Epidemiologi av tuberkulos

Epidemiologi för tuberkulos är en del av ftisiologin som studerar källorna till tuberkulosinfektion, smittspridningsvägar, förekomsten av tuberkulos som en infektionssjukdom bland befolkningen, ogynnsamma exogena och endogena faktorer som påverkar den epidemiska processen och de befolkningsgrupper som har störst risk att utveckla tuberkulos.

En epidemi är en massspridning av en smittsam mänsklig sjukdom på en plats, som avsevärt överstiger den vanliga sjuklighetsnivån (5–6 gånger). Beroende på ökningstakten i sjuklighet särskiljs explosiva epidemier och långvariga epidemiska processer med en långsam (under många år) ökning och en långsam nedgång. Det senare inkluderar tuberkulos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vägar för tuberkulosöverföring

Integrerade delar av den epidemiska processen är reservoaren för tuberkulosinfektion, dess källa, mottaglig befolkning och smittspridningsvägar.

Tuberkulosinfektionsreservoaren består av personer infekterade med mykobakterier tuberkulos, av vilka vissa blir sjuka under sin livstid. Vissa djur betraktas också som en tuberkulosreservoar. Reservoaren består av två delar: potentiella (infekterade men inte sjuka personer) och aktiva (identifierade och oupptäckta patienter med aktiv tuberkulos).

Källan till tuberkulos är människor och djur som är sjuka med tuberkulos, vilket släpper ut mykobakterien tuberkulos i miljön.

Känslig population - personer infekterade med Mycobacterium tuberculosis, mottagliga för tuberkulos.

Eftersom tuberkulosmykobakterier är resistenta mot effekterna av många miljöfaktorer och kvarstår länge i olika ämnen (flytande och torrt sputum, andra sekret från patienter, livsmedelsprodukter etc.), sker infektion med tuberkulos på olika sätt.

• Luftburen smitta är den huvudsakliga smittvägen. I detta fall penetrerar de minsta dropparna av sputum som innehåller tuberkulosmykobakterier alveolerna. De farligaste är patienter med massiv bakteriell utsöndring, som även under normala samtal sprider infekterade droppar av sputum. Aerosol sprids också vid stark hosta, nysningar och högljutt tal. Sprayad aerosol (de minsta infekterade dropparna av sputum upp till 5 mikron stora) stannar kvar i luften i ett slutet rum i upp till 60 minuter och lägger sig sedan på möbler, golv, väggar, kläder, linne, livsmedel etc. De bästa förutsättningarna för infektion är dåligt ventilerade slutna rum där en hostande patient befinner sig.
• Infektion med luftburet damm uppstår vid inandning av dammpartiklar som innehåller mykobakterier, till exempel vid skakning av kläder, linne och sängkläder från bakteriebärande individer i ett rum.
• Smittvägen är möjlig genom matsmältningen vid intag av produkter som är kontaminerade med mykobakterier. Bland djur är mer än 50 arter av däggdjur och samma antal fågelarter kända för att vara mottagliga för tuberkulos. Bland dessa djur kan kor och getter vara inblandade i att smitta människor. Smitta sker när bovina mykobakterier överförs via mjölk och mejeriprodukter, mycket mer sällan vid intag av kött eller genom direktkontakt med djur. Tuberkulos hos hundar, katter, får och grisar har ingen allvarlig epidemiologisk betydelse.
• Kontaktvägen för infektion via hud och slemhinnor kan observeras hos personer som arbetar direkt med kulturen av Mycobacterium tuberculosis eller infektiöst material (till exempel patologer, laboratoriearbetare). Även djurarbetare kan bli smittade på detta sätt vid kontakt med ett sjukt djur.
• Intrauterin infektion (extremt sällsynt) är möjlig när placentabarriären är skadad eller som ett resultat av att fostervatten innehållande mykobakterier sväljs. För närvarande har denna smittöverföringsväg ingen allvarlig epidemiologisk betydelse.

Tuberkulosinfektion och sjukdom

Tuberkulos är en infektionssjukdom med en lång period mellan infektion (smitta) och sjukdomsutveckling. Efter att en person kommit i kontakt med en bakteriebärare eller infekterat material finns det en risk att en frisk person smittas, vilket beror på patogenens egenskaper samt på människokroppens mottaglighet. En bakteriebärare kan infektera i genomsnitt 10 personer per år. Sannolikheten för infektion ökar i följande situationer:

• vid kontakt med en patient med tuberkulos med massiv bakteriell utsöndring;
• vid långvarig kontakt med en bakteriebärare (boende i familj, vistas på en sluten institution, professionell kontakt etc.);
• i nära kontakt med en bakteriebärare (att vara i samma rum med en sjuk person, i en sluten grupp).

Efter infektion med mykobakterier kan kliniskt uttryckt sjukdom utvecklas. Sannolikheten att utveckla sjukdomen hos en frisk infekterad person under hela livet är cirka 10 %. Utvecklingen av tuberkulos beror främst på tillståndet i det mänskliga immunsystemet (endogena faktorer), såväl som på upprepad kontakt med mykobakterier tuberkulos (exogen superinfektion). Sannolikheten att utveckla sjukdomen ökar i följande situationer:

• under de första åren efter infektion:
• under puberteten;
• vid återinfektion med Mycobacterium tuberculosis:
• i närvaro av HIV-infektion (sannolikheten ökar till 8-10% per år);
• i närvaro av samtidiga sjukdomar (diabetes mellitus, etc.):
• under behandling med glukokortikoider och immunsuppressiva medel.

Tuberkulos är inte bara ett medicinskt och biologiskt problem, utan även ett socialt. Psykologisk komfort, sociopolitisk stabilitet, materiell levnadsstandard, sanitärkunskap, befolkningens allmänna kultur, bostadsförhållanden, tillgång till kvalificerad medicinsk vård etc. är av stor betydelse för sjukdomens utveckling.

