Svag förlossning (hypoaktivitet eller tröghet i livmodern)

Förlossningssvaghet är ett tillstånd där sammandragningarnas intensitet, varaktighet och frekvens är otillräckliga, och därför sker utjämningen av livmoderhalsen, öppningen av livmoderhalskanalen och fostrets framsteg, om det motsvarar bäckenets storlek, i långsam takt.

Man skiljer mellan primär och sekundär förlossningssvaghet. Primär förlossningssvaghet är den som uppstår från början av förlossningen och fortsätter under hela dilatationsperioden till slutet av förlossningen. Förlossningssvaghet som uppstår efter en period av långvarig god förlossning och manifesterar sig i de karakteristiska tecken som anges ovan kallas sekundär.

Svaghet i tryckningen (primär eller sekundär) kännetecknas av dess otillräcklighet på grund av svaghet i magmusklerna eller trötthet. Inom praktisk obstetrik klassificeras svaghet i tryckningen som sekundär svaghet under förlossningen.

Förekomsten av svaga värkar är cirka 10 %. Ofta tillskrivs långvarig förlossning orsakad av andra avvikelser i förlossningen orimligt svaghet.

Primär svaghet i förlossningen kan bero på antingen en brist på de impulser som initierar, upprätthåller och reglerar förlossningen, eller på livmoderns oförmåga att uppfatta eller reagera med tillräckliga sammandragningar på dessa impulser.

I patogenesen av svag förlossning spelas en viktig roll av en minskning av nivån av östrogenmättnad, en kränkning av syntesen av prostaglandiner, protein (hypoproteinemi), kolhydrat-, lipid- och mineralmetabolism och en låg nivå av enzymer i pentosfosfatcykeln av kolhydrater.

Bland förlossningsavvikelserna är den mest studerade svagheten i förlossningen.

För närvarande tenderar den svaga arbetskraftsaktiviteten att öka från 7,09 % till 12,21 %.

Andelen primär svaghet i arbetskraften i förhållande till sekundär svaghet har förändrats. Det har visat sig att primär svaghet i arbetskraften står för 55 % av det totala antalet fall.

Ett antal författare noterar en högre frekvens av svag förlossningsaktivitet hos förstföderskor jämfört med flerföderskor. ET Mikhailenko anser att svag förlossningsaktivitet hos förstföderskor förekommer 4,4 gånger oftare än hos flerföderskor.

Moderns ålder spelar också en viktig roll i frekvensen av förekomsten av svag förlossning.

År 1902 skrev V.A. Petrov att det är vanligare hos unga förstföderskor (16-17 år) och hos kvinnor över 25-26 år. Enligt moderna författare är denna patologi vanligare i ung ålder - 20-25 år. Svaghet i förlossningsaktiviteten är vanligare hos unga mödrar och hos förstföderskor över 30 år. Det är anmärkningsvärt att nedsatt livmoderkontraktilitet observeras hos kvinnor över 30 år i förlossningen fyra gånger oftare än i yngre ålder.

Primär svaghet hos arbetskraften

Den kliniska bilden av förlossning med primär försvagning är varierande. Sammandragningar kan vara mycket sällsynta, men av tillfredsställande styrka; ganska frekventa, men svaga och korta. Mer gynnsamma är sällsynta och av tillfredsställande styrka, eftersom långa pauser bidrar till livmodermusklernas vila. Utjämning av livmoderhalsen och öppning av livmoderhalsen sker i långsam takt, vilket är tydligt synligt vid ett partogram.

Vid primär svaghet i förlossningen förblir den presenterande delen rörlig under lång tid, eller pressad mot ingången till det lilla bäckenet när det motsvarar bäckenets storlek. Förlossningens varaktighet ökar kraftigt, vilket leder till trötthet hos kvinnan under förlossningen. Ofta förekommer en för tidig utsöndring av fostervätska, vilket bidrar till förlängning av fostervattnets period, infektion hos kvinnan under förlossningen och fostrets lidande.

Långvarig orörlighet av den presenterande delen i ett av planen i det lilla bäckenet, åtföljd av kompression och anemi i mjukvävnader, kan leda till efterföljande förekomst av urogenitala och intestinal-genitala fistlar.

Under postpartumperioden observeras ofta hypotonisk blödning som ett resultat av minskad livmoderkontraktilitet, samt retention av moderkakan och dess delar i livmodern; efter moderkakans födsel observeras av samma anledning halo- eller atonisk blödning. Inflammatoriska sjukdomar uppstår ofta under postpartumperioden.

Diagnosen av svag arbetsaktivitet fastställs på grundval av:

• otillräcklig livmoderaktivitet;
• långsam utjämningshastighet för livmoderhalsen och utvidgning av livmoderöppningen;
• långvarigt stående av den presenterande delen vid ingången till det lilla bäckenet och långsam framåtrörelse i enlighet med bäckenets storlek;
• ökad arbetstid;
• trötthet hos modern under förlossningen och ofta intrauterint lidande hos fostret.

