Doppleranalys av artärer i nedre extremiteterna

Hos friska individer lokaliserades UPA, OBA och SCA hos alla undersökta individer. Vid kärlskada erhölls inga blodflödessignaler i UPA hos 1,7 % av de undersökta individerna, i OBA - hos 2,6 %, i SCA - hos 3,7 %, vilket hos 96 % av de undersökta individerna var en konsekvens av kärlocklusion i det studerade området, bekräftat med angiografidata. Signaler från en av artärerna: PBA eller PBA (ATS) - erhölls inte hos 1,8 % av friska individer, och hos patienter minskade frekvensen av lokalisering av underbensartärerna kraftigt beroende på lesionens prevalens.

Normalt sett är den arteriella signalen kort och trekomponents. Det initiala ljudet är högt och högfrekvent, och de två efterföljande har lägre volym och lägre tonalitet. Förändringar i ljudegenskaperna hos blodflödessignalerna ovanför stenoszonen är förknippade med en ökning av blodflödeshastigheten genom den förträngda zonen och med den åtföljande turbulensen. När stenosen ökar förändras Dopplersignalens egenskaper: frekvensen minskar, varaktigheten ökar och trekomponentsstrukturen försvinner. Vid ocklusion är förändringarna desamma som vid svår stenos, men de är mer uttalade, signalerna har en ännu lägre tonalitet och fortsätter genom hela hjärtcykeln.

Auskultatorisk analys av Doppler-blodflödessignaler är det inledande steget i ultraljudsundersökningen och ger, med viss erfarenhet, en god möjlighet att lokalisera kärl och skilja mellan normala och patologiska blodflödessignaler. Metoden är särskilt viktig vid användning av ultraljudsstetoskop som saknar registreringsutrustning.

Utvärdering av Dopplerkurvor för blodflödeshastighet i artärerna i nedre extremiteterna

Registrering av Doppler-blodflödessignaler i form av analoga hastighetskurvor (Dopplerogram) gör det möjligt att genomföra en kvalitativ och kvantitativ analys av blodflödeshastigheten i de studerade kärlen.

[ 1 ], [ 2 ]

Kvalitativ analys av Doppler-blodflödeshastighetskurvor

Den normala perifera arteriella blodflödeskurvan, liksom den auskultatoriska signalen, består av tre komponenter:

1. den största avvikelsen i systole på grund av direkt blodflöde;
2. omvänt blodflöde i tidig diastole i samband med arteriell reflux på grund av högt perifert motstånd;
3. avvikelse i sen diastol orsakad av framåtriktat blodflöde på grund av artärväggarnas elasticitet.

Allt eftersom den stenotiska sjukdomen fortskrider förändras pulsvågens form och omvandlas från huvudtyp till kollateraltyp. De viktigaste kriterierna för vågformsstörningar är försvinnandet av den omvända blodflödeskomponenten, avtrubbning av hastighetstoppen och förlängning av pulsvågens hastighets stig- och falltid.

Normalt kännetecknas alla kurvor av en brant stigning och fall, en skarp topp av den första komponenten och en uttalad våg av omvänt blodflöde. Vid SFA-ocklusion detekteras deformationen av Dopplerogram från SCA-nivån, och vid OPA-ocklusion registreras kurvans kollateraltyp på alla platser.

Kvantitativ och semikvantitativ analys av Dopplerkurvor för blodflödeshastighet i artärerna i nedre extremiteterna

Kvantitativ utvärdering av dopplerogram kan utföras baserat på analys av både analoga blodflödeshastighetskurvor och spektrogramdata av dopplerblodflödessignaler i realtid. Vid kvantitativ utvärdering analyseras dopplerogrammets amplitud- och tidsparametrar, och vid semikvantitativ utvärdering analyseras dess beräknade index. På grund av faktorer som förändrar formen på dopplerhastighetskurvan finns det dock problem förknippade med tolkningen och den kvantitativa utvärderingen av dopplerogram. Således beror kurvans amplitud på sensorns position och dess lutningsvinkel i förhållande till blodflödesaxeln, djupet av ultraljudets penetration i vävnaden, sensorns avstånd från det huvudsakliga förträngningsområdet, förstärkningsinställningen, bakgrundsstörningar, superposition av venöst brus etc. Om ultraljudsstrålen skär kärlet delvis (inte längs hela axeln) och, särskilt om den riktas mot kärlaxeln i en vinkel som närmar sig 90 ^°, erhålls felaktiga resultat. I detta avseende har ett antal forskare föreslagit (som en mer föredragen) en semikvantitativ metod för dopplerogramutvärdering - beräkning av förhållanden som karakteriserar vågformen och representerar relativa index (till exempel pulsationsindex, dumpningsfaktor), vars värde inte påverkas av ovan nämnda faktorer. Emellertid kritiserar ett antal författare denna metod och föredrar kvantitativ utvärdering av blodflödessignaler baserade på spektralanalysdata; andra forskare förknippar tillförlitligheten hos icke-invasiv utvärdering av kärlskador endast med duplexskanning, där bestämning och analys av blodflödessignaler utförs i den visualiserade delen av kärlsystemet.