Primärinfektionens, endogen reaktiveringens och exogena superinfektionens roll

Primär tuberkulosinfektion uppstår när en person initialt infekteras. Som regel orsakar detta tillräcklig specifik immunitet och leder inte till sjukdomens utveckling.

Vid exogen superinfektion är upprepad penetration av tuberkulosmykobakterier i kroppen och deras reproduktion möjlig.

Vid nära och långvarig kontakt med en bakteriebärare kommer mykobakterier tuberkulos upprepade gånger och i stora mängder in i kroppen. I avsaknad av specifik immunitet orsakar tidig massiv superinfektion (eller konstant återinfektion) ofta utveckling av akut progressiv generaliserad tuberkulos.

Även vid specifik immunitet som utvecklats efter den primära infektionen kan sen superinfektion också bidra till sjukdomsutvecklingen. Dessutom kan exogen superinfektion bidra till förvärring och progression av processen hos en patient med tuberkulos.

Endogen reaktivering av tuberkulos sker från primära eller sekundära fokus i organ som har förblivit aktiva eller har förvärrats. Möjliga orsaker är minskad immunitet på grund av bakgrundssjukdomar eller förvärrade samtidiga sjukdomar. HIV-infektioner, stressiga situationer, undernäring, förändrade levnadsförhållanden etc. Endogen reaktivering är möjlig i följande kategorier av människor:

• hos en smittad person som aldrig tidigare har haft några tecken på aktiv tuberkulos:
• hos en person som har haft aktiv tuberkulos och är kliniskt botad (när en person väl är smittad behåller den tuberkulosmykobakterier i kroppen hela livet, dvs. biologisk botning är omöjlig);
• hos en patient med en döende tuberkulosprocess.

Möjligheten till endogen reaktivering hos infekterade individer gör att tuberkulos kan upprätthålla en infektionsreservoar även med klinisk botning av alla smittsamma och icke-smittsamma patienter.

Kontroll över tuberkulosepidemins process

Förekomsten av tuberkulospatienter med bakteriell utsöndring (både identifierad och oupptäckt) möjliggör fortsatt reproduktion av nya fall av sjukdomen. Även om bakteriella utsöndrare botas, kommer reservoaren av tuberkulosinfektion att bestå så länge det finns ett betydande antal infekterade individer i befolkningen som har potential att bli sjuka i tuberkulos på grund av endogen reaktivering. Därför kommer det att vara möjligt att tala om att besegra tuberkulos först när en ny, oinfekterad generation människor växer upp. I detta avseende är hälsofrämjande förebyggande åtgärder bland hela befolkningen med betoning på riskgrupper särskilt viktiga.

Målet med arbetet mot tuberkulos är att etablera kontroll över tuberkulosepidemin, vilket kommer att innebära en minskning av den verkliga incidensen, dödligheten och prevalensen av tuberkulos. För att göra detta är det nödvändigt att genomföra en uppsättning åtgärder som syftar till att minska antalet smittkällor, blockera smittvägar, minska reservoaren och öka befolkningens immunitet mot infektion.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Åtgärder för att minska antalet källor till tuberkulos

• Identifiering av tuberkulospatienter med alla tillgängliga metoder - med hjälp av förebyggande massundersökningar av befolkningen, samt undersökning vid besök hos en läkare inom någon specialitet av patienter med misstänkta tuberkulossymptom. Ökad täckning och förbättrad kvalitet på förebyggande undersökningar leder som regel till en kortsiktig ökning av incidensen.
• Klinisk behandling av den överväldigande majoriteten av tuberkulospatienter (nydiagnostiserade individer och patienter från grupper av anti-tuberkulosinstitutioner). Detta är endast möjligt med hjälp av en omfattande behandlingsmetod (kontrollerad kemoterapi, patogenetisk terapi, kollapsbehandling, kirurgisk behandling, sanatoriumbehandling etc., om indicerat), samt upprättandet av en adekvat sanitär och hygienisk regim.

Åtgärder för att förhindra överföring av tuberkulos

• Sjukhusinläggning av bakterieutsöndrare på ett antituberkulossjukhus tills massiv bakterieutsöndring upphör.
• Genomförande av åtgärder för att begränsa smittspridning på tuberkulosmottagningar (administrativa åtgärder, miljöövervakning, användning av personlig skyddsutrustning).
• Genomföra antiepidemiska åtgärder (nuvarande och slutlig desinfektion, kemoprofylax av kontakter etc.) i tuberkulosinfektionsfokus (på platser där patienter vistas, i alla medicinska institutioner där en patient med tuberkulos har identifierats, i institutioner för anti-tuberkulosvård).

Åtgärder för att minska tuberkulosreservoaren och öka befolkningens immunitet mot sjukdomen

Skickas för att arbeta med smittade och icke-smittade befolkningsgrupper.

• Förebyggande av återkommande fall av tuberkulos bland tillfrisknade personer genom en rad förebyggande åtgärder (hälsofrämjande behandlingar, spabehandlingar, återfallsförebyggande behandlingar).
• Genomföra förebyggande tuberkulosvaccinering av befolkningen.
• Förbättra befolkningens levnadsstandard, förbättra bostäder och levnadsförhållanden, öka hälsokunskapen, den allmänna kulturen etc.

Indikatorer som kännetecknar den epidemiska processen

Huvudsyftet med analysen av epidemiprocessen är att klargöra arten och intensiteten av spridningen av tuberkulosinfektion, identifiera smittkällor, patogenens överföringsvägar och bestämma prioriterade områden för en uppsättning antiepidemiska åtgärder.

Analysen av epidemisituationen utförs enligt intensiva indikatorer som beskriver fenomenets spridning. De viktigaste intensiva indikatorerna som kännetecknar tuberkulosepidemins förlopp är dödlighet, sjuklighet, sjuklighet (prevalens) och infektion.

