Feokromocytom (kromaffinom) - Översiktlig information

Kromaffinom (godartat och malignt), feokromocytom, feokromoblastom är synonymer för en tumör som utvecklas från speciella celler belägna i binjuremärgen, sympatiska ganglier och paraganglier.

Feokromocytom är en katekolaminutsöndrande tumör i kromaffincellerna, vanligtvis belägen i binjurarna. Den orsakar ihållande eller paroxysmal hypertoni. Diagnosen baseras på mätning av katekolaminprodukter i blod eller urin. Bilddiagnostik, särskilt datortomografi eller magnetresonanstomografi, hjälper till att lokalisera tumörerna. Behandlingen är kirurgiskt avlägsnande av tumören när det är möjligt. Läkemedelsbehandling för blodtryckskontroll inkluderar alfablockerare, eventuellt i kombination med betablockerare.

Cellerna och de neoplasmer som uppstår från dem har fått sitt namn på grund av deras förmåga att färgas brunt (phaios) när histologiska snitt behandlas med kromsalter (chromos). Extraadrenala tumörer från kromaffinvävnad kallas ibland paragangliom, och icke-fungerande formationer av samma genes, oavsett lokalisering, kallas kemodektom. I de flesta fall utsöndrar tumörer i kromaffinvävnad katekolaminer, vilket avgör deras kliniska förlopp.

Feokromocytom förekommer hos cirka 0,3–0,7 % av patienter med arteriell hypertoni. Enligt andra uppgifter finns det 20 patienter per 1 miljon människor, och enligt resultaten av obduktioner av patienter som dog av hypertoni förekommer kromaffinom i 0,08 % av fallen.

Feokromocytom har beskrivits i alla åldersgrupper, från nyfödda till äldre, men är vanligast i åldersgruppen 25-50 år. Bland nästan 400 patienter med kromaffinom opererade vid Institutet för experimentell endokrinologi och hormonkemi vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper, stod barn i åldrarna 5 till 15 år för 10 %, patienter i åldrarna 25 till 55 år för 70 % och de över 55 år för 15 %. Mer än 60 % av vuxna patienter är kvinnor. Bland barn i åldrarna 5 till 10 år dominerar pojkar, medan bland äldre barn dominerar flickor.

[ 1 ], [ 2 ]

Vad orsakar feokromocytom?

Utsöndrade katekolaminer inkluderar noradrenalin, adrenalin, dopamin och dopa i varierande proportioner. Cirka 90 % av feokromocytom finns i binjuremärgen, men de kan också finnas i andra vävnader, derivat av nervceller; möjliga platser inkluderar paraganglierna i den sympatiska kedjan som är belägna retroperitonealt längs aorta, i halspulsådern (Zuckerkandls organ), vid aortaförgreningen, i urogenitalsystemet, i hjärnan, i hjärtsäcken och i dermoidcystor.

Feokromocytom i binjuremärgen förekommer lika ofta hos män och kvinnor, är bilateralt i 10 % av fallen (20 % hos barn) och är malignt i mer än 10 % av fallen. Av extraadrenala tumörer är 30 % maligna. Även om feokromocytom förekommer i alla åldrar är de vanligast i åldersgruppen 20-40 år.

Feokromocytom varierar i storlek men är i genomsnitt 5–6 cm i diameter. De väger 50–200 g, men tumörer som väger flera kilogram har också rapporterats. De är sällan tillräckligt stora för att palperas eller orsaka symtom på kompression eller obstruktion. Oavsett histologi anses en tumör vara godartad om den inte har invaderat kapseln eller metastaserat, även om det finns undantag.

Feokromocytom kan vara en del av det familjära multipel endokrina neoplasisyndromet (MEN), typ IIA och IIB, där andra endokrina tumörer kan samexistera eller utvecklas sekventiellt. Feokromocytom förekommer hos 1 % av patienter med neurofibromatos (Recklinghausens sjukdom) och kan ses med hemangiom och njurcellscancer, som vid von Hippel-Lindaus sjukdom. Familjära feokromocytom och halspulsådertumörer kan vara associerade med mutationer i enzymet succinatdehydrogenas.