Samtidigt finns det ett antal situationer där den enda möjliga och diagnostiskt signifikanta icke-invasiva metoden för att bedöma kärlskador är analys av formen och kvantitativ bedömning av dopplerogrammet: när möjligheterna att mäta SVD är begränsade, när det är omöjligt att applicera manschetten i en position proximalt om sensorn, när manschettens appliceringsställe sammanfaller med det kirurgiska såret, vid bedömning av höftartärernas tillstånd, och även när en falskt hög SVD bestäms i kärl som är inkompressibla på grund av förkalkning eller skleros i artärväggen, trots förekomsten av artärsjukdom. Enligt J. Yao et al.s träffande formulering möjliggör registrering av pulsvågen i perifera artärer igenkänning av extremitetsischemi, liknande hur EKG används för att diagnostisera myokardischemi.

Spektralanalys av Doppler-blodflödessignaler

Spektralanalys av Doppler-blodflödessignaler har blivit utbredd i arbete med kontinuerliga Doppler-system för att bedöma ocklusiva lesioner i de extrakraniella delarna av carotisbäckenet, när studieområdet ligger i närheten av sensorns plats och det är möjligt att undersöka kärlen längs deras längd.

Tillgängligheten av perifera artärer för lokalisering av blodflödet endast vid vissa punkter där de är närmast kroppsytan och det varierande avståndet mellan de huvudsakliga lesionsställena och undersökningspunkten minskar värdet av spektralanalys för bedömning av perifera lesioner. Enligt data är registrering av Dopplerspektrumsignaler mer än 1 cm distalt om den huvudsakliga lesionsstället diagnostiskt obetydlig och praktiskt taget oskiljbar från Dopplersignaler registrerade proximalt om stenosstället. Dopplersignalspektra för blodflöde i gemensamma lårbensartärer med 50 % monofokal stenos av iliacartärer på olika platser - det finns ingen korrelation mellan spektralanalysdata och graden av stenos: spektralbreddning (SB) - den huvudsakliga stenosindikatorn som kännetecknar den turbulenta flödesprofilen - varierar kraftigt - från 19 till 69 %. Anledningen till ett så brett spektrum av SB-värden med samma grad av förträngning blir tydlig om vi minns flödesturbulensförekomstschemat. I ett kärl är blodflödet laminärt. En minskning av tvärsnittet under stenos leder till en ökning av flödeshastigheten. När kärlet, efter förträngning, expanderar kraftigt observeras en "flödesseparation", rörelsen vid väggarna saktar ner, omvända flöden uppstår och turbulens bildas. Då får flödet återigen en laminär karaktär. Därför är det spektrum som erhålls omedelbart efter förträngning av kärlet och som har en spektral expansion på 69 % det enda diagnostiskt signifikanta i detta fall.

Den maximala Dopplerfrekvensförskjutningen i systole, som bestämmer blodflödeshastigheten, ökar med stenos och minskar med ocklusion. Det vaskulära resistansindexet minskade med övergången från stenos till ocklusion, och den spektrala breddningen ökade. De största förändringarna observerades för pulsationsindexet med övergången från normal till ocklusion.

Jämförande utvärdering av spektralanalysdata av Doppler-blodflödessignaler och analoga hastighetskurvor visade att de känsligaste tecknen på utveckling av ocklusiv sjukdom var: minskning eller försvinnande av den omvända blodflödesvågen, ökning av A/D-förhållandet (främst på grund av förlängning av retardationsfasen), minskning av IP _GK och uppkomst av DF < 1. Således saknades omvänt blodflöde i OBA hos alla patienter med ocklusion och stenos av iliacaartären > 75 %. Vid SFA-ocklusion observerade vi dock omvänt blodflöde i underbensartärerna hos 14 % av patienterna och i poplitealartären hos 4,3 % av patienterna. Liknande observationer beskrevs av M. Hirai, W. Schoop. Det mest indikativa och därför mest använda indexet för ocklusiv sjukdom är Goessling-King-pulsationsindex - IP _GK. Förändringar i IP _GK i normen och i proximala lesioner i ett segment uttrycktes i en ökning av värdet på IP _i distal riktning; Värdet av IP _ecoBA i normen var högst, med ett genomsnitt på 8,45 ± 3,71, och individuella variationer låg inom intervallet 5,6–17,2. IP _GK minskade signifikant med ocklusion och sjönk kraftigt med stenos. Vi noterade en minskning av IP _ecoBA jämfört med normen med SFA-ocklusion, och en mer distalt belägen lesion av benets artärer påverkade inte denna indikator. De erhållna uppgifterna överensstämmer med resultaten från andra författare som visade att IP _GK är beroende av både proximala och distala lesioner:

I isolerade lesioner i SFA eller artärer i benet visade sig även minskningen av IP _GK vid motsvarande nivåer vara mycket tillförlitlig. I lesioner på flera nivåer var dynamiken hos IP _GK viktig för diagnosen av främst distala lesioner.

Segmentalt systoliskt blodtryck i nedre extremiteterna

För att blodflöde ska kunna ske mellan två punkter i kärlsystemet måste det finnas en tryckskillnad (tryckgradient). Samtidigt, när den arteriella pulsvågen rör sig mot periferin av de nedre extremiteterna, ökar det systoliska trycket. Denna ökning är en konsekvens av vågreflektion från ett område med relativt högt perifert motstånd och skillnader i följsamheten hos väggarna i de centrala och perifera artärerna. Således kommer det systoliska trycket mätt vid fotleden normalt att vara högre än vid armen. I denna situation, för att upprätthålla blodflödet i distal riktning, måste det diastoliska och medeltrycket gradvis minska. Samtidigt har fysiologiska studier visat att vid ocklusiva sjukdomar sker en signifikant minskning av det diastoliska trycket i de nedre extremiteterna endast vid svår proximal stenos, medan det maximala systoliska trycket minskar vid lägre grader av sjukdomen. Därför är bestämning av maximalt systoliskt blodtryck en mer känslig icke-invasiv metod för att diagnostisera arteriell stenos.

Den första metoden för att mäta segmentalt systoliskt tryck vid ocklusiva sjukdomar i nedre extremiteterna föreslogs av T. Winsor år 1950, och icke-invasiv mätning av segmentalt systoliskt tryck med hjälp av Dopplermetoden beskrevs först 1967 av R. Ware och C. Laenger. Metoden innebär användning av en pneumatisk manschett, som appliceras tätt runt det undersökta segmentet av extremiteten, och kan användas där det är möjligt att applicera en manschett. Manschettrycket vid vilket blodflödet återställs (vilket registreras med dopplerografi) i den distala delen av extremiteten i förhållande till manschetten under dekompression är det systoliska blodtrycket vid manschettens nivå, eller segmentalt systoliskt tryck. De nödvändiga förutsättningarna för att erhålla noggranna resultat är en tillräcklig manschettdekompressionshastighet, upprepade (upp till tre gånger) mätningar och lämplig längd och bredd på manschetten.

Utländska forskare ägnar särskild uppmärksamhet åt storleken på manschetter för mätning av segmentalt systoliskt tryck. Efter en lång och bred diskussion om denna fråga utvecklade American Heart Association rekommendationer enligt vilka bredden på den pneumatiska manschetten bör vara 40 % av omkretsen i det undersökta segmentet eller överstiga diametern på den undersökta extremiteten med 20 %, och manschettens längd bör vara dubbelt så stor som dess bredd.

För att utföra flernivåmanometri krävs 10 manschetter: 6 armmanschetter och 4 lårmanschetter. Armmanschetterna appliceras på båda armarna för att bestämma trycket i brachialartärerna och på båda smalbenen under knäleden och ovanför fotleden, och lårmanschetterna appliceras på låret i övre och nedre tredjedelen. Systoliskt blodtryck mäts på alla fyra nivåer av nedre extremiteten baserat på signaler från de distala delarna av kärlsystemet: ZBBA - vid fotleden eller ATS - i det första interdigitala utrymmet. Luft pumpas in i manschetten som är placerad runt extremiteten till en nivå som överstiger det systoliska blodtrycket med 15-20 mm Hg. Dopplersensorn placeras ovanför artären distalt om manschetten. Därefter släpps luft långsamt ut från manschetten tills Doppler-blodflödessignalerna återställs. Trycket vid vilket blodflödet återställs vid registreringspunkten distalt om manschetten är det systoliska trycket på dess nivå. Först bestäms trycket i de övre extremiteterna på axelnivå med hjälp av signaler från brachialartären. Ganska ofta, i normalfallet - i avsaknad av lesioner i artärerna som förser blod med de övre extremiteterna - detekteras en måttlig asymmetri av blodtrycket lika med 10-15 mm Hg. I detta avseende anses det högre blodtrycket vara det systemiska trycket. Sedan mäts segmentalt systoliskt tryck på alla fyra nivåer av nedre extremiteten, med början från den nedre manschetten med hjälp av signaler från de distala delarna av kärlsystemet (som redan nämnts, ZBBA - vid fotleden eller ATS - i det första interdigitala utrymmet). I avsaknad av signaler från ATS, som kan vara associerade med anatomiska varianter av dess utveckling, till exempel med den spridda typen, kan SBA placeras ovanför fotleden. Om det finns blodflödessignaler från båda artärerna mäts trycket med den som har ett högre segmentalt systoliskt tryckvärde på alla fyra nivåer, och det segmentala systoliska trycket mäts med den andra artären på två nivåer av skenbenet - för att utesluta eventuell arteriell skada. Det är lämpligt att följa mätsekvensen från den distala manschetten till den proximala, eftersom tryckmätningen i de distala manschetterna annars kommer att ske under förhållanden med post-ocklusiv reaktiv hyperemi.

