Temporomandibulär ledankylos: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Ankylos i käkleden är en fibrös eller benig sammansmältning av ledytorna, vilket orsakar partiell eller fullständig försvinnande av ledutrymmet.

Om patienten har extraartikulära (kontraktur) benbildningar tillsammans med intraartikulära (ankyloserande) adherenser, bör man tala om en kombination av ankylos i käkleden med kontraktur i underkäken. En sådan diagnos kräver också en lämplig kirurgisk interventionsplan.

Baserat på klassificeringen av ben- och ledsjukdomar hos barn (MV Volkov) kallar N.N. Kasparova tillståndet med fibrös vidhäftning av ledytor (dvs. fibrös ankylos i käftledsregionen), i kombination med grov deformation av kondylärprocessen (dess förkortning och konglomerattillväxt), sekundär deformerande osteoartros (SDAO). Baserat på denna omständighet delar vi in fibrös ankylos i två undergrupper, som har rätt till oberoende nosologiska former:

1. okomplicerad fibrös ankylos och
2. komplicerad (genom deformation) fibrös ankylos, som även kan kallas sekundär deformerande osteoartros eller ankyloserande kontraktur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar ankylos i käkleden?

Orsaken till intraartikulära sammanväxningar kan vara infektiös artros och trauma, inklusive förlossningstrauma; i enstaka fall observeras ledstelhet, vilket inträffar redan före barnets födelse. Det är vanligt att dela in ankylos i förvärvad och medfödd, inflammatorisk och traumatisk.

Hos barn utvecklas ankylos oftast som ett resultat av purulent otit, som uppstår i samband med någon infektionssjukdom ( scharlakansfeber, påssjuka, etc.).

Ankylos kan också utvecklas (hos både barn och vuxna) i samband med artrit av annan etiologi. Enligt tillgängliga data uppstår cirka 30 % av ankylosfallen i fredstid som ett resultat av skador på underkäkens kondylära utskott och tinningbenets glenoidfossa vid fall, slag mot hakan och skador under förlossning; 22 % - på grund av sekundär septisk ledskada vid varig otit; 13 % - på grund av skador på underkäkens huvud orsakade av osteomyelit; gonorré, reumatisk, deformerande artrit är orsaken till ankylos hos 13 % av patienterna. Enligt vår klinik är orsaken till ankylos hos 13 % av patienterna födelsetrauma, hos 25 % - hushållstrauma (slag, fall), hos 47 % - osteomyelit i kondylära utskott, hematogen, otogen och annan etiologi, hos 7 % - polyartrit; Hos 7–8 % av patienterna är orsaken inte fastställd.

Traumatisk ankylos utvecklas vanligtvis efter slutna frakturer i mandibulas kondylära processus. Efter öppna, särskilt skottskador, förekommer ankylos mer sällan.

Ibland utvecklas ankylos som ett resultat av en obehandlad luxation av underkäken. Hos spädbarn kan traumatisk ankylos uppstå på grund av skador på leden när tång appliceras under förlossningen.

Mekanismen för utveckling av ankylos och sekundär deformerande osteoartros presenteras i diagrammet nedan.

Mekanismen för utveckling av benankylos efter en fraktur i underkäkens hals hos barn kan föreställas enligt följande: det förskjutna huvudet på underkäken behåller epifysiska tillväxtzoner, som fortsätter att fungera - och producerar ny benvävnad, som gradvis fyller mandibulärgropen, smälter samman med den och leder till ankylos.

Skador på tillväxtzonerna förklarar den efterföljande underutvecklingen av motsvarande käkgren; om den inte är skadad utvecklas mikrogeni på grund av att tillväxtzonens "energi" används för att bilda ett benkonglomerat: ju större och mer massiv den är, desto mer underutvecklad är käkgrenen i sin höjd. För att förhindra posttraumatisk ankylos hos barn rekommenderas det därför att noggrant jämföra och säkert fixera fragmenten av käkgrenen.

Patologisk anatomi av ankylos i käkleden

Vid ankylos som utvecklas i barndomen och tonåren sker oftast en benfusion av ledytorna, och i äldre ålder - fibrös. Detta beror på att hos barn är underkäkens huvud täckt med ett relativt tunt hyalint brosk, och ledskivan består ännu inte av brosk, utan av kollagen bindväv. Dessutom är mandibulärgropen och ledknölen i dem endast klädda med periosteum och saknar broskigt täcke. Detta bidrar till den snabba slutförandet av den destruktiva processen i ledbroskena, exponeringen av de ledande benen och bildandet av benadhäftning mellan dem.

I vuxen ålder ersätts periostet och perikondriet i käkleden med fibröst brosk, och disken omvandlas till tätt fibröst brosk. Som ett resultat av deras långsamma nedbrytning bildas rikligt med ärrvävnad. Dessa anatomiska och histologiska åldersrelaterade förändringar avgör den mer frekventa fibrösa (snarare än beniga) fusionen i lederna hos vuxna patienter.

Ofta sprider sig den akuta inflammatoriska processen i leden till angränsande ben och mjukvävnader, vilket därefter leder till en våldsam proliferativ process med utveckling av grova ärrbildningar och benadhesioner som sträcker sig långt bortom ledkapseln. Således utvecklas omfattande synostos av tinningbenet, dess zygomatiska process och hela den övre delen av underkäkgrenen.

Kombinationen av ärr- eller benkontraktur i underkäken med ankylos i leden, som vi brukar kalla "komplicerad benankylos" eller ankylosisk kontraktur, finns i litteraturen under namnet utbredd ankylos. I detta konglomerat är det ibland omöjligt att ens ungefärligt bestämma de verkliga konturerna av huvudet och skåran i underkäken, som ibland är så utjämnad att det är omöjligt att föra in en injektionsnål eller sond mellan den och den nedre kanten av zygomatiska bågen.

Ju tidigare den patologiska processen i leden utvecklas hos patienten, desto mer uttalad blir den sekundära deformationen av hela underkäken, särskilt på den drabbade sidan. Detta beror på skador på tillväxtzonerna i käkgrenens område och adynami (avsaknad av tuggfunktion) i underkäken, samt den dragande effekten av den muskelgrupp som är fäst vid hakan. Som ett resultat uppstår en ensidig underutveckling av underkäkgrenen, förkortning av kroppen och förskjutning av hakan; i området kring käkvinkeln uppstår en patologisk krökning av dess nedre kant i form av en sporre.

Underutveckling av underkäken innebär en försening i utvecklingen av de återstående ansiktsbenen och deras deformation, i synnerhet deformation av överkäken och övre tandprotesen.

Symtom på ankylos i käkleden

Medfödd ankylos är extremt sällsynt. Enligt tillgängliga data utvecklas upp till 80 % av käkledens ankylos hos barn under 10–15 år. Många patienter läggs dock in på vårdinrättningar mycket senare.

Ankylos kan vara fullständig och partiell, benig och fibrös, unilateral (cirka 93 %) och bilateral (cirka 7 %).

Ett väsentligt symptom på ankylos är en ihållande, fullständig eller partiell begränsning av munöppningen, dvs. en begränsning av att sänka underkäken och en fullständig avsaknad av horisontella glidande rörelser i den drabbade leden. Enligt vissa författare observeras fullständig orörlighet i underkäken vid bilateral benankylos hos 50 % av patienterna och vid unilateral - hos 19 %. Vissa författare förklarar förmågan att öppna munnen hos patienter med benankylos med själva underkäkens elasticitet, medan andra - med närvaron av ett mer eller mindre betydande lager av fibrös vävnad i benkonglomeratet som har täckt leden.

Enligt vår uppfattning beror möjligheten till viss abduktion av den främre delen av underkäken först och främst på elasticiteten hos dess vinkelsektioner, liksom på den ofullständiga fyllningen av ledhålan med benadhäftningar.

Graden av rörlighet i underkäkens huvud bestäms genom att palpera det framför örats tragus och genom den yttre hörselgångens främre vägg. Vid fibrös ankylos känner läkaren en knappt märkbar rörlighet i underkäkens huvud, vilket inte är fallet vid synostos. Trots fullständig synostos i den drabbade leden finns det dock fortfarande en viss rörlighet i underkäkens huvud på den friska sidan, även om den är obetydlig. Detta är möjligt tack vare hela mandibulärbenets elasticitet.

Ibland, vid återkommande ankylos, observeras ett ihållande fixerat öppet bett. Detta är vanligtvis en konsekvens av ett återfall efter operation, där ett betydande fragment av käkgrenen resekteras, eller resultatet av felaktig fixering av underkäken efter operationen, samt felaktigt utförd mekanoterapi, när patienten endast uppmärksammar att öppna munnen.

Vid undersökning av en vuxen patient som utvecklat ankylos i barndomen observeras en markant tillväxthämning av den drabbade halvan av underkäken och hela motsvarande ansiktshalva. Men även hos barn med ankylos märks ansiktsasymmetri på grund av att hakan och nästippen förskjuts mot den drabbade sidan, samt att den drabbade kroppshalvan och underkäkens grenar minskar i alla storlekar (unilateral mikrognati eller mandibulär retrognati). Dessutom kan öronmusslan på den drabbade sidan vara lägre belägen än på den friska sidan. Som ett resultat ser den friska ansiktshalvan insjunken och tillplattad ut. Hakan är förskjuten mot den drabbade sidan, vilket på grund av placeringen av den normala mjukvävnadsvolymen i området med den reducerade kroppen och underkäkens grenar verkar mer rundad och skapar intrycket av att vara frisk. Därför finns det fall där en oerfaren läkare tar den friska sidan för den sjuka och till och med utför en operation på den friska leden. I detta avseende är det nödvändigt att noggrant bestämma underkäkens huvuddimensioner på båda sidor.

Om båda lederna drabbas i barndomen utvecklas bilateral mikrogeni, kännetecknad av det så kallade fågelansiktet, det vill säga en skarp underutveckling av hela den nedre delen av ansiktet.

Vid ankylosutveckling hos en vuxen vars skelettbildning redan har avslutats är förseningen i underkäkens utveckling obetydlig eller helt frånvarande.

