Borttagning av tonsiller (tonsillektomi) - Indikationer och kontraindikationer

Indikationer för tonsillektomi (borttagning av tonsiller) är ganska många, men kontraindikationer för detta kirurgiska ingrepp är inte mindre många. Underlåtenhet att följa strikta indikationer (kontraindikationer) för tonsillektomi (borttagning av tonsiller) och dess genomförande förvandlar ofta en patient med ett relativt gynnsamt förlopp av kronisk tonsillit (även om det åtföljs av periodiska exacerbationer, men i avsaknad av metatonsillära komplikationer), som kan botas med en uppsättning terapeutiska medel och en lämplig patientinställning till denna process från läkarens sida, till en patient som ständigt lider av "halssjukdomar", cancerofobi, neurotiskt syndrom.

När det gäller indikationer för tonsillektomi (borttagning av tonsiller) kan alla patienter delas in i tre kategorier (grupper). Den första gruppen, den mest talrika, inkluderar patienter som regelbundet upplever exacerbationer av kronisk tonsillit i form av halsont, paratonsillära abscesser, vilket berövar dem deras arbetsförmåga och gradvis försämrar deras allmäntillstånd. Den andra gruppen representeras av patienter med olika sjukdomar, etiologiskt och patogenetiskt associerade med kronisk tonsillit och dess periodiska komplikationer. Dessa sjukdomar kan inkludera tonsillogen rinit, bihåleinflammation, konjunktivit, dakryocystit, cervikal lymfadenit, faryngit, laryngit, trakeobronkit, gastroenterit, blindtarmsinflammation, kolit, etc. Den tredje gruppen inkluderar patienter med metatonsillära komplikationer som uppstår "på avstånd" på grund av förekomsten av ett infektiöst-allergiskt infektionsfokus i palatinmandillerna, vilket orsakar infektiös polyartrit, kardiovaskulära och njurkomplikationer, skador på nervsystemet, etc.

Vid fastställande av indikationer för tonsillektomi (borttagning av tonsiller) vid "reumatoida" komplikationer är det nödvändigt att skilja mellan äkta reumatism (primär, atopisk bindvävssjukdom) och tonsillogen infektiös polyartrit. I praktiken är dessa två tillstånd dock inte differentierade i den dagliga praxisen, och förekomsten av å ena sidan tecken på kronisk tonsillit och å andra sidan den "reumatoida faktorn" tjänar som skäl för att förskriva tonsillektomi (borttagning av tonsiller). Endast i det första fallet minskar detta kirurgiska ingrepp inte den reumatiska processen utan förvärrar den ofta tvärtom, men i det andra fallet, bokstavligen några timmar efter operationen, försvinner ledvärken, rörligheten i dem ökar, och efter eliminering av det toxiskt-infektiösa infektionsfokuset tillsammans med tonsillerna sker återhämtning.

Vid dekompenserad kronisk tonsillit och förekomst av hjärt-kärlsjukdomar kan tonsillektomi (borttagning av tonsillerna) endast ordineras efter en grundlig undersökning av hjärt-kärlsystemets tillstånd och, om nödvändigt, rehabiliteringsåtgärder för detta system.

Vid njursjukdomar av tonsillogen natur utförs först tonsillektomi (borttagning av tonsiller), eftersom bevarandet av den primära infektionskällan under behandlingen av njursjukdomar är ineffektivt, och först efter borttagning av tonsiller, även utan särskild behandling, börjar reparativa och återställande processer i njurarna, vilket normaliserar deras funktionella tillstånd.

Vid endokrina störningar (hypertyreos, dysmenorré, diabetes etc.), om de orsakas av den toxisk-allergiska inverkan av kronisk tonsillit, kan borttagning av palatintonsillerna leda till en viss förbättring av den endokrina statusen indirekt genom att hämma hyaluronidasaktiviteten på grund av intensiv stimulering av binjurebarken orsakad av den "stress" som uppstår under tonsillektomi (borttagning av tonsillerna).