Omfattande indikatorer används för att karakterisera strukturen hos det fenomen som studeras (till exempel andelen av en given klinisk form av tuberkulos bland alla former).

Absoluta värden bör beaktas vid planering av volymen av antituberkulosåtgärder (läkarnas arbetsbelastning, beräkning av läkemedelsbehov, planering av antal och profil för sängplatser etc.).

Synlighetsindikatorerna återspeglar förändringar i den epidemiologiska situationen. Indikatorn för det inledande (eller bas-) året tas som 100 %, och indikatorerna för efterföljande år beräknas i förhållande till dem.

Det är viktigt att förstå att endast samspelet mellan indikatorer mer sannolikt kan karaktärisera en viss epidemisk situation i en region och vara en indirekt återspegling av organiseringsnivån för befolkningens antituberkulosvård.

Dödlighet i tuberkulos är en statistisk indikator uttryckt som förhållandet mellan antalet dödsfall i tuberkulos och den genomsnittliga årliga befolkningen i ett specifikt administrativt territorium under en viss tidsperiod (till exempel under rapporteringsåret).

Vid analys av tuberkulosdödligheten är det viktigt att fastställa andelen patienter som identifierats postumt och andelen patienter som dog under det första observationsåret. En ökning av tuberkulosdödligheten är det mest objektiva kriteriet för ett ogynnsamt tillstånd i epidemiprocessen.

Incidensgraden för tuberkulos, eller upptäcktsgraden, är antalet tuberkulospatienter som nyligen identifierats och registrerats i ett specifikt administrativt område under en viss tidsperiod (t.ex. under rapporteringsåret). Incidensgraden inkluderar även antalet personer som diagnostiserats med tuberkulos postumt.

Det är nödvändigt att skilja mellan incidensen av tuberkulos och den faktiska incidensen i ett administrativt territorium.

Incidensfrekvensen återspeglar endast fall av sjukdomen som är identifierade och officiellt registrerade och beror direkt på följande faktorer:

• täckningen och kvaliteten på förebyggande undersökningar av befolkningen för tuberkulos;
• organisation och kvalitet av undersökning av en patient vid besök hos en läkare med misstänkta symtom på tuberkulos;
• registreringsnivå för identifierade fall;
• nivån av verklig tuberkulosincidens.

I det praktiska arbetet måste en fitisiolog-vårdorganisatör utvärdera kvaliteten på det allmänna medicinska nätverket för att identifiera tuberkulospatienter. Om täckningen av befolkningen med förebyggande undersökningar inom ett administrativt område är låg, är det möjligt att ungefärligt beräkna antalet underidentifierade patienter under föregående år. För att göra detta är det nödvändigt att veta antalet personer hos vilka sjukdomen identifierades extremt sent, vilket i regel inkluderar följande fall:

• nydiagnostiserade patienter med fibrokavernös tuberkulos;
• personer identifierade postumt;
• personer som dog av tuberkulos under det första året efter upptäckten.

Vid beräkning av dödligheten i tuberkulos i Ryssland tas även dödligheten i följderna av tuberkulos med i beräkningen. Det totala antalet sådana personer är dock litet och har ingen betydande inverkan på dödligheten.

Beräkningen av incidensfrekvensen i Ryska federationen skiljer sig från WHO:s beräkning. WHO beräknar incidensfrekvensen för alla länder, inklusive antalet nydiagnostiserade patienter och återfall av tuberkulos. WHO:s europeiska kontor inkluderar även en grupp patienter med okänd anamnes i incidensfrekvensen.

Morbiditet (prevalens, patientkohorter) är en statistisk indikator som återspeglar det relativa antalet patienter med aktiv tuberkulos (nydiagnostiserad, återfall, efter förtida avbrytande av kemoterapi, efter en ineffektiv kemoterapikur, kroniska patienter etc.) registrerade i I- och II-gastrointestinala enheter i slutet av rapporteringsåret inom det administrativa området.

Infektionsgraden i befolkningen med Mycobacterium tuberculosis bestäms av det procentuella förhållandet mellan antalet personer med ett positivt Mantoux-test med 2 TE (exklusive personer med postvaccinationsallergier) och antalet undersökta.

Vid totalvaccination av nyfödda och revaccination (med hänsyn till svårigheterna vid differentialdiagnostik mellan infektiös och postvaccinationsallergi) kan användningen av infektionsindikatorn vara svår. Därför används en indikator som karakteriserar den årliga infektionsrisken - andelen av befolkningen som exponeras för primärinfektion med tuberkulosmykobakterier.

För att bedöma situationen för tuberkulosepidemin används även indikatorer som kännetecknar organisationsnivån för tuberkulosvård för befolkningen. De viktigaste är täckningen av befolkningen med förebyggande undersökningar för tuberkulos, effektiviteten av behandlingen av patienter, samt indikatorer som kännetecknar effektiviteten av förebyggande åtgärder i infektionsfokus.

Listan över listade personer och metoden för att beräkna indikatorn är inte slutgiltig och obestridlig. Till exempel klassificeras patienter med cirrhotisk tuberkulos också som sent diagnostiserade patienter. Dessutom kan vissa patienter som dog under det första observationsåret och identifierades postumt dö inte på grund av sen upptäckt av avancerad tuberkulos, utan på grund av akut progression av processen. Information om de personer som listas i texten finns dock tillgänglig, de beräknas och övervakas årligen, och de kan erhållas från godkända statistiska rapporteringsformulär.

Faktorer som ökar risken för att utveckla tuberkulos

Fenomenet "selektivitet" av tuberkulos hos personer infekterade med Mycobacterium tuberculosis har länge väckt forskares intresse och fått dem att söka efter orsakerna som bidrar till sjukdomens utveckling. Retrospektiv analys av spridningen av tuberkulosinfektion leder oundvikligen till slutsatsen att de "tidigaste" i ursprung och mest betydande i termer av påverkan är migration, demografiska och sociala faktorer. Detta kan bekräftas av:

• den epidemiska karaktären av spridningen av tuberkulos under utvecklingen av urbaniseringsprocesser (från och med medeltiden i Europa);
• den övervägande spridningen av tuberkulos bland de fattigaste skikten av stadsbefolkningen som lever under trånga och ohygieniska förhållanden;
• en ökning av förekomsten av tuberkulos under perioder av militära åtgärder, socioekonomiska och demografiska omvälvningar.