Till följd av långvarig ankylos försämras närings- och talfunktionerna kraftigt, särskilt vid bilateral fibrös och benig ankylos. I dessa fall, på grund av otillräcklig öppning av munnen, utesluts intaget av mat med normal konsistens helt eller nästan helt. Patienterna äter flytande eller mosig mat genom en smal glipa mellan tandbågarna, genom en glipa där en saknad tand finns eller ett retromolärt mellanrum; de måste torka bröd med fingret genom mellanrummen mellan tänderna.

Enligt tuggstudier kännetecknas ankylos av en krossande tuggningstyp, en minskning av frekvensen av tuggrörelser (upp till 0,4–0,6 per sekund) och en förlust av tuggeffektivitet som varierar från 17–98 %.

Den bioelektriska aktiviteten hos tuggmusklerna (BAM) på den sjuka och friska sidan är mycket olika och beror på omfattningen av ärrförändringar i leden och omgivande vävnader; i de fall där ben- eller fibrösa adherenser är lokaliserade i själva leden är BAM på den sjuka sidan alltid högre än på den friska sidan, och när ärr har spridit sig till muskler och mjukvävnader som omger leden är BAM på den sjuka sidan lägre än på den friska sidan. Vid bilateral ankylos är BAM nästan densamma på båda sidor.

Oförmågan att äta och tugga mat normalt leder till utveckling av tandköttsinflammation, patologiska tandköttsfickor, avlagringar av stora mängder tandsten, multipla karies och solfjäderformad förskjutning av tänder.

Sådana patienter är vanligtvis försvagade, avmagrade och har en ohälsosam hy; de flesta av dem har låg eller ingen surhetsgrad i magsaften på grund av nedsatt magsekretion. I vissa fall anpassar sig dock patienterna väl till sådana matförhållanden och deras näring påverkas nästan inte. Talförmågan hos patienter med ankylos är nedsatt och svår.

Behandling och borttagning av tänder när käkarna är helt stängda är antingen mycket svårt eller helt omöjligt.

Vid kräkningar (på grund av berusning, förgiftning) riskerar sådana patienter att drabbas av aspiration och kvävning.

Underutveckling av käken leder till att tungan sjunker ner på ryggen under sömnen, vilket leder till att det är helt omöjligt att sova i denna position eller att sömnen åtföljs av stark snarkning. Ständig sömnbrist leder till utmattning av nervsystemet, patienten blir irriterad, går ner i vikt och förlorar arbetsförmågan.

Underkäkens struktur kännetecknas av ett kaotiskt benmönster och avsaknaden av funktionell orientering av benbalkarna i varierande grad.

Obligatoriska radiografiska tecken hos patienter med bentylos är fullständig eller partiell frånvaro av ledutrymmet, övergången av strukturen hos ett ben till ett annat och avsaknaden av en bild av konturerna av de delar av benen som bildar leden.

Om ankylos utvecklades för länge sedan (i tidig barndom) kommer röntgenbilden att visa en förkortning och förtjockning av muskelprocessen, en "sporre" i området kring underkäkens vinkel och närvaron av en oprevet undre 7:e eller 8:e tand i området kring dess gren.

Underkäkens skåra är reducerad, övergår i utskotten i underkäkens gren eller har en spetsig form.

Vid fibrös okomplicerad eller komplicerad ankylos är ledhålan förträngd, men över större delen eller till och med över hela sin längd är den ganska tydligt konturerad; underkäkens huvud och hals vid okomplicerad fibrös ankylos kan tjockna något eller behålla sin normala form, medan vid komplicerad ankylos (dvs. sekundär deformerande artros) underkäkens huvud antingen redan är förstört eller utgör ett formlöst konglomerat av övervuxen benvävnad, separerat från tinningbenet av en smal remsa av ledhålan.

Komplikationer av ankylos i käkleden

Komplikationer delas in i de som uppstår under operationen, strax efter operationen och vid ett senare tillfälle. Den vanligaste komplikationen under operationen är skador på ansiktsnervens grenar och stora kärl. Skador på ansiktsnervens grenar är särskilt vanliga vid åtkomst till käkleden genom ett subzygomatiskt snitt (enligt AE Rauer) och vid en typisk submandibulär åtkomst. Därför rekommenderar vi att använda ovan beskrivna åtkomst enligt GP Ioannidis.

Under skelettbildning av mandibulärgrenen, osteotomi och separation av benfragment är betydande blödning möjlig på grund av skador på vener och artärer. Det finns kända fall av allvarlig arteriell blödning, vilket krävt ligering av den yttre halspulsådern eller stram tamponad av sårytan och till och med avbrott i operationen.

Litteraturen beskriver fall av skador på hjärnkärlen orsakade av att en mejsel glidit (under osteotomi av en gren) och trängt in i kranialhålan.

I den tidiga postoperativa perioden är den vanligaste komplikationen inflammation, varbildning i operationsområdet (flegmon, abscess, osteomyelit), vilket vanligtvis är förknippat med en bristning av munslemhinnan och infektion i såret. Pares eller förlamning av den marginala grenen av ansiktsnervens underkäke, etc. är också möjliga.

Efter operationer som innebär reduktion och extension av den förskjutna käken med hjälp av en extramedullär klämma (enligt AA Limberg) kan marginal osteomyelit i underkäken uppstå; efter en operation som innebär interposition av den stjälkade flikvävnaden (enligt AA Limberg) kan det förekomma en bristning av munslemhinnan, betydande venös blödning, varbildning av såret nära den extramedullära klämman och skador på ansiktsnervens stam; efter operationer som innebär insättning av bioplast (enligt LM Medvedev) kan det förekomma en allergisk reaktion mot främmande protein; tillfällig pares av den marginala grenen av ansiktsnervens underkäke är också möjlig.

Även riktad postoperativ inflammationsprevention hos patienter med användning av antibiotika är inte alltid framgångsrik. Därför är strikt efterlevnad av aseptiska och antiseptiska krav under operationen (inklusive och framför allt - förhindrande av perforation av munslemhinnan) nyckeln till sårläkning med primär avsikt efter eliminering av kämledssmärta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentialdiagnos av ankylos i käkleden

Okomplicerad benankylos måste differentieras från benkontraktur i underkäken (se ovan), såväl som från mekaniska hinder för att öppna munnen. Hinder kan orsakas av en tumör (osteom, odontom, sarkom, etc.) i området kring käkgrenen, överkäkens tuberkel eller zygomatikbenet. För att fastställa en slutgiltig diagnos bör därför en grundlig digital undersökning (med pekfingret insatt mellan överkäkens tuberkel och patientens underkäkgren, och svalgets laterala vägg palperas) och röntgenundersökning utföras.

Vid fibrös, ben- eller ben-fibrös kontraktur i underkäken, som inte är i kombination med ankylos, orsakas begränsningen av dess rörlighet av extraartikulära fibrösa eller benkontraktioner eller utväxter.

Diagnosen ankylos bör baseras på anamnesdata (identifiering av den etiologiska faktorn och sjukdomens dynamik), klinisk och radiografisk undersökning, nämligen:

1. ihållande fullständig eller partiell begränsning av rörelseförmågan i käkleden;
2. deformation av kondylärprocessen;
3. förändringar i storlek och form på underkäken på den drabbade sidan;
4. förekomst av radiografiska tecken på ankylos.

Vid undersökning av ledområdet är det nödvändigt att vara uppmärksam på förekomsten av ärr på huden (spår av skada eller inflammation), postoperativa ärr bakom öronmusslan (på grund av mastoidit, otit) och pusutsöndring från den yttre hörselgången, samt öronmusslornas position, underkäkens hakdel och nivån på dess underkant på de sjuka och friska sidorna. Dessa och andra data analyseras vid beskrivningen av de kliniska symtomen på ankylos.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av ankylos i käkleden

Behandling av ankylos bör påbörjas så tidigt som möjligt, helst i fasen med fibrösa intraartikulära adherenser. Detta förhindrar utveckling av allvarliga sekundära deformationer av hela ansiktsdelen av skallen.

Kirurgens uppgift är att återställa rörligheten i underkäken, och vid en kombination av ankylos och mikrogeni (retrognati), att korrigera ansiktsformen.

Ankylos behandlas endast kirurgiskt, med ytterligare ortodontiska och ortopediska åtgärder som föreskrivs.

Lokala och allmänna förändringar i kroppen hos en patient med ankylos i käkleden (förändringar i skelettets struktur, bett, tändernas position; sjukdomar i halsryggraden; förekomsten av inflammatoriska förändringar i munhålans slemhinna etc.) komplicerar i en eller annan grad förutsättningarna för endotrakeal intubation, påverkar valet av induktionsanestesi och bestämmer egenskaperna hos den omedelbara postoperativa perioden.

Enligt tillgängliga data förändras indexen för extern respirationsfunktion hos patienter med ankylos redan under preanestesiperioden: andningsvolymen minskar med 18–20 %, minutvolymen för respiration ökar till 180 ± 15,2, lungornas vitalkapacitet minskar till 62 % och syreutnyttjandekoefficienten till 95 %. Därför kan anestesiunderstöd vid kirurgi för kämledsankylos endast anförtros en mycket välutbildad anestesiolog med tillräcklig erfarenhet av anestesi hos barn och vuxna med sjukdomar i maxillofacialregionen. Han måste också vara välutbildad som återupplivare för att kunna vidta akuta åtgärder vid andningsstopp, hjärtstopp, chock och kollaps under svåra lokala förhållanden (munnen öppnas inte, patientens huvud kastas inte bakåt, näsgångarna är blockerade etc.) och vid preoperativa dysfunktioner i vitala organ hos patienten.

Med fullständig käkförslutning är nasotrakeal intubation av patienter "blint" med lokalbedövning av slemhinnan i övre luftvägarna (vid spontan andning hos patienterna) det mest acceptabla, säkra för patienten och bekväma för kirurgen. Vid nasal intubation finns det inget behov av att använda rör med mindre diameter än vid oral intubation, blåsa upp manschetter och tampona svalget.