För att utesluta påverkan av individuella skillnader på profilen för segmentalt systoliskt tryck beräknas tryckindexet (PI) som föreslogs av T. Winsor år 1950 för varje manschettnivå baserat på värdet på systemtrycket. Tryckindexet är förhållandet mellan trycket som erhålls vid en specifik nivå och det systemtryck som mäts på axeln (i rysk litteratur kallas tryckindexet även för fotledstryckindex (API), även om det senare, för att vara exakt, endast återspeglar förhållandet mellan trycket på fotleden (IV-manschett) och det systemiska trycket). Vanligtvis bildas en komplett profil av segmentalt systoliskt tryck för varje extremitet baserat på de absoluta värdena för segmentalt systoliskt tryck och tryckindexet på alla nivåer i extremiteten.

Normalt kan segmentalt systoliskt tryck mätt i den övre tredjedelen av låret överstiga brachialt tryck med 30–40 mm Hg, vilket beror på behovet av att tillföra övertryck till manschetten för att komprimera lårets muskelmassa.

Ett tryckindex överstigande 1,2 indikerar avsaknad av hemodynamiskt signifikant skada på APS. Om PI ₁ ligger inom 0,8-1,2 är det mycket troligt att det finns en stenotisk process i APS. Om PI ₁ är mindre än 0,8 föreligger en ocklusion av APS.

En skillnad i segmentalt systoliskt tryck mellan extremiteterna i lårets övre tredjedel lika med eller större än 20 mm Hg tyder på förekomst av ocklusiv sjukdom ovanför ljumskvecket på sidan med lägre tryck. Samtidigt kan en sådan tryckminskning i lårets övre tredjedel uppstå vid kombinerade lesioner i sfären av lårbenet och bredbensbenet. I dessa situationer är metoden för kompressionsmätning av segmentalt systoliskt tryck i ovansidan av låren tillsammans med analys av dopplerogram av blodflödet i ovansidan användbar för att detektera sjukdomens spridning till den övre delen av ljumsken.

Normalt sett bör gradienten av segmentalt systoliskt tryck mellan två intilliggande manschetter med en mätteknik med fyra manschetter inte överstiga 20–30 mm Hg. En gradient som överstiger 30 mm Hg tyder på förekomsten av en uttalad stenotisk process, och vid ocklusion är den lika med eller överstiger 40 mm Hg.

Fingertryck i nedre extremiteterna mäts vanligtvis vid misstanke om ocklusion av digitala artärer eller plantarbågen. Normalt är det systoliska trycket i fingrarna cirka 80-90 % av brachialt tryck. Ett finger-/brachialtryckindex under 0,6 anses vara patologiskt, och ett värde under 0,15 (eller ett absolut tryckvärde på mindre än 20 mm Hg) förekommer vanligtvis hos patienter med smärta i vila. Principen för att mäta fingertryck är densamma som på andra nivåer i nedre extremiteterna, och speciella fingermanschetter bör vara 2,5 x 10 cm stora eller överstiga diametern på det finger som undersöks med 1,2 gånger.

Mätning av fingertryck i klinisk praxis med ultraljudsdoppler används sällan på grund av svårigheter att lokalisera fötternas digitala artärer, särskilt distalt om fingermanschettens appliceringsplats. Problemet med att lokalisera digitala artärer finns även hos friska individer, men hos patienter med dekompenserad arteriell cirkulation på grund av minskat blodflöde, utplåning av distala kärl, hyperkeratos och andra orsaker blir det svårt att lokalisera distala kärl med ultraljudsdoppler. Därför används fotopletysmografi vanligtvis för att mäta fingertryck.

