Rhesus-konflikt mellan moder och foster: sannolikhet, när den inträffar, hur farlig den är, vad man ska göra

En del av kroppens humorala immunitet är systemet med blodantigener. Således finns det på erytrocyternas plasmamembran glykoprotein-korpuskulära antigener, bland nästan femtio av vilka rhesuskonflikten under graviditeten oftast orsakas av agglutinogen D eller rhesusfaktorn (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Man tror att högst 15 % av den europeiska befolkningen har en negativ Rh-faktor, det vill säga att ungefär var tionde blivande mamma har Rh-.

Bland baskerna i Spanien når prevalensen av Rh-negativt blod 35%; bland afrikaner - 4%; bland invånare i Mellanasien - 2-4%; bland befolkningen i Sydostasien och Asien-Stillahavsområdet - mindre än 1%.

Enligt officiella uppgifter bestäms Ph- hos 16–17 % av vita, 7–8 % av afroamerikaner och 2–3 % av amerikanska indianer i USA. Samtidigt, som experter från American Pregnancy Association hävdar, utgör Rh-inkompatibla graviditeter, som leder till isoimmunisering (alloimmunisering) och Rh-konflikt, nästan 20 % av alla graviditeter i landet. I 13 av hundra äktenskap föds barn till Rh--mödrar från Rh+-fäder; ett av tusen barn föds med fosterhemolytisk sjukdom.

I Europa riskerar cirka 13 % av nyfödda att drabbas av Rh-inkompatibilitet och hälften av dem får komplikationer, men med förebyggande behandling överstiger inte denna siffra 1 %.

Risken för en konflikt i ABO-blodgruppen under graviditeten uppskattas olika i olika källor: från 2% till 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker Rh-konflikt

Villkoren för uppkomsten av Rh-inkompatibilitet mellan mor och foster, det vill säga orsakerna till Rh-konflikt under graviditeten, är förknippade med det faktum att den gravida kvinnan har en negativ Rh-blodgrupp (Rh-), medan det framtida barnet, liksom fadern, har en positiv Rh-blodgrupp (Rh+).

Även om majoriteten av befolkningen är Rh+, saknar vissa personer helt enkelt detta starkt immunogena agglutinogen D (differentieringskluster CD240D) i blodet. Detta är en recessiv egenskap som ärvs med d-allelen av RHD-genen, som kodar för RhD-transmembranproteinet i röda blodkroppar.

Närvaron av D-antigen i det blivande barnets blod orsakar inkompatibilitet mellan fostret och modern – Rhesuskonflikt. Barnets nedärvning av Rhesusfaktorn i blodet och sannolikheten för Rhesuskonflikt presenteras tydligare i tabellen:

Mors Rh-faktor	Faderns Rh-faktor	Barnets Rh-faktor	Sannolikhet för Rhesuskonflikt
Ph+	Ph+	Ph+ (75 %) eller Ph- (25 %)	Frånvarande
Ph-	Ph+	I 50 % av graviditeterna Ph+, i 50 % Ph-	50 %
Ph+	Ph-	Ph+ eller Ph-	Frånvarande
Ph-	Ph-	I 100 % av graviditeterna Ph-	Frånvarande

Rh-faktorn är en av de viktigaste faktorerna för ABO-blodgruppen och är av största vikt inte bara inom obstetrik. Rh-konflikt kan uppstå under blodtransfusion: när en patient med Rh- transfunderas med donatorblod med Rh+. Detta leder till produktion av antikroppar mot röda blodkroppsantigener och bildar en ökad reaktivitet av humoral immunitet (sensibilisering), vilket under efterföljande transfusion av blodplasma provocerar agglutination av röda blodkroppar och är förenad med hemotransfusionschock.

Dessutom kan inkompatibilitet uppstå som en konflikt i ABO-blodgruppen. Detta system av erytrocytantigener tar hänsyn till närvaron av antikroppar, vilka är endogena alloagglutininer: G-globulinantigener A (α-agglutinin) eller B (β-agglutinin). De kan produceras under vilken graviditet som helst, inklusive den första. Till skillnad från bildandet av Rh-antikroppar vid en Rhesuskonflikt behöver de inte en stimulans från en andra konfliktgraviditet, dvs. en sensibiliseringsfaktor för kroppen.

