Donatorurval och levertransplantationskirurgi

Processen för att välja donatorer för levertransplantation är standardiserad. Kriterierna för en "bra" eller "dålig" lever varierar dock från klinik till klinik. Det växande behovet av levertransplantation har lett till användningen av donatororgan som tidigare kan ha ansetts olämpliga. Det har dock inte skett någon signifikant ökning av misslyckanden på grund av dålig transplantatfunktion.

Informerat samtycke ges av donatorns anhöriga. Donatorns ålder kan vara från 2 månader till 55 år. En leverdonator är en person som har drabbats av en traumatisk hjärnskada, vilket resulterat i hjärndöd.

Bibehåll tillräcklig kardiovaskulär funktion och utför artificiell ventilation av lungorna för att utföra andningsfunktionen. Transplantation av levern och andra vitala organ från donatorer med ett kontraherande hjärta minimerar ischemi, vilket uppstår vid normal kroppstemperatur och påverkar resultatet av transplantationen avsevärt.

Donatorn bör inte ha andra sjukdomar, inklusive diabetes och fetma. Histologisk undersökning bör utesluta fettförändringar i levern. Donatorn bör inte ha perioder av långvarig arteriell hypotoni, hypoxi eller hjärtstillestånd.

Levertransplantation utan att ta hänsyn till ABO-blodgruppen kan leda till en allvarlig avstötningsreaktion. En sådan lever kan användas vid extrema behov i nödsituationer.

Svårare är att välja en donator enligt HLA-systemet. Det har bevisats att inkompatibilitet mellan individuella HLA klass II-antigener ger fördelar, särskilt för att förhindra utvecklingen av försvinnande gallgångssyndrom.

Donatorn testas för markörer för viral hepatit B och C, antikroppar mot CMV och HIV.

Detaljerna kring donator- och mottagaroperationen diskuteras i många artiklar. Efter att levern isolerats kyls den genom att Ringers lösning injiceras genom mjältvenen och dessutom 1000 ml av University of Wisconsin-lösningen genom aorta och portvenen. En kanyl som förs in i den distala änden av den nedre hålvenen ger venöst utflöde. Efter excision tvättas den kylda levern dessutom genom leverartären och portvenen med 1000 ml av University of Wisconsin-lösningen och förvaras i denna lösning i en plastpåse på is i ett portabelt kylskåp. Denna standardprocedur har ökat lagringstiden för donatorlevern till 11–20 timmar, gjort mottagaroperationen "halvplanerad" och genomförbar vid en mer bekväm tidpunkt. Samma kirurg kan utföra operationerna på donator och mottagare. Ytterligare förbättringar av organbevarandet inkluderar användningen av en automatisk perfusionsanordning efter att levern har levererats till transplantationscentret. Transplantatets livskraft kan bedömas med hjälp av kärnmagnetisk resonans.

Vid val av donatorlever är det nödvändigt att den, om möjligt, matchar mottagarens anatomiska egenskaper i storlek och form. Donatorlevern bör inte vara större och, om möjligt, inte vara mindre än mottagarens. Ibland implanteras en liten lever i en stor mottagare. Donatorlevern ökar i volym med en hastighet av cirka 70 ml per dag tills den når en storlek som matchar mottagarens kroppsvikt, ålder och kön.

Kirurgi på mottagaren

Den genomsnittliga tiden för en levertransplantation är 7,6 timmar (4–15 timmar). I genomsnitt transfunderas 17 (2–220) enheter röd blodkroppsmassa. Apparaten som används för att återföra röda blodkroppar gör det möjligt att bevara ungefär en tredjedel av den blodvolym som flödar in i bukhålan. Blodet aspireras och de röda blodkropparna injiceras i patienten efter upprepad tvättning och resuspension.

De anatomiska strukturerna hos leverportarna, vena cava ovanför och under levern isoleras. De isolerade kärlen kläms fast, korsas och sedan avlägsnas levern.

Under implantationen av donatorlevern måste blodflödet i mjält- och hålvenerna avbrytas. Under den icke-invasiva perioden förhindrar venovenös shuntning med en pump blodavlagringar i nedre halvan av kroppen och ödem i bukorganen. Kanyler förs in i hålvenen inferior (genom lårbensvenen) och portvenen, och blodet flödar ut i vena subclavia.

Venovenös bypass minskar blödning, ökar den tillåtna operationstiden och gör den enklare att utföra.

Alla vaskulära anastomoser är avslutade innan blodflödet i den implanterade levern återställs. Portvenstrombos måste uteslutas. Leverartäranomalier är vanliga, och donatorvaskulära transplantat bör användas för dess rekonstruktion.