Den allmänna mekanismen för snabb spridning av tuberkulos under dessa förhållanden kan anses vara en ökning av antalet nära kontakter mellan friska individer och tuberkulospatienter (dvs. med källor till tuberkulosinfektion). En viktig faktor är också en minskning av kroppens allmänna motståndskraft hos de flesta individer som befinner sig i förhållanden med långvarig stress, undernäring och ogynnsamma levnadsförhållanden. Samtidigt, även under extremt ogynnsamma levnadsförhållanden och i närvaro av nära kontakt med patienter som utsöndrar tuberkulosmykobakterier, utvecklades inte tuberkulos hos en viss kategori av individer under lång tid. Detta indikerar en annan grad av genetiskt betingad individuell resistens mot tuberkulos. Det bör erkännas att det faktamaterial som för närvarande finns tillgängligt inte tillåter bildandet av riskgrupper för tuberkulos baserat på studier av de genetiska egenskaperna hos olika individer.

Ett stort antal studier (de flesta genomförda under andra hälften av 1900-talet) ägnas åt analys av endogena och exogena faktorer eller deras kombinationer som ökar risken för tuberkulos. Metodiken och ideologin bakom dessa studier är så olika, och de erhållna resultaten är så motsägelsefulla (och ibland diametralt motsatta) att vi för närvarande med tillräcklig säkerhet bara kan tala om förekomsten av tre huvudgrupper av faktorer som avgör den ökade risken för tuberkulos:

• nära kontakt med personer som är sjuka med tuberkulos (hushålls- och industrikontakt);
• olika sjukdomar och tillstånd som minskar kroppens motståndskraft och skapar förutsättningar för utveckling av tuberkulos;
• socioekonomiska, vardagliga, miljömässiga, industriella och andra faktorer.

Ovanstående faktorer kan påverka både de olika faserna i den epidemiologiska processen och patogenesen för utvecklingen av kliniska former av tuberkulos hos en individ, mikro-, makrosamhälle eller population (samhälle).

Denna påverkan utförs i en viss sekvens:

• infektion;
• latent (subklinisk) infektion;
• kliniskt manifest form av sjukdomen:
• botning, död eller kronisk pågående form av sjukdomen.

De flesta studier om att identifiera riskgrupper för tuberkulos har baserats på retrospektiva studier av fall. Ingenstans har sannolikheten för att en individ med en eller flera riskfaktorer diagnostiseras under hela livet spårats. En viss riskgrupps roll i den totala incidensen av tuberkulos har också utvärderats otillräckligt. I vissa fall är den inte så signifikant. Till exempel stod kontakter med tuberkulospatienter år 2005 endast för 2,8 % av alla nydiagnostiserade tuberkulospatienter. Dessutom är olika kombinationer av flera riskfaktorer möjliga, vilket är extremt svårt att ta hänsyn till i statistiska studier. Samma sjukdom har olika effekt på kroppens totala motståndskraft, inte bara hos olika personer, utan också hos en individ, beroende på förekomsten och kombinationen av många endogena och exogena faktorer.

I Ryssland identifieras högriskgrupper för tuberkulos baserat på medicinska och sociala egenskaper, vilket återspeglas i nuvarande reglerings- och instruktionsdokument. Kombinationen av dessa faktorer och betydelsen av var och en av dem är dock mycket dynamisk och ojämn även i stabila territoriella enheter. Med tanke på Rysslands sociala, etniska och demografiska mångfald är det ett allvarligt vetenskapligt, organisatoriskt och praktiskt problem att definiera de allmänna egenskaperna hos "riskgrupper" för tuberkulos. Erfarenheter från enskilda territorier visar att genom att bilda "riskgrupper" med hänsyn till regionala särdrag är det möjligt att avsevärt öka effektiviteten av undersökningar och effektiviteten av tuberkulosprevention bland dessa befolkningsgrupper. Således gjorde en studie som genomfördes i Tula-regionen på 1990-talet det möjligt att utveckla och implementera ett differentierat system för att undersöka befolkningsgrupper med varierande grad av risk för tuberkulos. Som ett resultat blev det möjligt att identifiera 87,9 % av tuberkulospatienterna genom att minska volymen av fluorografiska undersökningar till 58,7 %. Resultaten från andra studier tyder på att en ökning av täckningen av riskgrupper med förebyggande undersökningar med 10 % gör det möjligt att identifiera 1,6 gånger fler patienter bland dem. Följaktligen bör förebyggande undersökningar för tuberkulos under moderna förhållanden inte vara så mycket mass- som gruppbaserade och differentierade, beroende på risken för sjukdomen eller den epidemiska faran för varje grupp.

Det råder inte heller någon tvekan om att hemlösa, invandrare och flyktingar ingår i högriskgruppen för tuberkulos. Att få tillförlitlig information om incidensfrekvensen för dessa grupper är komplicerat av komplexiteten i deras redovisning, registrering och förebyggande undersökningar. Därför är det, förutom att identifiera denna riskgrupp, också nödvändigt att utveckla tvärdepartementala åtgärder (med deltagande av det allmänna medicinska nätverket, inrikesministeriet och andra departement) för att involvera dem i undersökningen.