Orsaker och patogenes av feokromocytom (kromaffinom)

Symtom på feokromocytom

Hypertoni, som är paroxysmal hos 45 % av patienterna, är det ledande symtomet. Feokromocytom förekommer hos 1 av 1000 patienter med hypertoni. Vanliga symtom och tecken inkluderar takykardi, ökad svettning, postural hypotoni, takypné, kall och fuktig hud, svår huvudvärk, hjärtklappning, illamående, kräkningar, epigastrisk smärta, synstörningar, dyspné, parestesier, förstoppning, ångest. Paroxysmala attacker kan provoceras genom palpation av tumören, förändring i hållning, bukkompression eller massage, induktion av anestesi, emotionellt trauma, blockad (som paradoxalt nog ökar trycket genom att blockera medierad vasodilatation), urinering (om tumören sitter i urinblåsan). Hos äldre patienter kan kraftig viktminskning med ihållande hypertoni tyda på feokromocytom.

Fysisk undersökning, när den utförs utanför en paroxysmal attack, är vanligtvis anmärkningsfri förutom hypertoni. Retinopati och kardiomegali är ofta mindre allvarliga än vad som skulle förväntas med tanke på graden av hypertoni, men en specifik katekolaminkardiomyopati kan utvecklas.

Symtom på feokromocytom (kromaffinom)

Diagnos av fekromocytom

Feokromocytom kan misstänkas hos patienter med typiska symtom eller plötslig svår oförklarlig hypertoni. Diagnosen innebär att man mäter höga nivåer av katekolaminprodukter i serum eller urin.

[ 3 ], [ 4 ]

Blodprov

Fritt plasmametanefrin har en känslighet på upp till 99 %. Detta test är känsligare än cirkulerande adrenalin och noradrenalin eftersom plasmametanefrinnivåerna stiger kontinuerligt, medan adrenalin och noradrenalin utsöndras intermittent. Emellertid gör en signifikant förhöjd plasmanoradrenalinnivå diagnosen mycket sannolik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urinprov

Urinmetanefrin är mindre specifikt än plasmafritt metanefrin, med en sensitivitet på cirka 95 %. Två eller tre normala resultat gör diagnosen osannolik. Urinadrenalin och noradrenalin är nästan lika tillförlitliga. De viktigaste metaboliska produkterna av adrenalin och noradrenalin i urin är metanefrinerna vanillylmandelsyra (VMA) och homovanillsyra (HVA). Friska individer utsöndrar mycket små mängder av dessa ämnen. Normala 24-timmarsvärden är följande: fritt adrenalin och noradrenalin < 100 μg (< 582 nmol), totalt metanefrin < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Renal utsöndring av adrenalin och noradrenalin är ökad vid feokromocytom och neuroblastom. Emellertid kan ökad utsöndring av dessa ämnen observeras vid andra sjukdomar (t.ex. koma, uttorkning, sömnapné) eller svår stress; hos patienter som tar rauwolfiaalkaloider, metyldopa, katekolaminer; efter att ha konsumerat mat som innehåller stora mängder vanilj (särskilt vid njursvikt).

Andra studier

Blodvolymen är begränsad och hemoglobin- och hematokritnivåerna kan vara falskt förhöjda. Hyperglykemi, glukosuri, uppenbar diabetes mellitus och förhöjda nivåer av fria fettsyror och glycerol i fasteplasma kan förekomma. Plasmainsulinnivåerna är mycket låga i förhållande till glukosnivåerna. Hypoglykemi kan uppstå efter borttagning av feokromocytom, särskilt hos patienter som tar orala antihyperglykemiska medel.

Histamin- och tyraminprovokationstester är farliga och bör inte användas. Histamin (0,51 mg givet snabbt intravenöst) ger en blodtrycksökning på >35/25 mmHg inom 2 minuter hos normotensiva patienter med feokromocytom, men är för närvarande inte nödvändigt. Fentolaminmesylat är nödvändigt för att behandla hypertensiv kris.

Den allmänna metoden är att använda 24-timmars urinutsöndring av katekolaminer som screeningtest och att undvika provokativ testning. Hos patienter med förhöjda plasmanivåer av katekolaminer kan ett suppressionstest med oralt klonidin eller intravenöst fentolamin användas, men det är sällan nödvändigt.