Diagnosen svag förlossningsaktivitet bör ställas genom dynamisk observation av kvinnan i förlossningen i 2–3 timmar. Med övervakning kan diagnosen fastställas efter 1–2 timmar. Differentiellt sett är det viktigt att utesluta en patologisk preliminär period, cervikal dystopi, okoordinerad förlossningsaktivitet och klinisk skillnad mellan bäckenets och fosterhuvudets storlek.

Således är den huvudsakliga kliniska manifestationen av svag förlossning förlängningen av förlossningen. Hittills finns det dock motstridiga data i litteraturen om varaktigheten av både normal förlossning och förlossning komplicerad av svag förlossning. Enligt forskningsdata är den genomsnittliga varaktigheten av normal förlossning 6 timmar, medan den vid svag förlossning ökar till 24 timmar och till och med 30 timmar.

Enligt uppgifterna är den normala förlossningstiden 6–12 timmar, men hos förstföderskor kan den förlängas till 24 timmar.

Enligt moderna författare är den totala förlossningstiden med ett fysiologiskt förlopp 16-18 timmar för förstföderskor och 12-14 timmar för flerföderskor.

Förlossningstiden med primär förlossningssvaghet är 33 timmar och 15 minuter för förstföderskor och 20 timmar och 20 minuter för flerföderskor.

Förlossningstiden med sekundär försvagning är 36 timmar för förstföderskor och 24 timmar för flerföderskor.

T.A. Starostina (1977) föreslog en klassificering av arbetskraftens svaghet beroende på förlossningens varaktighet. Författaren skiljer mellan tre grader av arbetskraftens svaghet: I - upp till 19 timmar; II - från 19 till 24 timmar och III - över 24 timmar.

De kliniska egenskaperna hos förlossningsförloppet ges på basis av palpationsbedömning av livmoderns kontraktila aktivitet (kontraktionernas intensitet och varaktighet, deras frekvens, varaktighet mellan värkarna), dynamiken i livmoderhalsens öppning och fostrets rörelse längs födelsekanalen. Enligt N. S. Baksheev (1972) är varaktigheten av en effektiv kontraktion, bestämd genom palpation, från början av kontraktionen till början av livmoderns avslappning 35-60 sekunder. En kontraktion bör inträffa högst var 3-4 minut. Mer frekventa och kortare värkar är ineffektiva.

Vid primär förlossningssvaghet är värkarna frekventa, långvariga men svaga; livmoderhalsen öppnas mycket långsamt. Enligt L.S. Persianov (1975) är de mest ogynnsamma värkarna svaga, kortvariga och oregelbundna, ända tills livmoderns kontraktila aktivitet helt upphör.

Ett viktigt kriterium för det kliniska förloppet av förlossningen är hastigheten på cervikal dilatation. Enligt L.S. Persianinov (1964) föreligger förlossningssvaghet om det har gått 12 timmar sedan förlossningens början för förstföderskor och 6 timmar för flerföderskor och cervikalöppningen inte har vidgats till tre fingrar (6 cm). Man tror att livmoderhalsen vidgas med 8–10 cm under 10–12 timmars förlossning under normal förlossning, och vid förlossningssvaghet vidgas livmoderhalsen med 2–4 cm under samma tid, sällan med 5 cm.

Trötthet i livmodermusklerna, försämrad motorik vid svag förlossningsaktivitet är en av de främsta orsakerna till olika komplikationer vid förlossning, efterförlossningen och postpartumperioden, samt negativa effekter på moderns, fostrets och den nyföddes kropp. Det finns en hög frekvens av för tidig utsöndring av fostervätska vid svag förlossningsaktivitet, från 27,5 % till 63,01 %. Hos 24–26 % av kvinnorna i förlossning ökar frekvensen av kirurgiska ingrepp (förlossningstång, vakuumextraktion av fostret, kejsarsnitt, operationer för att destruera fostret).

Vid svag förlossningsaktivitet observeras patologisk blödning under efterförlossningen och tidiga perioder efter förlossningen mycket oftare: över 400 ml hos 34,7-50,7% av kvinnorna i förlossningen. Svag förlossningsaktivitet är en av orsakerna till sjukdomar efter förlossningen. Med ett vattenfritt intervall på upp till 6 timmar förekommer sjukdomar efter förlossningen hos 5,84%, 6-12 timmar - hos 6,82%, 12-20 timmar - hos 11,96% och mer än 20 timmar - hos 41,4% av fallen.

