Mekanism för arbete

Det finns fyra moment i födelsemekanismen. Det första momentet är huvudböjning; det andra är huvudets inre rotation; det tredje är huvudets extension (den suboccipital fossa är fixeringspunkten - hypomochlion); det fjärde är bålens inre rotation och huvudets utåtrotation.

Som känt finns det klassiska och parallella plan i bäckenet:

• Det första klassiska planet går från udden till den övre kanten av symfysen hos blygdbenet;
• Det andra klassiska planet går från mitten av den inre ytan av symfysen i blygdbenet till artikulationsplatsen för den andra korsbenskotan med den tredje;
• Det tredje klassiska planet löper från den nedre kanten av symfysen i blygdbenet genom de spinala processerna i sittbenen till sakrococcygealleden;
• Det fjärde klassiska planet går från den nedre kanten av symfysen till svanskotans spets.

De parallella plan som föreslagits av Godge används också som objektiva kriterier för huvudets etappvisa framflyttning. De anatomiska gränserna för de parallella planen är följande:

• Det första planet för ingången till bäckenet går från pubis övre kant längs den namnlösa linjen;
• 2:a - från pubis nedre kant löper parallellt med det första planet;
• 3:e - passerar genom de spinösa processerna i ischialbenen parallellt med de två första planen;
• 4:e - från slutet av svanskotan går den parallellt med de tre planen ovanför.

De anatomiska gränserna för bäckenets parallella och klassiska plan sammanfaller inte:

• Det första klassiska planet bildar tillsammans med det första parallella planet ingången till bäckenet; det första klassiska planet rullar över på den smalaste delen av bäckenet (på platsen för den direkta storleken), vars storlek kommer att bidra till en viss mekanism för huvudets anpassning till bäckenet;
• Det andra klassiska planet är den bredaste delen av bäckenet. Måtten på det andra klassiska planet, raka och tvärgående, är 12,5-13 cm. Placeringen av basen på det stora huvudsegmentet på det andra klassiska planet indikerar möjligheten att vrida huvudet;
• Det tredje klassiska planet anger den plats där den breda delen av bäckenhålan övergår i den smala delen, den plats där bäckenbottenmusklernas inflytande på huvudets rotation börjar;
• Det fjärde klassiska planet anger storleken och formen på bäckenutloppet.

Det är viktigt att ta hänsyn till skillnaderna i förlossningsmekanismen i de främre och bakre typerna av occipital presentation.

Huvudet, etablerat i den bakre vyn vid bäckeningången, föds i den bakre vyn endast i 4%, och i 96% övergår det till den främre vyn. Antalet skadade barn under förlossningen i den bakre vyn (36%) överstiger dock antalet (4%) födslar av huvuden i den bakre vyn. Traumatism är tydligen resultatet av att huvudet passerar genom det beniga bäckenet. Det är möjligt att detta beror på storleken på A. Ya. Krassovskys små sneda dimensioner, lika med 8-8,8 cm och som går från udden till den innominala linjen på höger och vänster sida, parallellt med bäckenets stora sneda dimensioner. Således är huvudet, som går in i bäckeningången i den bakre vyn, rätat ut på grund av att det stöter på ett allvarligt hinder (motstånd) när det går in i bäckenet i området med den lilla sneda storleken (8-8,8 cm), vilket är mindre i storlek än huvudets stora tvärgående storlek (9,25 cm). Huvudet, som tvingas anpassa sig till bäckenets ingång i utsträckt tillstånd, upplever motstånd från alla sidor av bäckenets ingång. Huvudet komprimeras i de raka och tvärgående dimensionerna och sträcker sig diagonalt mot den sagittala suturen.

I den främre vyn av occipitala presentationen är den occipitalfontanellen belägen under den stora och utgör referenspunkten. I den bakre vyn av occipitala presentationen är referenspunkten mitten av avståndet mellan den lilla och stora fontanellen. Vid inre undersökning är den stora fontanellen under den lilla eller båda på samma nivå, den stora fontanellen är framför (i den främre vyn är den lilla fontanellen vänd framåt). Övergången från den bakre vyn till den främre vyn sker på grund av att den bredare occipitala delen trycker starkare på bäckenbottenmusklerna än den främre delen, vilket resulterar i att huvudet vrids från den bakre vyn till den främre, och sedan till den direkta storleken av bäckenöppningen (huvudet vrids med 135"). Det andra momentet är dock huvudets inre rotation, vilket kan ske på olika sätt: den lilla fontanellen vrids bakåt (mot korsbenet), den stora - till blygdsymfysen.

I utländsk litteratur kallas den bakre typen av occipital presentation för "en stabil position av huvudet med nackbenet posteriort". Kliniskt kännetecknas detta av en förlängd nedstigning eller upphörande av nedstigningen av den presenterande delen av fostret. Samtidigt observeras en förlängd latent och aktiv fas av förlossningen, en förlängd retardationsfas, men den dominerande platsen upptas av störningar i samband med nedstigningen av den presenterande delen av fostret. En felaktig position av fostrets huvud bör misstänkas i de fall där det förblir på stående höjd 1 eller 0 (huvudet med ett litet eller stort segment vid ingången till bäckenet) när livmoderhalsen öppnas de sista centimeterna. Denna misstanke är ännu mer berättigad om den presenterande delen är på en hög stående nivå och efter att livmoderhalsen har öppnats helt.