Vid olika hudsjukdomar (streptodermi, eksem, kronisk urtikaria, erytrodermi, psoriasis etc.) leder tonsillektomi (borttagning av tonsillerna) i cirka 64 % av fallen till bot eller en betydande minskning av deras svårighetsgrad.

När det gäller hypertrofi av gula tonsillerna, där deras volym spelar en avgörande roll, och inte infektion, bestäms indikationerna för tonsillektomi (borttagande av tonsillerna) eller tonsillotomi huvudsakligen av de mekaniska störningar som orsakas av förstorade gula tonsiller (sömnandningsstörningar, snarknings-, sväljnings- och fonationsstörningar, olika typer av reflexstörningar och, mer sällan, dysfunktion i hörselröret och hörseln).

Unilateral tonsillektomi (borttagning av tonsiller) är indicerad vid karcinoida förändringar i tonsillens struktur. I dessa fall utförs så kallad utökad tonsillektomi (borttagning av tonsiller) med efterföljande histologisk undersökning av den borttagna tonsillen.

Vid fastställande av indikationer för tonsillektomi (borttagning av tonsiller) används följande kriterier.

Anamnes: allmäntillstånd, frekvens av exacerbationer av kronisk tonsillit, exacerbationsgrad, förekomst eller frånvaro av lokala och allmänna komplikationer, funktionsnedsättning i samband med halssjukdom, etc.

Faryngoskopidata: objektiva tecken på kronisk tonsillit, som indikerar förekomsten av uttalade organiska förändringar i palatintonsillerna, samt undersökningsdata av andra ÖNH-organ och regionala lymfkörtlar.

Data från undersökning av inre organ (hjärt-kärlsystemet, blodsystemet, urinvägarna, reumatoidfaktorer etc., vilket kan indikera förekomsten av metatoisillära komplikationer). Det är nödvändigt att utföra obligatoriska laboratorietester för preoperativ förberedelse för att utesluta specifika infektionssjukdomar, kontraindikationer från blodkoagulationssystemet etc.

Kontraindikationer för tonsillektomi (borttagning av tonsiller) är indelade i absoluta och relativa.

Absoluta kontraindikationer inkluderar sjukdomar som negativt påverkar blodkoagulationssystemet och kärlväggens tillstånd (hemofili, leukemi, agranulocytos, perniciös anemi, skörbjugg, Oslers sjukdom). Tonsillektomi (borttagning av tonsiller) är kontraindicerat vid utbredd ateroskleros, svår arteriell hypertoni, hyperazotemia, akut leversvikt, dekompenserade tillstånd i hjärt-kärlsystemet, akut hjärt-lungsvikt, samt nyligen inträffade fall av syfilis och tuberkulos i aktiv fas. Tonsillektomi (borttagning av tonsiller) är också kontraindicerat vid allvarliga störningar i endokrina funktioner (hypertyreos, tymus-lymfatisk status, insufficiens i bukspottkörtelns insulära system och binjurebarkens funktioner). Kontraindikationer för tonsillektomi (borttagning av tonsiller) är akuta barninfektioner, influensa, adenovirusinfektion, herpessjukdomar, reumatoid tillstånd i akut skede.

Relativa kontraindikationer inkluderar tillstånd hos patienten som för närvarande förhindrar planerade kirurgiska ingrepp (inklusive tonsillektomi (borttagning av tonsiller)), medan tonsillektomi (borttagning av tonsiller) kan skjutas upp under den period som krävs för att eliminera detta tillstånd med hjälp av lämplig terapeutisk behandling. Först och främst gäller detta tillstånd efter akuta infektionssjukdomar som kräver minst 1-1,5 månader för fullständig rehabilitering av patienten. Dessa tillstånd inkluderar en minskning av blodkoagulationssystemets funktion, banal (matsmältnings) anemi, menstruation, graviditet under de första och sista 3 månaderna, vissa organiska sjukdomar i nervsystemet (men med samtycke från en neurolog), psykasteniska tillstånd och vissa psykiska sjukdomar (med samtycke från en psykoterapeut och psykiater). Vid tonsillogen sepsis kan tonsillektomi (borttagning av tonsiller) utföras mot bakgrund av massiv antibiotikabehandling och andra metoder för behandling av sepsis. Vid förvärring av kronisk tonsillit (remitterande angina) är tonsillektomi (borttagning av tonsiller) möjlig endast 10-14 dagar efter att de akuta symtomen på sjukdomen har försvunnit.

