depression, bröstsmärtor och instabilitet i blodtrycket.	Det rekommenderas inte att plötsligt avbryta läkemedlet, eftersom ett tillstånd som liknar NMS kan utvecklas.
Diazepam	Förskrivs till 10 mg i form av intravenösa injektioner, varefter de byter till oral administrering i en mängd av 5-10 mg tre gånger om dagen.	Möjliga biverkningar inkluderar dåsighet, muntorrhet, urininkontinens och sänkt blodtryck.	Dosen av läkemedlet minskas gradvis. Diazepam kan inte kombineras med etanol.

Förebyggande

Det är mycket viktigt att förhindra utvecklingen av neuroleptiskt syndrom, eftersom behandlingen av denna patologi är ganska komplex. Det rekommenderas att endast förskriva antipsykotiska läkemedel när det är verkligen motiverat. Till exempel bör personer som lider av affektiva störningar eller personlighetsdelad personlighet endast ta neuroleptika i extrema fall och under en kort tid. Personer med psykisk utvecklingsstörning eller organiska patologier, såväl som äldre, bör inte heller behandlas med sådana läkemedel under lång tid.

Innan neuroleptika tas måste patienten noggrant undersökas – minst en gång var sjätte månad, under hela behandlingsperioden. Om behandlingskuren a priori måste vara långvarig (minst ett år), är det nödvändigt att genomföra försök med att minska dosen av neuroleptika, eller till och med gradvis utsätta dem.

Om patienten har misstänkta symtom som tyder på en sannolikt snabb utveckling av neuroleptiskt syndrom är det nödvändigt att informera familjen om de möjliga konsekvenserna. Detta gör det möjligt att fatta ett beslut om lämpligheten av fortsatt behandling.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Prognos

Neuroleptiskt syndrom slutar med patientens död i cirka 15 % av fallen. Dödsfallet orsakas oftast av lungartärtrombos, akut hjärtsvikt, otillräcklig njurfunktion, komplicerad aspirationspneumoni och andnödssyndrom.

Dödligheten har minskat de senaste åren tack vare tidig diagnos av syndromet och förbättringar inom akut- och intensivvård.

Om en patient med neuroleptiskt syndrom förblir vid liv, försvinner symtomen gradvis under 7–14 dagar. Kognitiva störningar, balans- och rörelsekoordinationsstörningar, Parkinsonism kvarstår i ytterligare 1–2 månader eller mer. En mer allvarlig rehabiliteringsperiod observeras efter behandling med neuroleptika som tenderar att ackumuleras, liksom hos patienter som tidigare diagnostiserats med schizofreni.

[ 47 ]