Trots framstegen inom icke-invasiv diagnostik för att fastställa förekomsten av arteriell ocklusiv sjukdom kvarstår svårigheter att korrekt fastställa skadans omfattning.

Det svåraste problemet är den exakta lokaliseringen och kvantitativa bedömningen av APS-lesioner, särskilt i kombination med SFA-lesioner. Som studier vid utländska kliniker har visat, uppnås framgångsrik diagnostik av sådana kombinerade lesioner med hjälp av Doppler-metoden endast hos 71–78 % av patienterna. B. Brener et al. visade att hos 55 % av patienterna med angiografiskt verifierad lesion av aortoiliacasegmentet var SDS i den övre tredjedelen av låret (1:a manschetten) normal, och hos 31 % av patienterna med SFA-ocklusion utan lesioner i iliacarterien var SDS på den 1:a manschetten högre än den systemiska.

Kompressionsmätning av artärtryck i arteria femoralis communis

Inom kärlkirurgi, när man bestämmer sig för valet av erforderlig rekonstruktionsnivå, är det nödvändigt att bedöma tillståndet hos artärerna femoralis communis och iliacis communis, främst baserat på en så viktig hemodynamisk parameter som blodtryck. Emellertid återspeglar även den mest proximalt applicerade manschetten på låret trycket i de distala sektionerna av arteria femoralis communis och de proximala sektionerna av dess huvudgrenar. I detta avseende använde vi tekniken för att mäta kompressionsartärtrycket (CAD) i arteria femoralis communis, vilket visas i diagrammet. Den pneumatiska kammaren i den pediatriska manschetten, som mäter 5,0 x 9,0 cm, appliceras på platsen för artär femoralis communisprojektion under ljumskligamentet efter preliminär palpation av pulsen i arteria femoralis communis eller lokalisering av blodflödessignaler i arteria femoralis communis. Ett tryck på 10 mm Hg skapas i kammaren, gradueringarna blockeras så att en sluten krets skapas mellan manschetten och mätsystemet. Under studien utförs kontinuerlig lokalisering av blodflödessignaler med hjälp av ZBBA eller ATS. Femoralmanschetten pressas gradvis med forskarens handflata tills blodflödessignalerna försvinner (när handflatekompressionen var ineffektiv användes en platta av tät plast motsvarande manschettens storlek, vilken placerades på den pneumatiska kammaren, vilket säkerställde dess jämn kompression). Trycket vid vilket blodflödessignaler uppstår (efter dekompression) är lika med trycket i den oblatulösa ryggraden.

Metoden för kompressionsmätning av CAD i OBA beskrevs först av J. Colt; metoden utvecklades vidare under arbetets gång. Den testades på en grupp friska individer: 15 personer i åldrarna 26 till 54 år (medelålder 38,6 år) utan tecken på kardiovaskulär patologi undersöktes. Värdet av CAD i OBA jämfördes med det systemiska artärtrycket (brachialtrycket), medan CAD-indexet var 1,14 ± 0,18 (fluktuationer 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultraljudsdopplerografi för att bedöma graden av ischemi i nedre extremiteterna

Svårighetsgraden av ischemiskt syndrom i nedre extremiteterna vid ocklusiva sjukdomar i bukaorta och dess grenar beror på otillräcklig perifer cirkulation och beror på lokaliseringen av ocklusion eller stenos, förekomsten av flerstegslesioner, öppenheten hos den distala kärlbädden och graden av utveckling av kollateral cirkulation.

En klinisk beskrivning av svårighetsgraden av kärlsjukdom i extremiteterna föreslogs först av R. Fontaine, som identifierade tre stadier: claudicatio intermittens (I), smärta i vila (II) och gangrän eller sår i extremiteterna (III). Senare utökades denna gradering genom att dela upp patienter med claudicatio intermittens beroende på gångavstånd. Denna princip ligger till grund för klassificeringen som utvecklades av A. V. Pokrovsky 1979, vilken fortfarande används idag. Enligt denna klassificering uppstår stadium I av sjukdomen - smärta i nedre extremiteterna - efter att ha gått mer än 1000 m; IIA - avstånd 200-1000 m; IIB - avstånd 25-200 m; III - avstånd mindre än 25 m eller smärta i vila; IV - förekomst av gangrän eller sår i extremiteterna.

Graden av ischemiska manifestationer i nedre extremiteterna bestäms av summan av den hemodynamiska effekten av svårighetsgraden och stadiet av skador på kärlsystemet i nedre extremiteterna på perifer nivå, och därför kan förändringar i regional hemodynamik i de distala sektionerna vara kriterier för att bedöma graden av ischemi i nedre extremiteterna.

