Behandling av purulenta gynekologiska sjukdomar

Taktiken för att hantera patienter med purulenta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen bestäms till stor del av aktualiteten och noggrannheten i diagnosen av processens natur, dess spridningsgrad och bedömningen av den verkliga risken för att utveckla purulenta komplikationer, medan det kliniska tillvägagångssättet och det slutliga målet är fundamentalt viktiga - snabb och fullständig eliminering av denna process, samt förebyggande av komplikationer och återfall.

Det är därför vikten av en korrekt, och viktigast av allt, snabb diagnos hos dessa patienter svår att överskatta. Konceptet att diagnostisera variga lesioner (kliniskt tydligt genomtänkt och instrumentellt bevisad definition av processens lokaliseringsstadier och varbildningsstadiet) bör vara grunden för framgångsrik behandling.

Det viktigaste i detta koncept är följande:

1. Bestämning av lesionens exakta lokalisering, samtidigt som det är viktigt att identifiera inte bara de huvudsakliga "genitala" utan även extragenitala fokusen. Det är nödvändigt att klargöra om det finns fokus för purulent förstörelse av cellutrymmen, intilliggande och avlägsna organ och vad deras djup och grad av prevalens är.
2. Att fastställa omfattningen av skador på ett eller flera organ (till exempel purulent salpingit eller pyosalpinx; purulent endometrit, purulent endomyometrit eller panmetrit), dvs. att lösa den viktigaste frågan om processens reversibilitet och följaktligen bestämma den adekvata individuella volymen och den optimala metoden för kirurgiskt ingrepp (dränering, laparoskopi eller laparotomi), samt att förutsäga de omedelbara och avlägsna utsikterna (liv, hälsa, reproduktion) för varje patient.
3. Bestämning av formen av purulent inflammation (akut, subakut, kronisk) och fasen av den kroniska purulenta processen (exacerbation, remission) för att välja det optimala tillfället för kirurgiskt ingrepp och bestämma volymen och arten av konservativ terapi under preoperativ förberedelse (inkludering av antibakteriell terapi i preparatkomplexet eller vägran att använda det, till exempel hos patienter med kronisk purulent inflammation i remissionsstadiet av processen).
4. Bestämning av svårighetsgraden av berusning och allmänna störningar, eftersom det hos patienter med variga sjukdomar i könsorganen, liksom vid en varig process av någon annan lokalisering, är graden av berusning som direkt korrelerar med skadans art och svårighetsgrad. Därför är det endast genom att bedöma graden av metaboliska störningar och berusning möjligt att genomföra nödvändig korrigering (upp till extrakorporeala avgiftningsmetoder) och förbereda patienten för efterföljande manipulationer och interventioner.

Således måste den behandlande läkaren besvara de grundläggande frågorna: var är lesionen belägen, vilka organ och vävnader och i vilken utsträckning är involverade i den, vilket är stadiet av den inflammatoriska processen och vad är graden av berusning.

Valet av instrumentella, laboratorie- och andra diagnostiska metoder för forskning beror naturligtvis på läkaren själv - hans erfarenhet, kvalifikationer och kunskap. Men han måste göra allt så att svaren på ovanstående frågor för sådana patienter är uttömmande, eftersom sjukdomens utgång i slutändan beror på detta.

Det framgångsrika behandlingsresultatet baseras på kirurgiska och medicinska komponenter, och de bör alltid betraktas som en helhet. Den medicinska komponenten är en prolog till kirurgisk behandling (även vid akuta ingrepp hos patienter med varig inflammation är kort men kraftfull korrigering av volemiska och metabola störningar nödvändig), och dessutom följer den alltid den kirurgiska komponenten, vilket säkerställer omedelbar och fördröjd rehabilitering.

Följande är grundläggande viktigt i den kirurgiska delen av behandlingen:

