Rosacea

Rosacea är en av de vanligaste hudsjukdomarna som en praktiserande hudläkare måste hantera. Rosaceas historia är lång och komplicerad. De viktigaste symtomen på sjukdomen har varit kända sedan antiken och har praktiskt taget inte varit föremål för patomorfos, men det finns fortfarande ingen allmänt accepterad definition av denna sjukdom.

Utomlands är den accepterade kliniska definitionen av rosacea en sjukdom som manifesteras av ihållande erytem i ansiktets centrala del, särskilt utskjutande ytor, med vidgade hudkärl tydligt synliga mot bakgrunden, ofta åtföljda av uppkomsten av papulära och papulopustulösa utslag, samt möjlig utveckling av konformade deformiteter av ansiktets utskjutande delar.

[ 1 ]

Orsaker rosacea

Rosacea definieras oftast som en angioneuros i den övervägande venösa länken i dermis vaskulära plexus, baserat på den mest accepterade hypotesen om sjukdomens patogenes.

Sjukdomen utvecklas oftast hos kvinnor, under det andra till fjärde levnadsdecenniet, som har en genetiskt betingad predisposition för övergående rodnad i ansiktets hud, mer sällan på halsen och det så kallade dekolletageområdet.

Eftersom de patologiska förändringarna i huden hos patienter med rosacea huvudsakligen är lokaliserade i ansiktet, har sjukdomens kosmetiska betydelse och förekomsten av sekundära psykosomatiska problem hos patienter med rosacea lett till ett mycket aktivt deltagande från samhället i studiet av denna sjukdom. Som ett resultat har nationella föreningar för studier av rosacea bildats i utvecklade länder, vilka representerar mycket inflytelserika kommissioner av yrkesverksamma som övervakar tidskrifter om problemet och bland annat ger ekonomiskt stöd till forskning inom detta område. Som ett slags informationscenter publicerar dessa föreningar regelbundet moderna generaliserade experters åsikter om frågor om klassificering, patogenes och behandlingsmetoder. Ofta överensstämmer dessa åsikter inte med historiskt etablerade.

[ 2 ], [ 3 ]

Patogenes

Rosaceas patogenes är fortfarande oklar. Det finns många teorier, men ingen av dem gör anspråk på att vara den ledande, eftersom den inte har bevisats fullt ut. Vissa av dessa teorier är baserade på resultaten av systematiska studier av sambandet mellan utvecklingen av rosacea och olika initierande faktorer och störningar, andra - på resultaten av individuella observationer.

De huvudsakliga etiopatogenetiska mekanismerna anses vara vasodilatation av dermis vaskulära plexus på grund av implementeringen av den medfödda egenskapen hos hypotalamus-hypofys vasomotorisk aktivitet, som en av mekanismerna för termoreglering av hjärnan under förhållanden med ökad temperatur (som ett resultat av fysiska eller psykoemotionella faktorer), och det associerade blodflödet i halspulsåderns bassäng.

Effekten av ultraviolett strålning, som enligt många forskare leder till tidig utveckling av telangiektasi, har inte helt förklarats, och dess roll i patogenesen av rosacea fortsätter att debatteras. Kombinationen av paretiskt vidgade kärl och långvarig ultraviolett strålning leder till dystrofiska förändringar i dermis intercellulära matris och partiell desorganisation av fibrösa strukturer i bindväv på grund av ansamling av metaboliter och proinflammatoriska mediatorer. Denna mekanism anses vara en av de viktigaste i utvecklingen av hypertrofisk rosacea.

Kolonisering av matsmältningssystemet av en av delpopulationerna av Helicobacter pylori, som producerar cytotoxiska ämnen som stimulerar frisättningen av vasoaktiva ämnen såsom histamin, leukotriener, prostaglandiner, tumörnekrosfaktor och vissa andra cytokiner, anses vara en av de främsta orsakerna till utvecklingen av erythematotelangiektatisk rosacea.

Överdriven konsumtion av alkohol, kryddstark mat och kryddor anses för närvarande endast vara en faktor som förstärker sjukdomens manifestationer, men har ingen etiologisk betydelse. Precis som rollen för Demodex folliculorurn, som är en typisk kommensal, för närvarande erkänns som en faktor i exacerbationen av hudprocessen främst vid den papulär-pustulösa typen av rosacea.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom rosacea

Den kliniska bilden av erytematotelangiektatisk rosacea kännetecknas av uppkomsten av erytem, initialt övergående, ökande med rodnad och sedan ihållande, främst på kinderna och näsans sidoytor. Erytemets färg kan variera från ljusrosa till blåröd, beroende på sjukdomens varaktighet. Mot bakgrund av sådant erytem utvecklar patienter telangiektasier av olika diameter, sparsam eller måttlig fjällning och svullnad av huden. De flesta patienter klagar över en brännande och stickande känsla i erytemområdet.

