Ruptur av livmodern under förlossningen

Råtta i livmodern är ett brott mot integriteten hos hennes kropps vägg i någon avdelning under graviditet eller vid förlossning.

I Storbritannien, brusten livmoder - en ganska sällsynt komplikation (1: 1500 födslar), särskilt jämfört med andra länder (1: 100 i vissa delar av Afrika). Maternal mortalitet vid samma tidpunkt är 5%, fosterdödlighet - 30%. I Storbritannien, cirka 70% av fallen av brusten livmoder på grund av fel på ärr från tidigare kejsarsnitt (postoperativa ärr från den nedre livmodersektionerna segment brister är mycket mindre sannolikt än de från de klassiska korp snitt). Andra predisponeringsfaktorer innefattar komplicerat arbete i multiparösa, speciellt vid användning av oxytocin; kirurgiska ingrepp på livmoderhalsen i anamnesen; födda med höga tångar, inre obstetrisk rotation och fosterutvinning bortom bäckenänden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Riskfaktorer för livmoderbrott

Till gruppen av gravida kvinnor, som kan brista livmodern under graviditet och under arbetet, är:

• gravida kvinnor med uterin ärr efter operation på uterus (kejsarsnitt enucleation leiomyomata suturering säng, enucleation noder säng koagulering efter endoskopisk intervention, suturering efter perforering av livmoderväggen, på intramural tubektomiya Tubal graviditet);
• gravida kvinnor efter många aborter, särskilt komplicerade av livmoderens inflammatoriska processer;
• mnogogozhavshie gravida kvinnor;
• gravid med en frukt med stor kroppsvikt
• gravid med en patologisk infogning av huvudet (frontal, hög rakt);
• gravida kvinnor med patologiskt läge hos fostret (tvärgående, snett);
• gravida kvinnor med smal (smal) bäcken;
• Gravida kvinnor med en kombination av det trånga bäckenet och en stor fostrets massa.
• gravida kvinnor som ordinerats medel som minskar livmodern (oxytocin, prostaglandiner), i samband med en livmoder ärr på bakgrunden av morfologiska förändringar i livmoderväggen, och en mängd olika membran, polyhydramnios, multipelgraviditet, tidigare multipla aborter, förlossning;
• gravida kvinnor med anatomiska förändringar i livmoderhalsen på grund av förekomsten av ärr efter diatermokoagulering, kryostruktion, plastikkirurgi;
• gravida kvinnor med livmoderceller, som blockerar utgången från det lilla bäckenet. Om i gravida kvinnor med ett ärr i livmodern slutade födelsen genom naturligt
• födelsemärken är det obligatoriskt att manuellt ompröva livmoderhålan för dess integritet direkt efter bortfallet av efterbördan. Vid revidering av livmodern uppmärksammas särskild uppmärksamhet vid undersökning av livmoderns vänstra sida, där de vanligaste sprickorna ses i manuell undersökning av livmoderhålan.

Tecken och symptom på livmoderbrott

I de flesta kvinnor uppträder livmoderns brud under arbetet. Endast ibland kan ett brott inträffa före förlossningen (vanligtvis på grund av skillnader i ärr från en tidigare kejsarsnitt). Samtidigt, hos vissa kvinnor är det en liten ömhet och känslighet över livmodern, medan i andra är smärtan mycket stark. Blödningsintensiteten från slidan är också annorlunda. Det kan vara lika obetydligt (om huvudmängden blod hälls i bukhålan). Andra manifestationer av brusten livmoder är oförklarlig takykardi och plötslig chock hos modern, upphörande av livmodersammandragningar, försvinnandet av bjudningsdelen från bäckenet och fetal distress. I postpartumperioden indikeras livmoderbrottet genom långvarig eller ihållande blödning, trots det välminskade livmodern, fortsatt blödning, trots nedläggningen av livmoderhalsbrott; om livmoderens ruptur bör övervägas om mamman plötsligt utvecklar ett chocktillstånd.

Kliniska symptom hotar brusten livmoder med obalansen mellan fostret och bäckenet rozheniiy (kliniskt smala bäckenet) är överdrivna arbete, brist på uterin relaxation efter ett slagsmål, kraftigt smärtsamma sammandragningar, mödrar ångest, bevarande av smärta mellan kontraktioner i en del av det undre segmentet av livmodern, smärta vid palpation av den nedre livmodersegmentet, frånvaro eller över-huvud konfigurations fetala anomalier och previa insättningshuvudet (inklusive vy bakifrån av occipital previa), etc. Zhdevremennoe, tidig hinnbristning, tillväxten vattenfri gapet improduktiva kraftfull drift vid full eller nära full redovisning av livmoder halsen, oavsiktliga försök amid högt beläget fostrets huvud, livmoderhalscancer ödem, slida och genitalier, generiska svullnad på fostrets huvud, som gradvis fyller hålrummet av bäckenet, svårighet att urinera; med långvarig leverans, utseendet av blod i urinen; livmodern i ett timglas, försämringen fostrets tillstånd, blödning från livmodern, Henckel-positiva symptom Vasta.