I flera decennier har olika patologiska tillstånd, akuta och kroniska infektions- och somatiska sjukdomar ansetts vara faktorer som ökar risken för tuberkulos. Strukturen och antalet av dessa "riskgrupper" i enskilda regioner kan ha betydande skillnader, vilket är förknippat med både verkliga regionala särdrag och kvaliteten på arbetet vid medicinska institutioner när det gäller att identifiera personer med olika sjukdomar, deras undersökning, behandling och dispensärövervakning. Den allmänna trenden de senaste åren är en betydande ökning av antalet personer med HIV-infektion; dessa grupper är den grupp som har högst risk för tuberkulos. Metoden för att övervaka, identifiera och förebygga tuberkulos bland HIV-infekterade individer är mycket arbetsintensiv och skiljer sig på många sätt från de åtgärder som vidtas i andra riskgrupper.

Det finns således ett ganska stort antal faktorer (sociala, industriella, somatiska etc.) vars negativa inverkan ökar risken för tuberkulos för både individer och befolkningsgrupper (ofta alltför många). Graden av negativ inverkan av var och en av dessa faktorer varierar i enskilda regioner och förändras dynamiskt över tid. Denna omständighet gör det relevant att analysera och övervaka förekomsten av tuberkulos i olika befolkningsgrupper och identifiera riskfaktorer som är karakteristiska för en specifik region under en viss tidsperiod.

För närvarande definierar Ryska federationens regerings resolution nr 892 av den 25 december 2001 "Om genomförandet av den federala lagen "Om förebyggande av spridning av tuberkulos i Ryska federationen" befolkningsgrupper som är föremål för ytterligare undersökning och övervakning för att upptäcka tuberkulos. Dessa inkluderar både individer från riskgrupper för tuberkulos eller dess återfall, och de vars tuberkulos kan leda till massiv kontakt med infektion av en stor grupp människor, inklusive de som är särskilt mottagliga för tuberkulos (nyfödda, barn etc.). Det bör noteras att identifiering och undersökning av riskgrupper inte innebär att förebyggande massundersökningar av befolkningen upphör - en annan sak är att undersökningen av riskgrupper bör vara nära 100% med full överensstämmelse med undersökningsfrekvensen, vilket tyvärr inte görs överallt.

För närvarande har det inte fastställts i vilken epidemisk situation det är nödvändigt att undersöka hela befolkningen, och i vilken - främst riskgrupper. I de delstater i Ryska federationen där incidensen av tuberkulos under de senaste åren är högre än 100 per 100 tusen av befolkningen, och täckningen av förebyggande undersökningar av befolkningen är lägre än 50 %, där dödligheten i tuberkulos också ökar, är det nödvändigt att besluta om förebyggande undersökning av hela befolkningen med en frekvens av minst en gång per år.

Under gynnsammare epidemiologiska förhållanden, med konstant god täckning av befolkningen med förebyggande undersökningar, minskande dödlighet i tuberkulos, där incidensen också tenderar att minska, är det möjligt att övergå till förebyggande undersökning främst av riskgrupper för tuberkulos.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Den globala tuberkulosepidemin

Tuberkulos är den "äldsta" av de infektionssjukdomar som mänskligheten känner till. Det kan med hög sannolikhet konstateras att Mycobacterium tuberculosis som biologisk art är betydligt äldre än arten Homo sapiens. Mycobacterium tuberculosis var troligtvis ursprungligen huvudsakligen utbredd i södra Europa, Asien och norra Afrika.

Européernas upptäckt av Amerika och Australien, deras framfart i Afrika och utvidgningen av kontakterna med européer i Japan ledde till en utbredd spridning av tuberkulosmykobakterier och, som en följd, till masstuberkulos bland den ursprungliga befolkningen i dessa territorier. Retrospektiv analys tyder på att etniska grupper som har haft långvarig interaktion med tuberkulosmykobakterier gradvis ökar antalet personer som är resistenta (eller relativt resistenta) mot tuberkulos i sin befolkning. Det är därför som tuberkulosmykobakterier för en betydande del av den europeiska superetnosen, som har en århundraden lång historia av att bekämpa tuberkulos, för närvarande är svagt patogena, eftersom högst 10 % av alla smittade personer blir sjuka. Samtidigt är förekomsten av tuberkulos extremt hög bland etniska grupper vars kontakt med tuberkulosmykobakterier började efter ett relativt nyligt möte med européer och representerar fortfarande inte bara ett socialt utan också ett biologiskt problem. Ett exempel på detta är den extremt höga förekomsten av tuberkulos bland amerikanska indianer i Latinamerika, bland den ursprungliga befolkningen i Australien och Oceanien.

Det är ganska svårt att bedöma den verkliga förekomsten av tuberkulos, inte bara på grund av de ojämlika (och ibland ojämförliga och opålitliga) statistiska uppgifterna. Olika länder har fortfarande olika metoder för att diagnostisera tuberkulos och verifiera diagnosen, definiera ett fall av sjukdomen, registrera det etc. I samband med ovanstående föredrar många forskare, när de retrospektivt analyserar dynamiken i den epidemiska situationen för tuberkulos, dödligheten, och betonar med rätta dess informativitet och objektivitet jämfört med andra indikatorer.

De första statistiska uppgifterna om dödlighet i tuberkulos dateras tillbaka till slutet av 1600-talet och första hälften av 1700-talet. Vid den tiden gällde de endast enskilda städer i Europa. Detta är ganska naturligt av minst två skäl. För det första blev problemet med massspridningen av tuberkulos en av mänsklighetens prioriteringar just på grund av städernas utveckling, där nära kontakt (och följaktligen infektion) mellan den friska befolkningen och de tuberkulossjuka förekom. För det andra var det i städerna som den medicinska utvecklingsnivån gjorde det möjligt att organisera sådana studier och dokumentera deras resultat.

