Smärta i bröstet

Hjärtat, lungorna, matstrupen och de stora kärlen får alla afferent innervation från samma thorakala ganglion. Smärtimpulser från dessa organ uppfattas oftast som bröstsmärta, men eftersom det finns en avskärning av afferenta nervfibrer i dorsala ganglierna kan bröstsmärta kännas var som helst mellan epigastriumregionen och halsgropen, inklusive armar och axlar (som refererad smärta).

Smärtimpulser från brösthålans organ kan orsaka obehag som beskrivs som tryck, utspändhet, brännande känsla, värk och ibland skarp smärta. Eftersom dessa förnimmelser har en visceral grund beskriver många patienter dem som smärta, även om det är mer korrekt att tolka dem som obehag.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker till bröstsmärta

Många medicinska tillstånd är förknippade med obehag eller smärta i bröstet. Vissa (såsom hjärtinfarkt, instabil angina, dissektion av thorax aortan, spänningspneumothorax, esofagusruptur, lungemboli) är omedelbart livshotande. Vissa medicinska tillstånd (stabil angina, perikardit, myokardit, pneumothorax, lunginflammation, pankreatit, olika brösttumörer) är potentiellt livshotande. Andra tillstånd (såsom gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), magsår, dysfagi, osteokondros, brösttrauma, gallvägssjukdom, herpes zoster) är obehagliga men vanligtvis ofarliga.

Bröstsmärtor hos barn och unga vuxna (under 30 år) orsakas sällan av myokardischemi, men hjärtinfarkt kan utvecklas hos personer så unga som 20 år. Muskel-, skelett- eller lungsjukdomar är vanligare i denna åldersgrupp.

Bröstsmärta är den vanligaste orsaken till att ringa ambulans. De vanligaste hjärt-kärlsjukdomarna som orsakar svår bröstsmärta är:

• angina pectoris,
• hjärtinfarkt,
• aortadissektion,
• lungemboli,
• perikardit.

Ett klassiskt exempel på smärta eller obehag i bröstet är ansträngningskärlkramp. Vid "klassisk" angina uppstår smärta eller obehag av tryckande eller klämmande karaktär bakom bröstbenet under fysisk aktivitet. Smärtan vid ansträngningskärlkramp försvinner snabbt efter avslutad belastning (efter stopp), som regel inom 2-3 minuter. Mer sällan, inom 5 minuter. Om man omedelbart tar nitroglycerin under tungan försvinner smärtan inom 1,5-2 minuter. Smärtan vid angina orsakas av myokardischemi. Vid spontan angina uppstår smärta i vila ("vilaangina"), men smärtans natur under typiska attacker är densamma som vid ansträngningskärlkramp. Dessutom har de flesta patienter med spontan angina samtidig ansträngningskärlkramp. Isolerad ("ren") spontan angina är extremt sällsynt. Vid spontan angina observeras i de flesta fall en tydlig effekt av nitroglycerin. Vid bröstsmärta som uppstår i vila har effekten av nitroglycerin ett mycket stort diagnostiskt värde, vilket indikerar att smärtan är av ischemiskt ursprung.

Instabil angina och hjärtinfarkt kännetecknas av mer intensiva smärtupplevelser, åtföljda av rädsla och kraftig svettning. Vid infarkt är smärtan vanligtvis inte relaterad till ansträngning. Åtminstone försvinner den inte i vila efter att ansträngningen har upphört. Smärtans varaktighet under infarkt kan uppgå till flera timmar eller till och med dagar. Nitroglycerin eliminerar i de flesta fall inte smärta under hjärtinfarkt. Tills en korrekt diagnos har ställts används termen "akut koronarsyndrom " för bröstsmärtupplevelser som motsvarar instabil angina eller hjärtinfarkt.

Vid aortadissektion är smärtan vanligtvis mycket svår, når en omedelbar topp och strålar vanligtvis ut till ryggen.