En studie av regional hemodynamik som genomfördes separat för patienter med ocklusioner på en och flera nivåer vid samma grad av ischemi visade att det inte finns någon tillförlitlig skillnad i parametrarna för regional hemodynamik mellan dessa patientgrupper. Utan tvekan påverkar arkitekturen hos trombo-oblitererande lesioner förloppet och varaktigheten av kronisk arteriell insufficiens. Sjukdomens stadium bestäms dock av det regionala cirkulationens funktionella tillstånd.

I klinisk praxis är den vanligaste metoden för att bedöma graden av ischemi i nedre extremiteterna baserad på storleken på de viktigaste parametrarna för ultraljudsdopplerografi (ASD och ID på fotledsnivå, LSC) i jämförelse med dopplerogrammets form. Samtidigt är det användbart att jämföra parametrarna för arteriellt och venöst tryck baserat på bestämning av post-ocklusivt ventryck på fotledsnivå (POVD) och det beräknade arteriovenösa indexet (AVI), beräknat med formeln: AVI = POVD / ASD x 100 %.

Metoden för att bestämma POVD är densamma som för SSD: när kompressionstrycket i IV-manschetten på fotleden minskar motsvarar de första pulsslagen SSD, och med en ytterligare minskning av trycket registreras ett lågfrekvent venöst brus, vars uppkomstögonblick återspeglar värdet på POVD.

Jämförelse av ultraljudsdata med studien av benhudens mikrocirkulation baserad på resultaten av laserdoppler och transkutan övervakning av partialtrycket av O2 _och CO2 _visade att hos vissa patienter klassificerade som stadium IV motsvarar regionala hemodynamiska index stadium II, och trofiska sår uppstod som ett resultat av traumatisk skada på hudens integritet under förhållanden med nedsatt blodcirkulation och var inte verkliga ischemiska sår. Att bedöma graden av ischemi i nedre extremiteterna i närvaro av ulcerös-nekrotiska förändringar är således den mest komplexa uppgiften som kräver en integrerad strategi baserad på studier av makro- och mikrohemodynamikens tillstånd.

En ökning av POVD och AVI mot bakgrund av en minskning av segmentalt systoliskt tryck noteras tillförlitligt i stadium II av ischemi, vilket beror på resultatet av utsläpp av arteriellt blod från arterioler direkt in i venoler, förbi kapillärbädden. Fördelen med arteriovenös shuntblodflöde är att det främjar en ökning av blodflödeshastigheten i huvudartärerna under ocklusionsnivån och därigenom förhindrar deras blockering.

Det arteriella inflödet, som minskar med ökande ischemi, leder till en minskning av värdena på PODV. Värdet på AVI, som återspeglar tillståndet för det shuntande blodflödet, förändras dock praktiskt taget inte, och den ökande vävnadshypoxin är resultatet av en minskning av blodcirkulationen i fotens mjukvävnader mot bakgrund av ökande utmattning av den andra kompensationsmekanismen - utvidgning av mikrocirkulationssystemet med hämning av vasokonstriktorreaktioner.

Genom att mäta POVD och AVI kan vi förstå processerna för utveckling av kronisk ischemi i nedre extremiteter och bildandet av mekanismer för cirkulationskompensation, vilka inkluderar arteriovenös shuntblodflöde och vasodilatation i mikrocirkulationssystemet.

Vid bedömning av graden av ischemi baserat på icke-invasiva diagnostiska data är det nödvändigt att ta hänsyn till sjukdomens etiologi. Således kan hemodynamiska parametrar vid diabetes mellitus (liksom vid utplånande endarterit, tromboangiit) skilja sig avsevärt från de vid ateroskleros, särskilt under den initiala perioden av diabetes mellitus, som är förknippad med den dominerande lesionen av fotens artärer med fortsatt öppenhet i underbenets artärer till fotledsnivå under lång tid. Vid diabetes mellitus kommer DI-parametrarna vid fotleden att motsvara normen eller överstiga den, och förändringarna i dopplerogram vid fotleden och på fotryggsnivå kommer att vara obetydliga och inte motsvara svårighetsgraden av ischemiska lesioner i tårna. Under dessa förhållanden får metoder för att studera mikrocirkulationen, såsom laserdopplerflödesmätning och transkutan övervakning av partialtrycket av O2 _och CO2 _, diagnostisk betydelse.