Sekundär svaghet i arbetet

Sekundär förlossningssvaghet observeras oftast i slutet av perioden med cervikal dilatation och under utstötningsperioden. Denna anomali förekommer hos cirka 2,4% av det totala antalet födslar.

Orsakerna till sekundär förlossningssvaghet varierar. Faktorer som leder till primär förlossningssvaghet kan vara orsaken till sekundär förlossningssvaghet om de är mindre uttalade och visar sin negativa effekt först i slutet av dilatationsperioden och under utstötningsperioden.

Sekundär förlossningssvaghet observeras oftast som ett resultat av ett betydande hinder för leverans i fallet med:

• kliniskt smalt bäcken;
• hydrocefalus;
• felaktig insättning av huvudet;
• fostrets tvärgående och sneda position;
• svårbehandlade vävnader i födelsekanalen (omognad och styvhet i livmoderhalsen, dess ärrförändringar);
• vaginal stenos;
• tumörer i bäckenet;
• sätespresentation;
• svår smärta under sammandragningar och tryck;
• för tidig bristning av fostersäcken på grund av överdriven membrantäthet;
• endometrit;
• olämplig och urskillningslös användning av uterotoniska läkemedel, antispasmodika, smärtstillande medel och andra läkemedel.

Symtom på sekundär förlossningssvaghet kännetecknas av en ökning av förlossningstiden, främst på grund av utstötningsperioden. Sammandragningarna, som initialt var ganska intensiva, långa och rytmiska, blir svagare och kortare, och pauserna mellan dem ökar. I vissa fall upphör värkarna praktiskt taget. Fostrets rörelse genom förlossningskanalen saktar ner kraftigt eller avstannar. Förlossningen blir utdragen, vilket leder till trötthet hos modern, vilket kan bidra till utveckling av endometrit under förlossningen, hypoxi och fostrets död.

Diagnostik. Diagnosen av sekundär försvagning baseras på den kliniska bilden som presenteras, och objektiva metoder för dess registrering (hystero- och kardiotokografi) i förlossningsdynamiken är till stor hjälp.

För att bestämma medicinsk taktik är det nödvändigt att försöka fastställa orsaken till sekundär svaghet.

Det är mycket viktigt att skilja sekundär svaghet under förlossningen från klinisk skillnad mellan bäckenets och fosterhuvudets storlek.

Hantering av förlossningsförmåga vid sekundär förlossningssvaghet

Frågan om medicinsk taktik avgörs efter att orsaken till sekundär förlossningssvaghet fastställts. Således, i fallet med sekundär förlossningssvaghet som uppstår på grund av överdriven täthet hos hinnorna, är deras omedelbara öppning indicerad. Det är mycket viktigt att skilja sekundär förlossningssvaghet från klinisk skillnad mellan bäckenets och fosterhuvudets storlek.

Det bästa sättet att bekämpa sekundär förlossningssvaghet i det första skedet av förlossningen är att ge kvinnan vila (elektroanalgesi, GHB); efter uppvaknandet, övervaka förlossningens gång i 1-1 % av timmen och, om det är otillräckligt, är förlossningsstimulering med ett av de ovan nämnda medlen (oxytocin, prostaglandin) indicerat. Det är nödvändigt att administrera kramplösande och smärtstillande medel och förhindra fosterhypoxi. Under utstötningsperioden, med huvudet stående i den trånga delen av bäckenhålan eller vid utgången, administreras oxytocin (0,2 ml subkutant) eller en oxytocintablett (25 E) bakom kinden.

Om konservativa åtgärder är ineffektiva indikeras kirurgisk förlossning (användning av obstetrisk pincett, vakuumextraktor, extraktion av fostret via bäckenänden etc.), beroende på de befintliga förhållandena, utan att vänta på tecken på akut fosterhypoxi, eftersom operationen i sådana fall kommer att vara mer traumatisk för det lidande fostret.

Om huvudets framflyttning, som är belägen på bäckenbotten, fördröjs på grund av ett stelt eller högt belägen perineum, bör en perineotomi eller episiotomi utföras.

Vid sekundär försvagad förlossning i kombination med andra ogynnsamma faktorer och avsaknad av förutsättningar för förlossning genom den naturliga födelsekanalen, bör kejsarsnitt utföras. Vid infektion hos kvinnor i förlossning är den valda metoden extraperitonealt kejsarsnitt eller kejsarsnitt med tillfällig avgränsning av bukhålan.

Vid tecken på infektion, såväl som vid ett vattenfritt intervall på mer än 12 timmar, och om förlossningen inte förväntas avslutas inom de närmaste 1–1 % av timmarna, är användning av antibiotika (ampicillin, ampiox, etc.) indicerat.

För att förhindra blödning efter förlossningen och tidigt efter förlossningen är det nödvändigt att administrera uterotoniska medel (metylergometrin, oxytocin, prostaglandin).