Bröstsmärta vid massiv lungemboli är ofta mycket lik smärta vid hjärtinfarkt, men samtidigt noteras nästan alltid svår andnöd (ökad andningsfrekvens - takypné). Vid lunginfarkt uppstår smärta på ena sidan av bröstet av pleural natur efter 3-4 dagar (ökar vid djupandning och hosta). Diagnosen underlättas genom att man tar hänsyn till riskfaktorerna för utveckling av lungemboli och avsaknaden av tecken på infarkt på EKG. Diagnosen klargörs efter sjukhusvistelse.

Perikardit kännetecknas av ökad smärta vid djupandning, hosta, sväljning och vid ryggliggning. Ofta strålar smärtan ut till trapeziusmusklerna. Smärtan minskar när man böjer sig framåt eller ligger på mage.

De huvudsakliga extrakardiella sjukdomarna som orsakar bröstsmärtor inkluderar sjukdomar i lungorna, mag-tarmkanalen, ryggraden och bröstväggen.

Vid sjukdomar i lungor och pleura är smärtan vanligtvis på ena sidan, i bröstkorgens laterala delar, och ökar vid andning, hosta och kroppsrörelser. Sjukdomar i matstrupe och magsäck orsakar oftast förnimmelser som halsbränna och sveda, vilka är förknippade med matintag och ofta ökar i liggande ställning. I nödsituationer kan smärtan vara skarp ("dolkliknande"). Diagnosen underlättas av avsaknad av angina pectoris i anamnesen, identifiering av ett samband med matintag, smärtlindring i sittande ställning och efter intag av antacida. Smärta orsakad av skador på ryggraden och bröstväggen kännetecknas av att den uppstår eller ökar med kroppsrörelser, samt smärta vid palpation.

Således skiljer sig bröstsmärtor orsakade av extrakardiell sjukdom nästan alltid avsevärt från smärtupplevelser vid det typiska förloppet av hjärt-kärlsjukdomar.

Många upplever smärta i hjärtområdet av "neurotisk" natur (" neurocirculatorisk dystoni "). Neurotisk smärta känns oftast till vänster i området kring hjärtats topp (i bröstvårtområdet). I de flesta fall kan man peka på smärtans plats med fingret. Oftast observeras två typer av neurotisk smärta: skarp, kortvarig smärta av "genomträngande" natur som inte tillåter andas in, eller långvarig värkande smärta i hjärtområdet i flera timmar eller nästan konstant. Neurotisk smärta åtföljs ofta av svår andnöd och ångest, upp till så kallade panikstörningar, och i dessa fall kan differentialdiagnos vid akut koronarsyndrom och andra akuta tillstånd vara ganska svår.

Således, med typiska manifestationer av smärtsyndrom, är det ganska enkelt att fastställa en diagnos av alla listade akuta kardiologiska tillstånd. Bröstsmärta orsakad av extrakardiell patologi, med en typisk klinisk bild, skiljer sig också alltid avsevärt från smärtupplevelser vid hjärt-kärlsjukdom. Svårigheter uppstår vid atypiska eller helt atypiska manifestationer av både hjärt-kärlsjukdomar och extrakardiell sjukdom.

Efter sjukhusvistelse och undersökning av patienter med bröstsmärtor diagnostiseras 15–70 % med akut koronart syndrom, cirka 1–2 % diagnostiseras med lungemboli eller andra hjärt-kärlsjukdomar, och hos de återstående patienterna är orsaken till bröstsmärtor extrakardiell sjukdom.

[ 3 ], [ 4 ]

Symtom på bröstsmärta

Symtom som uppträder vid allvarliga sjukdomar i bröstorganen är ofta mycket lika, men ibland kan de differentieras.

