Återfall av prostatacancer efter radikal behandling

Risken för återfall av prostatacancer (lokalt eller systemiskt) inom 10 år efter prostatektomi eller strålbehandling är 27–53 %. Inom 5 år efter initial behandling får 16 till 35 % av patienterna behandling mot återfall.

Tidigare förstods återfall som en tumör som kunde palperas genom ändtarmen, såväl som avlägsna metastaser. Numera anses återfall vara en ökning av PSA-nivån. Kriteriet för återfall efter prostatektomi anses vanligtvis vara en PSA-nivå på 0,2 ng/ml eller mer vid två på varandra följande mätningar. Enligt ASTRO-kriterierna kan återfall efter strålbehandling betraktas vid tre på varandra följande ökningar av PSA-nivån.

[ 1 ], [ 2 ]

Lokalt och systemiskt återfall av prostatacancer

Om en ökning av PSA-värdet upptäcks är det viktigt att fastställa återfallets natur – lokalt eller systemiskt. Efter prostatektomi kan det röra sig om ett lokalt återfall, i andra fall – endast ett systemiskt återfall eller en kombination av båda.

Tiden tills PSA-nivån ökar, ökningstakten och fördubblingstiden för PSA-halten, dess initiala nivå och Gleason-index hjälper till att skilja lokalt återfall från systemiskt återfall.

En ökning av PSA-nivån under de första sex månaderna efter operationen indikerar vanligtvis ett systemiskt återfall. Mediantiden för fördubbling av PSA-nivån vid systemiska återfall kan vara 4,3 månader, vid lokala återfall - 11,7 månader. Ökningstakten i PSA-nivån på mindre än 0,75 ng/ml per år observeras hos patienter med lokala återfall, mer än 0,7 ng/ml per år - hos patienter med fjärrmetastaser.

Lokalt recidiv efter strålbehandling indikeras av en långsam fördröjd ökning av PSA-nivån. Lokalt recidiv bekräftas av ett positivt biopsiresultat utfört 18 månader efter strålbehandling och senare (i frånvaro av fjärrmetastaser enligt datortomografi, magnetresonanstomografi och scintigrafi).

Sannolikheten för lokalt återfall efter prostatektomi är 80 % vid sen PSA-ökning (mer än 3 år), en PSA-fördubblingstid på mer än 11 månader, en Gleason-poäng på mindre än 6 och ett sjukdomsstadium under pT _3a N ₀ och pT _x R _1. Sannolikheten för systemiskt återfall efter prostatektomi överstiger 80 % vid tidig PSA-ökning (mindre än ett år), en PSA-fördubblingstid på 4–6 månader, en Gleason-poäng på 8–10 och ett pT _3b -stadium och pT _x N _1. Lokalt återfall efter strålbehandling och HIFU diagnostiseras med ett positivt biopsiresultat i frånvaro av fjärrmetastaser. Prostatabiopsi är endast indicerat hos utvalda patienter vid planering av upprepad lokal behandling (t.ex. prostatektomi eller en upprepad HIFU-session).

Undersökning vid misstänkt återfall av prostatacancer

För att bekräfta återfall när PSA-nivåerna stiger utförs vanligtvis fysisk undersökning, ultraljud, datortomografi eller magnetresonanstomografi av bäckenet och biopsi av tumörbädden och anastomosområdet. I frånvaro av symtom upptäcker dessa studier sällan en tumör, eftersom PSA-nivåerna vanligtvis stiger 6–48 månader före uppenbart återfall.

Digital rektalundersökning med noll eller mycket låga PSA-nivåer ger vanligtvis inga resultat. Vid en ökning av PSA-nivån förskrivs MR av bäckenet, datortomografi av bukhålan och benscintigrafi, men på grund av låg sensitivitet och specificitet vid tidigt återfall är dessa studier informationsfattiga. Vid en ökning av PSA-nivån efter prostatektomi är scintigrafiresultatet positivt hos endast 4,1 % av patienterna. Sannolikheten för ett positivt scintigrafiresultat överstiger inte 5 % förrän PSA-nivån når 40 ng/ml. Den genomsnittliga PSA-nivån vid vilken scintigrafi detekterar metastaser bör överstiga 60 ng/ml, och ökningshastigheten för PSA-nivån bör vara 22 ng/ml per år. Nivån och ökningshastigheten för PSA-halten gör det möjligt att förutsäga scintigrafiresultatet, och ökningshastigheten för PSA-nivån - datortomografiresultatet. Således, med en PSA-nivå på mindre än 20 ng/ml eller en PSA-tillväxthastighet på mindre än 20 ng/ml per år, ger scintigrafi och datortomografi inte ytterligare information. Endorektal MR detekterar lokalt återfall hos 81% av patienter med en genomsnittlig PSA-nivå på 2 ng/ml.