Sjukdomens manifestationer förvärras av exponering för låga och höga temperaturer, alkohol, kryddstark mat och psyko-emotionell stress. Patienter med denna typ av rosacea kännetecknas av ökad hudkänslighet för externa preparat och UV-strålning. Även likgiltiga krämer och solskyddsmedel kan orsaka en ökning av inflammatoriska manifestationer. De flesta patienter som lider av denna typ av rosacea har inte en historia av acne vulgaris.

Formulär

Klassificeringen av rosacea är fortfarande föremål för debatt. Historiskt sett tror man att sjukdomen kännetecknas av ett stegvis förlopp. Emellertid indikerar klassificeringen från expertkommittén vid American National Rosacea Society från 2002 att det finns fyra huvudtyper av rosacea (erytematös-telangiektatisk typ, papulopustulös typ, fymatös och okulär typ, motsvarande det hypertrofiska stadiet och oftalrosacea i den inhemska klassificeringen). Den ifrågasätter också omvandlingen av en typ till en annan, med undantag för fall av rhinofymautveckling hos patienter med den papulopustulösa typen av rosacea.

Papulopustulös rosacea kännetecknas av en liknande klinisk bild, men med denna typ av rosacea finns det inte lika många klagomål om känslor från erytem som med den erytematotelangiektatiska typen. Patienterna är främst bekymrade över papulära utslag. De kännetecknas av en ljusröd färg och perifollikulär placering. Enskilda papler kan krönas med en liten rund pustule, men sådana papulopustulösa element är få. Fjällande är vanligtvis frånvarande. Bildning av ihållande ödem vid platsen för utbrett erytem är möjligt, vilket är vanligare hos män.

Fymatös, eller hypertrofisk, typ av rosacea kännetecknas av betydande vävnadsförtjockning och ojämn hudyta. Förekomsten av sådana förändringar på näshuden kallas rhinophyma, metafyma - om huden på pannan är påverkad; gnathophyma är en tallkottkörtelförändring i hakan, otophyma - i öronen (den kan också vara ensidig); mycket mer sällan påverkar processen ögonlocken - blepharophyma. Det finns fyra histopatologiska varianter av tallkottkörtelformationer: glandulär, fibrös, fibroangiomatös och aktinisk.

Den okulära typen, eller oftalrosacea, representeras kliniskt övervägande av en kombination av blefarit och konjunktivit. Återkommande chalazion och meibomit åtföljer ofta den kliniska bilden. Konjunktivalteleangiektasi förekommer ofta. Patienternas besvär är ospecifika, sveda, klåda, fotofobi och en känsla av främmande kropp noteras ofta. Oftalrosacea kan kompliceras av keratit, sklerit och irit, men i praktiken är sådana förändringar sällsynta. I sällsynta fall föregår utvecklingen av ögonsymtom hudsymtom.

Det finns speciella former av sjukdomen: lupoid, steroid, konglobat, fulminant, gramnegativ rosacea, rosacea med fast ihållande ödem (Morbigans sjukdom), etc.

Särskilt lupoid rosacea (rosacea lupoides, granulomatös rosacea, Lewandowsky tuberculoid) kännetecknas av bildandet av granulomliknande främmande kroppar. En gulbrunaktig färg på papler är märkbar under diaskopi. En avgörande roll i diagnostiken spelas av histologisk undersökning av det karakteristiska elementet.

[ 10 ]

Diagnostik rosacea

Diagnosen, enligt den amerikanska kommittén för studier av rosacea, baseras på anamnestiska data, vilket först och främst indikerar förekomsten av ihållande erytem i ansiktets centrala del i minst 3 månader. Besvär med sveda och stickningar i området för sådant erytem, torr hud och uppkomsten av telangiektasier, uppkomsten av papler mot bakgrund av stillastående erytem, hypertrofi av ansiktets utskjutande delar och upptäckt av ögonskador gör det möjligt att bestämma typen av rosacea.

[ 11 ], [ 12 ]

Differentiell diagnos

När det gäller differentialdiagnos är det nödvändigt att först utesluta äkta polycytemi, bindvävssjukdomar, karcinoid och mastocytos. Dessutom är det nödvändigt att differentiera rosacea från periorificiell eller steroiddermatit och kontaktdermatit, inklusive fotodermatit. Laboratoriediagnostik utförs huvudsakligen genom att utesluta andra sjukdomar, eftersom det fortfarande inte finns några specifika tester för att verifiera rosacea.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling rosacea