Bilddiagnostik för tumörlokalisering kan behövas hos patienter med onormala screeningresultat. CT eller MRI av bröstkorg och buk, med eller utan kontrastmedel, bör användas. Alfablockad är inte nödvändig med isoton kontrastmedel. PET har också använts med viss framgång. Upprepade katekolaminmätningar i plasmaprover genom vena cava-kateterisering med blodprov på olika ställen, inklusive binjurarna, kan hjälpa till att lokalisera tumören: noradrenalin kommer att vara förhöjt i venen som dränerar tumören. Noradrenalin/adrenalin-förhållandet i binjurarna kan hjälpa till att identifiera en liten binjurekälla till katekolaminer. Radiofarmaka med nukleär avbildning har också varit effektiva för att lokalisera feokromocytom. 123-1-Metaidobensylguanidin (MIBG) används oftast utanför USA; 0,5 mCi ges intravenöst, patienten skannas på dag 1, 2, 3. Normal binjurevävnad ackumulerar inte läkemedlet, men feokromocytom gör det i 90 % av fallen. Bilddiagnostik är vanligtvis endast positiv om lesionen är tillräckligt stor för att detekteras med datortomografi eller magnetresonanstomografi, men kan bidra till att bekräfta att binjuretumören sannolikt är källan till katekolaminerna. 131-1-MIBG är ett mindre känsligt alternativ.

Associerade genetiska avvikelser (t.ex. café-au-lait-fläckar vid neurofibromatos) bör undersökas. Patienter bör screenas för MEN med serumkalcium (och eventuellt kalcitonin) och andra tester enligt kliniska data.

Diagnos av feokromocytom (kromaffinom)

Behandling av fekromocytom

Kirurgiskt avlägsnande är den behandling som valts. Kirurgi skjuts vanligtvis upp tills hypertonin är kontrollerad med en kombination av betablockerare (vanligtvis fenoxibensamin 20–40 mg oralt 3 gånger dagligen och propranolol 20–40 mg oralt 3 gånger dagligen).

Blockerare bör inte användas förrän adekvat blockad har uppnåtts. Vissa blockerare, såsom doxazosin, kan vara effektiva men tolereras bättre. Den mest effektiva och säkra blockeraren är fenoxibensamin 0,5 mg/kg intravenöst i 0,9 % saltlösning i 2 timmar var och en av de 3 dagarna före operationen. Natriumnitroprussid kan ges preoperativt eller intraoperativt vid hypertensiv kris. Om bilaterala tumörer identifieras eller misstänks (som hos patienter med MEN), bör adekvat hydrokortison (100 mg intravenöst två gånger dagligen) ges före och under operationen för att undvika akut glukokortikoidsvikt på grund av bilateral adrenalektomi.

De flesta feokromocytom kan avlägsnas laparoskopiskt. Kontinuerlig blodtrycksövervakning via en intraarteriell kateter och volymkontroll bör bibehållas. Anestesin bör induceras med ett icke-arytmogent läkemedel (t.ex. tiobarbiturat), och därefter fortsätta med enfluran. Under operationen bör hypertoni kontrolleras med fentolamin 15 mg intravenöst eller natriumnitroprussid-infusioner [24 mcg/(kg-min)], och takyarytmier med propranolol 0,52 mg intravenöst. Om ett muskelavslappnande medel krävs är ett icke-histaminfrisättande medel att föredra. Preoperativ användning av atropin bör undvikas. Blodtransfusion (12 enheter) bör ges före tumörborttagning för att förhindra blodförlust. Om blodtrycket har kontrollerats väl preoperativt rekommenderas en saltrik kost för att öka volymen. Om hypotoni utvecklas bör en infusion av dextroslösning innehållande noradrenalin 412 mg/L påbörjas. Hos vissa patienter med hypotoni som inte svarar på levarterenol kan hydrokortison 100 mg intravenöst vara effektivt.

Malignt metastatiskt feokromocytom behandlas med alfa- och betablockerare. Tumören kan vara smärtfri och kvarstå under lång tid. Blodtrycket bör kontrolleras. Användning av 1311-metaiodobensylguanidin (MIBG) för att behandla kvarvarande sjukdom förlänger överlevnaden. Strålbehandling kan lindra skelettsmärta, kemoterapi är sällan effektiv men kan användas om andra metoder är ineffektiva.

Behandling av feokromocytom (kromaffinom)