1. Fullständigt avlägsnande av fokus för purulent förstörelse. Detta kan vara ett "block" av organ, ett organ, dess del, cellulosa, etc. Huvudvillkoret för att utföra kirurgiska rekonstruktiva organbevarande operationer är fullständigt avlägsnande av pus, destruktiva nekrotiska vävnader, pyogent membran, etc. Tesen "att bevara reproduktiv funktion till varje pris" hos ett antal patienter med purulenta genitala lesioner är oacceptabel, dessutom är det farligt för deras liv. Det finns dock och kommer alltid att finnas situationer och operationer som vi kallar "situationer och operationer med medveten risk". Dessa är främst kirurgiska ingrepp hos unga patienter med komplicerade och ibland septiska former av purulent infektion, när det enligt alla kirurgiska kanoner är nödvändigt att utföra en radikal operation, vilket utan tvekan kommer att ha den mest skadliga effekten på denna flickas framtida öde. Genom att medvetet begränsa operationens omfattning och ge en sådan patient en chans att förverkliga sin menstruella och eventuellt reproduktiva funktion i framtiden riskerar läkaren å andra sidan progression eller till och med generalisering av den purulenta processen, dvs. allvarliga och ibland dödliga komplikationer. Kirurgen tar fullt ansvar för patientens öde och måste i varje specifikt fall avgöra om risken är berättigad. Endast en högkvalificerad specialist som använder optimal kirurgisk teknik, dränering, dynamisk postoperativ övervakning (vid försämring - snabb relaparotomi och radikal kirurgi) och intensiv behandling (inklusive antibiotika som sista utväg) kan utföra "medvetna risker"-operationer. Det bör betonas att det i alla situationer, även vid radikala ingrepp, är nödvändigt att kämpa för att bevara patientens hormonfunktion vid minsta möjliga tillfälle, dvs. att lämna åtminstone en del av äggstocksvävnaden (vid alla åldrar utom klimakteriet), eftersom kirurgisk kastrering, även med tillgången till moderna metoder för ersättningsterapi, är ett stympande ingrepp.
2. Adekvat dränering av alla kirurgiska destruktionszoner. Man bör komma ihåg att termen "adekvat" betyder aspirationsdränage, vilket säkerställer konstant evakuering av inte bara sårsekret, utan även kirurgiskt substrat - flytande blod och blodproppar, pusrester, nekrotiska massor. Det är därför evakueringen måste vara konstant och forcerad.
3. Avslag på lokal (intraoperativ) användning hos patienter med variga lesioner i bäckenorganen av olika lokala sorbenter, hemostatiska svampar och särskilt tamponger etc., eftersom i dessa fall bryts huvudvillkoret för ett framgångsrikt resultat - fri evakuering av sårsekret - och förutsättningarna för ansamling av mikrober och toxiner skapas, dvs. en verklig grund för postoperativa komplikationer, och i synnerhet abscessbildning.
4. Kategoriskt avslag på intraoperativ användning av elektrokoagulatorer, koagulationsskalpeller och andra anordningar för kirurgisk koagulation hos sådana patienter. All, även minimal, koagulationsnekros vid varig inflammation leder till dess förvärring (en idealisk miljö för anaeroba mikroorganismer, risk för allvarlig koagulationsvävnadsskada även vid korrekt användning av anordningar på grund av störningar i vävnadstrofism och förändringar i konduktivitet - ökad hydrofilicitet, vävnadsinfiltration, förändringar i rumsliga relationer) och komplicerar den redan svåra postoperativa perioden.

Dessa konceptuella principer innebär inte alls att man utesluter ett strikt individuellt kirurgiskt tillvägagångssätt i varje specifikt fall: i tekniken för att närma sig och isolera förstörelseplatsen, i tekniken för dess avlägsnande och hemostas, i dräneringens egenskaper och varaktighet, etc.

Den medicinska komponenten är i huvudsak intensivbehandling för en patient med variga genitala lesioner. Dess volym och egenskaper bör naturligtvis alltid vara individuella, men det är nödvändigt att följa följande principer:

1. Tillräcklig smärtlindring under den postoperativa perioden (från icke-narkotiska smärtstillande medel till långvarig epiduralanestesi). Denna komponent är oerhört viktig, eftersom endast under smärtlindrande förhållanden störs inte reparationsprocessernas förlopp.
2. Antimikrobiell behandling, vars betydelse, nödvändighet och vikt inte behöver förklaring.
3. Avgiftningsbehandling. Tillvägagångssättet för denna typ av behandling är naturligtvis strikt individuellt, men det är viktigt att komma ihåg att det inte finns någon purulent process utan berusning, den senare kvarstår länge efter att pus och purulent fokus har avlägsnats, ofta beror dess grad på svårighetsgraden av samtidiga extragenitala sjukdomar.

Naturligtvis är läkemedelsbehandling av dessa patienter mycket bredare, i varje specifikt fall är den individuell till sin natur och inkluderar ofta användning av immunmodulatorer, adaptogener, steroidhormoner, heparin, symptomatiska medel etc.

Således, i förhållande till patienter med variga sjukdomar i könsorganen, är ett aktivt tillvägagångssätt i allmänhet och efterlevnad av de grundläggande grundläggande konceptuella bestämmelserna i synnerhet viktigt, utan vilka resultatet av processen kan ifrågasättas.

De för närvarande existerande olika synpunkterna på behandlingsmetoder är förknippade med avsaknaden av en enhetlig klassificering av variga sjukdomar i bäckenorganen och en enda terminologi för tolkningen av former av varig inflammation.

Beträffande befintliga klassificeringar är det nödvändigt att säga att utomlands använder de huvudsakligen klassificeringen av G. Monif, som delar upp akuta inflammatoriska processer i de inre könsorganen i:

1. akut endometrit och salpingit utan tecken på inflammation i bäckenbukhinnan;
2. akut endometrit och salpingit med tecken på peritoneal inflammation;
3. akut salpingo-ooforit med ocklusion av äggledarna och utveckling av tubo-ovariella formationer;
4. bristning av den tuboovariära formationen.