PET rekommenderas för tidig diagnostik av återfall av olika tumörer.

Scintigrafi med antikroppar mot prostatamembranantigen (prostascint) är en av de nya metoderna för att upptäcka återfall. Dess diagnostiska noggrannhet når 81 %. Oavsett PSA-nivå detekterar metoden förekomsten av återfall hos 60–80 % av patienterna, vilket kan hjälpa till vid val av behandlingstaktik. Scintigrafi med dessa antikroppar är positiv hos 72 av 255 patienter med en PSA-nivå på 0,1–4 ng/ml efter prostatektomi, och ackumulering av isotopen observeras vid vilken PSA-nivå som helst.

En biopsi av anastomoszonen kan endast upptäcka ett återfall hos 54 % av patienterna. Endast vid palpabla eller hypoekologiska förhållanden är sannolikheten för ett positivt resultat nära 80 %. Det finns ett tydligt samband mellan denna indikator och PSA-nivån: med ett PSA-innehåll på mindre än 0,5 ng/ml är resultatet positivt hos 28 % av patienterna, med en PSA-nivå på mer än 2 ng/ml hos 70 % av patienterna. Med tanke på dessa data tas vanligtvis inte en biopsi från anastomoszonen utan styrs av PSA-nivån och dess fördubblingsgrad. Dessutom är överlevnaden vid bevisade återfall ungefär densamma som vid registrering av en isolerad ökning av PSA.

Enligt ASTRO:s rekommendationer är prostatabiopsi inte indicerat om PSA-nivåerna ökar efter strålbehandling. Biopsi är dock avgörande för att besluta om prostatektomi eller HIFU hos sådana patienter. Efter strålbehandling (distans eller brachyterapi) utförs biopsi vanligtvis tidigast 18 månader efter kryodestruktion eller 6 månader efter ultraljudsdestruktion.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av återkommande prostatacancer

Behandling av återkommande prostatacancer efter radikal prostatektomi

Tidpunkten och taktiken för behandling av PSA-förhöjt resultat efter prostatektomi eller strålbehandling är kontroversiella. Vid återfall efter operation är observation, bestrålning av tumörbädden, HIFU-behandling vid återfall, hormonbehandling för prostatacancer (inklusive kombinerad, periodisk eller kombinerad användning av finasterid och antiandrogener), samt en kombination av hormon- och kemoterapi möjliga. Dessa metoder är även tillämpliga vid återfall efter strålbehandling.

Hormonbehandling

Vid hög preoperativ PSA-nivå (mer än 20 ng/m², Gleasonindex mer än 7, icke-radikal kirurgi och lokalt avancerade tumörer pT _3b, pT _x N ₁ ) rekommenderas tidig hormonbehandling. Dess effekt på överlevnaden har dock ännu inte fastställts. Vid tidig hormonbehandling uppstår metastaser mer sällan än vid fördröjd behandling, och överlevnaden är i båda fallen ungefär densamma. Behovet av hormonbehandling bekräftas av MRC-studien, där ett återfall noterades hos alla patienter som fick strålbehandling för de stigande PSA-nivåerna efter prostatektomi för tumörer pT _3b, pT _x N ₁ och Gleasonindex 8.

Patienter tolererar monoterapi med antiandrogena läkemedel bättre än kombinationsbehandling (värmevallningar, minskad potens, minskad sexuell lust förekommer mer sällan), men antiandrogener orsakar gynekomasti och smärta i bröstvårtorna. Hos patienter utan fjärrmetastaser minskar bicalutamid (150 mg/dag) risken för sjukdomsprogression avsevärt. Således kan antiandrogener vara ett alternativ till kastrering när PSA-nivåerna ökar efter radikal behandling (särskilt hos relativt unga patienter utan samtidiga sjukdomar).

Övervakning av återkommande prostatacancer

Dynamisk observation utförs vanligtvis vid ett Gleasonindex på mindre än 7, en sen (2 år efter operation) ökning av PSA-nivån och en fördubblingstid på mer än 10 månader. I sådana fall är mediantiden till uppkomst av metastaser 8 år, och mediantiden från uppkomst av metastaser till dödsfall är ytterligare 5 år.

HIFU-terapi

På senare tid har det framkommit mer och mer data om resultaten av HIFU-behandling vid lokalt återfall efter RP. Oftast upptäcks återfall med TRUS och bekräftas histologiskt (biopsi). HIFU-behandling fördröjer dock ofta tidpunkten för hormonbehandling. Det finns inga exakta överlevnadsdata.