Denna tabell över ABO-blodgrupper ger en uppfattning om ett barns nedärvning av blodgruppen och de kombinationer av moderns och faderns blodgrupper som orsakar inkompatibilitet mellan mor och foster. Låt oss komma ihåg att blodgruppen noll (0) motsvarar den traditionella I-gruppen, A - II, B - III och AB - IV.

Mors blodgrupp	Fars blodgrupp	Barnets blodgrupp	Sannolikhet för konflikt
0	0	0	Frånvarande
En	0	A eller 0	Frånvarande
I	0	B eller 0	Frånvarande
AB	0	A eller B	Frånvarande
0	En	0 eller A	Inte mer än 50 %
En	En	0 eller A	Frånvarande
I	En	0, A, B eller AB	Inte mer än 50 %
AB	En	A, B eller AB	Frånvarande
0	I	0 eller B	Inte mer än 50 %
En	I	0, A, B eller AB	Inte mer än 50 %
I	I	0 eller B	Frånvarande
AB	I	0, B eller AB	Frånvarande
0	AB	A eller B	Lång
En	AB	A, B eller AB	Inte mer än 50 %
I	AB	A, B eller AB	Inte mer än 50 %
AB	AB	A, B eller AB	Frånvarande

Dessutom visar det sig att upp till 30 % av patienter med Rh-negativ inte uppvisar några tecken på isoserologisk inkompatibilitet, även när en betydande volym Rh-positivt blod kommer in i deras blodomlopp.

Risken för Rh-sensibilisering efter den första graviditeten minskar genom samtidig inkompatibilitet av ABO-blodgruppen (med nästan 5 %), vilket, enligt hematologer, kan vara resultatet av snabb användning av inkompatibla röda blodkroppar och efterföljande försvagning av den totala effekten på D-antigenet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Riskfaktorer

Förutom moderns egen negativa Rh-faktor och fostrets positiva Rh-faktor, samt hennes blodgrupp noll och faderns blodgrupper A eller B, nämner förlossningsläkare och gynekologer riskfaktorer för utveckling av sensibilisering och efterföljande uppkomst av Rh-konflikt som tidigare missfall, ektopisk (extrauterin) eller frusen graviditet; Rh-konflikt som utvecklas efter abort, efter moderkaksavlossning; Rh-konflikt efter förlossning, samt efter kejsarsnitt; efter invasiva prenatala diagnostiska ingrepp (punktion av fostersäcken och uppsamling av fostervätska för undersökning, etc.).

Det finns en betydande risk för Rh-konflikt om den gravida kvinnan har en historia av transfusioner av Rh+ blodplasma, samt trubbigt buktrauma (allvarliga blåmärken).

Enligt kliniska observationer observeras fostervattensblödningar i 15–50 % av graviditeterna, och deras frekvens ökar allt eftersom graviditeten fortskrider och inträffar i de flesta fall under förlossningen.

Situationen kompliceras av den betydande volymen transplacental blödning och moderns mycket höga grad av immunreaktivitet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenes

Blod med Rh+ från embryots och fostrets cirkulationssystem kan komma in i blodomloppet hos modern som har Rh-, vilket läkare kallar transplacental passage av embryonala erytrocyter. Och patogenesen för Rh-konflikten är att frånvaron av D-antigen i moderns blod orsakar en reaktion på dess närvaro i det blivande barnets blod, liknande en allergisk reaktion - med sensibilisering och bildandet av RhD IgG-antikroppar.

Det huvudsakliga immunglobulinet vid Rh-konflikt är IgG, vilket står för nästan 80 % av alla isotyper av serumantikroppar som ger ett sekundärt immunsvar. Och ju högre densitet och antigendeterminant för D-antigenet på ytan av fostrets erytrocyter, desto mer uttalad är reaktionen från moderns immunsystem - isoimmunisering (isoserologisk inkompatibilitet eller alloimmunisering). Läs också artikeln - Rh-sensibilisering under graviditet

Under den nuvarande och alla efterföljande graviditeter kan antikroppar tränga in i fostrets blod, och om deras nivå är tillräckligt hög bildas antigen-antikroppskomplex med Rh-positiva embryonala erytrocyter, och hemolys (destruktion) av erytrocyter i barnets blod sker. Fostret utvecklar fetal hemolytisk anemi med Rh-konflikt.