Baserat på sjukdomens kliniska förlopp och patomorfologiska studier anser vår klinik det lämpligt att skilja mellan två kliniska former av purulenta inflammatoriska sjukdomar i könsorganen: okomplicerade och komplicerade, vilket i slutändan avgör valet av behandlingstaktik. Okomplicerade former omfattar praktiskt taget endast akut purulent salpingit, komplicerade former omfattar alla inkapslade inflammatoriska bihangstumörer - purulenta tubo-ovariella formationer.

Akut purulent salpingit utvecklas som regel som ett resultat av en specifik infektion - gonorré. Med snabb diagnos och riktad behandling kan processen begränsas till skador på endosalpinx med efterföljande regression av inflammatoriska förändringar och återhämtning.

Vid sen eller otillräcklig behandling kompliceras akut purulent salpingit av pelvioperitonit med partiell avgränsning av purulent exsudat i uterorektalpåsen (abscess i Douglas-påsen) eller blir kronisk - pyosalpinx eller purulent tuboovariell bildning. I dessa fall är förändringarna i alla lager av äggledaren och äggstocksstroma irreversibla, vilket bekräftas av morfologiska studier.

Om tidig och adekvat komplex behandling av purulent salpingit möjliggör fullständig återhämtning av patienter och förverkligande av reproduktiv funktion, då minskar eller blir utsikterna för efterföljande barnafödande kraftigt med purulenta tubo-ovariella formationer, och patienten kan endast återhämta sig efter kirurgisk behandling. Vid försenad kirurgisk behandling och vidare progression av processen utvecklas allvarliga purulenta komplikationer som hotar patientens liv.

Vidare utveckling av den purulenta processen följer komplikationernas väg: enkla och komplexa genitala fistlar, mikroperforering av abscessen i bukhålan med bildandet av interintestinala och subdiafragmatiska abscesser, purulent-infiltrativ omentit. Dödligheten i sådana fall, enligt litterära data, når 15%. Det slutliga resultatet av allvarliga komplikationer av den purulenta processen är peritonit och sepsis.

Kliniska manifestationer av purulent inflammatorisk process i livmoderbihang är olika. De orsakas av ett antal faktorer: arten av mikrobiella patogener, sjukdomens varaktighet, inflammationsstadiet, djupet av den destruktiva processen och arten av skador på organ och system, samt egenskaper vid tidigare konservativ behandling, dosering och art av antibakteriella läkemedel som använts.

Även med möjligheten att använda de modernaste forskningsmetoderna är den huvudsakliga diagnostiska metoden som visar yrkeskvalifikationer och nivån av kliniskt tänkande klinisk. Enligt våra data var överensstämmelsen mellan klinisk (anamnes och allmänna och gynekologiska undersökningsdata) och intraoperativ diagnos 87,2%. Alla purulenta sjukdomar har specifika symtom som återspeglas i subjektiva klagomål eller objektiva undersökningsdata. Utvecklingen av komplikationer går också igenom successiva steg och spåras tydligt hos alla patienter när man samlar in information om sjukdomshistorien (om läkaren naturligtvis är medveten om sjukdomsförloppets särdrag och ställer riktade frågor). Till exempel kan en episod i anamnesen av frekvent avföring med separation av slem eller pus genom ändtarmen och efterföljande förbättring av tillståndet hos en patient med en långvarig purulent process indirekt indikera perforering av en abscess i ändtarmen. Periodisk återkommande av sådana symtom kommer sannolikt att indikera möjligheten till en fungerande purulent appendicointestinal fistel, vars natur kan klargöras med hjälp av ultraljud och ytterligare kontrastmedel i ändtarmen, samt invasiva forskningsmetoder, särskilt koloskopi eller datortomografi med fistulografi.

Även om sjukdomarna i viss mån har en liknande klinisk bild (till exempel purulent salpingit, purulenta tubo-ovariella formationer i det akuta skedet), finns det alltid kliniska tecken (sjukdomens initiering, dess varaktighet, grad av berusning etc., samt mikrosymtomatologi) som möjliggör en mer exakt primär klinisk diagnos.

Alla efterföljande diagnostiska åtgärder bör syfta till att bestämma djupet av purulent-destruktiva lesioner i livmodern och bihang, bäckenvävnad och angränsande bäckenorgan (tarm, urinledare, urinblåsa).

Den preoperativa förberedelsens varaktighet och omfattningen av det föreslagna kirurgiska ingreppet måste klargöras före operationen.

Tillräcklig information kan erhållas genom att använda icke-invasiva och invasiva diagnostiska metoder.