• Outhärdlig smärta som strålar ut till nacke eller arm tyder på akut myokardischemi eller infarkt. Patienter jämför ofta myokardischemisk smärta med dyspepsi.
• Smärta i samband med ansträngning som försvinner i vila är karakteristiskt för angina pectoris.
• Olidlig smärta som strålar ut till ryggen tyder på dissektion av thorakal aortan.
• En brännande smärta som strålar ut från epigastriet till halsen, intensifieras när man ligger ner och lindras genom att ta antacida, är ett tecken på GERD.
• Hög kroppstemperatur, frossa och hosta tyder på lunginflammation.
• Svår dyspné uppstår vid lungemboli och lunginflammation.
• Smärta kan utlösas av andning, rörelse eller båda vid både svåra och milda sjukdomar; dessa utlösare är inte specifika.
• Kort (mindre än 5 sekunder), skarp, intermittent smärta är sällan ett tecken på allvarlig patologi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objektiv granskning

Symtom som takykardi, bradykardi, takypné, hypotoni eller tecken på cirkulationsnedsättning (t.ex. förvirring, cyanos, svettningar) är ospecifika, men deras närvaro ökar sannolikheten för att patienten har en allvarlig sjukdom.

Avsaknad av ledningsförmåga i andningsljud på ena sidan är ett tecken på pneumothorax; resonant slagverksljud och svullnad i halsvenerna indikerar spänningspneumothorax. Ökad kroppstemperatur och väsande andning är symtom på lunginflammation. Feber är möjlig vid lungemboli, perikardit, akut hjärtinfarkt eller esofagusruptur. Friktionsgnidning i perikardiet indikerar perikardit. Vid hjärtinfarkt uppträder det fjärde hjärtljudet (S4 ₎, sent systoliskt blåsljud av papillärmuskeldysfunktion, eller båda dessa tecken. Lokala CNS-lesioner, aortastörningar, asymmetri i puls eller blodtryck i armarna är symtom på dissektion av thorax aortan. Svullnad och ömhet i nedre extremiteterna indikerar djup ventrombos och därmed möjlig lungemboli. Bröstsmärta vid palpation förekommer hos 15 % av patienterna med akut hjärtinfarkt; detta symtom är inte specifikt för sjukdomar i bröstväggen.

Ytterligare forskningsmetoder

En minimiutvärdering av en patient med bröstsmärtor inkluderar pulsoximetri, EKG och lungröntgen. Vuxna testas ofta för markörer för hjärtmuskelskador. Resultaten av dessa tester, i kombination med anamnes och fysisk undersökning, möjliggör en preliminär diagnos. Blodprover är ofta inte tillgängliga vid den initiala undersökningen. Individuella normalvärden för markörer för hjärtmuskelskador kan inte användas för att utesluta hjärtskada. Om myokardischemi är sannolik bör testerna upprepas flera gånger, liksom ett EKG, stress-EKG och stressekokardiografi kan också utföras.

Diagnostisk administrering av en sublingual nitroglycerintablett eller ett flytande antacida skiljer inte tillförlitligt myokardischemi från GERD eller gastrit. Alla dessa läkemedel kan minska symtomen på båda sjukdomarna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnos av bröstsmärta

Det är mycket viktigt att fastställa smärtans lokalisering, varaktighet, natur och intensitet, samt de faktorer som framkallar och lindrar den. Tidigare hjärtsjukdom, användning av läkemedel som kan orsaka kranskärlsspasmer (t.ex. kokain, fosfodiesterashämmare), förekomst av riskfaktorer för kranskärlssjukdom eller lungemboli (t.ex. bensmärta eller frakturer, tidigare immobilisering, resor, graviditet) är också viktiga. Förekomst eller frånvaro av riskfaktorer för kranskärlssjukdom (såsom hypertoni, hyperkolesterolemi, rökning, förvärrad familjehistoria) ökar sannolikheten för kranskärlssjukdom, men hjälper inte till att klargöra orsakerna till akut bröstsmärta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av bröstsmärta

Behandling av bröstsmärtor utförs i enlighet med diagnosen. Om orsaken till bröstsmärtan inte är helt klarlagd bör patienten tas till sjukhus för hjärtövervakning och en mer ingående undersökning. Symtomatiskt kan opiater förskrivas (vid behov) tills en diagnos ställts.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]