Graviditet och blodsjukdomar

Hemoblastoser

Termen "hemoblastoser" förenar många tumörer som bildas från hematopoetiska celler och organ. Dessa inkluderar leukemi (akut och kronisk), lymfogranulomatos, icke-Hodgkins lymfom.

Akut lymfatisk leukemi och akut myeloblastisk leukemi är tumörer i den hematopoetiska vävnaden, vilka kännetecknas av infiltration av benmärgen av omogna blastceller utan tendens att differentiera till blodkroppar.

De är mycket sällsynta hos gravida kvinnor. Ibland inträffar graviditet hos patienter med akut lymfatisk leukemi, som insjuknade i barndomen och som uppnådde remission tack vare behandling. Akut myeloleukemi drabbar främst vuxna, så denna form av sjukdomen är något vanligare hos gravida kvinnor, även om det i allmänhet också är ett sällsynt fenomen. Ibland manifesterar sig leukemi först under graviditeten.

Etiologin är okänd. Sjukdomen är baserad på genmutationer, troligen orsakade av joniserande strålning, kemiska toxiner, virus eller ärftlig sjukdom.

Diagnosen baseras på cytomorfologisk undersökning av blodutstryk och benmärgsaspirat.

Graviditet och förlossning förvärrar vanligtvis leukemiförloppet och kan orsaka återfall hos patienter med långvarig remission. Signifikant försämring av tillståndet, ofta mödradöd inträffar oftast efter förlossningen. Leukemi påverkar graviditetsförloppet negativt. Frekvensen av spontana aborter, för tidiga födslar, fall av intrauterin tillväxthämning och perinatal dödlighet ökar signifikant. Fosterdöd är vanligtvis förknippad med moderns död. I allmänhet är prognosen för graviditetsresultatet för modern ogynnsam.

Taktiken för graviditetshantering vid akut leukemi har inte slutgiltigt fastställts. Enligt vår uppfattning bör graviditeten avbrytas både tidigt och sent. Endast om sjukdomen upptäcks efter 28 veckor kan en förlängning av graviditeten tills fostret är livsdugligt motiveras. Vi anser att kemoterapi av den underliggande sjukdomen under graviditeten är oacceptabel.

Det finns en annan synvinkel, enligt vilken kemoterapi bör ordineras under graviditet, exklusive första trimestern.

Avbrytande av graviditet och förlossning bör utföras konservativt, med noggrann förebyggande av blödning och variga-inflammatoriska komplikationer.

Kroniska leukemier är benmärgstumörer med differentiering av mogna blodkroppar.

Kronisk myeloisk leukemi kännetecknas av alternerande remissioner och exacerbationer i form av blastkriser. En specifik markör för sjukdomen är den så kallade Philadelphiakromosomen, som finns i alla leukemiska celler.

Att genomföra graviditet är kontraindicerat: det finns en hög frekvens av spontant abort, för tidig födsel och perinatal dödlighet.

Specifik behandling med busulfan är kontraindicerad för gravida kvinnor, så om det är nödvändigt att förskriva det så snart som möjligt måste graviditeten avbrytas. Förväntningstaktiker och noggrann övervakning är endast möjliga vid ihållande remission av sjukdomen, såväl som i de sena stadierna av graviditeten, när fostrets livskraft redan står på spel.

Förlossningsmetoden bestäms av mjältens tillstånd: patienter med splenomegali (de allra flesta fall) bör genomgå kejsarsnitt; med en liten mjälte är förlossning genom den naturliga födelsekanalen möjlig.

I alla fall av hemoblastos är amning kontraindicerat.

Lymfogranulomatos (Hodgkins sjukdom)

Lymfogranulomatos (Hodgkins sjukdom) är en extramedullär hemoblastos som drabbar lymfkörtlar och lymfoid vävnad i inre organ. Den utvecklas vanligtvis hos personer i reproduktiv ålder. Den är mycket vanligare bland gravida kvinnor än leukemi.

