Difteri

Difteri (difteri, kvävningssjukdom) är en akut antroponotisk infektionssjukdom med en aerosolmekanism för överföring av patogenen, kännetecknad av övervägande skador på orofarynx och luftvägar med utveckling av fibrinös inflammation vid patogenens introduktionsställe och toxisk skada på hjärt-kärlsystemet, nervsystemet och njurarna.

Difteri är en akut faryngeal eller hudinfektion orsakad av den toxinproducerande Corynebacterium diphtheriae, vars vissa stammar kan producera exotoxin. Symtom på difteri är antingen ospecifika hudinfektioner eller pseudomembranös faryngit, åtföljd av sekundär skada på hjärtmuskeln och nervvävnaden. Skador på den senare orsakas av exotoxinets verkan. Diagnosen difteri baseras på den kliniska bilden och bekräftas genom en odlingsstudie. Behandling av difteri sker med antitoxin och penicillin eller erytromycin. Vaccination i barndomen bör vara rutinmässig.

ICD-10-koder

• A36. Difteri.
  • A36.0. Difteri i svalget.
  • A36.1. Difteri i nasofarynx.
  • A36.2. Difteri i struphuvudet.
  • A36.3. Huddifteri.
  • A36.8 Annan difteri.
  • A36.9. Difteri, ospecificerad.

Vad orsakar difteri?

Difteri orsakas av Corynebacterium diphtheriae, som infekterar nasofarynx (respiratorisk difteri) eller huden. Stammar av Corynebacterium diphtheriae infekterade med betafag (bär en gen som kodar för toxinproduktion) producerar ett potent toxin. Detta toxin orsakar först inflammation och nekros i lokala vävnader och skadar sedan hjärtat, nerverna och njurarna.

Människor är den enda kända reservoaren för Corynebacterium diphtheriae. Infektion sprids via aerosoler som genereras vid nysningar, genom direktkontakt med orofaryngeala sekret eller hudskador, eller, mer sällan, genom kutana sekret. De flesta patienter blir asymptomatiska nasofaryngeala bärare. Dålig omvårdnad och allmän hygien bidrar till spridningen av kutan difteri. I USA löper infödda invånare i endemiska områden särskilt hög risk.

Vilka är symtomen på difteri?

Symtom på difteri varierar beroende på infektionsställe och om toxin produceras. De flesta fall av respiratorisk difteri orsakas av toxinproducerande stammar. De flesta fall av kutan difteri orsakas av icke-toxinproducerande stammar. Toxinet absorberas dåligt från huden, så komplikationer på grund av toxinet är sällsynta vid kutan difteri.

Difteri har en inkubationsperiod som vanligtvis varar 2–4 dagar och en prodromalperiod som varar 12–24 timmar. Efter detta utvecklar patienten de första symtomen på difteri: måttlig halsont, dysfagi, låg feber och takykardi. Illamående, kräkningar, nysningar, huvudvärk och feber är vanligare hos barn. Om difteri orsakas av en toxinproducerande stam uppträder ett karakteristiskt membran i tonsillområdet. Initialt kan membranet vara ett vitt exsudat, men det blir vanligtvis smutsgrått, fibrint och så fäst vid tonsillerna att dess borttagning åtföljs av blödning från dem. Lokalt ödem kan manifestera sig som en visuellt definierad förstoring av halsen (tjurhals), heshet, stridor och dyspné. Membranet kan sträcka sig in i larynx, luftstrupe och bronker, vilket orsakar partiell luftvägsobstruktion eller fullständig obstruktion, vilket resulterar i plötslig död.

Hudskador uppstår vanligtvis på extremiteterna. De varierar i utseende och är ofta omöjliga att skilja från kronisk hudpatologi (eksem, psoriasis, impetigo). I vissa fall bildas utskjutande sår med en gråaktig beläggning. Smärta, ömhet, erytem och exsudat är typiska. I fall där det förekommer exotoxinproduktion kan de skadade områdena förlora känslighet. Samtidig nasofaryngeal infektion detekteras i 20-40% av fallen.

Myokardit utvecklas oftast mellan den 10:e och 14:e sjukdomsdagen, men kan uppstå när som helst från den 1:a till den 6:e sjukdomsveckan. Mindre EKG-förändringar förekommer hos 20–30 % av patienterna, men atrioventrikulärt block, fullständigt hjärtblock och ventrikulära arytmier kan förekomma, vilka ofta är förknippade med hög dödlighet. Akut hjärtsvikt kan också utvecklas.

Skador på nervsystemet börjar vanligtvis under den första veckan av sjukdomen med bulbär pares, vilket leder till dysfagi och nasal regurgitation. Perifer neuropati uppträder mellan den tredje och sjätte veckan av sjukdomen. Neuropati är både motorisk och sensorisk till sin natur, men motoriska funktionsnedsättningar dominerar. Fullständig återhämtning av nervaktivitet sker många veckor senare.