Algoritm för undersökning av patienter med artärskador i nedre extremiteterna

Prehospital screening gör det möjligt att skilja obstruktiv perifer arteriell sjukdom från neuroortopediska sjukdomar. Det etablerade faktumet att arteriell sjukdom förekommer avgör behovet av en komplett icke-invasiv undersökning av perifera artärer, vilket gör det möjligt att identifiera lesionens lokalisering och omfattning, graden av hemodynamiska störningar och typen av lesion. Om kirurgisk behandling är nödvändig är en aortoarteriografisk undersökning indicerad för att fastställa möjligheten att utföra och den erforderliga volymen av kirurgisk rekonstruktion.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fel och brister hos icke-invasiva ultraljudsmetoder för diagnostik av sjukdomar i artärerna i nedre extremiteterna

Ultraljuds-Doppler-undersökning av perifera artärer, liksom alla andra instrumentella diagnostiska metoder, innehåller potential för diagnostiska fel, både objektiva och subjektiva. De senare inkluderar forskarens kvalifikationer och erfarenhet, beräkningarnas noggrannhet och pedanteri vid observation av alla metodens villkor. Objektiva skäl är ganska olika och kräver särskild hänsyn.

• Omöjligheten att undersöka kärlen längs deras längd - detta är endast möjligt vid fasta punkter, vilket utesluter noggrann topisk diagnostik av lesionen. Duplexskanning löser problemet endast delvis, eftersom enskilda sektioner av kärlsystemet i nedre extremiteterna, såsom den mellersta tredjedelen av SFA, trifurkationsområdet för poplitealartären och de proximala sektionerna av benets artärer, förblir oåtkomliga för visualisering hos de flesta personer på grund av kärlens djupa placering och den starka muskelmassan i dessa områden.
• Fel vid mätning av blodtryck i nedre extremiteterna.
  • Hos överviktiga patienter, på grund av överskott av subkutant fett och muskelmassa i låret, är det uppmätta segmentala systoliska trycket falskt högt på grund av behovet av att blåsa upp femoralkuffen under högt tryck för att helt komprimera artärerna; i detta fall kan skillnaderna i brachialt och femoralt tryck uppgå till 50–60 %, medan direkt punktionsmätning av tryck på samma nivåer inte visar signifikanta skillnader. Därför rekommenderas det hos denna patientkategori att mäta trycket på smalbenen.
  • Hos patienter med diabetes eller kronisk njursvikt kan kärlväggen vara så mättad med kalciumsalter att den blir okompressibel, och därför förlorar mätning av segmentalt systoliskt tryck hos denna patientkategori sin mening.
  • Ofta kan det finnas ökat tryck i den övre tredjedelen av underbenet, vilket avsevärt överstiger trycket i den nedre tredjedelen av låret och är förknippat med särdragen i utvecklingen av benbildningar i detta område och med behovet av att skapa ökat tryck i kompressionsmanschetten.
• Det finns svårigheter att mäta digitalt tryck på fötterna med ultraljudsdopplerografi, eftersom placeringen av digitala artärer distalt om den applicerade digitala manschetten sällan är möjlig. Fotopletysmografi används vanligtvis för dessa ändamål.
• Nyligen har ett ickelinjärt beroende av det segmentala systoliska trycket i fotleden på det brachiala (systemiska) trycket visats: vid ett systemiskt tryck under 100 och över 200 mm Hg var det segmentala systoliska trycket i fotleden under det normala (upp till 25 %), och i intervallet 100-200 mm Hg var det lika med eller högre än brachiala trycket. Således kan tryckindexet vid hypo- och hypertoni vara mindre än ett.