Låt oss komma ihåg att i utländsk litteratur bestäms platsen för den presenterande delen av fostret (huvudet) av följande digitala beteckningar:

• -3 - huvudet ovanför ingången till det lilla bäckenet;
• -2 - huvudet pressas mot ingången till det lilla bäckenet;
• -1 - huvud med ett litet segment vid ingången till bäckenet;
• 0 - huvud med ett stort segment vid ingången till bäckenet;
• + 1 - huvudet är i den breda delen av bäckenhålan;
• + 2 - huvudet är i den smala delen av bäckenhålan.

Ofta är upphörandet av ytterligare nedstigning av den presenterande delen av fostret förknippat med ofullständig vidgning av livmoderhalsen. Ofta uppstår sådana störningar vid epidural analgesi eller vid en överdos av lugnande medel och smärtstillande medel. De flesta kvinnor i födseln uppvisar inga tecken på ett kontraherat bäcken, och därför är den behandling som valts vid otillräcklig förlossning stimulering av förlossningen med intravenöst oxytocin. I många fall åtföljs detta av efterföljande spontan rotation av fostrets huvud med nackknölen framåt och förlossningen genom den naturliga födelsekanalen, eller så sänks huvudet till en nivå där barnet kan födas med nackknölen bakåt. I det senare fallet är det lämpligt att utföra en episiotomi för att förhindra perinealruptur.

Vissa författare rekommenderar att epidural analgesi med samtidig intravenös administrering av oxytocin utförs med fullständig dilatation av cervikala näsan, vilket har en hög effekt på att korrigera fosterhuvudets position från den bakre vyn till den främre vyn av occipitalpresentationen. I avsaknad av fosteransträngning och skillnader mellan bäckenets och fosterhuvudets storlek kan den andra fasen av förlossningen vara upp till 3 timmar utan någon negativ effekt på barnets tillstånd. Det är lämpligt att bestämma pH-värdet i fosterblodet, eftersom det i den andra fasen av förlossningen sker en progressiv minskning av fosterblodets pH-värde, även i fall där direkt elektrokardiografi ger normala parametrar.

När huvudet är placerat på bäckenbotten är ett försök att fingerrotera huvudet med nackbenet framåt effektivt, särskilt i kombination med lätt tryck på livmoderns undersida av en assistent.

F. Arias rekommenderar följande teknik för fingerrotation av huvudet med nackknölen framåt:

• huvudet ska vara i nivå med bäckenbotten och synligt vid ingången till slidan;
• Använd höger hand för vänster position och vänster hand för fostrets högra position, hitta lambdoidsuturen och placera långfingrets spets exakt i dess hörn, och pekfingrets spets direkt nära långfingret på den övre delen av lambdoidsuturen;
• den andra handen på utsidan, knuten till en näve, placeras mittemot barnets framaxel;
• Samtidigt skapar två fingrar placerade på lambdoidsuturen en konstant rotationsrörelse i rät vinkel mot sagittalsuturen (medurs), och med den andra handens knytnäve trycks barnets axel i tvärriktningen (moturs) mot bakhuvudet. Tryck motsatt rotationsrörelsen hos fingrarna i slidan leder till böjning av huvudet och korrigering av asynklitism. Dessa två tryck måste verka samtidigt.

Om den andra fasen av förlossningen varar längre än 3 timmar hos förstföderskor och 2 timmar hos flerföderskor med otillräcklig nedstigning av fostrets presenterande del är det en indikation för kejsarsnitt. Buktång bör föredras vid kejsarsnitt.

Utgångstången för obstetriska presentationer på bakre typer av occipital presentation appliceras på samma sätt som för främre typer: med sagittal suturens direkta position - biparietal i förhållande till fostrets huvud och tvärs i förhållande till bäckenet; med sagittal suturens snett läge - biparietal i förhållande till huvudet och i bäckenets sneda diameter; med sagittal suturens tvärgående position - i den sneda diametern i förhållande till huvudet och i bäckenets sneda diameter.

Det är viktigt att ta hänsyn till aktuella data om fostrets och det nyföddas vikt, med hänsyn till graviditetsåldern och barnets kön, samt paritet.

Genomsnittliga viktsvängningar för en nyfödd varierade från 282,9 till 519,8 g för pojkar hos förstföderskor. För flerföderskor varierade den från 340,4 till 519,9 g. För kvinnliga foster och nyfödda var dessa avvikelser från genomsnittet 357,4–456,3 g respektive 87,4–476,7 g.

Nyfödds födelsevikt (Campbell et al., 1993)

Gestationsålder, veckor	Nyfödd kroppsvikt, g
	Från förstföderskor	Från mödrar som har fött många barn	Från förstföderskor	Från mödrar som har fött många barn
	Pojkar		Flickor
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

För att förhindra blödning under placentan och tidig postpartumperiod rekommenderas följande: administrering av livmoderkontraktionsmedel - intravenöst metylergometrin eller oxytocin vid avskärning av huvudet eller den främre axeln, tömning av urinblåsan med kateter, is på området kring livmoderns utbuktning omedelbart efter placentans födsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]