Gistopaticheskie uterusruptur kännetecknas av en brist på tydliga symptom, den "tysta" över. Kliniska tecken hotar brusten livmoder på bakgrunden av morfologiska förändringar i myometrium (gistopaticheskih) är patologisk preliminär period, livmoder tröghet, Avsaknaden av effekt av rodostimulyatsii, överdrivna arbete efter den svaga stam- krafter som svar narodostimuliruyuschuyu terapi, den eventuella smärta, uppkomsten av smärta av permanent karaktär och lokal ömhet efter kampen i området av ärret på livmodern eller det lägre segmentet, smärtan av en permanent natur oklar lokalisering efter tong och strålar i bakdelen, för tidigt, tidig hinnbristning, intrapartal infektion (korioamnionit, endomyometritis) intrapartal hypoxi, fosterdöd.

Kliniska symptom på brusten livmoder är upphörandet av arbetskraft, ändra konturerna och form i livmodern, smärta (de olika formerna av smärta: värkande, kramper i buken och korsbenet, skarp smärta som uppstår på en höjd av försök, mot bakgrund av förlängda improduktiva försök, med fullständig redovisning för livmoder os, vid ändring av positionen för kroppen, övergripande buksmärtor, epigastrisk smärta brusten livmoder i bottendelen, som ofta åtföljs av illamående och kräkningar). 

Under palpation av buken fanns det en enorm total och lokal ömhet; uppblåsthet, skarp smärta vid palpation och förskjutning av livmodern, förekomsten av vassa smärtsam bildning av livmoder kant eller över slidan (hematom), symptom lappade botten av livmodern, födelsen av fostret i buken (palpation dess delar genom bukväggen), symptom på irritation av peritoneum, extern, intern eller kombinerad blödning, växande symptom av hemorragisk chock, intrauterin fosterdöd.

Bland brusten livmoder symptom, som diagnostiseras i tidiga förlossningen, släpp blödning från förlossningskanalen, inga tecken på placenta separation, ömhet i magen områden, intensiv smärta med livmoder palpation av buken, illamående, kräkningar, ett symptom på den överlappade botten av livmodern, symptomen av hemorragisk chock annorlunda grad. Palpation av uterus bestämd kantformationen (hematom). Det finns hypertermi.

Klassificering av livmoderbrott

1. Genom patogenes:

Spontan rygg i livmodern:

• med morfologiska förändringar i myometrium;
• med en mekanisk obstruktion till fostrets födelse;
• när kombinerade morfologiska förändringar i myometrium och mekanisk obstruktion till fostrets födelse. 

Tvångsbrott i livmodern:

• ren (med vaginal leverans, yttre trauma);
• blandad (med olika kombinationer av grov intervention, morfologiska förändringar i myometrium och mekanisk obstruktion till fostrets födelse).

2. Enligt klinisk kurs:

• Risk för ryggrad i livmodern.
• Hotar livmoderns rubbning.
• Ruptur av livmodern, som ägde rum.

3. Av skadans art:

• Ofullständig rygg i livmodern (inte genomträngande bukhålan).
• Full ruptur av livmodern (genomträngande bukhålan).

4. Genom lokalisering:

Ruptur i det nedre segmentet av livmodern:

• rupturer framväggen;
• sidbrytning
• bakväggsbrott
• separation av livmodern från vaginala valv.

En ruptur i livmoderns kropp.

• rupturer framväggen;
• rygg på bakväggen

Bryter botten av livmodern.

[11], [12], [13], [14], [15]

Behandlingstakt vid bristning av livmoder på sorter eller arbeten

I bör utföras vid misstanke om brusten livmoder under förlossningen laparotomi, för att ta bort barnet med kejsarsnitt, livmodern och under denna operation föremål för revision.

Upprätta en intravenös infusion av moderen. Chocktillståndet elimineras genom brådskande blodtransfusion (6 paket). Förbered för laparotomi. Beslutet om vilken typ av operation som ska utföras görs av den senior obstetrikern; Om klyftan är liten kan suturingen utföras (möjligen med samtidig ligering av äggledarna); Om en ruptur påverkar livmoderhalsen eller skeden, kan du behöva en hysterektomi. Under förloppet, med särskild omsorg, är det nödvändigt att identifiera urinledarna, för att inte blinka eller ligera dem. Efter operationen, förskriv antibiotika, till exempel ampicillin, 500 mg var 6: e timme intravenöst och netilmicin, 150 mg var 12: e timme intravenöst (om patienten inte har njurpatologi).

Gravida kvinnor som riskerar att övervaka graviditeten utvecklar en plan för leverans (kan ändras under observation) och under perioden upp till 38-39 veckor. Graviditet, fattas ett beslut angående leveranssättet (buk eller naturlig födelsekanal).