I okomplicerade former:

• Steg 1 - klinisk undersökning, inklusive bimanuell, samt bakteriologiska och laboratorietester;
• Steg 2 – transvaginal ultraljud av bäckenorganen;
• Steg 3 - laparoskopi.

I komplicerade former:

• Steg 1 - klinisk undersökning, inklusive bimanuell och rektovaginal undersökning, bakteriologisk och laboratoriediagnostik;
• Steg 2 - transabdominellt och transvaginalt ultraljud av bäckenorganen, bukhålan, njurar, lever och mjälte; ultraljud med ytterligare kontrastmedel av ändtarmen, om indicerat - datortomografi (vi har nyligen använt det extremt sällan hos ett begränsat antal patienter på grund av det höga informationsinnehållet i modern ultraljud);
• Steg 3 - ytterligare invasiva undersökningsmetoder: cystoskopi och koloskopi, fistulografi, röntgenundersökning av tarm och urinvägar.

Principer för behandling

Svårighetsgraden av allmänna och lokala förändringar hos patienter med variga formationer av livmoderbihangen, den morfologiskt bevisade irreversibiliteten av destruktiva förändringar och slutligen den extrema faran för komplikationer av varierande art och svårighetsgrad, verkar ge all anledning att tro att endast kirurgisk behandling är det bästa och, viktigast av allt, det enda sättet att återhämta sig för dessa patienter. Trots att denna sanning är uppenbar förespråkar vissa gynekologer än idag taktiken för konservativ behandling av sådana patienter, som består av två manipulationer:

1. punktering och evakuering av pus;
2. införande av antibiotika och andra läkemedel i lesionen.

Nyligen har rapporter publicerats i inhemsk och utländsk press om framgångsrika resultat av terapeutisk dränering av variga inflammatoriska formationer i livmoderbihang och bäckenabscesser under kontroll av transvaginal ultraljud eller datortomografi.

Det finns dock ingen konsensus om indikationer, kontraindikationer och frekvens av komplikationer jämfört med öppna eller laparoskopiska kirurgiska ingrepp i vare sig inhemsk eller utländsk litteratur, och det finns inte heller någon konsensus om terminologin.

Som rapporterats av A.N. Strizhakov (1996), ”noterar anhängare av denna metod dess säkerhet, i tron att evakuering av pus och införande av antibiotika direkt på inflammationsstället förbättrar behandlingsresultaten och i många fall undviker traumatiskt kirurgiskt ingrepp.”

Även om författarna anser att det inte finns några absoluta kontraindikationer för användningen av den metod de föreslår, anser de ändå att dess användning är olämplig "vid närvaro av variga formationer med många inre håligheter (tubo-ovariabscess med cystisk-fast struktur), såväl som vid hög risk för skador på tarmslingor och huvudkärl."

Utländska författares arbeten innehåller motsägelsefulla uppgifter. Således utförde V. Caspi et al. (1996) dränering av tubo-ovariella abscesser under ultraljudskontroll i kombination med administrering av ett antibiotikum i abscesskaviteten hos 10 patienter. Den genomsnittliga sjukdomsdurationen före dränering var 9,5 veckor. Inga allvarliga komplikationer observerades under den omedelbara postoperativa perioden. Emellertid noterades ett återfall av den purulenta processen senare hos tre av tio patienter (30%).

Man tror att även flera abscesser kan dräneras under ultraljudskontroll. Författarna anser att dräneringsmetoden under ultraljudskontroll är en metod att föredra för behandling av tubo-ovariella abscesser, vilket samtidigt hos vissa patienter endast bör vara en palliativ föregående laparotomi.

Det finns rapporter om komplikationer med denna metod och återfall av sjukdomen: T. Perez-Medina et al. (1996) noterade således ett återfall av den purulenta processen hos 5% av patienterna 4 veckor efter utskrivning. Enligt G. Casola et al. (1992) noterades komplikationer hos 6 av 16 patienter (38%) efter dränering av tubo-ovariella abscesser (sepsis utvecklades hos tre av dem, och en patient krävde radikal kirurgi på grund av otillräcklig dränering och utveckling av omfattande flegmon). Två patienter hade återfall 3 och 4 månader efter dränering. Sonnenberg et al. (1991) utförde transvaginal dränering av tubo-ovariella abscesser hos 14 patienter (hos hälften med nål, hos de andra - kateter). Katetern avlägsnades i genomsnitt efter 6-7 dagar. Två patienter (14%) genomgick därefter operation på grund av utveckling av omfattande flegmon.

Framgångsgraden för perkutan dränering av intraperitoneala abscesser var 95 %, medan 5 % dog av septisk chock.