En relativ kontraindikation för tonsillektomi (borttagning av tonsiller) är en paratonsillär abscess i infiltrationsstadiet, men under senare år har abscess-tonsillektomi-operationen blivit utbredd, vilket förhindrar möjligheten till oförutsägbara komplikationer av metatonsillär abscessbildning (slem i svalget, halsen, mediastinit, sepsis, etc.). En sådan operation kan utföras under den "varma" perioden med en bildad abscess eller under den "varma" fördröjda perioden 3-7 dagar efter att abscessen öppnats. Tonsillektomi (borttagning av tonsiller), som utförs samtidigt med att abscessen öppnas eller på den andra dagen efter det, utgör inga svårigheter för varken kirurgen eller patienten. Anestesi är lika effektiv som vid en konventionell planerad tonsillektomi (borttagning av tonsiller), tonsillen på sidan av abscessen enukleeras lätt, med minimal eller ingen blödning. Kroppstemperaturen sjunker under den andra eller tredje dagen. Efter en sådan operation finns det inget behov av att sprida snittets kanter när abscessen öppnas, läkningen av nischerna sker inom samma tidsram som vid tonsillektomi (avlägsnande av tonsiller) som utförs under den "kalla" perioden. Abscess-tonsillektomi är obligatorisk i fall där patientens allmänna tillstånd inte förbättras under de närmaste 24 timmarna efter en bred öppning av abscesskaviteten, kroppstemperaturen förblir hög och utsöndringen av pus från abscesskaviteten inte upphör. Med en sådan klinisk bild finns det en risk för att den purulenta processen sprider sig bortom det peritonsillära utrymmet, vilket dikterar behovet av att omedelbart avlägsna den primära infektionskällan och eventuellt öppna det peritonsillära utrymmet för dess dränering, om det behövs.