De presenterade uppgifterna visar att tuberkulos under 1600-, 1700- och första hälften av 1800-talet var en utbredd och progressiv epidemi som krävde ett stort antal människoliv. Man bör inte glömma att Europas befolkning under denna period också led svårt av andra infektionssjukdomar: smittkoppor, tyfus och tyfoidfeber, syfilis, difteri, scharlakansfeber etc. Tuberkulosens "bidrag" som dödsorsak för befolkningen verkar ännu mer betydande. Således var den omfattande dödligheten i tuberkulos i London 16 % år 1669, 19 % år 1741, 26,3 % år 1799 och 28 %. Andelen tuberkulos bland dödsorsakerna i Plymouth låg nära dessa siffror (23 %) och i Breslau till och med 40 %. I Wien var tuberkulos från 1648 till 1669 dödsorsaken för 31 % av den lokala judiska befolkningen.

1900-talet präglades av den snabbaste dynamiken i tuberkulosprevalensen. Detta beror på att det var vid sekelskiftet 1800- och 1900-talen som mänskligheten först förvärvade "verktyg" för aktivt inflytande på tuberkulos. R. Kochs upptäckt av tuberkulosmykobakterien gjorde det möjligt att studera patogenens egenskaper, vilket initialt användes för att utveckla bakteriologiska diagnostiska metoder och tuberkulindiagnostik, och sedan för att skapa ett specifikt vaccin. Användningen av V.K. Röntgens upptäckt och massinförandet av strålforskningsmetoder i praktiken var det andra revolutionerande bidraget till utvecklingen av ftisiologi. Tack vare röntgenforskningsmetoden utökade kliniker avsevärt sin förståelse för tuberkulosprocessens natur och egenskaper och, viktigast av allt, kunde för första gången diagnostisera sjukdomen innan dess kliniska manifestationer uppstod.

Den progressiva utvecklingen av medicin, biologiska vetenskaper och ett antal relaterade specialiteter, integrationen av specialiteter och utnyttjandet av vetenskapliga och tekniska framsteg gjorde det oundvikligt att lösa ett problem som verkade olösligt för många generationer av läkare och patienter - utvecklingen och implementeringen av specifika antituberkulosläkemedel. Bidraget från kirurgiska behandlingsmetoder, vars utveckling och tillämpning under 1900-talet räddade livet på hundratusentals tuberkulospatienter, bör inte underskattas. Epidemiologi, utveckling och implementering av ett system av organisatoriska åtgärder, skapandet av en metod för registrering, statistik och sedan övervakning av tuberkulos bidrog också till kampen mot tuberkulos.

Tillgången till tillräckligt tillförlitliga faktadata gör det möjligt att genomföra en retrospektiv analys av mönstren och dynamiken i tuberkulosepidemin under 1900-talet. I början av 1900-talet var tuberkulos fortfarande en utbredd sjukdom. År 1900 dog till exempel 473 personer per 100 000 invånare i Paris, 379 i Wien, 311 i Stockholm etc. Mot bakgrund av den ekonomiska tillväxten före första världskriget observerades en minskning av dödligheten i tuberkulos i vissa länder (England, Tyskland, Danmark, Nederländerna, USA) eller en stabilisering av denna indikator (Österrike, Norge, Finland, Frankrike).

De ekonomiska och sociala omvälvningarna i samband med första världskriget orsakade en betydande ökning av tuberkulosdödligheten i alla europeiska länder. Dess ökning noterades redan i slutet av krigets första år, och senare hade denna indikator en tydlig uppåtgående trend i England, Österrike, Tyskland, Italien och Tjeckoslovakien. I Österrike översteg tuberkulosdödligheten nivån före kriget med 56 % år 1918, och i Tyskland med 62 %. Dödligheten bland befolkningen i storstäder (London, Berlin, Wien) ökade i en accelererande takt. I Warszawa hade dödligheten nästan tredubblats år 1916.

Under första världskriget noterades vissa särdrag i tuberkulosförloppet bland olika åldersgrupper i befolkningen. Små barn drabbades minst, medan äldre barn och den unga befolkningen (15 till 30 år) drabbades mest. I de flesta länder bevarades de skillnader i dödlighet mellan män och kvinnor som är typiska för fredstid. Således observerades högre siffror bland män i England under hela kriget. Det omvända förhållandet som ägde rum i Schweiz och Nederländerna under fredstid förändrades inte 1915-1917. Efter slutet av första världskriget, mot bakgrund av ekonomisk återhämtning och stabilisering av den sociala sfären, minskade dödligheten i tuberkulos i en eller annan grad i de flesta europeiska länder, Australien, Nya Zeeland och USA.

Under andra världskriget ökade dödligheten igen i de länder som ockuperades av den tyska armén, i Tyskland självt och i Japan. Dödligheten i tuberkulos ökade stadigt i många länder och i stora städer i takt med att militära aktioner fortsatte. Under åren 1941-1945 översteg den nivån före kriget bland invånare i Amsterdam, Bryssel, Wien, Rom och Budapest med 2-2,5 gånger, och i Berlin och Warszawa - med 3-4 gånger.

Det bör noteras att de lämnade uppgifterna endast gällde civilbefolkningen; de inkluderade inte det enorma antalet människor som dog av tuberkulos i armén, fångenskapen och koncentrationslägren. Samtidigt var 40 till 50 % bland krigsfångar som släpptes från koncentrationsläger och skickades till Sverige sjuka i tuberkulos. Samtidigt fortsatte dödligheten att minska i de flesta länder som inte deltog i andra världskriget (till exempel Sverige och Schweiz). Denna indikator var stabil i Kanada och USA, som inte aktivt deltog i fientligheterna. Således var de sanitära konsekvenserna av andra världskriget i relation till tuberkulos inte desamma i olika länder. Till stor del berodde detta på graden av förstörelse av den materiella och tekniska basen och ekonomiska band, överbefolkningens majoritet, den höga intensiteten och delvisa okontrollerbarheten i migrationsprocesserna, massöverträdelser av sanitära standarder, oorganisering av den medicinska och sanitära tjänsten och anti-tuberkulosvården för befolkningen.