När histopatiska förändringar i myometrium (ärr i livmodern) genom den naturliga födelsen kan föda kvinnor som har avläsningar som fanns i den första kejsarsnittet, upprepa inte; I historien om ett kejsarsnitt utfördes den tidigare kejsarsnittet i livmoderns nedre segment, föregående födelse - genom den naturliga födelsekanalen; normal occipital presentation av fostret; när palpation genom den främre vaginala bågen är segmentet av det nedre segmentet likformigt och smärtfritt; när ultraljud utförs är det nedre segmentet V-format och tjockare än 4 mm, ekkokonduktivitet är densamma som i andra delar av myometriumet; det finns möjlighet till brådskande operativ leverans vid komplikationer, övervakning av födseln är möjlig; Samtycke till leverans genom naturliga födelsekanaler har erhållits.

Arbete i sådana fall utförs under noggrann övervakning av statusen hos den delurienta kvinnan (symptom på en hotande bristning med histopatiska förändringar i myometriumet).

Hos kvinnor med anatomisk och funktionell infertilitet i livmodern är leverans utförd av kejsarsnitt vid den 40: e veckan med mogna födelsemärken.

Symptom på anatomiska och funktionella handikapp vommen inkluderar: smärta i området för det undre segmentet, smärta vid palpation av det undre segmentet genom den främre vaginalvalvet under dess heterogenitet ultraljud (tjockleken av det undre segmentet - mindre än 4 mm, och tjockleken av de olika ljudledning, ballonopodobnaya form). 

Vid gravida kvinnor från riskgrupp om ryggrad i livmodern i en noggrann övervakning av utveckling av patrimonial aktivitet och en status av en frukt spenderas. Vid komplikationer revideras taktiken för arbetshantering till förmån för kirurgisk leverans.

Förutsatt att hota brusten livmoder egenskaper som är nödvändiga för att stoppa arbets (livmoderkontraktioner, narkotisk eller icke-narkotiska analgetika), transportera gravid i operationsrummet, (kanske leverans var vaginalt med fetalt presentation i den smala delen eller utgångsplan av bäckenet) omedelbart komplett leverans genom kirurgi .

En speciell kejsarsnitt i sådana fall är utsöndringen av livmodern från det lilla bäckes hålrum för en detaljerad granskning av dess väggers integritet.

Behandling av livmoderns ruptur, som ägde rum, är följande: mamman transporteras omedelbart till operationsrummet; Om kvinnans tillstånd är mycket svårt, utvecklas driftssituationen i församlingens hall; genomföra brådskande terapi med mobilisering av centrala vener, utföra laparotomi och ingripande som är adekvat för trauma. Revision pelvic och bukhålan, buken dränering, ge adekvat infusions storlek blodförlust och transfusionsterapi korrigering koagulationsrubbningar.

Kirurgi utförs i följande mängd suturering av brottet, över vaginal amputation eller utjämning av livmodern med äggledarrören eller utan dem. Mängden intervention beror på storleken och lokaliseringen av diskontinuiteten. Tecken på infektion, periodens längd efter brottet, nivån av blodförlust, tillståndet hos en kvinna.

Indikationerna för nephron sparande kirurgi är ofullständig brusten livmoder, fullständigt brott av en liten linjär spalt med skarpa kanter, inga tecken på infektion, icke-hållbara vattenfri spalt bevaras kontraktila funktion av livmodern.

Indikationer för supravaginal amputation av livmodern är färska sprickor i kroppen med ojämna krossade kanter, måttlig blodförlust utan tecken på DIC-syndrom och infektion.

Hysterektomi utförs i närvaro av diskontinuiteten av sin kropp eller av det undre segmentet som korsade halsen med de krossade marginaler, vaskulär bunt skada, livmoderhalscancer frakturövergångs till sin kropp, samt misslyckas med att definiera det nedre hörnet av såret.

I manifestationerna av chorioamnionit, endometrit, extinpation av närvaron av kronisk infektion, är magpies tillsammans med äggledarna.

I alla fall av kirurgisk behandling för livmoderbrott eller kejsarsnitt för ett hotande livmoderbrott dräneras bukhålan. Vid slutet av operationen är en revision av blåsan, tarmarna och urinledarna obligatorisk.

För misstänkt skada blåsan infördes däri tonat 200 ml kontrastmedium lösning i syfte att bestämma dess mottagande i såret genom att styra mängden av den extraherade lösningen av det (med hela blåsan - 200 ml).

Om det föreligger misstanke om urinskada, injiceras metylenblått intravenöst och övervakas genom att man går in i bukhålan eller blåsan genom cystoskopi.

Vid massiv blodförlust utförs ligering av inre iliacartärer. I händelse av stort trauma och signifikant blodförlust utförs ligering av de inre iliacartärerna innan huvudvolymen av operationen påbörjas.

I avsaknad av en erfaren specialist som kan utföra ligering av de inre iliacartärerna, och den nödvändiga operationen för denna tid börjar med att huvudkärlens upphörande längs livmodern rinner ut.

Abdominal dränering utförs genom ett hål i baksidan av livmodern valvet efter hysterektomi och genom counteropening vid nivån för höftbenet, bildandet av retroperitoneal hematom, och peritoneum över dem är inte sys,

I den postoperativa perioden utförs antikropp, infusionstransfusion, antibakteriell terapi och förebyggande av tromboemboliska komplikationer.