Om munöppningen är möjlig inom 2-2,5 cm är den mest rationella metoden nasotrakeal intubationsmetod med direkt laryngoskopi och ett platt spatelformat blad.

De vanligaste komplikationerna vid induktion av anestesi och intubation hos patienter med ankylos och kontraktur i underkäken är hypoxi, blödning, trauma på svalgslemhinnan, en kraftig minskning av hemoglobinmättnaden och en minskning av blodtrycket.

För att förhindra blödning och skada under intubation hos patienter med betydande kontrakturer i sternomentalsregionen och ankylos i käkleden är det nödvändigt att använda speciella tekniker och instrument (t.ex. spatelformade laryngoskopblad, trakealsignaler och indikatorer, auskultation av bröstkorgen, anpassning av endotrakealtuber, lämplig positionering av huvudet, oxygenografisk och EEG-övervakning). Utrustning för att bestämma anestesidjup spelar en viss roll.

Vid svår intubation av luftstrupen genom näsan på grund av begränsad öppning och deformation av munnen kan metoden med nasotrakeal intubation genom en styrtråd som föreslagits av P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov och VV Berezhnov (1992) användas: mot bakgrund av induktionsanestesi med barbiturater med muskelavslappnande medel och artificiell ventilation av lungorna görs en punktering av luftstrupen i området kring cricoid-thyroidmembranet med en hemotransfusionsnål; i detta fall riktas nålen mot nasofarynx, och en styrtråd gjord av polyamidtråd (fisklina) med en diameter på 0,7 mm och en längd på 40-50 cm förs in genom dess lumen. Efter att ha passerat genom glottis lindas fiskelinan till en boll i munnen. Därefter förs en gummikateter med en trubbig metallkrok i änden in genom näsgången. Fisklinan fångas upp genom kateterns rotationsrörelser och tas ut genom näsan. Sedan förs en intubationsslang genom den in i luftstrupen. Styrlinan tas bort.

Intubation genom trakeostomi är indicerat för patienter med betydande krökning av nässkiljeväggen, ärrbildning och atresi i näsgångarna med en kraftig förskjutning av larynx, övre delar av luftstrupen etc.

Hos patienter med ankylos och kontraktur i underkäken förändras dess position efter operationen, den rör sig, vilket leder till att de övre luftvägarna rör sig. Allt detta, i kombination med ödem och oförmåga att öppna munnen (terapeutisk immobilisering), försämrar avsevärt den externa andningens funktion inom en snar framtid efter operationen. I sådana fall kan frågan om tidpunkten för trakeostomiförslutning avgöras 36-48 timmar efter operationen.

Valet av kirurgisk ingreppsmetod är en komplex uppgift, eftersom den dikteras av ett antal omständigheter som beskrivits ovan.

Alla moderna kirurgiska metoder som används för att behandla ankylos kan delas in i följande huvudgrupper:

1. exartikulation av mandibelhuvudet, hela kondylärprocessen eller kondylär- och koronoidprocessen tillsammans med den underliggande delen av käkgrenen och deras efterföljande ersättning med ett auto-, allo- eller xenogent ben- eller osteokondralt transplantat, ett metall-, metallkeramiskt eller annat explantat;
2. osteotomi längs linjen av den tidigare ledhålan eller i området för den övre tredjedelen av underkäkens gren, följt av modellering av underkäkens huvud och täckning av det med någon form av lockpackning;
3. dissektion eller bristning av ärr som bildats inuti ledkapseln, vilket sänker kondylärprocessen nedåt.

Behandling av okomplicerad fibrös ankylos

Korrigering av underkäken

Bristning av fibrösa sammanväxningar som bildats i leden (så kallad redressal) är en "blodlös" operation. Kirurger har olika åsikter om denna behandlingsmetod.

Vissa författare anser med rätta att försök att uppnå munöppning och rörlighet i underkäken genom att tvångsmässigt isärföra käkarna med en munexpander under narkos eller subbasal anestesi är meningslösa och skadliga. Efter att ha upptäckt fokus på kronisk inflammation i tjockleken på den drabbade kondylära utskottet, anser de att redressering, som orsakar ökad belastning på den sjuka leden, främjar ökade benbildningsprocesser i tjockleken och på ytan av underkäkens huvud och därigenom främjar utvecklingen av bentylos. Vi delar denna synpunkt. Det finns dock författare som anser att i vissa fall av fibrös ankylos ger ett sådant ingrepp ett stabilt gott resultat. Därför presenterar vi här redresseringstekniken.

Under narkos eller efter noggrant administrerad potentierad lokalbedövning förs en metallspatel eller platt osteotom in i området kring den ovala öppningen mellan premolarerna. Gradvis, genom att försöka placera instrumentet på kanten, vidgas mellanrummet mellan tandbågarna i den utsträckning som krävs för att införa Geister-munexpandern.

Efter att ha installerat munexpandern mellan framtänderna, för långsamt isär kinderna för att uppnå en sådan öppning av munnen att den andra munexpandern kan fästas bredvid den första mellan de övre och nedre premolarerna. I detta fall är det nödvändigt att samtidigt föra in munexpandern på både den sjuka och den friska sidan. Men efter att käkarna är 2 cm isär mellan de antagonistiska framtänderna, öppnas munnen ytterligare med hjälp av munexpandern endast på den sjuka sidan för att undvika luxation i den friska leden.

Efter att käkarna är isärsatta med 3-3,5 cm (mellan de antagonistiska framtänderna) installeras en distans av snabbhärdande plast mellan kindtänderna i 48 timmar. Distansen görs direkt under operationen (om munsvamp finns). Under de närmaste 1-2 dagarna efter korrigering klagar patienten vanligtvis på smärta i både de drabbade och friska lederna. I detta avseende måste smärtstillande medel förskrivas.

För att förhindra ett utbrott av en vilande infektion måste antibiotikabehandling ges före och efter att munnen öppnats med tvång. Aktiv och passiv funktionell terapi (terapeutiska övningar) ordineras 2-3 dagar efter operationen, vilket inkluderar följande åtgärder:

1. avbrytande av den postoperativa skonsamma kosten och utnämning av en allmän diet;
2. 1-1,5 veckor efter användning av det vanliga bordet - ökad tuggbelastning (det rekommenderas att äta råa morötter, nötter, färska gurkor, äpplen etc. - i enlighet med säsongens möjligheter);
3. aktiva, strikt doserade gymnastiska övningar under ledning av en specialutbildad träningsterapeut mot bakgrund av användning av funktionella ortodontiska anordningar, gummidistanser, plastkilar-distanser på molarer etc. Man bör komma ihåg att en överdos av muskelbelastning kan orsaka smärta med efterföljande reflexiv ihållande stelhet i underkäken, orsakad av den skyddande sammandragningen av tuggmusklerna; överdriven belastning på ung ärrvävnad kan stimulera processerna för benvävnadsbildning i osteotomizonen och följaktligen leda till ett återfall av ankylos.

Dissektion av fibrösa vidhäftningar inuti leden

Dissektion av fibrösa vidhäftningar inuti leden och sänkning av underkäkens huvud är indicerat vid ensidig fibrös ankylos och efter misslyckade försök till "blodlös" öppning av munnen.

Operationen utförs under narkos eller potentierad regional subbasal anestesi av trigeminusnervens grenar som innerverar leden och mjukvävnaderna runt den.

Genom ett snitt enligt AE Rauer eller GP Ioannidis öppnas ledkapseln med en skalpell, ärrskivan och omgivande ärr avlägsnas.

Om detta ingrepp inte uppnår en tillräcklig grad av munöppning (2,5-3 cm) kan änden av en metallspatel eller osteotom placeras i ledhålan och operationen kan kompletteras med att bryta de vidhäftningar som har bildats på ledens inre yta.

Efter operationen installeras en distans mellan de stora kindtänderna på den opererade sidan och intermaxillär elastisk traktion appliceras i 5–6 dagar för att flytta underkäkens huvud bort från underkäksgropens botten. Efter 6 dagar avlägsnas traktionen och distansen, och aktiv och passiv funktionell terapi ordineras.

Behandling av benankylos och sekundär deformerande artros

Vid varje operation för benankylos måste följande principer följas: utför osteotomin högre upp, dvs. närmare den naturliga ledhålans nivå; bibehåll käkgrenens höjd, och om den förkortas, bringa dess höjd till normala dimensioner.

Osteotominivån och arten av artroplastik bestäms av radiografiska data, som kontrolleras under operationen genom att undersöka benet i sårområdet.

Vid allvarlig asymmetri i underkäken (på grund av ensidig mikrogeni) är det nödvändigt att sätta hakpartiet i ett normalt medianläge och eliminera den resulterande submandibulära håligheten.

Vid bilateral ankylos, som orsakat svår bilateral mikrogeni, bör hela den mobiliserade underkäken tryckas framåt för att eliminera missbildningen av ansiktsprofilen ("fågelansiktet"), förbättra förutsättningarna för att bita och tugga mat, säkerställa normala andningsförhållanden och lindra patientens tungretraktion under sömnen.

Beniga sammanväxningar är endast synliga i ledkapseln, käkhuvudet och käkfossan. Den artikulära tuberkeln i tinningbenet är definierad. Mikrogeni uttrycks inte.

Beniga fusioner i leden och den bakre delen av mandibulära skåran. Den artikulära tuberkeln i tinningbenet är inte fastställd. Mikrogeni är inte uttryckt.

Benförstoringar i ledområdet och hela underkäkens skåra. Mikrogeni saknas.

Benfusioner i leden och hela skåran i underkäken kompletteras av bentillväxt framför käkgrenens främre kant. Mikrogeni uttrycks måttligt; det är nödvändigt att flytta käkgrenen framåt med högst 10-12 mm. Detsamma, men mikrogeni uttrycks skarpt; det är nödvändigt att flytta underkäken med 13-20 mm och fylla den resulterande postmandibulära fördjupningen (efter att ha flyttat käken framåt).