Relativa kontraindikationer för tonsillektomi (tonsillborttagning) är vaskulära peritonsillära anomalier som manifesterar sig i motsvarande arteriella pulsering av tonsillen och i området kring den bakre palatinbågen. I detta fall kan tonsillektomi (tonsillborttagning) utföras av en erfaren kirurg, med hänsyn till kunskap om lokaliseringen av ett stort pulserande kärl och metoden för att skona det under separationen av palatintonsillerna. I alla fall av en sådan operation är det nödvändigt att vara förberedd för akut ligering av den yttre halspulsådern, och vid brådskande indikationer för tonsillektomi (tonsillborttagning) och närvaron av ett massivt onormalt kärl i närheten av palatintonsillerna är det möjligt att applicera en provisorisk ligatur på den yttre halspulsådern. Relativa kontraindikationer för tonsillektomi (tonsillborttagning) inkluderar subatrofiska och atrofiska processer i övre luftvägarna. I vissa fall är kronisk tonsillit orsaken, då övergår de från kategorin kontraindikationer till kategorin indikationer. Emellertid förvärrar tonsillektomi vid atrofiska tillstånd i slemhinnan i övre luftvägarna ofta dessa tillstånd, så beslutet att utföra tonsillektomi (tonsillborttagning) bör vara balanserat, alternativt och överenskommet med patienten. Vid fastställande av indikationer och kontraindikationer för tonsillektomi (tonsillborttagning) är den professionella aspekten mycket viktig, nämligen möjligheten att utföra denna operation utan att skada röstfunktionen hos sångare, spoken word-artister, lärare etc. Samtidigt är någon prognos gällande rösten praktiskt taget omöjlig, med sällsynta undantag. När man överväger frågan om tonsillektomi (tonsillborttagning) hos personer med röstyrken bör flera aspekter beaktas: det kirurgiska ingreppets obligatoriska karaktär och tre alternativ för dess resultat - förbättring av röstfunktionen, dess bevarande utan förändringar och dess försämring. I samtliga fall måste beslutet fattas tillsammans med foniatern, med patienten fullt medveten om de möjliga resultaten av detta kirurgiska ingrepp. Med tanke på obligativitetsaspekten är det först och främst nödvändigt att bedöma graden av patologiskt tillstånd hos palatintonsillerna, frekvensen av exacerbationer, deras inverkan på röstfunktionen, förekomsten av betydande metatonsillära komplikationer som negativt påverkar patientens yrkesverksamhet och framsteg mot fullständigt upphörande av den senare. Med en ogynnsam kombination av dessa faktorer finns det uppenbarligen direkta indikationer för tonsillektomi (borttagning av tonsillerna), vilket i de flesta fall optimerar patientens röstfunktion med en viss förändring av röstens klangfärg under en viss period. Kirurgiskt ingrepp på palatintonsillerna hos sådana patienter bör dock utföras med särskild försiktighet av en mycket erfaren kirurg.Vid fastställande av indikationer för tonsillektomi (borttagande av tonsiller) hos sångare och specialister inom den talade genren bör man ta hänsyn till deras individuella psyko-emotionella egenskaper, eftersom många artister är mycket försiktiga med de minsta förändringarna i sin röst och har ökad känslighet för olika yttre faktorer som negativt påverkar funktionen hos deras röstapparat. Sådana individer är predisponerade inte bara för organiska röststörningar, utan, som oftast händer, för vissa psykastenier som orsakar funktionella röststörningar. Under tonsillektomi (borttagande av tonsiller) hos sådana patienter bör särskild försiktighet iakttas med avseende på gombågarna, den mjuka gommen och musklerna i svalgets bakre sidovägg. Särskild försiktighet bör iakttas för att separera tonsillen från den bakre gombågen, där fibrerna i muskeln som lyfter svalget finns. Dessa fibrer är i nära kontakt med pseudokapseln i tonsillerna och elimineras ofta tillsammans med den. Därför är det nödvändigt att komma i direkt kontakt med dess kapsel när man separerar palatinmandlarna i detta område, och arbeta under visuell kontroll i ett torrt fält.

Separationen av den bakre bågen från tonsillkapseln utförs relativt enkelt, med början från den övre polen till den nedre tredjedelen av tonsillen, under vilken det finns ärrbildningar som täcker muskelfibrerna som är involverade i farynxens motoriska funktion. Extrakapsulärt avlägsnande på denna nivå av tonsillen åtföljs alltid av skador på nämnda muskelfibrer, därför bevarar erfarna kirurger, när de opererar en tonsill, medvetet den nedre polen av tonsillen, vilket uppnår två mål: att bevara faryngeala musklerna, så nödvändiga för att upprätthålla röstens individuella klangfärg, och att bevara en del av lymfadenoidparenkymet, som är nödvändigt för att genomföra dess skyddande och trofiska funktioner. Hos patienter som opererats på detta sätt förekommer postoperativ subatrofi av slemhinnan i farynx och larynx betydligt mindre ofta, och det kliniska förloppet av kronisk tonsillit reduceras till ett minimum eller så försvinner denna sjukdom helt.

Borttagning av tonsillerna rekommenderas inte för barn under 3-4 år. I vissa fall av massiv medfödd hypertrofi av tonsillerna, vilket orsakar mekaniska svårigheter, uttryckta i nedsatt andning, sväljning och fonation, är tonsillotomi möjlig med bevarande av en del av tonsillernas parenkym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]