Diagnos av osteoartrit: radioisotop-scintigrafi och termografi

Radioisotopscintigrafi av leder utförs med osteotropa radiofarmaka (pyrofosfat, fosfon, märkt med ^99mTc ). Dessa läkemedel ackumuleras aktivt i områden med aktiv ben- och kollagenmetabolism. De ackumuleras särskilt intensivt i inflammerade ledvävnader, vilket återspeglas i ledscintigram.

Metoden med radioisotopscintigrafi används för tidig diagnos av artrit, detektion av subkliniska faser av ledskada, differentialdiagnos av inflammatoriska och degenerativa lesioner.

För tidig diagnostik av patologiska förändringar i leder, detektion av reaktiv inflammation, kan skelettscintigrafi med pyrofosfat märkt med ^99mTc användas. Hyperfixering med diffus distribution av radioisotopen noteras vid reaktiv synovit. I hypovaskulära områden av benepifyser visar scintigram i ischemiska zoner en minskning av ackumuleringen av radiofarmakemikumet, medan i områden med ökad blodtillförsel, vilket motsvarar områden med benremodellering, är dess ackumulering jämnt ökad. Vid jämförelse av scintigrafidata med resultaten av intraossös flebografi och mätning av intraossöst tryck noterades att venös stas och ökat tryck i märgkanalen kombineras med onormalt hög absorption av radiofarmakemikumet. I detta fall är graden av dess absorption direkt proportionell mot stadiet av den degenerativa-dystrofa processen. Analys av radionukliddistribution vid koxartros visade ökad ackumulering av den märkta föreningen i områden med ökad belastning, främst i väggarna av cystor och osteofyter, samt i områden med ny benbildning.

I vid bemärkelse är termografi en grafisk registrering av objekts värmefält, det vill säga deras infraröda strålningsfält, producerad med olika metoder. Ett termogram är en fast tvådimensionell bild av temperaturfältet för en del av eller hela subjektets kropp.

Termografi är ett hjälpdiagnostiskt test som måste tolkas i en enhetlig koppling till kliniska, laboratorie- och anamnestiska data som erhållits i enlighet med den diagnostiska algoritmen. Enligt LG Rosenfeld och medförfattare (1988) är de främsta fördelarna med termografi:

1. Absolut säkerhet. Människokroppen utsätts inte för strålning eller skador. Flera studier av samma ämne är möjliga.
2. Undersökningshastighet. Beroende på typ av termograf tar det från 1 till 4 minuter. Den tid som krävs för att utjämna patientens hudtemperatur och den omgivande luften (15 min) kan minskas avsevärt om termograferingsrummet är lämpligt utrustat.
3. Hög noggrannhet. Den minsta registrerade temperaturgradienten mellan två punkter på ett avstånd av en millimeter är 0,1 C. Sådan noggrannhet möjliggör preliminär topisk diagnostik av lesionen.
4. Möjlighet att välja en sekvens av säkra forskningsprocedurer för gravida kvinnor och barn.
5. Möjlighet till samtidig bedömning av funktionstillståndet hos flera kroppssystem (med översiktlig termografi).

En viktig punkt för att utföra korrekt termografi är rätt utrustning på mottagningen, samt att förbereda patienten för undersökningen. Mottagningen måste skapa förutsättningar för att stabilisera miljöfaktorernas inverkan på den termodiagnostiska utrustningen och patienten. För detta ändamål täcks dörrar och fönster med tjocka ljusskyddande gardiner. Möjliga källor till IR-strålning (centralvärmebatterier) är avskärmade. Det rekommenderas att hålla en temperatur på 22+1 °C i undersökningsrummet, eftersom vid högre temperatur minskar kontrasten i termogrammen, och vid lägre temperatur utvecklar patienter vasokonstriktion, vilket kraftigt minskar metodens informationsinnehåll. Den relativa fuktigheten på mottagningen bör ligga inom 40-70 %. Luftflödeshastigheten i rummet bör inte överstiga 0,15-0,2 m/s. Ett slutet rum utrustat med luftkonditionering uppfyller dessa krav.