Sned osteotomi i nivå med mandibelhalsen med interposition av deepidermiserad hud eller tunica albuginea eller sklerokornealt membran.

Detsamma vid nivån av basen av kondylärprocessen.

Horisontell osteotomi och bildning av underkäkens huvud med interposition av det sklerokorneala membranet.

Artroplastik med autokoronoid process eller artroplastik med autojoint från foten med metoden enligt V.A. Malanchuks, endoprotesen enligt Yu. E. Bragin, eller M. och E. Sonnenburg, I. Hertel eller det porösa implantatet enligt F.T. Temerkhanovs

1. Artroplastik med auto-, allo- eller xenoplastisk stel förlängning av grenen och kroppen av mandibeln.
2. Suspension "artroplastik" enligt metoden av V.S. Yovchev.
3. Explantation av en metall- eller metallkeramisk protes av käkleden eller artroplastik med en autojoint enligt metoden av VA Malanchuk, med en endoprotes av Yu. E. Bragin, eller M. och E. Sonnenburg, I. Hertel eller ett poröst implantat av FT Temerkhanov.

Artroplastik med PP-metoden i Lviv

Snittet för åtkomst till den ankyloserade leden börjar 1,5-2 cm under örsnibben, gränsar till käkvinkeln, löper parallellt med underkäkens kant (avviker från den med 2 cm) och slutar ungefär i nivå med mitten av käkkroppen. Genom detta snitt exponeras fästpunkterna för tuggmusklerna och den mediala pterygoideusmuskeln.

Med ett steg tillbaka 0,5 cm från underkäkens vinkel korsas dessa musklers senor med en skalpell. Tillsammans med periostet separeras musklerna från zygomatikbågen, först utifrån och sedan inifrån.

I detta fall skadas den nedre alveolära arterien vid ingången till foramen mandibulae. Den resulterande blödningen upphör snabbt efter en stram tamponad i 3–5 minuter eller efter applicering av en catgutligatur. Därmed exponeras de yttre och inre ytorna av mandibulärgrenen.

Cirkelsågar, spjutformade och fissurborrar används för osteotomi, fixerade i borrens raka spets eller i klämman på anordningen för bearbetning av benvävnad. Vid alltför massiv benförtjockning är det svårt eller omöjligt att utföra osteotomi med endast en cirkelsåg eller spjutformade och fissurborrar; i sådana fall används en osteotom.

För att undvika skador på den separerade tuggmuskeln med en cirkelsåg, trycker assistenten, med hjälp av till exempel en Farabeuf-krok eller en Buyalsky-scapula, muskeln utåt tillsammans med parotiskörteln. För att förhindra att sågen river sönder mjukvävnaderna på insidan av käkgrenen, håller den andra assistenten Buyalsky-scapula mellan benet och mjukvävnaderna.

Nästa uppgift är att sänka ner den underutvecklade grenen av underkäken och placera ett material i bengapet som imiterar ledbrosk och menisk (disk). För att göra detta greppas käkvinkeln med en benhållare och dras nedåt, eller så förs en Heister-munexpander eller en bred spatel in i bengapet och sårets benkanter isärsätts till önskat avstånd (1,5-2,5 cm).

Ju större grad av underutveckling av käkgrenen på den sjuka sidan är före operationen, desto mer behöver mellanrummet i bensårsområdet vidgas. Endast under detta förhållande kan goda kosmetiska och funktionella resultat uppnås. Dessutom minskar ökad separation av benfragment risken för återfall av ankylos.

När man sänker käken och för den framåt (om det finns mikrogeni) finns det ibland risk för bristning av munslemhinnan och infektion i såret. För att förhindra detta, använd en böjd raspater för att noggrant separera mjukvävnaderna från käkgrenens främre kant och den retromolära triangeln ner till den undre visdomstanden.

Vid mycket uttalad mikrogeni, om det är nödvändigt att avsevärt flytta underkäken framåt, är det nödvändigt att resektera en sektion av benet från området kring den främre delen av käkgrenen, och i vissa fall till och med ta bort den övre åttonde tanden på sidan av ankylosen. Detta eliminerar risken för bristning av slemhinnan i området kring pterygomaxillärvecket eller uppkomsten av ett trycksår mellan denna tand och den främre kanten av underkäkgrenen efter operationen.

Om det trots alla vidtagna åtgärder uppstår en bristning av slemhinnan, sys bristningsstället fast med minst en tvåradig katgutsutur.

Vid betydande förkortning av underkäkens gren och påtvingad stor spridning av benfragment i osteotomiområdet, såväl som vid behov av betydande framåtrörelse av hakan (för att återställa dess normala position), är det ibland omöjligt att helt eliminera perforeringen mellan det yttre såret och munhålan. I sådana fall är det nödvändigt att tamponera slemhinnans sår från munhålesidan med jodoformgasväv, som gradvis avlägsnas den 8-10:e dagen efter operationen.

Vid bilateral benankylos utförs artroplastik på båda sidor.

Om det finns benankylos i ena leden och fibrös ankylos i den andra, utförs artroplastik på bensidan, och på den andra sidan utförs en ruptur eller dissektion av de fibrösa vidhäftningarna.

Åtgärder för att förhindra återfall av ankylos under operation med hjälp av PP Lvov-metoden

Bensporrar och utbuktningar som finns kvar i snittet, särskilt i sårets bakre och inre delar, främjar bildandet av benvävnad och återfall av ankylos. Därför, efter att ha avslutat sänkningen av käken, måste kirurgen jämna ut kanterna på bensåret på de nedre (sänkta) och övre fragmenten av käkgrenen och modellera dess huvud med hjälp av raka skärare som drivs av en benbearbetningsanordning. Därefter måste såret tvättas noggrant för att ta bort benflisor från det, vilket kan stimulera bildandet av benvävnad.

Underkäkens periosteum, som täcker benet vid osteotomin, bidrar också till återfall av ankylos. För att undertrycka förmågan till osteopoies är det därför önskvärt att excidera eller koagulera det i detta område.

Noggrann hemostas, vilket är mycket svårt att uppnå i ett skårliknande sår, hjälper också i hög grad till att förhindra återfall av ankylos. Det är dock nödvändigt att stoppa blödning från både stora och små kärl. För detta ändamål används en tillfällig tamponad av såret med gasbinda indränkt i en lösning av väteperoxid eller i en varm isoton lösning av natriumklorid. Det är också möjligt att använda en hemostatisk svamp, pulver eller lösning av aminokapronsyra (på en tampong), som har en väldefinierad hemostatisk effekt vid kapillärblödningar.

De ledytorna i den normala käkleden är täckta med brosk och separerade av en ledbroskdisk. I det område där osteotomin utfördes saknas dessa strukturer. Därför har kirurger länge letat efter ett material som kunde placeras mellan benfragment för att imitera de saknade vävnaderna och förhindra sammansmältning av det sågade benet. Redan 1860 föreslog Vernenil, och 1894, Helferich och andra författare, artificiell interposition av mjukvävnader. Således använde Helferich en flik (på en pedikel) från tinningmuskeln.

Som mellanliggande material föreslogs att använda flikar från tuggmusklerna och sätesmusklerna, en fascia- eller fascia-fettflik från temporalis-muskelområdet, en flik från den breda fascian och angränsande subkutana vävnader i låret, fritt transplanterad subkutan vävnad eller själva huden, en hud-fettflik, en bit revbensbrosk, akryl och andra plaster, särskilt silikonsilastik (Rast, Waldrep, Irby, 1969), etc. Vi presenterar några av de metoder som används för närvarande.

Artroplastik enligt AA Limberg

Författaren använder ett interosseöst transplantat tillverkat av bindvävsbasen i VP Filatovs stjälkflik, vilket har ovan nämnda egenskaper och dessutom eliminerar recessionen av mjukvävnad bakom käkgrenen (efter dess framåtrörelse).

För detta ändamål används en Filatov-stam av tillräcklig längd (minst 25-30 cm). Efter lämplig träning transplanteras ena änden till handen och den andra, med tiden, till området kring underkäkens vinkel. Efter 3-4 veckor skärs stjälkbenet av från handen och överförs till ett symmetriskt område i området kring den andra vinkeln på underkäken. Som ett resultat hänger stjälken i form av en mjuk båge under underkäken.

Efter att båda stammens ben har rotat sig ordentligt (cirka 3-4 veckor) utförs en bilateral osteotomi av underkäkens grenar, benytorna på osteotomin jämnas ut med en kniv och såret rengörs (tvättas) från benspån.

Stammen skärs med ett tvärgående mediansnitt i två lika stora delar, de avepidermiseras och varje ände förs in i motsvarande mellanrum vid osteotomin.

Varje halva av stammen är helt nedsänkt under huden, så avepidermisering måste utföras längs hela stammens längd.

Gummidistanser (kuddar) placeras mellan de motstående kindtänderna på båda sidor; kontakt mellan de motstående framtänderna uppnås med hjälp av intermaxillär elastisk dragkraft eller en haksele.

Artroplastik enligt Yu. I. Vernadsky

Det mellanliggande materialet är en fritt transplanterad deepidermiserad hudflik, helt utan subkutan vävnad (eftersom den absorberas snabbt).

Om det är nödvändigt att separera käkfragmenten avsevärt kan en tillräckligt tjock (två- eller treskikts) dyna tillverkas av fliken och placeras mellan dem; den bakre änden av denna dyna används för att fylla den resulterande fördjupningen bakom grenen av underkäken.

Den avepidermiserade fliken förstärks genom att den fixeras med tjocka catgut-suturer till resterna (kanterna) av tuggmusklerna och den mediala pterygoideusmuskeln, som lämnas specifikt för detta ändamål vid kanten av käkvinkeln. Denna metod står sig väl i jämförelse med den ovan beskrivna metoden från AA Limberg, eftersom den inte kräver flerstegskirurgiskt ingrepp i samband med anskaffning, migration och inympning av stammen.

Nackdelen med metoden enligt Yu. I. Vernadsky är operationens traumatiska natur och varaktighet, även om detta kompenseras av dess engångskaraktär.