• 5. Vid tolkning av Doppler-vågformen bör man, för att undvika fel, komma ihåg att komponenten av omvänt blodflöde under normala förhållanden kan saknas i poplitealartärerna i 10–11 % av fallen, i den bakre tibialartären i 4 % och i dorsalis pedis-artären i 8 %. Den tredje komponenten i Dopplerogrammet bevaras i iliaca- och femoralartärerna hos alla friska individer, medan den kan saknas i popliteal-, bakre tibial- och dorsalis pedis-artärerna i 22, 4 respektive 10 %. Under normala förhållanden kan placeringen av en av underbensartärerna i 2–3 % av fallen också saknas på grund av de anatomiska egenskaperna hos deras utveckling (spridd struktur).
• 6. Särdragen i utvecklingen av kompensatorisk kollateral cirkulation, som korrigerar arteriell insufficiens, kan vara orsaken till både falskt positiva och falskt negativa diagnostiska fel.
  • A. Välutvecklade kollaterala kärl med hög BFV i iliofemoralzonen med ocklusion av iliacalarterien kan vara orsaken till feldiagnos.
  • Analys av sådana fel visade att de är baserade på välutvecklad kollateral cirkulation i iliofemoralzonen. Användning av synkron EKG-registrering kan vara användbar i komplexa fall av diagnostisering av lesioner i iliacarterien.
  • B. Välutvecklad kollateral cirkulation i benets artärbassäng är en vanlig orsak till falskt positiva bedömningar av benets artärers tillstånd och felaktiga indikationer för rekonstruktiva operationer i aortoiliaca- och femoropopliteala zoner. Detta är viktigt eftersom effektiviteten av kirurgisk behandling beror på tillståndet hos utflödeskanalen, vars funktion utförs av benets artärer. Felaktig preoperativ diagnostik av extremiteternas distala kärlbädd begränsar operationen till endast revision av kärlen med intraoperativ angiografi.
  • B. Dekompensation av kollateral cirkulation, särskilt vid lesioner i flera nivåer, komplicerar diagnosen av lesioner i de underliggande segmenten av artärerna i nedre extremiteterna. Svårigheter att bedöma tillståndet hos benartärerna vid ocklusion av bukaorta och iliacartärer, åtföljda av allvarlig insufficiens av kollateral cirkulation, har noterats av olika forskare hos 15–17 % av patienterna. Betydelsen av detta problem ökar hos patienter som behöver upprepade operationer. Antalet av dessa patienter, på grund av den utbredda utvecklingen av rekonstruktiv kärlkirurgi, ökar varje år, och upprepade operationer leder ofta till skador på den kompensatoriska kollaterala cirkulationsprocessen.
• 7. Bristen på information om det volumetriska blodflödet, som summerar huvud- och kollateralkanalerna, vid användning av ultraljudsdoppler gör det svårt att diagnostisera SFA-lesioner vid APS-ocklusioner. Kvantitativ analys av dopplerogram med hjälp av pulsationsindex och dumpningsfaktor är känslig i en sådan situation endast hos 73 % av patienterna. Inkluderingen av pletysmografiska tekniker i komplexet av icke-invasiv diagnostik, såsom volumetrisk segmental sfygmografi (ibland kallad "volymsegmental pletysmografi"), som ingår i den obligatoriska listan över metoder vid angiologiska laboratorier vid ledande utländska kliniker, men oförtjänt ignoreras av specialister i vårt land, ökar känsligheten för diagnostik av lesioner i denna lokalisering till 97 %.
• 8. Ultraljudsdopplerografins förmåga att endast fastställa hemodynamiskt signifikanta (>75 %) lesioner är inte längre tillräcklig under moderna förhållanden, då man i samband med tillkomsten av skonsam och kärlbevarande angioplastisk behandling av stenotiska lesioner har skapat förutsättningar för förebyggande behandling, som är mer effektiv i de tidiga stadierna av sjukdomsutvecklingen.

Därför kommer behovet av att införa dubbelsidig skanning i kliniken att öka avsevärt, vilket gör det möjligt att upptäcka sjukdomen i tidiga stadier, bestämma typen och arten av kärlskador och indikationerna för att välja en eller annan behandlingsmetod hos de flesta patienter utan preliminär angiografi.

• Ultraljudsdopplerografins förmåga att fastställa GBA-skada, även hemodynamiskt signifikant, är begränsad, och hos de flesta patienter ställs diagnosen GBA-skada endast presumptivt eller är ett tillfälligt angiografiskt fynd. Därför är framgångsrik icke-invasiv diagnostik av GBA-skada och graden av dess hemodynamiska insufficiens endast möjlig med hjälp av duplexskanning.

Sammanfattningsvis bör det noteras att införandet av ultraljuds-Doppler-metoden i den kliniska diagnostiken av ischemi i nedre extremiteterna var av ovärderlig och revolutionerande betydelse i sin essens, även om man inte bör glömma metodens begränsningar och brister. Ytterligare ökning av ultraljudsdiagnostikens diagnostiska betydelse är förknippad med både användningen av hela arsenalen av ultraljudsmetoder och deras integration med andra icke-invasiva metoder för diagnostik av kärlsjukdomar, med hänsyn till sjukdomens kliniska bild och etiologi hos varje enskild patient, samt den utbredda användningen av en ny generation ultraljudsutrustning som implementerar den senaste tekniken för tredimensionell kärlskanning.

Bedömningen av den diagnostiska förmågan vid kärlskador i nedre extremiteterna är dock eventuellt inte tillräckligt fullständig, eftersom artärskador ofta kombineras med venös sjukdom i nedre extremiteterna. Därför kan ultraljudsdiagnostik av benskador inte vara fullständig utan att bedöma det anatomiska och funktionella tillståndet i deras omfattande vensystem.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]