Samtidigt är Rh-konflikt under den första graviditeten vanligtvis inte ett hot, och skillnaden i föräldrarnas Rh-faktorer orsakar inte problem för barnets hälsa. Immunologer förklarar detta med att den blivande moderns kropp helt enkelt inte har tid att producera motsvarande antikroppar när man bär det första barnet (kom ihåg den fysiologiska immunsuppressionen som är inneboende i graviditetsperioden). Detta kan dock bara hända om den gravida kvinnans sjukdomshistoria inte inkluderade vissa omständigheter (vilka finns i avsnittet Riskfaktorer).

I de flesta fall uppstår en Rh-konflikt under den andra graviditeten, en Rh-konflikt under den tredje graviditeten, etc. Detta är förknippat med att isoimmunisering sker över tid: blodet hos en kvinna med Rh- producerar redan tillräckligt med antikroppar som kan attackera barnets röda blodkroppar. Och varje gång kan problemen bli allvarligare. Risken ökar vid flerbördsgraviditet, när en Rh-konflikt utvecklas under en tvillinggraviditet – om faderns Rh+ är ärftlig.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom Rh-konflikt

Det bör omedelbart noteras att symtomen på Rh-konflikt hos en gravid kvinna saknas, det vill säga isoimmunisering hos den blivande modern manifesterar sig inte på något sätt, och hennes Rh-inkompatibilitet med fostret visar sig inte på något sätt. Och graviditetsförloppet med Rh-konflikt i fysiologiska termer skiljer sig praktiskt taget inte från hur graviditeten fortskrider hos kvinnor med Rh+. Hormonella bakgrundsförändringar som är karakteristiska för förlossningsperioden förekommer också, toxicos med Rh-konflikt eller svullnad av mjukvävnader förvärras inte, etc.

Men graviditetshantering med Rh-konflikt kräver från förlossningsläkaren-gynekologen inte bara hög professionalism, utan också maximal uppmärksamhet på den blivande moderns tillstånd och strikt efterlevnad av alla medicinska ordinationer från den gravida kvinnans sida, i synnerhet snabba blodprover. Eftersom det enda objektiva beviset på ett bryggproblem är ökade antikroppar mot Rh-konflikt, som börjar produceras i den blivande moderns kropp mot D-antigenet i fostrets blod (se nedan - avsnitt Diagnos av Rh-konflikt under graviditet).

Rhesuskonflikt i tidig graviditet (från vecka 6-8) är möjlig, eftersom blodproduktionen hos fostret börjar ungefär tre veckor efter embryots implantation i livmodern, och Rh-antigenet identifieras på membranen i röda blodkroppar i ett tidigt skede, 40 dagar efter befruktningen.

Som regel är det initiala svaret på RhD IgG-antigenet långsamt, ibland inträffar det efter fem till sex månader. I detta fall diagnostiseras Rh-konflikten i de sena stadierna av graviditeten. Men i efterföljande graviditeter börjar effekten av moderns antigener på fostrets erytrocyter 4-8 veckor tidigare.

En kompetent specialist kommer definitivt också att ha oro för utvecklingen av en Rh-konflikt i slutet av andra trimestern på grund av polyhydramnios (ökad volym fostervätska), vilket är karakteristiskt för Rh-sensibilisering av fostret och utvecklingen av fostererytroblastos.

Vanligtvis sker förlossning med Rh-konflikt (i avsaknad av kontraindikationer orsakade av andra patologier) naturligt. Om barnets tillstånd är allvarligt ordineras dock ett planerat kejsarsnitt för Rh-konflikt (vid 37 veckor). Men i båda fallen är amning med Rh-konflikt förbjuden.

De första tecknen på utveckling av Rh-konflikt hos fostret kan fastställas genom ultraljudsundersökning av tillståndet hos inre organ som mjälte, lever, hjärta (de kommer att vara förstorade). Moderkakan kan också vara tjockare, och vätskeansamling i fostrets bukhåla visualiseras med ultraljud.

Komplikationer och konsekvenser

Naturligtvis upplever barnets kropp de mest negativa och livshotande konsekvenserna och komplikationerna av Rh-konflikt under graviditeten.

Konsekvenserna för barnet (både under intrauterin utveckling, neonatal och spädbarnsalder) manifesteras i IgG-medierade hematologiska störningar:

• hemolytisk sjukdom hos nyfödda eller fostererytroblastos (P55 enligt ICD-10);
• Rh-isoimmunisering av fostret och nyfödda (P55.0 enligt ICD-10);
• ABO-isoimmunisering av foster och nyfödd (P55.1 enligt ICD-10).

