Vad är bukplastik (abdominoplastik)?

• Berättelse

Den främsta orsaken till sträckning av det muskel-fasciala lagret och svaghet i huden på den främre bukväggen är graviditet. Graden av kvarvarande förändringar kan variera från en rundad utskjutande nedre del av buken till en omfattande diastas mellan rektusmusklerna i kombination med utbredda bristningar och bildandet av ett "förkläde". Tid och betydande fluktuationer i kroppsvikt minskar ytterligare hudtonen och förstärker symtomen.

Vid allvarliga konturstörningar kan endast kirurgi avsevärt förbättra situationen.

I början av 1900-talet utfördes bukplastik endast i form av excision av hudfettvecket i nedre delen av buken (pannikulektomi). Den första pannikulektomin beskrevs av Kelly år 1899 och bestod av excision av ett block som vägde 7450 g, mätte 90 x 31 cm och var 7 cm tjockt. Därefter utvecklades olika tekniker för plastikkirurgi av den främre bukväggen. Många av dessa metoder är endast av historiskt intresse. Andra innehåller element som senare utgjorde grunden för modern bukplastik.

• Anatomi av den främre bukväggen

Den främre bukväggen är romboid och begränsas av xiphoidprocessen och kanten av revbenet ovanför, de sneda bukmusklerna, kanten av höftbenen och ljumskligamentet nedanför. Konturerna av den främre bukväggen varierar beroende på kön, ålder och kroppsvikt. Konturerna kan variera från retraktion hos asteniker till en lätt konvexitet hos hypersteniker och hängande hudfettveck vid fetma.

Naveln är det mest synliga landmärket på den främre bukväggen. Den är belägen under mittpunkten av linjen som förbinder xiphoidprocessen med blygdbenet. Navelns placering är relativt konstant: mellan midjelinjen och linjen som förbinder de främre övre iliacryggarna.

• Ytligt lager av mjukvävnad

Bukhuden är ganska rörlig, förutom området som ligger längs mittlinjen ovanför naveln. Den ytliga fascian nedanför naveln är uppdelad i två väldefinierade plattor. En av dem, den ytliga, är ansluten till det ytliga lagret av subkutant fett, och de ytliga kärlen i den främre bukväggen är belägna på den. Det djupa bladet på den ytliga fascian är aponeurotiskt till sin natur och smälter samman med det inguinala (puparta) ligamentet nedanför. Med en ökning av lagret av subkutant fett blir detta blad så tätt att det ibland kan misstas för aponeuros i den yttre sneda bukmuskeln.

Den subkutana fettvävnaden i bukens anterolaterala delar kännetecknas av att den innehåller ett flertal bindvävsbryggor. De är belägna i olika plan och delar upp fettvävnaden i lober, lager och strata av varierande längd och tjocklek.

Till skillnad från dessa zoner, längs den vita linjen i buken och i navelområdet, är den ytliga fascian inte uttryckt. Det finns dock en hel del bindvävsbroar som går till huden från aponeurosen i den vita linjen och navelringen, vilket resulterar i att den subkutana vävnaden i höger och vänster halva av bukväggen ofta delas av denna fibrösa septum nästan längs hela bukens längd. Följaktligen är huden ovanför den vita linjen och naveln mindre rörlig.

• Muskel-aponeurotiskt lager

Det muskel-aponeurotiska lagret i den främre bukväggen består av flera lager. Likt ett elastiskt band omsluter det innehållet i bukhålan, och dess tonus hjälper till att upprätthålla normalt intraabdominellt tryck. Det muskel-fasciala systemet i den främre bukväggen består av fyra parade muskler och deras aponeurotiska förlängningar. De yttre sneda, inre sneda och tvärgående musklerna är laterala muskler som konvergerar medialt till en aponeuros. De senares lager bildar starka mantlar för de vertikalt placerade rectus abdominis-musklerna. Dessa mantlar, som korsar varandra, bildar bukens vita linje.

På ytan av rektusmusklerna finns pyramidala muskler, som är triangulära i formen och små i storlek. De börjar från blygdbenen och är invävda i den vita linjen. Halvvägs mellan naveln och blygdbenet slutar den bakre kanten av rektusmusklernas aponeuros med den så kallade bågformade linjen. Nedanför den är den djupa ytan av de tvärgående musklerna täckt av en ganska stark tvärgående fascia.

Generellt sett kan det muskel-aponeurotiska lagret i den främre bukväggen betraktas som ett enda komplex bestående av tre muskelgrupper, vars gemensamma sena är buklinjen. Dess sträckning motverkas av kontraktionen av rectus abdominis-musklerna.

• Kärl- och nervförsörjning av den främre bukväggen

Blodförsörjningen och innervationen av den främre bukväggen diskuteras i detalj i del II. I detta avsnitt behandlas de endast i relation till operation av plastikkirurgi av den främre bukväggen.

Det huvudsakliga bidraget till blodförsörjningen till den mellersta zonen av den främre bukväggen görs av de övre och nedre djupa epigastriska artärerna. Den övre epigastriska artären ligger på den djupa bladen av rectus sheathen och utgår som en fortsättning på a. thoracicus. Den går ner och anastomoserar med den nedre epigastriska artären, som är en gren av a. iliac externa. Den nedre djupa epigastriska artären utgår proximalt från inguinalligamentet och stiger snett anteriort och mot naveln. Den genomborrar transversalisfascian och går in i rectus sheathen framför halvmånlinjen.

De anterolaterala delarna av den främre bukväggen får sin blodförsörjning från de laterala grenarna av de sex interkostala artärerna och fyra lumbala artärerna samt den djupa cirkumflexa iliacartären. Dessa artärer löper tillsammans med de interkostala, iliohypogastriska och ilioinguinala nerverna, penetrerar lateralt rektusmusklernas mantlar och anastomoserar fritt med det epigastriska systemet.

Således riktas normalt de huvudsakliga blodkällorna till de ytliga vävnaderna i den främre bukväggen från periferin till centrum (navelområdet) och i motsatt riktning (från navelområdet i radiella riktningar) på grund av utpräglade periumbiliska perforerande artärer. Efter operation med mobilisering av hud-fettfliken över ett stort område tillhandahålls dess blodtillförsel från periferin till centrum.

Lymfsystemet. Lymfkärlen delas in i de som dränerar den supra-umbiliska delen, som går till den thorakala delen av armhålorna, och de som dränerar området nedanför naveln med utflöde till de ytliga inguinala lymfkörtlarna. Leverns lymfkärl kommunicerar genom det runda ligamentet med lymfkärlen i den främre bukväggen.

Innervation. Den främre bukväggen innerveras av de laterala och främre grenarna av The-u och Li. De laterala grenarna går in i det subkutana fettet längs den mellersta axillära linjen, böjs runt och bevaras under de flesta operationer. De främre grenarna går in i vävnaden i rektusmusklerna och skadas vanligtvis under bukplastik.