Vid ledsjukdomar med olika lokaliseringar bör följande regler för att förbereda patienten för en termografisk undersökning följas:

A. Övre extremiteter:

• Händerna måste vara rena, ta bort nagellack.
• Under dagen före undersökningen, använd inte krämer, ta inte sjukgymnastik, vasodilatorer eller vasokonstriktorer.
• Under undersökningen befrias händerna från kläderna och placeras på ett bordsstativ.

B. Nedre extremiteter:

• Benen befrias från eventuella bandage eller kompresser och exponeras för att huden ska kunna anpassa sig till rumstemperaturen.
• Ta inga mediciner och genomgå inga fysioterapibehandlingar dagen före undersökningen.
• Kvällen innan behöver du ta ett fotbad för att ta bort talg och exfolierad epidermis; ta bort nagellack.
• Patienten undersöks i ryggläge, eller mer sällan i stående läge.

Studien bör föregås av en period av temperaturanpassning, vilken hos vuxna är 10–15 minuter. Eftersom kroppens temperaturindikatorer förändras under dagen var 3–4:e timme med fluktuationer på 0,2–0,4 °C, rekommenderas att jämförande (dynamiska) studier utförs samtidigt. Det är också nödvändigt att ta hänsyn till att den maximala kroppstemperaturen hos friska personer noteras vid 15–16 timmar.

Korrekt tolkning av termogram kräver kunskap om allmän fysiologi, anatomi och specialområden inom medicin. Normalt sett har en frisk person zoner med hyper- och hypotermi, orsakade av ett antal orsaker. Uppkomsten av hypertermizoner kan orsakas av:

• ökad ämnesomsättning i ett givet organ eller en viss vävnad under en viss tidsperiod (till exempel mjölkkörtlarna under amning),
• "karieseffekt" (områden i ögonhålorna, naveln, interglutealvecket, axillärområdet, ljumskområdet, interdigitala utrymmen, mediala ytor på nedre extremiteterna som förts samman eller övre extremiteterna som pressas tätt mot kroppen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Topografiska egenskaper hos normala termogram

Rygg och ryggrad på termogram presenteras med homogen termotopografi med lätt hypertermi i mellersta delen av ländryggen. Ibland observeras måttlig hypertermi i det interscapulära utrymmet.

På ryggens termogram kan fyra konstanta zoner av hypertermi urskiljas:

1. i projektionen av taggutskotten, med början från nivån för den mellersta bröstryggen; bredden på den första zonen är något större i den nedre bröstryggen och övre ländryggen jämfört med den nedre ländryggen,
2. i projektionen av den intergluteala vecket,
3. två symmetriska zoner i projektionen av sakroiliakalederna (laterala och något ovanför interglutealvecket),
4. i njurarnas projektion (symmetriskt belägna områden med hypertermi med ojämn intensitet).

Lumbosakralt radikulärt syndrom resulterar i en minskning av benets hudtemperatur i innervationszonen hos denna rot med 0,7-0,9 °C med samtidig mild hypertermi av segmentet i nivå med motsvarande anslutande grenar av den sympatiska stammen. Novokainblockad av den drabbade roten normaliserar yttemperaturen hos det adekvata dermatomet i extremiteten och sänker segmenttemperaturen i lumbosakralregionen med 0,2-0,3 °C. 10-12 minuter efter avslutad novokain- eller trimekainblockad av de ländryggssympatiska noderna ökar hudtemperaturen på foten och underbenet på motsvarande sida med 0,7-0,9 °C, vilket varar i 2-3 minuter.

Den genomsnittliga hudtemperaturen i rygg- och ryggraden är 33,5–34,2 °C.

Övre extremiteter

Termografiska bilder av båda övre extremiteterna kännetecknas av symmetri, även om enligt GM Frolov och medförfattare (1979) noteras en liten termisk asymmetri i övre extremiteterna, orsakad av den övervägande utvecklingen av höger eller vänster extremitet eller skillnaden i artärtryck.