Anemi utvecklas med Rh-konflikt, hjärtsvikt och vattusot - med ödem i fostrets subkutana vävnader, kroppens mjukvävnader, med pleura- och perikardiella utgjutningar och ascites. I svåra fall kan hemolys leda till extramedullär hematopoes och retikuloendotelial clearance av embryonala erytrocyter - med hepatosplenomegali och minskad leverfunktion (minskad produktion av blodproteiner).

En något förhöjd nivå av bilirubin i serum manifesteras av utvecklingen av gulsot hos nyfödda med Rh-konflikt, men nivåerna av bilirubin (ett pigment av röda blodkroppar, en produkt av deras hemolys) bör övervakas ständigt.

Signifikant förhöjt bilirubin hos nyfödda med Rh-konflikt kan leda till nukleär gulsot (P57.0 enligt ICD-10), som yttrar sig inte bara som gulfärgning av hud och senhinna, muskelstelhet, kramper, matningssvårigheter etc.

Okonjugerad hyperbilirubinemi under nyföddhetsperioden kan leda till hjärnskador och partiell dysfunktion. Detta beror på den neurotoxiska effekten av höga koncentrationer av bilirubin i blodet på hjärnans grå substans. Skadan kan vara antingen mindre eller dödlig, vilket kan leda till döden.

Rhesuskonflikten under graviditeten får konsekvenser för modern. För det första fortsätter produktionen av RhD IgG-antikroppar under hela livet och har en negativ effekt på alla efterföljande graviditeter - om det blivande barnet har en positiv Rhesusfaktor. Och detta hotar ett allvarligare förlopp av erytroblastos hos fostret och det nyfödda barnet.

För det andra, på grund av fosterödem under de första månaderna av graviditeten, inträffar missfall ofta på grund av Rh-konflikt. Och intrauterin fosterdöd - frusen graviditet på grund av Rh-konflikt - noteras av förlossningsläkare i 8-10% av fallen.

Förresten, det är möjligt att utföra IVF vid Rh-konflikt, men när graviditet inträffar kan samma problem uppstå som vid naturlig befruktning.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik Rh-konflikt

Blodgrupps- och Rh-faktortestet tas en gång – vid det första besöket på mödravårdscentralen angående graviditet. Om kvinnans Rh-värde är negativt bör barnets far också ta ett blodprov och noggrant fastställa Rh-värdet.

Diagnos av Rhesuskonflikt under graviditet utförs på basis av många laboratorietester av den blivande moderns blod.

Blodprov för Rh-inkompatibilitet är Coombs antiglobulintest, som utförs på den gravida kvinnans venösa blod; detta test detekterar moderns serumantikroppar mot fostrets D-antigen, och dess positiva resultat är ett tecken på deras Rh-inkompatibilitet. Och hos nyfödda med Rh-inkompatibilitet utförs detta test omedelbart efter födseln för att upptäcka hemolytisk anemi.

I vilken vecka tar man tester för Rh-konflikt? Vid första besöket hos förlossningsläkaren/gynekologen journalförs gravida kvinnor med Rh- i särskilda fall och får en remiss för ett blodprov för antikroppar vid Rh-konflikt. Det är tänkt att tas i vecka 7-8.

Genom att regelbundet bestämma titrar vid Rh-konflikt övervakar läkaren utvecklingen av Rh-sensibilisering och dess intensitet. Om det initiala resultatet är negativt (analysen visade inte närvaro av IgG-anti-D-antikroppar), bör ett upprepat test göras vid den 20:e graviditetsveckan. Under de kommande 10 veckorna bestäms titrarna var fjärde vecka; från den 30:e till den 36:e veckan – en gång varannan vecka; under den sista månaden – varje vecka.

Nedan följer en tabell över RhD IgG-antikroppstitrar för Rhesuskonflikt (med standardtolkning av indikatorerna):

1:4	Rhesussensibilisering hos den gravida kvinnan bestäms
Över 1:8	Öka nivån av Rh-sensibilisering utan att kräva invasiv diagnostisk intervention
1:16	Ökad risk för fostrets liv; fostervattenprov (amniocentes) är nödvändigt
1:32	Utveckling av intrauterin hemolys och fosterhydrops, hög risk för fosterdöd; fostervattenprov och navelsträngsblodanalys för bilirubin krävs
1:64 och uppåt	Dopplerflödesövervakning av fostrets mellersta intrakraniella arteria krävs; avbrytande av graviditet eller för tidig förlossning kan vara nödvändigt.