Det var alltid mycket svårt att tala om den verkliga förekomsten av tuberkulos på grund av de ojämna statistiska uppgifterna från olika länder. Men i slutet av 1900-talet gjorde det arbete som utfördes av WHO och hälsovårdsmyndigheter i olika länder det möjligt att bilda sig en allmän uppfattning om de viktigaste epidemiologiska indikatorerna för tuberkulos i olika regioner på vår planet. Sedan 1997 har en årlig WHO-rapport om tuberkulossituationen i världen publicerats. År 2003 presenterade rapporten information om 210 länder.

För närvarande bör man erkänna att tuberkulos är utbredd i alla länder i världen. Den högsta förekomsten av tuberkulos upptäcks i Afrika, särskilt i länder med hög prevalens av HIV-infektion. Den står för ungefär en fjärdedel av alla nydiagnostiserade tuberkulospatienter. Hälften av alla nydiagnostiserade patienter i världen finns i 6 asiatiska länder: Indien, Kina, Bangladesh, Indonesien, Pakistan och Filippinerna.

Det bör sägas att om incidensen av tuberkulos i världen år 1970 var cirka 70 per 100 tusen, så nådde den i början av 2000-talet en nivå på 130 per 100 tusen.

Enligt WHO beror den nuvarande ökningen av incidensen främst på den snabba spridningen av oupptäckt HIV-infektion på den afrikanska kontinenten, vilket har lett till en kraftig ökning av tuberkulos.

På 1990-talet registrerades den högsta dödligheten i tuberkulos i världen. År 1995 dog 3 miljoner patienter i tuberkulos varje år, enligt WHO. År 2003 dog 1,7 miljoner människor. Under perioden 2002-2003 minskade dödligheten bland alla patienter med tuberkulos med 2,3 % och bland HIV-negativa patienter med tuberkulos med 3,5 %. För närvarande dör dock cirka 5 000 patienter varje dag i hela världen. Cirka 98 % av dödsfallen inträffar bland den unga befolkningen i arbetsför ålder. I Afrika är tuberkulos den vanligaste dödsorsaken bland unga kvinnor.

År 2003 identifierades 8,8 miljoner tuberkulospatienter världen över, varav 3,9 miljoner var positiva för sjukdomen med hjälp av sputummikroskopi. Det fanns totalt 15,4 miljoner tuberkulospatienter, varav 6,9 miljoner var positiva för sjukdomen med hjälp av sputummikroskopi. Enligt WHO ökar den globala incidensen för närvarande med 1 % årligen, främst på grund av den ökade incidensen i Afrika. Bland den afrikanska befolkningen med en hög HIV-prevalens når tuberkulosincidensen 400 per 100 000.

Incidensfrekvensen varierar kraftigt i olika länder och regioner. Den beror till stor del på socioekonomisk utveckling, organisationsnivån för sjukvården och, som en följd, metoderna för att identifiera patienter, kvaliteten på undersökningen av befolkningen med hjälp av dessa metoder och fullständigheten av registreringen. Till exempel, i USA identifieras patienter huvudsakligen genom tuberkulindiagnostik av personer som har varit i kontakt med en patient med tuberkulos. I fall där det är känt att en person från kontakt tidigare lidit av tuberkulos används stråldiagnostiska metoder, och om sputum finns tillgängligt undersöks det med olika metoder. I Ryssland och ett antal tidigare sovjetländer identifieras patienter med lungtuberkulos baserat på massfluorografiska undersökningar av den vuxna befolkningen, tuberkulindiagnostik hos barn och ungdomar samt mikroskopisk undersökning av sputum hos hostande patienter. I Indien, afrikanska länder och ett antal andra stater där det inte finns något utvecklat system för sjukvård för befolkningen identifieras tuberkulos huvudsakligen genom mikroskopisk undersökning av sputum hos hostande patienter. Tyvärr tillhandahåller inte WHO-specialister någon analys av incidensen i regioner och länder i världen i sina årsrapporter vad gäller detektionsmetoder och förekomst eller frånvaro av befolkningsscreening. Därför kan informationen i årsrapporterna inte anses vara helt tillförlitlig. WHO har dock delat upp världen i sex regioner med olika incidensnivåer (de amerikanska kontinenterna, Europa, östra Medelhavet, västra Stilla havet, Sydostasien och Afrika).

Men även i en region i olika länder varierar dessa indikatorer avsevärt. Om den genomsnittliga incidensen i Nord- och Sydamerika var 27 per 100 000 invånare, så fluktuerade dess spridning på den amerikanska kontinenten från 5 till 135. Till exempel, år 2002 i USA och Kanada var incidensen 5 per 100 000 invånare, på Kuba - 8, i Mexiko - 17, i Chile - 35, i Panama - 37, i Argentina - 54, i Haiti - 98, i Peru - 135.

I centraleuropeiska länder varierade även incidensen: på Cypern, Island - 3 per 100 tusen, i Sverige - 4, på Malta - 6, i Italien - 7, i Tyskland och Israel - 8, i Österrike - 11, i Belgien - 12, i England - 14, i Portugal - 44. I östeuropeiska länder var incidensen av tuberkulos något högre: i Turkiet och Polen - 26, i Ungern - 27, i Bosnien och Hercegovina - 41, i Bulgarien - 42, i Estland - 46, i Armenien - 47, i Vitryssland - 52, i Azerbajdzjan - 62, i Tadzjikistan - 65, i Litauen - 70, i Turkmenistan och Lettland - 77, i Uzbekistan - 80, i Ukraina - 82, i Georgien - 87, i Moldavien - 88, i Kirgizistan - 131, i Rumänien - 133, i Kazakstan - 178. Totalt sett var den genomsnittliga incidensen i länderna i Väst- och Östeuropa 43 per 100 tusen.