Hur diagnostiseras difteri?

Utseendet på ett membran bör tyda på diagnosen difteri. Gramfärgning av membranet kan avslöja grampositiva baciller med metakromatisk färgning. Material för odling bör tas från undersidan av membranet, eller så kan en del av själva membranet avlägsnas för undersökning. Laboratoriet bör meddelas för att söka efter Corynebacterium diphtheriae.

Kutan difteri bör misstänkas när en patient utvecklar hudlesioner under ett genombrott av respiratorisk difteri. Ett smearprov eller biopsi bör skickas för odling.

Hur behandlas difteri?

Patienter som misstänks ha difteri bör omedelbart läggas in på intensivvårdsavdelning för övervakning av respiratoriska och hjärtkomplikationer. Isolering med andnings- och kontaktskyddsåtgärder krävs. Isolering fortsätter tills två odlingar tagna 24 och 48 timmar efter avslutad antibiotikabehandling är negativa.

Difteriantitoxin bör ges utan att vänta på odlingsbekräftelse eftersom antitoxinet endast kan neutralisera det icke-cellulära toxinet. Användning av antitoxin vid kutan difteri utan tecken på luftvägssjukdom är av tveksamt värde. Patologiska följdsjukdomar på grund av exotoxin är sällsynta vid kutan difteri, men vissa experter rekommenderar användning av antitoxin i denna form. I USA måste antitoxin erhållas från CDC. Varning: Difteriantitoxin härrör från hästar; ett hud- eller konjunktivaltest bör utföras före injektion för att bestämma känsligheten för antitoxinet. Dosen av antitoxin, som varierar från 20 000 till 100 000 enheter givet intramuskulärt eller intravenöst, bestäms av sjukdomens svårighetsgrad, symtom och komplikationer. Om en allergisk reaktion på administrering av antitoxin uppstår, bör 0,3 till 1 ml adrenalin administreras omedelbart i en utspädning på 1:1000 (0,01 ml/kg). Adrenalin kan administreras subkutant, intramuskulärt eller långsamt intravenöst. Hos patienter som är mycket känsliga för antitoxinet är intravenös administrering av antitoxinet kontraindicerat.

Antibiotika ges för att uppnå utrotning och förhindra spridning av infektionen. De kan inte ersätta antitoxinet. Vuxna kan ges antingen prokainpenicillin G 600 000 enheter intramuskulärt var 12:e timme eller erytromycin 250–500 mg oralt var 6:e timme i 14 dagar. Barn bör ges antingen prokainpenicillin G 12 500–25 000 enheter/kg var 12:e timme intramuskulärt eller erytromycin 10–15 mg/kg (maximalt 2 g dagligen) var 6:e timme oralt eller intravenöst. Corynebacterium diphtheriae anses utrotad när två på varandra följande hals- och/eller nasofaryngeala odlingar är negativa efter avslutad antibiotikakur.

Återhämtningen från akut difteri är långsam, så patienter bör rådas att inte återuppta intensiv aktivitet för snabbt. Även normal fysisk aktivitet kan vara skadlig för en patient som återhämtar sig från myokardit.

Vid kutan difteri rekommenderas att noggrant rengöra det drabbade området med tvål och vatten och förskriva systemiska antibiotika i 10 dagar.

Hur förebyggs difteri?

Alla personer bör vaccineras i tid. För barn används difterivaccinet DPT, för vuxna - DS-vaccinet. Att ha haft difteri garanterar inte utveckling av immunitet, så personer som har haft difteri bör vaccineras efter tillfrisknande. Dessutom bör alla kontakter, inklusive sjukhuspersonal, få vaccinationsuppdateringar. Skyddande immunitet kan förväntas i högst 5 år efter en boosterinjektion. I fall där vaccinationsstatus är okänd bör vaccination utföras.

Alla nära kontakter bör testas; hals- och/eller nasofaryngeala odlingar bör tas från alla kontakter oavsett vaccinationsstatus. Asymptomatiska kontakter med difteri bör få erytromycin 250-500 mg oralt var 6:e timme för vuxna (10-15 mg/kg för barn) i 7 dagar eller en engångsdos penicillin G bensatin (600 000 enheter intramuskulärt för de som väger 30 kg eller mindre och 1,2 miljoner enheter intramuskulärt för de som väger mer än 30 kg). Om laboratorietester är positiva kompletteras behandlingen med en 10-dagarskur med erytromycin. Patienter bör övervakas noggrant under behandlingen. Bärare bör inte få antitoxin. Det anses säkert att återgå till arbetet efter 3 dagars antibiotikabehandling, men fortsatt medicinering bör tas. Upprepade odlingar bör utföras 2 veckor efter att antibiotikabehandlingen avslutats. Bärare som inte kan övervakas ges penicillin G bensatin istället för erytromycin. Detta beror på att det inte finns något förtroende för patientens följsamhet.