För att minska operationens varaktighet rekommenderas det att den utförs av två grupper av kirurger: medan den första gruppen utför osteotomi av käkgrenen och bildande av en ny led, avepidermiserar den andra gruppen det hudområde som ska excideras, exciderar det och suturerar såret på givarstället (vanligtvis på bukens främre yta).

Operationen med denna metod utförs mot bakgrund av gradvis (dropp) kompenserande blodtransfusion.

Som framgår av experimentella forskningsdata från vår medarbetare VF Kuzmenko (1967), skyddar mellanliggande autogen hud tillförlitligt ändarna av käkbensfragmenten från sammansmältning.

Redan en månad efter operationen syns en tät benplatta (liknande en slutande) i benets ändar (längs snittlinjen), vars bildning upphör vid slutet av den tredje månaden.

Histologiskt förändras de fibrösa strukturerna i dermis, fritt transplanterade och placerade mellan benfragment i experimentet, lite under de första 3 månaderna efter operationen. Sedan, under påverkan av belastningen, blir de sklerotiska, förgrovade och omvandlas till tät fibrös vävnad. Samtidigt blir resterna av den subkutana vävnaden nekrotiska vid slutet av den första veckan; konstant atrofi och död av cellelementen i deras bihang observeras också.

Den avepidermiserade fliken smälter samman med benet och omgivande muskler i slutet av den första veckan, men de första små områdena med sammansmältning mellan de två hudlagren dyker upp först en månad efter operationen.

Därefter växer hudlagren inte ihop helt; små slitsliknande utrymmen kvarstår, antingen utan foder eller klädda med platt epitel, vilka tydligen fungerar som en ledhål.

Ovanstående förändringar i den mellanliggande huden beror i hög grad på belastningen på den. Detta bekräftas av det faktum att förändringarna som sker i huden utanför mellanliggande hud (i retromaxillärregionen) är av något annorlunda karaktär: hudens fibrösa strukturer förblir här föga förändrade under en längre tid, och cellelementen behåller också sin livskraft under en mycket längre tid. Dessutom var det i huden utanför osteotomigapet som små cystor observerades på enskilda preparat som framställts efter att djuret avlivats, 3 månader efter operationen.

Inga cystor bildades i den mellanliggande huden.

Klinisk erfarenhet och histologiska data bekräftar möjligheten att använda autoderm som fodermaterial och för att utjämna den submandibulära fördjupning som uppstår efter underkäkens framåtrörelse.

Artroplastik enligt den första metoden av GP Vernadskaya och Yu. I. Vernadsky

Baserat på tillgängliga data om artroplastik av stora leder med hjälp av testikelns (hos tjurar) proteinhölje och våra observationer, kan vi dra slutsatsen att denna typ av interpositionsmaterial också är fullt tillämpligt vid artroplastik av käkleden.

Eftersom användningen av Filatovs stjälk är förknippad med upprepade ytterligare trauman för patienten, och storleken på tjurtestikeln avsevärt överstiger storleken på det modellerade underkäkens huvud (och därför måste de minskas i storlek och sys fast under operationen), har vi föreslagit användning av xenogent sklerokornealt membran för artroplastik, vilket har ett antal fördelar, nämligen: det är mindre i storlek än testikelns proteinmembran och har en broskig konsistens; om det är nödvändigt att skapa en bredare packning kan 2-3 skleror placeras på underkäkens huvud.

Efter extraoral exponering av mandibulärgrenen mobiliseras mandibulärhuvudet eller så utförs en horisontell osteotomi vid gränsen mellan den övre och nedre delen av mandibulärgrenen. Mandibulärhuvudet modelleras sedan (från det nedre fragmentet av den osteotomiserade mandibulärgrenen) och täcks med ett lock av bovint sklerokornealt membran.

För att förhindra att sklerokornealkapseln förskjuts under underkäkens huvudrörelser, fästs den med suturer (från kromkatgut) vid kanten av tuggmuskeln, kvar i området där underkäkens vinkel möts. Därefter sys såret lager för lager; en examen lämnas i hörnet i 1-2 dagar.

Om en viss förskjutning av hakan till ett mer symmetriskt läge krävs, utförs käkdragning vanligtvis genom ett block på en speciell balk eller så fixeras den på en stång monterad i en gips- eller skumgummi (enligt VF Kuzmenko) huvudkappa.

Efter operationen sätts en distans in mellan kindtänderna på den opererade sidan, och efter att stygnen tagits bort ordineras omedelbart aktiv och passiv funktionell ledbehandling.

Denna behandlingsmetod, indicerad för okomplicerad fibrös och benankylos som inte är associerad med mikrogeni, utmärker sig fördelaktigt genom att det använda fodermaterialet inte är autogent material, vars transplantation är förknippad med att orsaka ytterligare trauma för patienten (till exempel bred fascia på låret, avepidermiserad hud, den mellersta delen av Filatov-stammen), utan xenogen vävnad - det sklerokorneala membranet. Till skillnad från proteinmembranet i tjurens testiklar kan detta material tas från vilken nötkreatur som helst. Konservering av det xenogena sklerokorneala membranet utförs på vanligt sätt, till exempel med hjälp av lösning nr 31-e av A.D. Belyakov, som innehåller: natriumcitrat (1,0), glukos (3,0), furacilin (0,01), etylalkohol 95 % (15,0), natriumbromid (0,2) och destillerat vatten (85,0).

Ett bra komplement till osteotomi och användning av en särskild dyna är kemisk eller termisk behandling av bensektioner. Vissa författare rekommenderar att bränna ändarna av benfragment med rykande salpetersyra (i 1-2 minuter tills de är bruna) följt av neutralisering med en mättad lösning av natriumbikarbonat. För detta ändamål används en vanlig träpinne eller en metallsond, vars ände är lindad i bomullsull förstärkt med tråd. Kanterna på mjukvävnaden bör skyddas med gasbindor.

Man kan också använda pyocid, som appliceras med små bomullstussar på ytan av benskador. Pyocid orsakar en lätt brännskada av bensubstansen, hämmar osteopoiesen och förhindrar därmed återfall av ankylos. Om man inte har pyocid kan man behandla benet med en diatermokoagulator eller en plugger uppvärmd i en alkohollampa, 96 % alkohol, en koncentrerad lösning (1:10) av kaliumpermanganat, etc.

Efter att ändarna av benfragmenten har behandlats kemiskt eller termiskt, och ett eller annat mellanliggande material har införts och fästs i osteotomigapet, placeras alla separerade vävnader tillbaka på sin ursprungliga plats och den övre änden av den separerade tuggmuskeln sys fast något ovanför sin tidigare position.

Vid eliminering av ankylos och den ofta åtföljande mikrogenin (retrognati) bör man beakta att alla mjukvävnadskuddar av biologiskt ursprung så småningom absorberas och ersätts av bindväv, vars volym är betydligt mindre än volymen på den dyna som kirurgen placerat. I detta avseende återgår underkäkens gren, som gradvis "förkortas", nästan eller helt till sin tidigare position, och detta medför ett återfall av mikrogenin (retrognati) och den därmed sammanhängande asymmetrin i hakan.

Långvarig förlängning av underkäken, såväl som sänkning av dess huvud hos barn, eller osteotomi av käkgrenen och bred separering av fragment enligt AA Limberg (1955) ger endast under en kort tid en median position för hakan, vilket bibehåller illusionen av kosmetiskt välbefinnande för läkaren och patienten. Med tiden börjar återkommande ansiktsasymmetri besvära patienten eller dennes föräldrar, och ibland finns det behov av ytterligare operationer (konturplastik, osteoplastisk förlängning av käkkroppen) för att ge ansiktet symmetri.

I detta avseende har kirurger under senare år försökt använda (i närvaro av en kombination av ankylos och mikrogeni) distanser gjorda av mer hållbart biologiskt material (ben, benbrosk-auto-, allo- eller xenograft) eller metall-, metall-keramiska protesexplantat, eller att använda en stegformad utskjutande del av underkäkens gren (för att förlänga dess höjd), etc.

Artroplastik med V.S. Yovchevs metod

Operationen är en så kallad "suspensions"-artroplastik av käkleden, som används för att eliminera ankylos och mikrogeni hos vuxna.

Efter att ha exponerat underkäkens gren genom den submandibulära metoden utförs en stegliknande osteotomi i den övre tredjedelen.

Käken förs framåt och mot den friska sidan, koronoidprocessens stump och grenens stegvisa utskjutande del sammanfogas med en sutur (polyamidtråd). För att eliminera den resulterande retromandibulära fördjupningen sys en bit allogent brosk längs den bakre kanten av underkäkens gren.

Även om operationen kallas artroplastisk återskapas i själva verket ingen led.

Artroplastik enligt metoden av VI Znamensky

Operationen består av att efter separation från ärren och osteotomi flyttas käkgrenen till rätt position och säkras sedan med ett allogent brosktransplantat, som sys fast längs grenens bakre kant.

Transplantatets proximala ände är formad som ett huvud och placerad med betoning på mandibulära fossa.

Artroplastik med GP Ioannidis metod

Operationen utförs enligt följande. Ett 6-7 cm långt hudsnitt görs bakom underkäkens vinkel, 0,5-1,0 cm nedanför örsnibben, och sträcker sig in i hakområdet, 2,5 cm från käkens nedre kant.

Det submandibulära snittet görs lägre än vanligt, så att ärret efter sänkningen av underkäkens gren inte är på kinden, som vid användning av ett konventionellt submandibulärt snitt, utan under käkens nedre kant.

Tack vare det låga snittet är det möjligt att undvika skador på den marginella grenen av ansiktsnerven i underkäken.

Efter dissekering av mjukvävnaderna separeras tuggmusklerna och de inre pterygoideusmusklerna från sina fästställen vid kanten av underkäken med en sax på ett sådant sätt att periostet inte separerar från benet.