Enligt WHO:s uppgifter registrerades totalt 373 497 nydiagnostiserade tuberkulospatienter, patienter med återfall av tuberkulos och andra patienter i länderna i den europeiska regionen år 2002. WHO:s europeiska kontor identifierade 18 länder med relativt höga incidensnivåer för den europeiska regionen, vilket motsvarar 295 240 patienter. Dessa är länderna i det tidigare Sovjetunionen, samt Rumänien och Turkiet, som WHO:s europeiska kontor prioriterade för antituberkulosarbete i planen "Stoppa tuberkulosen i den europeiska regionen" för 2007–2015.

I länderna i östra Medelhavet är den genomsnittliga incidensen 37 per 100 000. Den är högst i Djibouti med en befolkning på 693 000 personer – 461 per 100 000. Lägst är den i Förenade Arabemiraten – 3 per 100 000. I Jordanien är den 6 per 100 000, i Egypten – 16, i Iran – 17, i Pakistan – 35, i Irak – 49, i Afghanistan – 60, i Sudan – 75.

I länderna i västra Stilla havet är den genomsnittliga incidensen 47 per 100 000 invånare, i Australien - 5 per 100 000, i Nya Zeeland - 9, i Kina - 36, i Malaysia - 60, i Vietnam - 119, i Mongoliet - 150, i Filippinerna - 151, i Kambodja - 178.

I länderna i Sydostasien är den genomsnittliga incidensen 94 per 100 tusen. Den högsta incidensen på 374 per 100 tusen registrerades i det lilla landet Östtimor med en befolkning på 739 tusen människor, den lägsta - 40 per 100 tusen - på Maldiverna. I Indien är incidensen cirka 101 per 100 tusen. I Sri Lanka är incidensen 47 per 100 tusen, i Bangladesh - 57, i Indonesien - 71, i Thailand - 80, i Nepal - 123, i Republiken Korea - 178.

Officiella incidensnivåer år 2002 i vissa länder på den afrikanska kontinenten: Namibia - 647 per 100 tusen, Swaziland - 631, Sydafrika - 481, Zimbabwe - 461, Kenya - 254, Etiopien - 160, Nigeria - 32.

År 2002 var den genomsnittliga incidensen i Afrika, enligt WHO, 148 per 100 000. Under det senaste halvannet decenniet har antalet nydiagnostiserade patienter i Afrika fyrdubblats. Den årliga dödligheten i tuberkulos är mer än 500 000 personer. Den framväxande tuberkulosepidemin på kontinenten tvingade de afrikanska ländernas hälsoministerier att utlysa en tuberkulosnödsituation i regionen år 2005.

Det största antalet tuberkulospatienter i absoluta tal identifieras årligen i två länder: Indien (mer än 1 miljon) och Kina (mer än 1,3 miljoner).

Bland världens regioner identifierades det största antalet patienter år 2002 i Sydostasien (1 487 985 personer), Afrika (992 054 personer) och västra Stilla havet (806 112 personer). Som jämförelse identifierades totalt 373 497 personer i Central- och Östeuropa, 233 648 personer i Nord- och Sydamerika och 188 458 personer i länderna i östra Medelhavet.

Den högsta incidensen är registrerad i följande länder: Namibia, Swaziland, Sydafrika, Zimbabwe, Djibouti, Östtimor, Kenya. Den lägsta (upp till 4 per 100 000 invånare inklusive) är i Grenada, Barbados, Cypern, Island, Jamaica, Dominica, Puerto Rico, Förenade Arabemiraten. "Noll" incidens av tuberkulos är registrerad i Monaco (befolkning 34 000 personer).

Med tanke på att tuberkulos i de flesta länder i världen (med undantag för USA, Ryssland och de tidigare Sovjetunionen) enligt WHO:s rekommendationer huvudsakligen diagnostiseras med hjälp av enkel sputumbakterioskopi, bör de angivna incidensnivåerna anses vara underskattade - den verkliga incidensnivån i många länder i världen är utan tvekan högre.

Multiresistent tuberkulos har identifierats i alla 109 länder där WHO eller dess partners för register. Varje år diagnostiseras cirka 450 000 nya patienter världen över. Under senare år har så kallad "superdrugresistens" eller XDR börjat diagnostiseras. Den kännetecknas av resistens mot HR, såväl som mot fluorokinoloner och ett av andrahandsläkemedlen för intramuskulär administrering (kanamycin/amikacin/kapreomycin). I USA står XDR för 4 % av alla patienter med multiresistent tuberkulos. I Lettland - 19 %, Sydkorea - 15 %.

I slutet av 1900-talet upptäckte mänskligheten en ny farlig sjukdom – HIV-infektion. När HIV-infektion sprids bland en population av människor infekterade med tuberkulosmykobakterier finns det en betydande risk att den så kallade latenta tuberkulosinfektionen övergår i en aktiv form av tuberkulos. För närvarande har tuberkulos blivit den främsta dödsorsaken bland personer med HIV-infektion.

År 2003 identifierades 674 tusen patienter med en kombination av tuberkulos och hiv-infektion i världen. Samma år dog 229 tusen av dessa patienter. För närvarande beror ökningen av tuberkulos i världen främst på afrikanska länder med en hög prevalens av hiv-infektion.

Trots den ökade sjukligheten världen över har prevalensen och dödligheten av tuberkulos minskat något. Detta beror på införandet av kontrollerad kemoterapi för patienter i ett antal länder där patienterna tidigare inte fick adekvat vård, samt på att mer enhetliga siffror har mottagits från ett större antal länder som lämnar in rapporter till WHO.

Förekomsten av tuberkulos i världen år 1990 var cirka 309 per 100 000 invånare, år 2003 - 245 per 100 000 invånare. Under perioden 2002 till 2003 var minskningstakten i tuberkulosförekomsten 5 %. Cirka 2 miljarder människor på jorden är infekterade med Mycobacterium tuberculosis, främst på grund av förekomsten av infektion i länderna i den så kallade "tredje världen". Den infekterade befolkningen är en passiv reservoar av tuberkulosinfektion.