Etiologin och patogenesen är inte helt klarlagda. Granulom bildas i lymfkörtlarna, som innehåller jättelika (upp till 80 µm i diameter) multinukleära Berezovsky-Sternberg-celler och specifika stora mononukleära Hodgkin-celler. Immuniteten är nedsatt, främst den cellulära länken.

Den internationella klassificeringen av lymfogranulomatos baseras på antalet och placeringen av drabbade lymfkörtlar och förekomsten av allmänna kliniska symtom:

• Steg I - skada på en lymfkörtel eller en grupp av lymfkörtlar; 
• Steg II - skada på mer än en grupp lymfkörtlar belägna på ena sidan av diafragman;
• Steg III - skador på lymfkörtlarna på båda sidor av diafragman eller supradiafragmatiska lymfkörtlar och mjälte;
• Steg IV - skador på lymfkörtlarna i inre organ (lever, njurar, lungor etc.) och benmärg.

I varje stadium utmärks en undergrupp A (det finns inga generella manifestationer av sjukdomen) eller B (det finns en ökning av kroppstemperaturen, nattsvettningar, en minskning av kroppsvikten med 10% eller mer under sex månader).

Diagnosen baseras på histologisk undersökning av biopsier från drabbade lymfkörtlar med identifiering av patognomoniska Berezovsky-Sternberg-celler.

Graviditet har liten effekt på förloppet av lymfogranulomatos, precis som den senare har liten effekt på dess förlopp.

Med hänsyn till det akuta behovet av att så snart som möjligt påbörja specifik behandling (strålbehandling eller kemoterapi) är graviditet endast tillåten vid stabil remission (eller till och med botning) av sjukdomen. Vid primär upptäckt av lymfogranulomatos eller dess återfall är avbrytande av graviditeten indicerat både före vecka 12 och i senare skeden. Om sjukdomen upptäcks efter vecka 22, mot bakgrund av ett tillfredsställande allmäntillstånd hos kvinnan, kan graviditeten förlängas genom att skjuta upp behandlingsstarten till postpartumperioden. Oavsett sjukdomens stadium och period (remission eller återfall) bör amningen avbrytas.

Förlossningen sker genom den naturliga födelsekanalen.

Barn till kvinnor med lymfogranulomatos föds friska och utvecklas därefter normalt.

Trombocytopeni

Trombocytopeni är en minskning av antalet blodplättar i det perifera blodet till under 150*10 ⁹ /l på grund av begränsad produktion eller ökad nedbrytning av blodplättar.

I de allra flesta fall förvärvas och orsakas trombocytopeni av en autoimmun process, påverkan av vissa läkemedel (tiazid-diuretika, östrogener, heparin, trimetoprim/sulfametoxazol, antitumörmedel) eller etanol, massiv blodtransfusion, artificiell cirkulation. Cirka 3–5 % av friska kvinnor upplever måttlig trombocytopeni under graviditeten (graviditetstrombocytopeni), vilket vanligtvis inte orsakar allvarliga komplikationer hos modern och fostret.

Av störst klinisk betydelse är kronisk idiopatisk trombocytopen purpura, en autoimmun sjukdom som oftast utvecklas hos kvinnor i reproduktiv ålder.

Förekomsten hos gravida kvinnor är 0,01–0,02 %.

Etiologin och patogenesen baseras på produktionen av trombocythämmande antikroppar i kroppen, vilka genom att binda till blodplättar underlättar deras eliminering från blodet och destruktion av mjältmakrofager. Diagnosen baseras på anamnes (sjukdomens utveckling före graviditet), uteslutning av andra orsaker som kan leda till utveckling av trombocytopeni. Trombocythämmande antikroppar detekteras ofta, liksom antikroppar mot kardiolipin.

Graviditet har liten effekt på förloppet av idiopatisk trombocytopeni, även om fall av förvärring av sjukdomen under graviditet inte är ovanliga. Oftast inträffar förvärring under andra halvan av graviditeten. Livshotande blödningar observeras vanligtvis inte. Ganska ofta är det under graviditeten som fullständig klinisk och hematologisk remission inträffar.