Osteotomien av ramus mandibularis utförs med en Gigli-såg eller en vanlig vajersåg. För att göra detta förs en Kerger-nål in 1 cm framför öronmuskelns tragus vid den nedre kanten av zygomaticusbågen. Nålens vassa ände glider först längs den bakre kanten av ramus mandibularis och sedan längs dess inre yta. Genom att förbi ramus framkant på detta sätt förs nålens ände ut på kinden under zygomaticusbenet. En Gigli-såg knyts till nålen med en tjock silkestråd. Därefter avlägsnas Kerger-nålen och en Gigli-såg dras in i dess ställe.

Grenen kapas så högt som möjligt – i området kring den övre tredjedelen av underkäkens gren – cirka 35 mm under underkäkens skåra.

Under osteotomi används en metallspatel för att förskjuta mjukvävnaderna bakom och under underkäkens gren, vilket skyddar dem från skador och förhindrar blödning.

Kergernålar väljs under operationen enligt tjockleken och bredden på underkäkgrenen.

Denna osteotomimetod kännetecknas av sin enkla och snabba utförandegrad (30–60 sekunder).

Det nedre fragmentet av grenen dras ned så mycket som möjligt med en entandad krok. På det återstående övre fragmentet sågas den tunna benbryggan som bildats mellan koronoidprocessen och den övre benmassan (för att separera dem).

Den övre benmassan avlägsnas med hjälp av ett borr och en mejsel. Mejseln placeras parallellt med skallbasen eller till och med i en liten vinkel nerifrån och upp, vilket alltid kan göras genom ett submandibulärt snitt.

Beroende på omfattningen av benadhesioner lämnas eller tas bort koronoidprocessen. Om det är tekniskt omöjligt att avlägsna den övre benmassan bildas en djup hålighet i dess mitt och en bit allokondri placeras i den, vilket skapar en slags artificiell hålighet.

Hos vissa patienter avlägsnas den övre benmassan med en avbitartång efter djupgående skärning med borr, om möjligt.

Denna intervention möjliggör fullständig förstörelse av tillväxtzoner som finns kvar i området kring den övre benmassan, och eliminerar möjligheten till ny benbildning från dess rester (dvs. återfall av ankylos).

Därför anser författaren att avlägsnande av den övre benmassan är obligatoriskt hos unga patienter (under 20-25 år), särskilt vid traumatisk ankylos och återfall av ankylos oavsett etiologi. Hos äldre patienter kan enbart osteotomi vara tillräckligt.

Efter detta skapas en fördjupning - en bädd i området kring käkens nedre benmassa (genom att ta bort det svampiga benet till ett djup av 1-1,5 cm) och ett modellerat ben-brosk-allograft från revbenet placeras i den (d, e; indikerat med pilen).

Om bädden är tillräckligt bred placeras transplantatets bendel, 1–1,5 cm lång, helt i den; om bädden är smal delas transplantatets bendel längsgående, med ena halvan av transplantatet placerad i bädden och den andra på underkäkens yttre yta.

Båda metoderna ger god fixering av transplantatet och kräver ingen ytterligare osteosyntes. Under modelleringen rundas den broskiga delen av transplantatet.

Vid bestämning av storleken på det osteokondrala allograftet i mandibulärgrenen är det nödvändigt att ta hänsyn till storleken på den borttagna benmassan och graden av förkortning av den drabbade käkgrenen.

Således, som ett resultat av operationen, motsvarar längden på grenen av underkäken på den drabbade sidan längden på grenen på den friska sidan, och pseudoartrosen ligger nästan på nivå med den naturliga.

Grenen förlängs efter transplantationen och hela käken förskjuts till den friska sidan och framåt; i detta fall flyttas hakan till mitten och dess recession bakåt minskas avsevärt.

Som ett resultat av underkäkens framåtförskjutning uppstår en märkbar fördjupning av mjukvävnad i det retromaxillära utrymmet på den sjuka sidan, för att eliminera vilken en bit allokondri transplanteras, lika lång som längden på underkäkens gren och cirka 1,5-2 cm bred; transplantatet är fäst vid käkgrenens periosteum och mjukvävnaderna vid den bakre kanten av underkäkens gren.

Efter avslutad operation sätts distanser av gummi eller plast in mellan kindtänderna, och käkarna sammanfogas med hjälp av tandskenor med kroköglor i hyperkorrigeringstillstånd i 30–40 dagar.

Som ett resultat av operationen rör sig tuggmusklernas fästpunkter i förhållande till den avancerade underkäken, och dess långvariga fixering främjar en stark tillväxt av dessa muskler på nya platser, vilket är ett nödvändigt villkor för att käken stabilt ska kunna hållas kvar i en ny position.

En liknande teknik används vid behandling av bilateral ankylos i käkleden, med den enda skillnaden att operationen utförs på båda sidor (samma dag).

Före och efter operationen används allmän och lokal träningsterapi och fysioterapi.

Artroplastik enligt A.M. Nikandrovs metod

Efter resektion av hela benkonglomeratet i området för den förändrade leden, införs ett revbensautograft bestående av en del av revbenet och 2 cm brosk med en tillväxtzon mellan dem i den resulterande defekten.

Från den broskiga delen bildas en likhet av underkäkens huvud (indikeras med pilen), som sätts in i mandibulärgropen.

Transplantatet bör ha en sådan längd och bredd att det är möjligt att förlänga den underutvecklade käkgrenen och flytta den framåt för att ge hakan en symmetrisk (median) position.

Transplantatet fixeras med bensutur.

Immobilisering av underkäken (i 25-30 dagar) utförs med hjälp av tandtrådsskenor; efter att de tagits bort används aktiv mekanoterapi.

Enligt tillgängliga data är transplantationstillväxt möjlig samtidigt som tillväxtzonerna bevaras, liksom autotransplantationstillväxt hos barn. Denna omständighet är av stor betydelse för att bibehålla ansiktssymmetri på lång sikt efter operationer på barn, när det vid användning av allo- eller xenobone är nödvändigt att ge hakan en hyperkorrigerande position.

Artroplastik enligt metoden av NA Plotnikov

Åtkomst till leden erhålls genom ett halvovalt hudsnitt, som börjar 1,5-2 cm nedanför örsnibben, går runt vinkeln och fortsätter in i hakområdet, där det leds 2-3 cm nedanför underkäkens kant, med hänsyn till förkortningen och sänkningen av dess gren.

Vävnaderna dissekeras lager för lager ner till benet. Tuggmuskelns senor skärs inte av från benet, utan separeras tillsammans med den yttre plattan av underkäkens kompakta substans. För detta ändamål görs ett linjärt snitt längs den nedre inre kanten av käkvinkeln, dvs. vid gränsen för fästet mellan tuggmuskeln och den mediala pterygoideusmuskeln dissekeras sen-muskelfibrerna och skärs av från benets nedre kant.

I området kring den nedre kanten av underkäkens vinkel och den främre kanten av tuggmuskeln görs med hjälp av en borr, cirkelsåg eller ultraljud ett snitt i den yttre plattan av underkäkens kompakta substans, vilken separeras tillsammans med den muskel som är fäst vid den med hjälp av en tunn, bred, vass mejsel.

På den återstående delen av käkgrenen (längs dess yttre och inre ytor) längs hela dess längd till zygomatiska bågen är mjukvävnaderna separerade subperiostealt med en raspatorisk knott.

För att skapa en mottaglig bädd för transplantationen avlägsnas den återstående plattan av kompakt substans från käkgrenens yttre yta i ett jämnt lager med hjälp av en fräs tills blödningspunkter uppstår.

Nivån för skärningspunkten mellan mandibulärgrenen bestäms av arten och omfattningen av patologiska förändringar i benet. Således, vid fibrös eller benig fusion av endast mandibelhuvudet med tinningbenets ledyta, utförs resektion av kondylärprocessen (kondylektomi); benet dissekeras med en trådsåg i snett riktning genom mandibelns skåra bakåt och nedåt.

Om, efter excision av kondylärprocessen, dragkraften i den temporala muskeln förhindrar sänkning av käkgrenen, utförs även osteotomi vid basen av koronoidprocessen.

Vid massiva bentillväxter, när kondylär- och koronoidutskotten bildar ett enda benkonglomerat, utförs en transversell osteotomi i den övre tredjedelen av underkäken, så nära leden som möjligt. En speciell vass lång trefin används för detta ändamål. En serie genomgående hål görs med en borr, vilka är sammankopplade med en triangulär kirurgisk skärare. Efter att käkgrenen har korsats förskjuts den nedåt och benets snittyta jämnas ut med en skärare.

Den borttagna delen av underkäken (ovanför osteotomin) bör vara så stor som möjligt för att komma närmare ledens placering under normala förhållanden.

I vissa fall är det möjligt att helt avlägsna det förändrade underkäkens huvud. Om benkonglomeratet sträcker sig till skallbasen, överkäken och mandibulära fossa, finns det inget behov av att ta bort det helt: i dessa fall avlägsnas benvävnaden genom att skära med olika skärinstrument till en nivå som ligger strax under tinningbenets ledknöl.

I nivå med den naturliga ledytan formas en ny halvoval ledyta med hjälp av en sfärisk skärare. Dess yta måste noggrant "poleras".

Framför ledytan, för att förhindra dislokation, skapas en benig tuberkel, vilket förhindrar att underkäkens huvud förskjuts framåt. (Författaren menar att underkäkens huvud på grund av detta inte bara kan utföra gångjärnsrörelser, utan även i viss mån translationsrörelser).

Vid behov sänks käkgrenen och själva käken förskjuts till den friska sidan så att hakan är placerad i rätt position längs mittlinjen.

Med hänsyn till den efterföljande tillväxten av den friska käkhalvan hos barn och ungdomar fixeras deras bett med viss hyperkorrigering. I denna position fixeras käken med en skena.

För att ersätta den resulterande defekten i underkäkens huvud efter avlägsnande av dess övre fragment används ett konserverat frystorkat allograft från underkäkens gren tillsammans med huvudet (c), och i vissa fall med coronoidprocessen. En platta av kompakt substans avlägsnas från transplantatets inre yta, motsvarande mottagarens benbädd.