FWShuler och CNNewman (1996) uppskattade effektiviteten av perkutan dränering av abscesser i 67 % av fallen. En tredjedel av patienterna (33 %) krävde kirurgisk behandling på grund av otillräcklig dränering (22 % på grund av klinisk försämring efter dränering och 11 % på grund av komplikationer - perforering av abscessen och bildande av en varig tarmfistel). Det fanns också tekniska problem, inklusive förskjutning eller förlust av dränering i 16,6 % av fallen och blockering hos 11,1 % av patienterna. Som ett resultat drog författarna slutsatsen att dräneringsmetoden är olämplig i en tredjedel av fallen och föreslog att omedelbart identifiera en grupp patienter där dränering sannolikt inte kommer att lyckas.

O. Goletti och PV Lippolis (1993) använde metoden med perkutan dränering på 200 patienter med enstaka och multipla intraabdominella abscesser. Andelen lyckade försök var 88,5 % (94,7 % för "enkla" abscesser och 69 % för "komplexa"). Samtidigt noterades dödlig utgång i 5 % av fallen (1,3 % för enkla och 16 % för komplexa abscesser). Därför, som författarna anser, kan dränering vara den initiala proceduren hos patienter med "enkla" abdominella abscesser, medan dränering är en riskabel manipulation vid multipla abscesser.

TRMcLean och K. Simmons (1993) använde perkutan dränering av postoperativa intraabdominella abscesser som ett alternativ till den kirurgiska metoden. Endast 33 % av försöken lyckades. Författarna drog slutsatsen att metoden endast är användbar i vissa sällsynta situationer, medan laparotomi är indicerat för majoriteten.

Således utvecklar i genomsnitt var tredje patient återfall eller allvarliga komplikationer efter dränering av abscesser, och i 5% av fallen dör patienterna av generaliseringen av den purulenta processen.

Punkteringsmetoden är möjlig hos vissa patienter med vissa indikationer som en preoperativ beredning. Denna behandlingsmetod är kontraindicerad hos patienter med komplicerade former av inflammation, eftersom variga formationer av livmoderbihangen kännetecknas av närvaron, som regel, av ett flertal variga hålrum - från mikroskopiska till mycket stora. I detta avseende är det omöjligt att tala om fullständig evakuering av var i dessa fall. Dessutom, när det variga innehållet avlägsnas från huvudhålan, minskar det och flera andra kammare bildas, från vilka det är omöjligt att helt avlägsna varet. Slutligen skapar irreversibla destruktiva processer, inte bara i abscesshålan utan även i de omgivande vävnaderna, förutsättningar för utveckling av ett nytt återfall. Upprepad användning av punkteringsmetoden kan bidra till bildandet av appendovaginala fistlar. Liknande information tillhandahålls av R. Feld (1994), som beskrev dräneringskomplikationer hos 22% av patienterna, varav den vanligaste var bildandet av appendovaginala fistlar.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt rekommendationerna från ett antal inhemska och utländska författare att införa olika antibiotika i det purulenta hålrummet.

Det är nödvändigt att utesluta lokal användning av antibiotika vid purulenta processer (administrering av antibakteriella läkemedel genom punktering av en purulent formation, genom dränering in i bukhålan, etc.), med hänsyn till det faktum att vid lokal användning av läkemedel utvecklas resistens mot dem snabbare än vid någon annan administreringsväg. Sådan resistens finns också kvar i cellens genetiska apparat. Som ett resultat av överföringen av resistensfaktorn förökar sig celler som är resistenta mot antibakteriella läkemedel snabbt i den mikrobiella populationen och utgör dess majoritet, vilket leder till ineffektiviteten hos efterföljande behandling.

Lokal applicering av antibiotika orsakar en kraftig ökning av polyresistens hos stammarna. Vid den femte dagen av sådan behandling försvinner patogener som är känsliga för detta läkemedel praktiskt taget och endast resistenta former återstår, vilket är resultatet av antibiotikas direkta kontinuerliga verkan på mikrobiell flora.

Med tanke på svårighetsgraden av allmänna och lokala förändringar hos patienter med purulenta sjukdomar i bäckenorganen och den extrema risken för generalisering av processen, är följande grundläggande bestämmelser viktiga, enligt vår mening: för alla former av purulent inflammation kan behandlingen endast vara komplex, konservativ-kirurgisk, bestående av:

• patogenetiskt riktad preoperativ förberedelse;
• snabb och tillräcklig mängd kirurgiskt ingrepp som syftar till att avlägsna källan till förstörelsen;
• rationell hantering, inklusive intensivbehandling, av den postoperativa perioden (ju tidigare kirurgisk debridering av lesionen utförs, desto bättre blir sjukdomsresultatet).

Taktik för hantering av patienter med okomplicerade former av purulent inflammation

Behandlingen av patienter måste ske på olika sätt, med hänsyn till formen av purulent inflammation. Som nämnts ovan klassificerar vi purulent salpingit som okomplicerade former av purulent inflammation.