Hypertermizoner på termogram av de övre extremiteterna bestäms normalt i området kring kärlknippena - den inre ytan av axeln, armbågsleden, underarmen, axillärregionen. Relativ hypotermi är karakteristisk för den yttre ytan av axeln och underarmen, fingrarna (jämfört med handflatorna). I området kring pekfingret på handen, interdigitala utrymmen, längs de stora venerna på handryggen, noteras måttlig hypertermi. Den genomsnittliga hudtemperaturen i området kring de övre extremiteterna (förutom fingrarna) är 31,2-32,6 C, fingrarna - 27,2-28,6 C.

Nedre extremiteter

Termografisk avbildning av båda nedre extremiteterna är också symmetrisk. I den övre och mellersta tredjedelen av smalbenen fastställs zoner med uttalad hypertermi, medan områden med hypotermi noteras i området kring knäleden, den nedre tredjedelen av smalbenet och foten.

Termogram av fötternas dorsala yta visar en heterogen bild med en tendens att hypertermin minskar från topp till botten - en hypotermizon fastställs i tåområdet. På fötternas plantara yta är hypertermins intensitet mer uttalad längs den mediala kanten, särskilt i fotvalvets projektion. Hypotermizoner registreras längs den laterala kanten och i tåområdet.

På baksidan av låren bestäms en zon med uttalad hypotermi i skinkans projektion och en zon med hypertermi i den övre tredjedelen av låren, knäveckets fossa och den övre tredjedelen av smalbenen. Skenbenen kännetecknas av en tendens att minska hypertermins intensitet i distal riktning. En zon med hypotermi bestäms ovanför akillessenan. Medelvärdet för hudtemperaturen i nedre extremiteterna (förutom tårna) är 32,1-32,4 °C, och för tårna är den 23,3-23,9 °C.

Analys och bearbetning av termogram utförs enligt följande termografiska egenskaper:

• detektering av termisk asymmetri,
• studie av arean av en asymmetrisk sektion (hypo- eller hypertermizon): dimensioner, homogenitetsgrad, gränsegenskaper etc.,
• bestämning av temperaturgradienten och beräkning av dess koefficient, som uttrycker förhållandet mellan temperaturskillnaden mellan punkter och avståndet mellan dem,
• bestämning av maximal, minimal och genomsnittlig absolut temperatur för symmetriska sektioner,
• bestämning av det termografiska indexet (TI), vilket är förhållandet mellan summan av temperaturer som motsvarar varje isotermiskt fält och den totala arean av zonen med patologisk termisk asymmetri.

Normalt varierar det termografiska indexet från 4,62 till 4,94, med ett genomsnitt på 4,87.

Enligt N.K. Ternovoy och medförfattare (1988) observeras vid artros i det första radiografiska stadiet enligt N.S. Kosinskaya termisk asymmetri i lederna, en hypotermizon ovanför ledområdet, som gradvis övergår till en hypertermizon ovanför och under extremitetens segment. Temperaturgradienten i hypotermizonen är 0,6+0,2 °C.

Termogram av patienter med stadium II-III osteoartros visar termisk asymmetri, en hypertermizon ovanför den drabbade leden med varierande avlastning och svårighetsgrad, vilket indikerar hypervaskularisering av leden och aseptisk inflammation i ledens synovialmembran och paraartikulära vävnad. Temperaturgradienten för den patologiskt förändrade leden är 1±0,2 °C.

Vid effektiv behandling kännetecknas termogrammet av en minskning av temperaturasymmetrin, en minskning av hypertermiintensiteten och temperaturgradienten sjunker till 0,4-0,8 °C.

En studie av sambandet mellan data från fjärrberäknad termografi (RCT), radiografi och ultraljud av knäleder drabbade av artros genomfördes vid ukrainska reumatologiska centret.