Anastomoser utförs vanligtvis i följande ordning: suprahepatisk hålvena, infrahepatisk hålvena, portven, leverartär, gallgångar. Gallvägsrekonstruktion utförs vanligtvis genom att en koledokoledokoastomos utförs på ett T-format drän. Om mottagaren har en sjuk eller frånvarande gallgång utförs en koledokojejunostomi från sida till sida med Roux-en-Y-slingan av jejunum. Innan bukhålan sutureras väntar kirurgen vanligtvis cirka 1 timme för att identifiera och eliminera eventuella kvarvarande blödningskällor.

Levertransplantation (reducerad eller delad lever)

På grund av svårigheten att få tag på små donatororgan har en partiell vuxen donatorlever börjat användas för pediatriska transplantationer. Denna metod producerar två livskraftiga transplantat från ett enda donatororgan, även om vanligtvis endast vänster lob eller vänster laterala segment används. Viktförhållandet mellan mottagaren och donatorn bör vara cirka 3:4. I 75 % av pediatriska levertransplantationer används ett reducerat vuxen donatororgan.

Resultaten är inte lika tillfredsställande som vid helorgantransplantation (ettårsöverlevnaden är 75 % respektive 85 %). Det finns ett stort antal komplikationer, inklusive ökad blodförlust under operationen och otillräcklig blodtillförsel till transplantatet på grund av portvenshypoplasi. Transplantatförlust och gallvägskomplikationer är vanligare hos barn än hos vuxna.

Levertransplantation från en levande släktingdonator

Under särskilda omständigheter, vanligtvis hos barn, kan det vänstra laterala segmentet av levern från en levande släkting användas som transplantation. Levande donatorer är blodsläktingar till patienten som måste ge frivilligt informerat samtycke till operationen. Detta möjliggör transplantation även utan ett donatororgan från ett kadaver. Denna operation utförs på mottagare med obotlig leversjukdom eller i länder där organtransplantation från kadaver är förbjuden. Med en hög nivå av kirurgisk teknik och anestesivård, samt intensivvård, är risken för donatorn mindre än 1 %. Sjukhushållningsperioden varar i genomsnitt 11 dagar och blodförlusten är endast 200–300 ml. I sällsynta fall kan donatorn utveckla komplikationer under och efter operationen, såsom skador på gallgångarna och mjälten eller abscessbildning.

Denna operation utförs huvudsakligen på barn. Den användes vid primär biliär cirros, såväl som vid FPN, när det inte fanns någon möjlighet att akut få en lever från ett kadaver. En annan nackdel med operationen är bristen på tid för preoperativ förberedelse av donatorn, inklusive psykologisk förberedelse, och insamling av autologt blod.

Heterotopisk accessorisk levertransplantation

Vid heterotoptransplantation transplanteras frisk vävnad från en donatorlever till mottagaren, varvid mottagarens egen lever kvarstår. Denna operation kan utföras vid FPN, när det finns hopp om regenerering av mottagarens egen lever, samt för behandling av vissa metabola defekter.

Vanligtvis används ett reducerat transplantat. Donatorleverns vänstra lob avlägsnas och kärlen i den högra loben anastomoseras med mottagarens portven och aorta. Donatorlevern hypertrofierar och mottagarens egen lever atrofieras.

När patientens leverfunktion har återställts avbryts den immunsuppressiva behandlingen. Vid denna tidpunkt har den överskottslevern förtvinat och kan tas bort.

Xenotransplantation

En levertransplantation av en babian utfördes på en HBV- och HIV-positiv patient med terminal cirros. De tidiga resultaten var goda, men patienten dog 70 dagar senare av en kombination av bakteriella, virus- och svampinfektioner. Liknande operationer har inte utförts i framtiden på grund av ett antal olösta frågor, inklusive de som rörde problemets etiska sida och skyddet av djurens rättigheter.

Levertransplantation i pediatrisk praxis

Medelåldern för drabbade barn är ungefär 3 år; transplantation har framgångsrikt utförts på barn under 1 år. Den största svårigheten ligger i att välja en donator för barn, vilket kräver användning av transplantationsfragment som erhållits genom att reducera eller dela en vuxen donatorlever.

Barns tillväxt och livskvalitet påverkas inte efter levertransplantation.

Kärlens och gallgångarnas lilla storlek orsakar tekniska svårigheter. Före operation är det nödvändigt att undersöka patientens anatomiska egenskaper med hjälp av datortomografi eller, helst, magnetisk resonanstomografi. Leverartärtrombos förekommer i minst 17 % av fallen. Omtransplantationer är ofta nödvändiga. Förekomsten av gallvägskomplikationer är också hög.

