Förstorande mammoplastik: kapselkontraktur

Bildandet av en bindvävskapsel runt varje främmande kropp som tränger in i kroppsvävnaderna är en biologiskt betingad process som varar i flera månader efter operationen.

Fiberkapselkontraktur förstås som en sammandragning, kompaktering och förtjockning av kapselns fibrösa vävnad, vilket resulterar i kompression av endoprotesen, kompaktering och deformation av mjölkkörteln. Detta försämrar objektivt sett resultaten av mjölkkörtelns endoproteser, och därför anses utvecklingen av kapselkontraktur vara en sen komplikation av denna typ av operation. Frekvensen av dess förekomst, enligt olika författare, kan uppgå till 74 %.

Makroskopiskt sett är protesens kapsel en fibrös, slät, glänsande, grå vävnad som omger protesen. Morfologiskt har kapseln tre lager. Det inre lagret är tät fibrös vävnad med ett litet antal fibroblaster och makrofager. Mellanlagret består av kollagenfibrer och myofibroblaster, förlängda celler som har gemensamma egenskaper med både fibroblaster och glatta muskelceller. [ 1 ]

Det yttre lagret är tjockare och består av fibrös vävnad, huvudsakligen fibroblaster.

Den samlade erfarenheten har gjort det möjligt för oss att identifiera fyra grupper av orsaker som påverkar uppkomsten av kapselkontraktur:

• orsaker direkt relaterade till kirurgiskt ingrepp (hematombildning, otillräcklig fickstorlek, grov hantering av vävnader av kirurgen, infektion i det bildade hålrummet);
• orsaker relaterade till implantatet (otillräcklig tröghet hos materialet från vilket endoprotesen är tillverkad, ytans natur, typen av fyllmedel och dess förmåga att blöda genom protesens vägg);
• Patientrelaterade orsaker inkluderar en individuell tendens att utveckla grövre ärr;
• exogena faktorer (makro- och mikrotrauma, kronisk berusning, såsom rökning).

Enligt ett flertal studier har dock ingen av de ovan nämnda orsakerna en statistiskt signifikant korrelation med bildandet av en tät fibrös kapsel. Därför är det allmänt accepterat att kapselkontraktur utvecklas under inverkan av många faktorer.

För närvarande är den mest populära teorin om kapselkontrakturens patogenes fibroblastteorin. Enligt den anses den avgörande händelsen i utvecklingen av kapselkontraktur vara kontraktionen av myofibroblaster och hyperproduktionen av fiberstrukturer orienterade i en riktning. Det är av denna anledning som användningen av endoproteser med en texturerad yta har lett till en minskning av förekomsten av denna komplikation.

Med utvecklingen av kapselkontraktur blir mjölkkörteln gradvis mer och mer tät. I avancerade fall antar den en onaturlig sfärisk form. I vissa fall besväras patienter av obehagliga förnimmelser och till och med smärta. Fibrös kompression av proteskapseln kan börja flera veckor eller år efter operationen, men oftast utvecklas kapselkontraktur inom det första året efter ingreppet. Processen kan vara bilateral, men oftare utvecklas den bara på ena sidan.

För närvarande är det allmänt accepterade kliniska schemat för att bedöma svårighetsgraden av kapseln som omger protesen enligt Baker:

1. grad - mjölkkörtlarna är lika mjuka som före operationen;
2. grad - körteln är tätare, implantatet kan kännas;
3. grad - körteln är avsevärt komprimerad, implantatet kan kännas som en tät formation;
4. grad - synlig deformation av körtlarna noteras ofta. Körteln är hård, spänd, smärtsam och kall vid beröring.

I allmänhet, när man använder Bakers subjektiva skala, definieras endast kontrakturer av grad III och IV som kliniskt signifikanta.

Förebyggande av kapselkontraktur

Följande områden för att förebygga utveckling av kapselkontraktur identifieras.

Att välja ett implantat

Det har nu fastställts att användningen av texturerade mammoproteser, enligt många författare, har minskat förekomsten av fibrös kompression av implantatkapseln till ett acceptabelt minimum (från 30 % till 2 %). Proteser fyllda med icke-flytande gel, liksom implantat fyllda med isoton natriumkloridlösning, minskar också sannolikheten för denna komplikation.

Lokalisering av proteser i vävnader

De flesta kirurger noterar en lägre andel kapselkontrakturutveckling vid placering av proteser under de stora bröstmusklerna jämfört med vid placering av implantat direkt under körtelvävnaden. Denna skillnad kan förklaras, å ena sidan, av en bättre blodtillförsel till proteskapseln som är belägen under muskeln, samt av den konstanta sträckningen av kapseln under påverkan av muskelkontraktion. Å andra sidan kan det intermuskulära utrymmet betraktas som "renare", eftersom möjligheten att mikroflora från körtelvävnaden kommer in i fickan som bildas för protesen praktiskt taget är utesluten. Inverkan av denna flora på utvecklingen av kapselkontraktur är erkänd av många kirurger.