Navelsträngsblodanalys utförs för att bestämma fostrets blodgrupp och Rh-faktor; hematokrit; nivåer av hemoglobin, bilirubin och ferritin i blodet, samt mängden albumin, retikulocyter, blodplättar och neutrofiler. Det kan vara nödvändigt att analysera fostervattnet för bilirubininnehåll.

Instrumentell diagnostik inkluderar dopplerografi, Doppler-blodflödeshastighet (i hjärtat, navelsträngen och intrakraniella artärer hos fostret); CTG (kardiotokografi) utförs för att bedöma fostrets hjärtas arbete.

Från den 18:e veckan börjar de göra ultraljud för Rh-konflikt - minst fem till sex gånger, och mer vid behov, för att övervaka fostrets tillstånd, för att inte missa dess försämring (ökad svullnad) och för att undvika en sådan åtgärd som för tidig graviditetsavbrytelse - abort för Rh-konflikt.

Mer information i materialet - Rhesuskonflikt under graviditet - Diagnostik

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling Rh-konflikt

Vad innebär behandling av Rh-konflikt under graviditet? Dessa är åtgärder som syftar till att förebygga konsekvenserna av Rh-inkompatibilitet hos modern och utvecklingen av hemolytisk sjukdom hos fostret.

Sensibilisering hos modern och produktionen av antikroppar på grund av Rh-konflikt kan stoppas genom tillförsel av humant Rh-immunoglobulin – RhO(D). Detta är ett speciellt framtaget immunoglobulin för att förebygga Rh-konflikt, bestående av IgG-antikroppar från mänsklig blodplasma och kapabelt att penetrera placentan. Verkningsmekanismen är att blockera det mänskliga immunförsvaret från att känna igen detta Rh-antigen.

Handelsnamn för detta läkemedel: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D, etc. Det administreras intramuskulärt – 300 mcg; verkningstiden för en engångsdos är 2–4 veckor. Läkemedlet förskrivs vanligtvis från 26:e till 28:e veckan med jämna mellanrum under andra halvan av graviditeten, samt under de första tre dagarna efter förlossningen. Möjliga biverkningar inkluderar smärta vid injektionsstället, allergiska reaktioner, feber, huvudvärk, minskade nivåer av röda blodkroppar i blodet.

Förebyggande av rhesuskonflikt under graviditet på sjukhus utförs i fall där undersökning har visat en ökning av antikroppstitrar och det är nödvändigt att rena moderns blod från dem, det vill säga att utföra plasmaferes för rhesuskonflikt.

Dessutom utförs intrauterin blodtransfusion till fostret på kliniken vid Rh-konflikt, vilket är en ersättningsblodtransfusion via navelvenen och har ansetts vara den föredragna metoden inom obstetrisk praxis under de senaste tre decennierna. Implementeringsperioden är från 22:a till 34:e graviditetsveckan.

Behandling av hemolytisk sjukdom hos nyfödda börjar omedelbart efter födseln. Läs mer om detta - Hemolytisk sjukdom hos nyfödda

Förebyggande

Idag består förebyggandet av Rh-konflikt som uppstår under graviditet av användningen av samma immunglobulin RhO(D).

Vissa kanske tror att detta är en vaccination eller en injektion mot Rh-konflikten under graviditeten. Men så är inte fallet. Detta immunglobulin förskrivs för att förhindra ett immunsvar mot Rh-positivt blod hos personer med Rh-negativt blod. Läkemedlet kan också användas för att behandla immun trombocytopen purpura.

Immunglobulin administreras till kvinnor med Rh- omedelbart efter abort, missfall, utomkvedshavandeskap och andra manipulationer på ett eller annat sätt relaterade till befruktning och hotet om isoimmunisering. Dess effekt är begränsad till 4–6 veckor.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognos

Trots alla framsteg inom modern medicin är en 100 % positiv prognos för födelsen av friska barn omöjlig hos par där kvinnan har en negativ Rh-blodgrupp och mannen en positiv Rh-blodgrupp. Rh-konflikten är trots allt en konsekvens av reaktionen i blodets immunsystem, och erytrocyter transporterar inte bara syre till vävnaderna, avlägsnar koldioxid från dem, tillhandahåller adenosintrifosfat (ATP) för alla biokemiska processer i kroppen, utan uppvisar också immunmodulerande aktivitet.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]