En receptiv bädd skapas också på sidan av dess yttre yta (i det område där den yttre plattan av den kompakta substansen fästs vid tuggmuskeln).

Transplantatet som tas från ett kadaver måste inkludera mandibelns vinkel i hela sin bredd så att det samtidigt inte bara kan förlänga grenen, utan också skapa en vinkel på käken, och även kompensera för den saknade delen av benet i området kring den bakre kanten av dess gren på grund av käkens framåtrörelse.

Käkdefekten ersätts med ett transplantat så att dess huvud sammanfaller med den ledyta som skapats under operationen.

Den bevarade koronoidprocessen i underkäken är kopplad till transplantationens koronoidprocess.

Den andra änden av transplantatet är ansluten till änden av mottagarens käke på ett överlappande sätt och är ordentligt fäst med två trådsuturer. Kransutskotten fixeras med fiskelina eller kromkatgut.

Senorna i den mediala pterygoideusmuskeln och tuggmuskeln med benplattan är fästa inte vid käkvinkeln, utan bakom den vid den bakre kanten av käkgrenen, dvs. utan att ändra musklernas längd, för att reproducera deras fysiologiska spänning. Att bevara dessa musklers integritet och fysiologiska spänning har utan tvekan en positiv effekt på tuggfunktionen. Antibiotika injiceras i såret och det sys fast lager för lager.

Vid bilateral ankylos i kämledsregionen utförs en liknande operation samtidigt på andra sidan.

I fall där ankylos kombineras inte bara med retrognati, utan även med ett öppet bett, indikeras samtidig intervention på båda lederna. I detta fall, efter osteotomi av grenarna, kan underkäken flyttas i vilken riktning som helst för att ge bettet rätt position. Efter att ha fixerat käken med tandskenor utförs bentransplantation först på ena sidan och sedan på den andra. Under denna period fixeras underkäken till överkäken.

Efter operationen placeras en spacer i området kring de sista tänderna på den sida där kondylutskottet avlägsnades i 5–7 dagar. Efter att den avlägsnats börjar patienten gradvis utveckla aktiva käkrörelser mot bakgrund av funktionell terapi.

Denna metod är mycket effektiv, men har en betydande nackdel - dess användning kräver närvaron av en frystorkad gren av underkäken (en eller två), vilket gör metoden praktiskt taget otillgänglig för de flesta moderna kliniker. Efter skapandet av en benbank som förser alla kliniker med nödvändigt plastmaterial kan denna metod anses vara den mest acceptabla.

Artroplastik enligt N.N. Kasparovas metod

Efter att ha blottlagt käkvinkeln och grenen (genom ett submandibulärt snitt) utförs en osteotomi av grenen, kirurgisk sanering av munhålan utförs, tandskenor tillverkas och käken fixeras i rätt position.

För osteoplastisk ersättning av den mandibulära grendefekten, som uppstår på grund av dess sänkning och framåtrörelse för att normalisera konturerna av ansiktets nedre del, används ett allograft från den yttre plattan av skenbenets kompakta substans. Dess storlek bör tillåta att underkäken förflyttas till rätt position i förhållande till överkäken och ge tillförlitligt stöd för underkäken i den nyskapade leden. Hakans position och betttillståndet fungerar som referenspunkt.

Appliceringen av transplantatet på den yttre ytan av den nedre grenen av underkäken ger en tillräcklig kontaktyta mellan benfragmenten och eliminerar tillplattandet av underkäkens kropp. Transplantatets övre kant ges en halvsfärisk form och fixeras med en trådsutur av rostfritt stål, vilket ger statisk kompression och orörlighet för de intilliggande benytorna.

Den nya ledytan måste ha en sådan form och storlek att leden inte urleds när munnen öppnas.

Såret sys ihop lager för lager, men ett gummibandage lämnas i 24 timmar; ett aseptiskt bandage appliceras.

Efter operationen föreskrivs profylaktisk antibakteriell (antiinflammatorisk), uttorkning och desensibiliserande behandling.

Underkäken fixeras (en dag efter operationen, utförs under narkos) i en månad. Efter att fixeringen har tagits bort indikeras terapeutisk sanering av munhålan, funktionell terapi och ortodontisk korrigering av bettet.

Artroplastik enligt II-metoden av GP och Yu.I. Vernadsky

Artroplastik med auto-, allo- eller xenograft har ett antal nackdelar, nämligen: ytterligare trauma för patienten på grund av avlägsnande av ett revbensfragment eller sökandet efter ett lämpligt mänskligt eller djurlik för transplantation; bevarande, lagring och transport av allo- och xenograft; risken för en allergisk reaktion hos patienten på främmande donatorvävnad.

Hos barn kan ett kirurgiskt ingrepp som innebär att man tar ett autograft (vanligtvis från ett revben) vara svårare än huvudoperationen och förlänger i samtliga fall patientens vistelse på operationsbordet. Till detta bör läggas sådana ytterligare negativa faktorer vid autotransplantation som ytterligare blodförlust, risken för skada på pleura eller peritoneum (om ett revben eller en höftbenskammar resekteras), varbildning av ett ytterligare sår till följd av operationen med att ta ett autograft från patientens ben, en minskning av barnets kroppsmotstånd, en ökning av patientens vistelse på sjukhuset, förbrukning av personaltid, mediciner och förband för ytterligare förband i transplantationsområdet, etc.

Samtidigt är autograft det lämpligaste materialet för att förlänga underkäken.

För att undvika ytterligare trauma för patienten under autotransplantation (revbensfragment eller annat ben) rekommenderar vi att man använder coronoidprocessen på den drabbade sidan, vilken vanligtvis är signifikant hypertrofierad (2–2,5 gånger).

Som våra efterföljande studier visade, minskar amplituden av biopotentialerna i själva tuggmuskeln kraftigt på den drabbade sidan och den bioelektriska aktiviteten i tinningmuskeln ökar. Detta kan förklara den överdrivna utvecklingen av koronoidprocessen i underkäken på den drabbade sidan vid ankylos.

Tidigare skars denna process av från käkgrenen och från tinningmuskeln och kastades bort, men som det visade sig kan den användas som ett autograft.

Operationsteknik

Den kirurgiska tekniken är följande. Mandibulargrenen exponeras extraoralt; en stegvis osteotomi av mandibulargrenen utförs på vanligt sätt eller med den stegformade avbitartång vi har föreslagit, under vilken koronoidprocessen resekeras och placeras tillfälligt i en antibiotikalösning.

Efter en stegvis osteotomi av kondylärprocessen (i nivå med dess bas) förs käkgrenen framåt tills hakan är i mittläge (hos en vuxen patient) eller med viss hyperkorrigering (hos ett barn) och käken fixeras i detta läge med tandskenor eller annan ortopedisk metod.

Den avskurna processus coronoideus används som ett transplantat för att skapa en kondylär process. För detta ändamål formas ett spår (ränna) i processus coronoideus, och den övre-bakre delen av käkgrenens kant dekortikeras med hjälp av en borr. Spåret i processus coronoideus och den dekortikerade delen av käkgrenen är i linje, perforerade i två sektioner med en spjutformad borr och sammanfogade med en dubbel sutur av syntetisk tråd eller tantaltråd.

Genom att använda den vanligtvis hypertrofierade koronoidprocessen förlängs och ökas höjden på den underutvecklade grenen av underkäken, och eftersom koronoidprocessen ansluter till underkäkens gren bakifrån rör sig den samtidigt framåt horisontellt, och ansiktet får symmetri.

Om det inte finns behov av en stegvis osteotomi av artikulärprocessen, och endast kondylärprocessen sänks (vid okomplicerad fibrös ankylos), så "avslutas" den (kompletteras) och förlängs därmed genom att den ansluts till den transplanterade koronoidprocessen. För detta resekeras koronoidprocessen med en pincett som horisontellt skär dess bas, dvs. med en pincett som har raka skärkanter snarare än stegformade.

Om mikrogeni hos en vuxen inte är särskilt uttalad, och grenen av underkäken är underutvecklad endast i vertikal riktning, kan koronoidprocessen anslutas till grenen för att öka dess höjd, inte överlappande baktill, utan ände mot ände upptill.

Käkgrenens fria plan i osteotomiområdet kan kauteriseras med elektrokauterisation, fenol, pyocid eller täckas med ett xenogent sklerokornealt membran, som säkras med katgut.

Efter operationen är följande rehabiliteringsåtgärder nödvändiga:

1. bibehålla en distans mellan kindtänderna på sidan av operationen i 25–30 dagar för att säkerställa att den opererade käkgrenen får vila för sammanslagningen av koronoidprocessen med underkäkens gren;
2. aktiva funktionella övningar i underkäken (från och med 25-30 dagen) för att skapa normala myostatiska reflexer;
3. förskrivning av en allmän diet hemma efter utskrivning från kliniken;
4. implementering, om nödvändigt, efter 4–5 månaders ortodontisk korrigering av bettet med kända metoder.

Den beskrivna tekniken med stegvis osteotomi och autoplastik för kombinationen av ankylos i käklederna och mikrogeni kan användas av både vuxna och barn.

En av fördelarna med denna metod är en kraftig minskning av risken för återfall av ankylos och deformation av underkäken av två skäl: för det första, eftersom den transplanterade koronoidprocessen, täckt med en kraftig benplatta, ger möjlighet till tidig funktionell terapi och skapar förutsättningar för långsiktig bibehållande av underkäkens mittsektion i rätt position (tills bettet helt eller delvis självreglerar sig); för det andra, eftersom grenens osteotomi utförs med hjälp av ett bitande (inte borrande eller sågande) instrument, dvs. utan bildandet av många benflisor och små fragment som har förmågan till osteogenetisk tillväxt och stimulering av utvecklingen av ett nytt benkonglomerat.

Om det är nödvändigt att avsevärt öka höjden på den underutvecklade grenen av underkäken, föreslår vi att man använder inte bara koronoidprocessen, utan också dess fortsättning nedan - grenens yttre kortikala platta (inom dess övre 2/3).