Att förebygga infektionsutveckling med hjälp av antibiotika minskar avsevärt förekomsten av kapselkontraktur. B. Burkhardt et al. (1986) fyllde därför proteser med en isoton natriumkloridlösning med antibiotika och tvättade det bildade hålrummet med en antiseptisk lösning innehållande steroider. Därefter, med hjälp av en polyeten-"hylsa" sköljd med en lösning av providonjodid, sattes protesen in i den bildade fickan. Resultaten av denna studie visade att kapselkontraktur utvecklades i 37 % av fallen hos patienter i kontrollgruppen (utan antibiotikabehandling) och endast hos 3 % av patienterna som opererades med den metod som beskrivs ovan.

Steroidbehandling

Lokal och allmän användning av steroider baseras på deras välkända förmåga att hämma ärrbildning under sårläkning. Introduktion av steroider både i proteser tillsammans med fyllmedlet och i vävnaderna som omger protesen leder till en minskning av förekomsten av kapselkontraktur eller till en minskning av dess svårighetsgrad. Användningen av denna metod kan dock också leda till utveckling av allvarliga komplikationer - atrofi och förtunning av vävnaderna som omger implantatet, protesförskjutning och till och med en ökning av kontrakturen.

Kvaliteten på blödningskontrollen

Under lång tid ansågs förekomsten av ett hematom runt protesen vara den främsta orsaken som påverkar frekvensen av kapselkontraktur och dess svårighetsgrad. Denna uppfattning bekräftas av många experimentella och kliniska studier som ägnats åt detta problem. Även om ett tydligt samband mellan kapselns tjocklek och förekomsten av ett hematom inte har identifierats, är högkvalitativ blödningskontroll och sårdränage viktiga krav för tekniken att utföra endoproteser av mjölkkörtlarna.

Behandling av kapselkontraktur

Förekomsten av kapselkontraktur har minskat avsevärt genom användning av kohesiv gel och tjockskaliga implantat. Submuskulär placering är också en viktig faktor i detta avseende. Om en kapsel bildas och implantatet placeras subglandulärt kan det ersättas med ett texturerat implantat i det submuskulära planet. [ 2 ]

Behandling av fibrös kapselkontraktur kan vara konservativ och kirurgisk.

Den vanligaste metoden för konservativ behandling är sluten kapselotomi, som nu finner allt färre anhängare. Tekniken för denna procedur går ut på olika alternativ för att klämma på körteln med kirurgens händer tills protesens fibrösa kapsel brister. Som ett resultat blir bröstet mjukt. Det betydande traumat från manipulationerna leder ofta till att implantatet brister, bildandet av ett hematom och att gelen migrerar in i mjukvävnaden. Ofullständig kapselruptur och till och med protesluxation är möjlig. Frekvensen av återfall av kapselkontraktur efter sluten kapselotomi varierar enligt olika författare från 30 % till 50 %. [ 3 ]

Kirurgisk behandling innefattar öppen kapsulotomi och kapsulektomi, samt endoskopisk dissektion av kapseln.

Öppen kapsulotomi möjliggör visuell bestämning av protesens tillstånd, kapselns tjocklek, korrigering av protesens position och, vid behov, ändring av fickans storlek.

Öppen kapselotomi utförs under narkos från ett ingrepp längs det gamla ärret. Efter att protesen tagits bort dissekeras kapseln inifrån med en elektrisk kniv längs hela omkretsen av dess bas, och sedan görs ytterligare radiella snitt från periferin till mitten. Den tidigare protesen kan användas. Vid behov ersätts den med en modernare modell. De efterföljande stegen i operationen skiljer sig inte från den primära protesen. [ 4 ]

Om möjligt är det lämpligt att ändra protesens placering i vävnaderna. Om implantatet till exempel placerades direkt under bröstvävnaden under den första operationen, är det bättre att installera det i det intermuskulära utrymmet under reendoprostetik. I detta fall är det nödvändigt att dränera både de "gamla" och nybildade fickorna.

Endoskopisk kapsulotomi är möjlig, men denna teknik utesluter möjligheten att byta ut protesen och korrigera dess position. [ 5 ]

Kapselektomi kan vara partiell eller fullständig och är ett ganska traumatiskt ingrepp. Indikationer för kapselexcision kan vara dess betydande tjocklek eller förkalkning. Vid samtidig excision av kapseln och reendoproteser placeras implantatet under uppenbart ogynnsamma förhållanden, därför är det om möjligt lämpligt att utföra fördröjd protesering med en förändring av implantatets lokalisering i vävnaderna. Enligt ett antal kirurger når återfall av kapselkontraktur efter kapsulektomi 33 %.