Studien omfattade 62 patienter med knäartros som uppfyllde ACR-klassificeringskriterierna (1986), inklusive 43 (69,4 %) kvinnor och 19 (30,6 %) män i åldern 47 till 69 år (medelvärde 57,4 ± 6,2 år) som hade varit sjuka i 1,5 till 12 år (medelvärde 5,6 ± 2,6 år). Monoartikulära lesioner i knäleden upptäcktes hos 44 (71 %) patienter, bilaterala - hos 18 (29 %), alltså undersöktes totalt 80 knäleder hos patienter i huvudgruppen. Röntgenstadium 1 enligt Kellgren och Lawrence diagnostiserades hos 23 (28,8 %), II - hos 32 (40 %), III - hos 19 (23,8 %) och IV - hos 6 (7,4 %) patienter. Som jämförelse användes 54 röntgenbilder av knälederna hos 27 individer, vilka utgjorde kontrollgruppen, i vars anamnes det inte fanns några data om traumatiska eller andra skador på knälederna, såväl som kärl, mjukvävnader, ben och andra leder i nedre extremiteterna. Bland de 27 individerna i kontrollgruppen fanns 18 (66,7 %) kvinnor och 9 (33,3 %) män i åldern 31 till 53 år (i genomsnitt 41,5 + 4,9 år).

Röntgenundersökning av knälederna utfördes i anteroposterior projektion med standardmetoden. Gradering av röntgenkriterier för artros från 0 till 3 grader (minskning av ledspaltens höjd och osteofytos) utfördes med hjälp av Atlas of Grading of Osteoarthrosis of the Knee Joints av Y. Nagaosa et al. (2000).

Vid utförande av DCT med Raduga-1-värmekameran använde vi rekommendationerna från LG Rosenfeld (1988). På knäledstermogrammet valdes två symmetriska områden med måtten 35x35 mm, vilka motsvarade de mediala och laterala delarna av knäledens tibiofemorala segment (TFKJ), där medeltemperaturen bestämdes. För matematisk bearbetning av DCT-resultaten bestämdes temperaturgradientindexet med hjälp av formeln:

ATm = Tm - Trm och ATl = Tl - Trl,

Där AT är temperaturgradienten, Tm och Tl är temperaturerna i områdena i projektionen av de mediala och laterala regionerna av TFKS, Trm och Trl är referensvärdena för temperaturerna i områdena i projektionen av de mediala och laterala regionerna av TFKS, erhållna vid undersökning av friska individer i kontrollgruppen.

Alla undersökta individer genomgick ultraljudsundersökning av knälederna med hjälp av SONOLINE Omnia (Siemens)-apparaten med en linjär sensor 7.5L70 (frekvens 7,5 MHz) i "orto"-läge i standardpositioner. Tillståndet hos benets ledytor (inklusive förekomst av "lossning" av det kortikala lagret och dess defekter), ledutrymmen, periartikulära mjukvävnader, förekomst av effusion, förändringar i ligamentapparaten och några andra parametrar bedömdes.

Hos patienter i huvudgruppen studerades även kliniska tecken på artikulärt syndrom. För detta ändamål användes Lequesnes algofunktionella index (LAI) för gonartrosens svårighetsgrad, vilket bestämdes av smärtsyndromets natur (tidpunkt för uppkomst, maximal gångsträcka utan smärta), morgonstelhetens varaktighet etc. Gonartrosens svårighetsgrad kodades i poäng (1-4 - svag, 5-7 - måttlig, 8-10 - svår, 11-13 - signifikant svår, mer än 14 - svår). Smärtsyndromets intensitet bedömdes med hjälp av den visuella analoga smärtskalan (VAS), där frånvaron av smärta motsvarar 0 mm och maximal smärta - 100 mm.

Statistisk analys av de erhållna resultaten utfördes med hjälp av datorprogrammet STATGRAPHICS plus v.3. Vid korrelationsanalysen indikerade korrelationskoefficienten r < 0,37 närvaron av ett svagt, 0,37 < r < 0,05 - måttligt, 0,5 < r < 0,7 - signifikant, 0,7 < r < 0,9 - starkt och r > 0,9 - mycket starkt samband. Värdet p < 0,05 ansågs tillförlitligt.

Klinisk undersökning av patienter visade mild svårighetsgrad av gonartros hos 8 (12,9 %), måttlig - hos 13 (20,9 %), svår - hos 21 (33,9 %), signifikant svår - hos 15 (24,2 %) och mycket svår - hos 5 (8,1 %) patienter. Nio (14,5 %) patienter klagade inte på smärta i de drabbade lederna, medan ytterligare 53 (85,5 %) skattade smärtintensiteten enligt VAS från 5 till 85 mm. Begränsning av rörelseomfånget från 75 till 125° observerades hos 38 (61,2 %), och en ökning av sträckningsområdet från 5 till 20° observerades hos 19 (30,6 %) patienter.