Hos barn under 3 år är ettårsöverlevnaden 75,5 %. Njurfunktionen kan försämras efter transplantation, vilket inte bara beror på användningen av ciklosporin. Infektionskomplikationer utvecklas ofta, särskilt vattkoppor, liksom sjukdomar orsakade av EBV-virus, mykobakterier, Candida- svampar och CMV.

Immunsuppression

Vanligtvis används multikomponentbehandling, och valet av protokoll bestäms av det specifika transplantationscentret. De flesta kliniker använder en kombination av ciklosporin och kortikosteroider.

Ciklosporin kan förskrivas oralt under den preoperativa perioden. Om det är omöjligt att ta läkemedlet oralt administreras det intravenöst. Administrering av ciklosporin kombineras med intravenös administrering av metylprednisolon.

Efter transplantation ges ciklosporin intravenöst i uppdelade doser om oral administrering är otillräcklig. Metylprednisolon ges intravenöst samtidigt, med en nedtrappning till 0,3 mg/kg/dag vid slutet av den första veckan. Om möjligt fortsätter behandlingen oralt. Andra transplantationscenter använder inte ciklosporin före transplantation utan använder azatioprin tillsammans med metylprednisolon; ciklosporin påbörjas efter att njurfunktionen är tillräcklig. Långvarig underhållsbehandling ges vanligtvis ciklosporin i en dos på 5–10 mg/kg/dag.

Biverkningar av ciklosporin inkluderar nefrotoxicitet, men glomerulär filtration stabiliseras vanligtvis efter flera månader. Nefrotoxiciteten ökar av läkemedel som aminoglykosider. Elektrolytstörningar inkluderar hyperkalemi, hyperurikemi och minskade serummagnesiumnivåer. Hypertoni, viktminskning, hirsutism, gingivalhypertrofi och diabetes mellitus kan också förekomma. Lymfomproliferativa sjukdomar kan förekomma på lång sikt. Kolestas kan utvecklas. Neurotoxicitet inkluderar psykiska störningar, kramper, tremor och huvudvärk.

Koncentrationen av ciklosporin och takrolimus i blodet kan förändras vid samtidig användning med andra läkemedel.

Ciklosporin är ett dyrt läkemedel; dess smala terapeutiska intervall kräver noggrann övervakning av behandlingen. Dess verkliga blodkoncentration bör bestämmas, ofta först och sedan regelbundet med vissa intervall. Dosen väljs baserat på läkemedlets nefrotoxicitet. Biverkningar kan kräva en dosreduktion, till och med i den mån att ciklosporin ersätts med azatioprin.

Takrolimus (FK506) är ett makrolidantibiotikum, något likt erytromycin i struktur. Detta läkemedel orsakar en starkare hämning av interleukin-2 (IL-2)-syntes och IL-2-receptoruttryck än ciklosporin. Läkemedlet användes för att rädda patienter med upprepade avstötningskriser av den transplanterade levern. I sin effekt på mottagarnas överlevnad och transplantatens livskraft är det jämförbart med ciklosporin. Takrolimus orsakar mindre sannolikt episoder av akut och refraktär avstötning och behovet av kortikosteroidbehandling. Antalet biverkningar som kräver avbrytande av behandlingen är dock större än med ciklosporin. Dessa inkluderar nefrotoxicitet, diabetes mellitus, diarré, illamående och kräkningar. Neurologiska komplikationer (tremor och huvudvärk) är vanligare med takrolimusbehandling än med ciklosporin. Refraktär avstötning är fortfarande den huvudsakliga indikationen för förskrivning av takrolimus.

Interaktioner mellan ciklosporin (och takrolimus) och andra läkemedel

Ökar koncentrationen av ciklosporin

• Erytromycin
• Ketokonazol
• Kortikosteroider
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Takrolimus

Minskar koncentrationen av ciklosporin

• Oktreotid
• Fenobarbital
• Fenytoin
• Rifampicin
• Septrin (bactrim)
• Omeprazol

Biverkningar av azatioprin inkluderar benmärgssuppression, kolestas, peliös, perisinusoidal fibros och veno-ocklusiv sjukdom.

Cellmigration och chimärism

Donatorceller har identifierats hos mottagare av donatorlever. Denna chimärism kan påverka värdens immunsystem och orsaka tolerans mot donatorvävnader. Efter 5 år kan immunsuppressiv behandling avbrytas utan rädsla för transplantatavstötning. Tyvärr är fullständigt avbrott endast möjligt i cirka 20 % av fallen, och en signifikant minskning av läkemedelsdosen är möjlig hos 55 % av mottagarna. Hos patienter som har genomgått levertransplantation på grund av autoimmun hepatit kan ett återfall av sjukdomen inträffa när den immunsuppressiva dosen minskas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]