Trombocytaggregationshämmande antikroppar kan passera placentan och orsaka trombocytopeni hos fostret. Emellertid har inget samband fastställts mellan antalet trombocyter i moderns blod, nivån av trombocythämmande antikroppar och graden av trombocytopeni hos fostret och det nyfödda barnet. Perinatal dödlighet vid idiopatisk trombocytopeni är signifikant högre än i den allmänna befolkningen, men dess orsaker är inte alltid förknippade med hemorragiska komplikationer.

Idiopatisk trombocytopen purpura är inte en kontraindikation för graviditet, och dess förvärring kräver under inga omständigheter avbrytande av graviditeten eller för tidig förlossning. Tvärtom bör en förvärring av sjukdomen betraktas som en kontraindikation för aktiva ingrepp, inklusive igångsättning av förlossning.

Taktiken för graviditetshantering består av noggrann dynamisk klinisk och laboratoriemässig observation, behandling, väntan på spontan förlossning och strävan att förlossa barnet genom den naturliga födelsekanalen. I avsaknad av hemorragiskt syndrom (petekier, blåmärken på huden, blödning från näsa eller tandkött etc.) och antalet blodplättar i perifert blod är mer än 50-109 ^/ l, utförs ingen särskild prenatal förberedelse.

Behandling. Förekomst av hemorragiska manifestationer eller en minskning av trombocytnivån till mindre än 50* 10 ⁹ /l (även i fullständig avsaknad av blödningar) kräver administrering av kortikosteroider.

Prednisolon per os förskrivs vanligtvis i en dos på 50-60 mg/dag. Efter att trombocytantalet har ökat till 150*10 ⁹ /l, minskas prednisolondosen gradvis till en underhållsdos (10-20 mg/dag). Splenektomi under graviditet utförs mycket sällan och endast om glukokortikoidbehandling är ineffektiv. Vid livshotande blödning administreras trombocytkoncentrat. Aminokapronsyra, färskfryst (antihemofil) plasma och natriumetamsylat används för att förhindra blödning. Profylaktisk administrering av trombocytkoncentrat är indicerat i sällsynta fall när en signifikant ökning av trombocytantalet i blodet inte kan uppnås vid tidpunkten för förlossningen. Frågan avgörs av en hematolog i varje enskilt fall.

Trombocytopatier

Trombocytopati är en hemostassjukdom orsakad av kvalitativ underlägsenhet eller dysfunktion hos blodplättar med ett normalt eller något minskat antal. Kännetecken för trombocytopati är en stabil störning av blodplättarnas egenskaper, en skillnad mellan svårighetsgraden av hemorragiskt syndrom och antalet blodplättar i perifert blod, och en frekvent kombination med andra ärftliga defekter.

Man skiljer mellan kongenital (ärftlig) och förvärvad trombocytopagi. De förra inkluderar disaggregerade former av patologi, brist på eller minskad tillgänglighet av faktor III (utan signifikant störning av trombocytadhesion och aggregation), komplexa trombocytdysfunktioner i kombination med andra kongenitala anomalier. Förvärvad (symtomatisk) trombocytopati observeras vid hemoblastoser, _B12 -bristanemi, uremi, DIC-syndrom och fibrinolysaktivering, levercirros eller kronisk hepatit, etc.

Graviditeten förlöper vanligtvis gynnsamt, men förlossningen kan kompliceras av blödningar.

Diagnosen baseras på studien av trombocyternas adhesiva aggregeringsegenskaper, reaktionen vid frisättning av intratrombocytsubstanser, antalet och morfologiska egenskaper hos trombocyter samt tromboplastinaktivitet.

Behandlingen är symptomatisk. Aminokapronsyra, ATP, magnesiumsulfat och riboxin används. Vid livshotande blödning är det valda läkemedlet trombocytkoncentrat (för att undvika isosensibilisering av patienten bör donator väljas enligt HLA-systemet). Om blödningen inte kan stoppas används uterusextirpation.