Kliniska egenskaper hos ledsyndrom hos undersökta patienter med artros

Indikator	M±sg
AFI Lekena	8,87±3,9
DIN smärta, mm	35,48±23,3
Flexionsområde, ° (normalt 130-150°)	128,15+20
Förlängningsområde, ° (normal 0")	3,23±5,7

Studien av knäledstermogram hos de undersökta patienterna med artros visade att DTM i genomsnitt var 0,69 ± 0,26 °C och DTL var 0,63 + 0,26 °C (p = 0,061). Korrelationsanalys visade ett statistiskt signifikant samband mellan DTM och alla studerade kliniska parametrar, samt mellan DTL och Lekens AFI, VAS-smärta och flexionsområde.

Vid en korrelationsanalys fann man ett statistiskt signifikant direkt samband mellan temperaturgradienten i den mediala TFJ och en minskning av ledspaltens höjd i den mediala regionen, samt osteofytos i den mediala och laterala regionen, medan temperaturgradienten för den laterala TFJ korrelerade med en minskning av ledspaltens höjd och osteofytos endast i den laterala TFJ.

Enligt ultraljudsdata fann man att patienter med artros hade en förträngning av ledspalten på grund av en minskning av ledbroskets höjd (sensorns tvärgående position), bentillväxt (osteofyter) och/eller defekter i benets ledyta, förändringar i synovialmembranet och förekomst av effusion i leden, förändringar i paraartikulära mjukvävnader (alla positioner). Förändringar i ytorna på det kortikala lagret på benets ledyta (ojämnheter, bildning av ytdefekter) registrerades redan i sjukdomens inledande stadier (stadium I) och nådde sitt maximala uttryck i stadierna III-IV.

Ledutgjutning registrerades hos 28 patienter (45,16%), huvudsakligen i stadium II och III av artros, vilket huvudsakligen var lokaliserat i den övre recessionen (32,3% av patienterna i den laterala delen av ledutrymmet (17,7%), mer sällan i den mediala (9,7%) och i den posteriora recessionen (3,2%). Utgjutningen hade en homogen anekoisk ekostruktur under förutsättning att kliniska symtom varade upp till 1 månad, och hos patienter med kliniska tecken på ihållande inflammation - icke-homogen med inneslutningar av varierande storlek och ekotäthet. Tjockleken på synovialmembranet ökade hos 24 (38,7%) patienter, och dess ojämna förtjockning registrerades hos 14 av dem. Den genomsnittliga sjukdomsdurationen i denna grupp var längre än i helheten (6,7±2,4 år), och hos patienter med ojämn förtjockning av synovialmembranet var den ännu längre (7,1 + 1,9 år). Således återspeglade synovitens egenskaper sjukdomens varaktighet och förloppets svårighetsgrad vid Data som jämför resultaten av DCT och ultraljud är anmärkningsvärda.

Ett starkt eller mycket starkt direkt samband enligt korrelationsanalysdata noteras mellan temperaturgradienten i den mediala och laterala TFJ, å ena sidan, och ledauggjutning och synovialmembranförtjockning enligt ultraljudsdata, å andra sidan. Ett svagare samband hittades mellan förekomsten av bentillväxter i det mediala området av TFJ (ultraljudsdata) och temperaturgradienten i alla undersökta områden i leden.

En korrelation hittades mellan DCT-data, å ena sidan, och de kliniska egenskaperna hos ledsyndromet hos de undersökta patienterna med artros, sjukdomens radiografiska stadium och ultraljudsresultaten, å andra sidan. De erhållna uppgifterna indikerar lämpligheten av att använda en uppsättning instrumentella diagnostiska metoder, inklusive radiografi, DCT och ultraljud, vilket ger en större mängd information om tillståndet hos inte bara intraartikulära utan även extraartikulära vävnader.