Idag är behandlingsproblemet mycket mer utvecklat än patogenesen och etiologin för rosacea. Terapeutiska taktiker beror till stor del på sjukdomens kliniska typ. Framgången med rosaceabehandling baseras dock på läkarens och patientens gemensamma ansträngningar för att fastställa de provokerande faktorerna, vilka är strikt individuella. Oftast inkluderar dessa meteorologiska faktorer: exponering för solstrålning, höga och låga temperaturer, vind och tillhörande slipande effekter; matsmältning: konsumtion av varma och kolsyrade drycker, alkohol, kryddstark mat och överflödig mat; neuroendokrin: känslomässiga effekter, klimakteriumsyndrom och andra endokrinopatier åtföljda av ökad blodcirkulation i halspulsåderns bassäng; iatrogen, inklusive både systemiska läkemedel som orsakar ansiktserytem (till exempel nikotinsyrapreparat, amiodaron), och externa läkemedel, inklusive kosmetika och rengöringsmedel som har en irriterande effekt (vattenfast kosmetika och toners, vars borttagning kräver användning av lösningsmedel, samt rengöringsmedel som innehåller tvål). Eliminering eller minskning av effekten av dessa faktorer påverkar sjukdomsförloppet avsevärt och minskar kostnaderna för läkemedelsbehandling.

Grunden för behandlingen är adekvat daglig hudvård. Först och främst inkluderar den solskyddsmedel. De bör väljas med hänsyn till den ökade hudkänsligheten hos patienter med rosacea. Den minst irriterande effekten har neutrala preparat (titandioxid, zinkoxid), som blockerar ultraviolett bestrålning av huden på grund av deras fysikaliska egenskaper. Preparat som innehåller kemiska ultraviolettfilter, som kan rekommenderas till patienter med rosacea, bör inte innehålla natriumlaurylsulfat, mentol och kamfer, utan tvärtom bör innehålla silikoner (dimetikon, cyklometikon), vilket avsevärt minskar solskyddsmedlets irriterande effekt och säkerställer deras vattenbeständighet och låga komedogenicitet.

Grunden för rekommendationerna för daglig hudvård är regelbunden användning av lättkonsistenta, gröna, fettgivande preparat för dagligt bruk. Det är lämpligt att applicera dem i ett tunt lager 2 gånger om dagen och som bas för smink, som helst presenteras i form av puder eller skakad blandning. Det är viktigt att komma ihåg att återställandet av barriärfunktioner är en mycket viktig del av behandlingen av rosacea, som kännetecknas av ökad hudkänslighet.

För närvarande anses topikal behandling vara att föredra för alla typer av rosacea, med undantag för hypertrofisk rosacea, för vilken kirurgisk behandling och systemiska syntetiska retinoider är mest effektiva. Många jämförande studier som utförts vid oberoende centra i enlighet med principerna för evidensbaserad medicin har visat avsaknaden av statistiskt tillförlitliga data om den överlägsna effekten av systemisk behandling. Till exempel har det visats att effekten av systemiska tetracyklinantibiotika inte beror på dosen och administreringsfrekvensen av läkemedlet, och uppenbarligen inte är förknippad med deras antimikrobiella verkan. Detsamma gäller systemisk användning av metronidazol, även om det kan fungera som ett alternativ till tetracyklinantibiotika i fall där de senare är kontraindicerade. Antaganden om metronidazols effektivitet mot Demodex spp., som överlever under förhållanden med höga koncentrationer av metronidazol, har visat sig vara ogrundade. Dessa läkemedel fortsätter dock att användas i stor utsträckning, men deras användning är inte godkänd av organisationer som Federal Drug and Food Administration (FDA) i USA. För lupoid rosacea förskrivs systemiska tetracykliner; Det finns indikationer på fthivazids effektivitet.

Det mest effektiva anses vara kombinerad användning av externa preparat av azelainsyra med externa preparat av metronidazol eller klindamycin. Det finns ett flertal publikationer om effektiviteten av takrolimus eller pimekrolimus. Svavelhaltiga preparat och bensoylperoxid är fortfarande relevanta, även om en möjlig irriterande biverkning av dessa läkemedel noteras. Vid de första manifestationerna av den fymatösa typen av rosacea visade sig monoterapi med isotretinoin i normala doser vara den mest effektiva. Medan man vid behandling av bildat rhinofyma inte kan klara sig utan plastikkirurgiska metoder, vilka ofta kombineras med olika termiska effekter. I detta avseende förtjänar modern foto- och laserterapi särskild uppmärksamhet. Källor för inkoherent intensiv ljusstrålning (IPL), diod, KTR, alexandrit och, de modernaste, långpulsiga neodymlasrar på yttriumaluminiumgranat (Nd; YAG-lasrar) används. Laserbehandling verkar vara mer effektiv och billigare både i relation till telangiektasier (selektiv fototermolys) och i relation till kollagenreorganisation på grund av termisk stimulering av fibroblaster, även om användning av IPL-källor ofta tolereras bättre. Vid behandling av hypertrofisk rosacea har laserdermabrasion nyligen intagit en av de ledande positionerna på grund av dess säkerhet.

Mikroströmsterapi används ofta som en fysioterapeutisk behandling. Dess effektivitet är främst förknippad med omfördelning av vätska i ansiktsvävnader och återställande av lymfdränage. Det noteras också att mikroströmmar effektivt främjar återställandet av den skadade hudbarriären och förhindrar dissociation av saprofytisk mikroflora.