Preoperativ förberedelse hos patienter med purulent salpingit bör syfta till att lindra akuta manifestationer av inflammation och undertrycka aggressionen hos den mikrobiella patogenen, därför är läkemedelsbehandling för purulent salpingit en grundläggande behandlingsåtgärd, vars "guldstandard" är rätt val av antibiotika.

Mot bakgrund av konservativ behandling är det nödvändigt att evakuera varigt exsudat under de första 2-3 dagarna (kirurgisk del av behandlingen).

Metoden för "mindre" kirurgiska ingrepp kan variera, och valet beror på ett antal faktorer: patientens tillstånds svårighetsgrad, förekomsten av komplikationer av den purulenta processen och sjukhusets tekniska utrustning. Den enklaste och smidigaste metoden för att avlägsna purulent sekret är en punktering av livmoderhålan genom den bakre vaginala fornixen, vars syfte är att minska graden av berusning av kroppen till följd av purulenta förfallsprodukter och att förhindra generalisering av processen (peritonit och andra komplikationer av bäckenabscess). Punktering har större effekt om den utförs under de första tre dagarna.

Användning av aspirationsdränage ökar behandlingens effektivitet. NJ Worthen et al. rapporterade perkutan dränage av 35 bäckenabscesser vid purulent salpingit. Andelen lyckade försök med konventionell dränage var 77 %, medan den med aspirationsdränage ökade till 94 %.

Den mest effektiva metoden för kirurgisk behandling av purulent salpingit i nuvarande skede bör dock övervägas laparoskopi, vilket är indicerat för alla patienter med purulent salpingit och vissa former av komplicerad inflammation (pyosalpinx, pyovar och purulent tubo-ovaribildning) när sjukdomen har pågått i högst 2-3 veckor, när det inte finns någon grov adhesiv-infiltrativ process i det lilla bäckenet.

Om varig salpingit diagnostiseras i tid och patienten läggs in på sjukhus i tid, bör laparoskopi utföras inom de närmaste 3-7 dagarna när akuta tecken på inflammation har lindrats. Under laparoskopi saneras bäckenet, de drabbade vävnaderna avlägsnas sparsamt (om en tubo-ovariär formation har bildats) och bäckenet dräneras transvaginalt genom ett kolpotomsår. Insättning av dränage genom mothål på den främre bukväggen är mindre effektivt. De bästa resultaten uppnås med aktiv aspiration av varigt exsudat. Laparoskopi är obligatoriskt för unga, särskilt nulliparösa patienter.

Vid purulent salpingit är adekvat interventionsvolym adhesiolys, sanering och transvaginal (genom kolpotomöppningen) dränering av tunnbäckenet. Vid purulent salpingo-ooforit och bäckenperitonit med bildandet av en inkapslad abscess i rektouterina påsen anses adekvat hjälp vara mobilisering av livmoderbihangen, enligt indikationer, avlägsnande av äggledaren, tömning av abscessen, sanering och aktiv aspiration av dränering genom kolpotomöppningen. Om pyosalpinx har bildats är det nödvändigt att avlägsna äggledaren eller äggledarna. Vid små pyovarier (upp till 6-8 cm i diameter) och bevarande av intakt äggstocksvävnad är det lämpligt att enukleera den purulenta formationen. Om det finns en äggstocksabcess avlägsnas den. En indikation för avlägsnande av livmoderbihangen är förekomsten av irreversibla purulent-nekrotiska förändringar i dem. Under den postoperativa perioden, under 2-3 dagar efter operationen, är det lämpligt att utföra aspirationsdränage med hjälp av OP-1-apparaten.

Under den postoperativa perioden (upp till 7 dagar) fortsätter antibakteriell behandling, infusionsbehandling och resorptionsbehandling, följt av rehabilitering i 6 månader.

Rehabilitering av reproduktiv funktion underlättas genom att utföra kontrolllaparoskopi för att utföra adhesiolys efter 3-6 månader.

Taktik för att hantera patienter med komplicerade former av purulenta sjukdomar

Den består också av tre huvudkomponenter, men i närvaro av en inkapslad purulent bildning av livmoderhinnorna är den grundläggande komponenten som avgör resultatet av sjukdomen kirurgisk behandling.

Oftast är alla inkapslade bäckenabcesser komplikationer av en akut purulent process och representerar i själva verket en form av kronisk purulent-produktiv inflammation.

Till skillnad från patienter med akut purulent inflammation (purulent salpingit, bäckenperitonit) är användning av antibiotika hos patienter med inkapslade abscesser under den preoperativa perioden i frånvaro av en akut inflammatorisk reaktion olämpligt av följande skäl:

• på grund av en uttalad störning eller frånvaro av blodcirkulation i purulent-nekrotiska vävnader skapas en otillräcklig koncentration av läkemedel;
• hos patienter med komplicerade former av inflammation, med en process som varar i många månader, förvärvas resistens mot många läkemedel, eftersom de i olika stadier av behandlingsprocessen får minst 2-3 antibiotikabehandlingar;
• De flesta smittämnen är resistenta mot antibakteriella läkemedel vid exacerbation, och det är absolut kontraindicerat att utföra "provokationer" hos sådana patienter;
• Användningen av reservantibiotika under den "kalla" perioden som verkar på beta-laktamasstammar utesluter möjligheten att använda dem under intra- och postoperativa perioder, när detta är verkligen viktigt.