Vid samtidig eliminering av ankylos och mikrogeni (retrognati) är det möjligt att använda den metod som föreslagits av Yu. D. Gershuni, vilken består i att efter osteotomi av underkäkens gren nära den ankyloserade leden utförs mobilisering, traktion och fixering av underkäken under den postoperativa perioden med hjälp av hans apparater för behandling av frakturer i underkäken. Jämfört med befintliga metoder har denna metod följande fördelar: den säkerställer tillförlitlig fixering av underkäken efter att den har förflyttats till rätt position och gör det möjligt att påbörja funktionell behandling i den tidiga postoperativa perioden; möjliggör skapandet av en tillförlitlig separation mellan benändarna i området för den bildande pseudoartrosen under hela traktionsperioden; eliminerar behovet av att använda interponerat material, användning av intraorala skenor eller skrymmande (för sjuka barn) huvudskydd.

Artroplastik enligt metoden av VA Malanchuk och medförfattare

Det utförs vid ben- och fibrös ankylos, i kombination med eller utan mikrogeni. I den vidare utvecklingsordning som experimentella studier utförda av O. N. Stutevelle och P. P. Lanfranchi (1955) har V. A. Malanchuk framgångsrikt använt II, III eller IV metatarsalben med metatarsofalangealleden som autotransplantation i vår klinik sedan 1986. Hos 11 patienter (av 28) krävdes ytterligare förlängning av käkkroppen (andra steget).

Vid fibrös ankylos var det första behandlingssteget att förlänga käkkroppen.

Postoperativ vård av patienten

Patienten måste få en varierad, energirik och vitaminrik kost; under de första 2 veckorna efter operationen får patienten flytande föda genom en sond som placeras på pipen på en drickskopp.

Efter varje måltid ska munhålan sköljas med en kaliumpermanganatlösning (1:1000) från en Esmarch-mugg eller spruta. Samtidigt bör man se till att bandaget inte blir blött eller förorenat med matrester. Därför får patienten före sköljning ett speciellt lätt plastförkläde, som ska sitta tätt mot underläppens bas. Om bandaget blir blött tas det omedelbart bort, och suturlinjen smörjs in med alkohol och täcks med ett sterilt bandage.

Vid extraoral traktion av underkäken med hjälp av en benklämma eller en polyamidtråd som träs genom benets hakområde, är det nödvändigt att noggrant övervaka suturerna vid basen av denna klämma eller den plats där tråden utträder varje dag för att förhindra att infektion tränger in i mjukvävnaderna och benet. För att göra detta behandlas både själva staven (tråden) och huden runt den med alkohol varje dag, varefter stavens bas och suturerna runt den täcks med en remsa av jodoformgasväv, fäst med tejp.

För att förebygga osteomyelit i området kring de osteotomiserade ändarna av underkäkgrenen förskrivs bredspektrumantibiotika under de första 6–7 dagarna efter operationen. Sömmarna tas bort den sjunde dagen efter operationen.

Efter enkel unilateral osteotomi med insättning av en mjuk dyna utförs aktiv mekanoterapi från den 5:e dagen, efter bilateral - från den 10:e-12:e, och 20 dagar efter operationen används både aktiv och passiv (hårdvaru) mekanoterapi. Den används för att uppnå inte bara maximal munöppning hos patienter, utan även stängning av tänder och läppar. Om ett öppet bett redan noteras under de första 2-3 veckorna efter operationen är det nödvändigt att systematiskt installera en intermaxillär eller hakslinga-dragning på natten (enligt AA Limberg-metoden), fixerad vid huvudkåpan, samt en distans mellan antagonistmolarerna (på operationssidan) i 30-40 dagar. Som ett resultat av intermaxillärdistansens och hakslingens (eller intermaxillära dragningens) verkan skapas en tvåarmad hävstång: vinkeln och grenen på underkäken sänks nedåt, och dess hakdel förskjuts uppåt.

För att säkerställa konstant käkspridning kan man också framgångsrikt använda N.N. Yezhkins metod, som består av följande: en gummiplatta vikt på mitten, 5 cm lång och 2 cm bred, placeras mellan kindtänderna. Plattans tjocklek ska vara lika med halva avståndet mellan övre och nedre kindtänder med underkäken så långt sänkt som möjligt. För att förhindra att plattan glider av tänderna lindas den in i gasbinda och förs sedan in mellan kindtänderna med den böjda sidan bakåt. Patienter bär en sådan platta dygnet runt och tar endast bort den under måltider och munhygien. I vissa fall, för att öka graden av käkspridning, sätts plattorna in på båda sidor. När munnen öppnas mer ersätts plattorna med tjockare.

I de fall där aktiv mekanoterapi inte ger någon märkbar effekt bör den kompletteras med så kallade passiva övningar. För detta används gummiproppar, gummirör vikta på mitten eller mitten, gummi- eller träkilar, plastskruvar och speciella munexpanderare.

AV Smirnov föreslog en apparat bestående av två skenor eller ortopediska (avtrycks-) brickor fyllda med avtrycksmassa. Två välvda fjädrar gjorda av ståltråd (cirka 2-3 mm i diameter) är fästa vid skenornas eller brickornas sidoytor, varigenom apparaten trycker jämnt på de övre och nedre tandbågarna och förflyttar käkarna isär. Apparatens brickor är förfyllda med stenar för att säkerställa tillräcklig styvhet i dess fixering på tänderna.

Dynamiken i ökningen av graden av munöppning måste dokumenteras i millimeter, bestämd med hjälp av en speciell triangulär mätanordning, som måste installeras framför samma antagoniständer varje gång; de erhållna uppgifterna registreras i sjukdomshistorien och hemma - i en anteckningsbok.

Funktionella och kosmetiska resultat av ankylosbehandling

Resultaten av behandlingen bör beaktas först efter en tillräckligt lång period, eftersom cirka 50 % av återfallen av ankylos inträffar under det första året efter operationen; resten utvecklas mycket senare - över 2 och 3 år. I vissa fall inträffar återfall av ankylos 3 år efter operationen och även efter 5-6 år eller mer.

Enligt tillgängliga data observeras återfall av ankylos hos i genomsnitt 28–33 % av patienterna. Det verkliga antalet återfall av ankylos är dock mycket högre, eftersom det är nödvändigt att ta hänsyn till de fall som författarna inte kunnat registrera av tekniska skäl, såväl som oupptäckta fall av ofullständig reduktion av käkarna efter operation (där patienten är mer eller mindre nöjd med graden av munöppning).

Som kliniska studier har visat beror frekvensen av återfall av ankylos på den kirurgiska tekniken (nivån av osteotomi, det interponerade materialets natur, den rörlighet i underkäken som uppnås under operationen), komplikationer under och efter operationen (rupturer i munslemhinnan, liggsår på den, blödning, varbildning, hematom, etc.), korrekt hantering av den postoperativa perioden med användning av antibiotika, traktion, mekanoterapi, etc.

Ankylos återkommer vanligtvis i fall där underkäken inte mobiliserades tillräckligt under operationen, dvs munnen öppnades bara 1-2 cm.

En hög andel återfall noterades efter användning av plast som interosseös distans (73 %), alla hudlager eller placentamembran konserverades enligt N.S. Kharchenkos metod (66,6 %), samt i fall där interposition inte utfördes alls (50 %).

Efter insättning av den avepidermiserade hudfliken enligt Yu. I. Vernadskys metod, uppstod inga omedelbara otillfredsställande resultat. Mängden munöppning som uppnåddes under operationen och strax efter (i 5 år) bibehölls eller, vilket observerades oftare, ökade gradvis med 0,3-0,5 cm. Kosmetiskt sett visade sig denna operationsmetod också vara mer effektiv. Som regel kunde patienten efter operationen öppna munnen med 3-4 cm.

En studie av ännu mer avlägsna behandlingsresultat (efter 8–15 år) visade att vissa patienter (5 av 21) hade ett återfall av ankylos, ett tecken på vilket dock konventionellt ansågs vara att munnen öppnades mindre än 1,8 cm. Orsaken till återfallet i dessa fall kunde vara fel i artroplastikens teknik, oavsiktlig bristning av munslemhinnan, sårinfektion (vid sänkning av käkgrenen) och den därmed sammanhängande inflammationen, vilket begränsade postoperativ mekanoterapi, samt vävnadsruptur och oundviklig blödning vid återställning av den stela leden på motsatt sida av operationen.

Efter att ha använt det xenogena membranet i tjurens testiklar som foder kan ett återfall av ankylos i den sena postoperativa perioden bero på omöjligheten att etablera en distans mellan käftarna på grund av den uttalade lossningen av mjölktänderna eller utvecklingen av en flegmonös process i inflammationsområdet.

Efter artroplastik med en sklerokorneal membranspacer och en autogen spacer för processus coronoideus observerades inget återfall av ankylos under de närmaste 5 åren efter operationen (patienterna övervakas).

Operationens kosmetiska effekt bestäms av i vilken utsträckning det var möjligt att ge hakan rätt (mitten) position, samt att eliminera ansiktsasymmetri i parotisområdena.

Som angivits ovan kan fördjupningen bakom underkäken, som uppstår efter att grenen förts framåt, fyllas med en avepidermiserad Filatov-stam eller en fritt transplanterad avepidermiserad hudflik, helt utan subkutan vävnad; allogent eller xenogent brosk, etc.

Ibland, för att eliminera ansiktsasymmetri, tillgriper de plastimplantation, fri transplantation av subkutan vävnad eller brosk på den friska sidan (för att eliminera planheten i dess nedre del).

Resultat av käkledsartroplastik

Resultaten av protesoperationer beror på de komplikationer som uppstår under och kort efter operationen. Användning av mjukvävnadsdynor eliminerar inte ansiktsasymmetri, särskilt inte med öppen mun. I detta avseende är det nödvändigt att använda olika typer av proteser och skenor (såsom Vankevich, Weber, etc.), såväl som konturplastikkirurgi, inklusive den som baseras på rekonstruktion av grenar och underkäkens kropp.