Kliniska riktlinjer för behandling av återfall efter prostatektomi

Vid lokalt recidiv och PSA-nivå lägre än 1,5 ng/ml är strålbehandling upp till SOD 64-66 Gy indicerad.

Om patienten är försvagad eller motsätter sig bestrålning är dynamisk observation möjlig vid lokalt återfall.

Om PSA-nivån ökar, vilket indikerar ett systemiskt återfall, indikeras hormonbehandling, eftersom det minskar risken för metastaser.

Hormonbehandling kan inkludera gonadotropinfrisättande hormonanaloger, kastrering eller bikalutamid (150 mg/dag).

Behandling av återfall efter strålbehandling

Oftast får patienter med återfall efter strålbehandling hormonbehandling (upp till 92%). Utan behandling är tiden från ökningen av PSA-nivån till manifestationen av återfall cirka 3 år. Förutom hormonbehandling är lokal behandling även möjlig för återfall efter strålbehandling - prostatektomi, HIFU-behandling, kryoterapi, brachyterapi. Prostatektomi har inte funnit bred tillämpning på grund av frekventa komplikationer (urininkontinens, skador på ändtarmen), samt på grund av den höga risken för lokalt återfall. Men med noggrant urval av patienter kan denna operation ge en lång återfallsfri period,

Enligt de senaste uppgifterna motsvarar 5-års återfallsfri överlevnad efter strålbehandling densamma som efter primär prostatektomi utförd i samma stadier av sjukdomen, 10-årsöverlevnaden är 60-66%. Inom 10 år dör 25-30% av patienterna på grund av tumörprogression. I lokaliserade tumörer, avsaknad av tumörceller vid resektionsmarginalen, invasion av sädesblåsor och metastasering till lymfkörtlarna, når den återfallsfria överlevnaden 70-80% jämfört med 40-60% i lokalt avancerade tumörer.

Prostatektomi vid lokalt recidiv är motiverat i avsaknad av allvarliga samtidiga sjukdomar, förväntad livslängd på minst 10 år, tumörer med Gleasonindex lägre än 7 och PSA-nivå lägre än 10 ng/ml. I andra fall är det svårt att fastställa tumörens utbredning före operation, vilket ökar risken för främre eller total exenteration, komplikationer och återkommande recidiv.

Dynamisk observation rekommenderas för patienter med sannolikt lokalt återfall (från lågriskgruppen, med sent återfall och långsam tillväxt av PSA-nivån), som är emot upprepad radikal behandling. Retrospektiv analys visade inga fördelar med hormonbehandling jämfört med dynamisk observation när PSA-fördubblingstiden var mer än 12 månader; 5-års metastasfri överlevnad var 88 % med hormonbehandling och 92 % med observation.

Kliniska riktlinjer för utredning av misstänkt återkommande prostatacancer

Om PSA-nivån efter prostatektomi är lägre än 20 ng/ml och tillväxthastigheten är lägre än 20 ng/ml per år, är datortomografi av bukhålan och bäckenet av begränsad information.

Endorektal MR hjälper till att upptäcka lokala återfall vid låga PSA-nivåer (1–2 ng/ml). PET har ännu inte fått någon större användning.

Scintigrafi med märkta antikroppar mot prostatamembranantigen möjliggör detektion av återfall hos 60–80 % av patienterna oavsett PSA-nivå.

En biopsi för att bekräfta lokalt återfall utförs 18 månader eller mer efter bestrålning.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kliniska riktlinjer för behandling av återfall efter strålbehandling

Hos utvalda patienter med lokalt återfall kan prostatektomi utföras.

Om det finns kontraindikationer för kirurgi kan brachyterapi, HIFU-behandling eller kryodestruktion utföras.

Vid sannolik systemisk återfall är hormonbehandling för prostatacancer möjlig.

Kliniska riktlinjer för behandling av återfall efter radikal behandling

Troligt lokalt återfall efter prostatektomi	Strålbehandling med en dos på minst 64 Gy är möjlig och bör helst påbörjas när PSA-nivån är lägre än 1,5 ng/ml. I andra fall är observation följt av hormonbehandling att föredra.
Troligt lokalt återfall efter strålbehandling	I vissa fall är prostatektomi möjlig, men patienten bör informeras om den relativt höga risken för komplikationer. I andra fall är observation följt av hormonbehandling att föredra.
Troligt systemiskt återfall	Tidig hormonbehandling bromsar progressionen och kan öka överlevnaden jämfört med fördröjd behandling. Lokal behandling används endast i palliativt syfte.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]