Således är antibakteriell behandling i de flesta fall inte indicerad för patienter med komplicerade former av purulent inflammation (kronisk purulent-produktiv process). Det finns dock kliniska situationer som utgör ett undantag från denna regel, nämligen:

• Förekomsten av uppenbara kliniska och laboratorietecken på infektionsaktivering, inklusive förekomsten av kliniska, laboratorie- och instrumentella symtom på abscesspreforering eller generalisering av infektionen;
• alla generaliserade former av infektion (peritonit, sepsis).

I dessa fall förskrivs empirisk antibakteriell behandling omedelbart, fortsätter intraoperativt (förebyggande av bakteriell chock och postoperativa komplikationer) och under den postoperativa perioden.

Således är avgiftning och avgiftningsbehandling av primär betydelse i den preoperativa förberedelsen (beskrivs i detalj i kapitel 4 i denna monografi).

Effekten av avgiftning och förberedelse av patienter för operation förstärks avsevärt genom evakuering av purulent exsudat.

Dränering, inklusive laparoskopisk, som en oberoende behandlingsmetod kan vara säker och framgångsrik endast i fall av purulent salpingit och bäckenperitonit med bildandet av en abscess i rektouterinpåsen, eftersom det i dessa fall inte finns någon kapsel av formationen och avlägsnandet av purulent exsudat utförs från bukhålan, som på grund av de anatomiska förutsättningarna är väl dränerad i vilken position som helst hos patienten.

I andra fall bör dränering betraktas som en del av den komplexa preoperativa förberedelsen, vilket gör att operationen kan utföras under förhållanden av remission av den inflammatoriska processen.

Indikationer för palliativ dränering (punktion eller kolpotomi) hos patienter med komplicerade former av purulent inflammation är:

• hotet om perforering av en abscess i bukhålan eller ett ihåligt organ (för att förhindra peritonit eller bildandet av fistlar);
• förekomsten av akut bäckenperitonit, mot vilken bakgrundskirurgisk behandling är minst gynnsam;
• allvarlig grad av berusning. Villkoren för att utföra en punktering är:
• åtkomst till abscessens nedre pol genom den bakre vaginala fornixen (den nedre polen är mjuk, utbuktande eller lätt identifierad vid undersökning);
• Vid undersökning och ytterligare forskning upptäcktes en abscess, men inte multipla abscesser (i bihangen och extragenitala fokus).

Kolpotomi rekommenderas endast i fall där efterföljande aspirations- och tvättdränage förutsätts. Vid passiv dränering störs utflödet av purulent innehåll snabbt, medan införandet av aseptisk vätska för tvättning av abscessen inte garanterar dess fullständiga avlägsnande och bidrar till spridning av mikrobiell flora. Punktering och dränering genom de laterala och främre vaginala fornixarna, såväl som den främre bukväggen, är oacceptabelt. Upprepade punkteringar av den bakre fornixen och kolpotomier hos en patient är också olämpliga, eftersom detta bidrar till bildandet av allvarlig patologi - appendovaginala fistlar.

Varaktigheten av den preoperativa förberedelsen bestäms individuellt. Det optimala stadiet för operation anses vara remissionsstadiet av den purulenta processen.

Vid en abscess i det lilla bäckenet bör intensiv konservativ behandling vara högst 10 dagar, och om en bild av ett hot om perforation utvecklas, högst 12-24 timmar (om palliativ intervention för att eliminera den inte kan utföras).

Vid akuta indikationer för kirurgi utförs preoperativ förberedelse inom 1,5-2 timmar. Den inkluderar kateterisering av vena subclavia med transfusionsbehandling under kontroll av centralt ventryck i en volym av minst 1200 ml vätska (kolloider, proteiner och kristalloider i förhållandet 1:1:1).

Indikationer för akuta insatser är:

• perforering av en abscess i bukhålan med utveckling av diffus purulent peritonit;
• perforering av en abscess i urinblåsan eller hotet om det;
• septisk chock.

Vid utveckling av septisk chock bör antibakteriell behandling påbörjas endast efter stabilisering av hemodynamiska parametrar; i andra fall omedelbart efter att diagnosen har fastställts.

Vid okomplicerade former skiljer sig även den kirurgiska komponentens natur åt. I dessa fall är endast laparotomi indicerad.

Omfattningen av kirurgiskt ingrepp hos patienter med purulenta sjukdomar i bäckenorganen är individuell och beror på följande huvudpunkter: processens natur, samtidig patologi hos könsorganen och patienternas ålder.

En uppfattning om operationens omfattning bör bildas innan den, efter att ha mottagit undersökningsdata och bestämt graden av skada på livmodern, bilagorna, identifierat komplikationer och extragenitala fokus.

Indikationer för att utföra rekonstruktiv kirurgi med bevarande av livmodern är främst: avsaknad av purulent endomyometrit eller panmetrit, multipla extragenitala purulenta härdar i lilla bäckenet och bukhålan, samt andra samtidiga allvarliga genitala patologier (adenomyos, myom). Vid bilateral purulenta tubo-ovariella abscesser komplicerade av genitala fistlar, uttalad omfattande purulent-destruktiv process i lilla bäckenet med multipla abscesser och infiltrat av bäcken- och parametralvävnad, bekräftelse av purulent endomyometrit eller panmetrit, är det nödvändigt att utföra extirpation av livmodern med bevarande, om möjligt, av åtminstone en del av den oförändrade äggstocken.

Vid omfattande variga processer i det lilla bäckenet, både komplicerade och icke-komplicerade av fistlar, är det olämpligt att utföra supravaginal amputation av livmodern, eftersom progressionen av inflammation i cervikalstumpen skapar ett verkligt hot om återfall av den variga processen efter operationen och bildandet av en abscess i den med utveckling av dess misslyckande och fistlar, särskilt i fall där reaktivt suturmaterial, såsom siden och nylon, används. Dessutom är det svårt att skapa förutsättningar för transvaginal dränering vid supravaginal amputation av livmodern.

För att förhindra bakteriell toxisk chock ges alla patienter antibiotika samtidigt under operationen, med fortsatt antibakteriell behandling under den postoperativa perioden.

Huvudprincipen för dränering är att installera dränage på de huvudsakliga platserna för vätskemigration i bukhålan och det lilla bäckenet, dvs. huvuddelen av dränaget ska vara i de laterala kanalerna och retrouterina utrymmet, vilket säkerställer fullständigt avlägsnande av det patologiska substratet. Vi använder följande metoder för att införa dränageslangar:

• transvaginalt genom den öppna vaginalkupolen efter extirpation av livmodern (dränage med en diameter på 11 mm);
• genom posterior kolpotomi med bevarad livmoder (det är lämpligt att använda ett dränage med en diameter på 11 mm eller två dränage med en diameter på 8 mm);
• Utöver transvaginal, transabdominal introduktion av dränage genom mothål i meso- eller epigastriska regioner vid subhepatiska eller interintestinala abscesser (dränage med en diameter på 8 mm). Det optimala vakuumläget i apparaten under dränage av bukhålan är 30-40 cm H2O. Den genomsnittliga dränagetiden hos patienter med peritonit är 3 dagar. Kriterierna för att avbryta dränaget är förbättring av patientens tillstånd, återställande av tarmfunktionen, lindring av den inflammatoriska processen i bukhålan, en tendens till normalisering av kliniska blodprover och kroppstemperatur. Dränaget kan avbrytas när sköljvattnet blir helt transparent, lätt och inte har något sediment.

Principerna för intensivbehandling som syftar till att korrigera multiorgandysfunktion (antibiotikabehandling, adekvat smärtlindring, infusionsbehandling, tarmstimulering, användning av proteashämmare, heparinbehandling, glukokortikoidbehandling, administrering av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, läkemedel som accelererar reparativa processer, användning av extrakorporeala avgiftningsmetoder) beskrivs i detalj i kapitel 4 i denna monografi.

Avslutningsvis vill vi i detta kapitel betona att purulent gynekologi är en speciell disciplin som skiljer sig avsevärt från purulent kirurgi på grund av de befintliga egenskaperna i både etiologi, patogenes och förlopp av processerna, såväl som i deras resultat. Utöver de resultat som är gemensamma för kirurgi och gynekologi, såsom peritonit, sepsis, multiorgansvikt och död, kännetecknas den senare av specifika dysfunktioner i den kvinnliga kroppen, särskilt reproduktionsfunktionen. Ju längre den purulenta processen förloppet är, desto mindre är chansen att bevara möjligheten till reproduktion. Det är därför vi är emot långsiktig konservativ behandling av patienter med både okomplicerade och komplicerade former av purulent inflammation och anser att behandlingen endast kan vara konservativ och kirurgisk, vilket möjliggör mer uppmuntrande resultat.

Valet av metod, åtkomst och volym för kirurgiskt ingrepp är alltid individuellt, men i vilket fall som helst är dess huvudprincip radikalt avlägsnande av skadad plats, atraumatiskt ingrepp om möjligt, adekvat sanering och dränering av bukhålan och bäckenhålan, korrekt vald intensivbehandling och efterföljande rehabilitering.