Graviditet utanför livmodern

Ett utomkvedshavandeskap kan inte genomföras till fullgången tid och brister eller går så småningom tillbaka. Vid ett utomkvedshavandeskap sker implantationen utanför livmoderhålan - i äggledaren (i dess intramurala del), livmoderhalsen, äggstocken, buken eller bäckenet. Tidiga symtom och tecken inkluderar bäckensmärta, vaginal blödning och ömhet vid livmoderhalsrörelser. Synkope eller hemorragisk chock kan uppstå om äggledaren brister. Diagnosen baseras på beta-hCG-nivåer och ultraljud. Behandlingen är laparoskopisk eller öppen kirurgi eller intramuskulär metotrexat. [ 1 ]

Epidemiologi

Incidensen av utomkvedshavandeskap (totalt 2/100 diagnostiserade graviditeter) ökar med ökande ålder hos modern. Andra riskfaktorer inkluderar en historia av inflammatorisk sjukdom i bäckenet (särskilt på grund av Chlamydia trachomatis), äggledarkirurgi, tidigare utomkvedshavandeskap (risk för återfall är 10 %), cigarettrökning, exponering för dietylstilbestrol och tidigare inducerade aborter. Graviditetsfrekvensen med spiral (spiral) är låg, men cirka 5 % av sådana graviditeter är utomkvedshavandeskap. Både utomkvedshavandeskap och intrauterina graviditeter förekommer endast i 1 av 10 000–30 000 graviditeter, men är vanligare bland kvinnor som har genomgått ägglossningsinduktion eller assisterad reproduktionsteknik såsom in vitro-fertilisering och gamete intrafallopisk överföring (GIFT); i sådana fall är sannolikheten för nämnda utomkvedshavandeskap 1 % eller mindre.

Enligt tillgängliga data utvecklas 95 % av utomkvedshavandeskap i äggledarnas ampull, tratt och näs. I sällsynta fall sker implantation i livmoderhalsen, på kejsarsnittsärret, i äggstockarna, i bukhålan och i det lilla bäckenet. Bristning av ett utomkvedshavandeskap leder till blödning, som kan vara gradvis eller tillräckligt intensiv för att orsaka hemorragisk chock. Intraperitonealt blod orsakar peritonit.

Incidensen av utomkvedshavandeskap i den allmänna befolkningen uppskattas till 1 till 2 % och 2 till 5 % hos patienter som har använt assisterad reproduktionsteknik.[ 2 ] Utomkvedshavandeskap med implantation utanför äggledaren står för mindre än 10 % av alla utomkvedshavandeskap.[1] Utomkvedshavandeskap i ett kejsarsnittsärr förekommer i 4 % av alla utomkvedshavandeskap och i 1 av 500 graviditeter hos kvinnor som har haft minst ett kejsarsnitt.[ 3 ] Interstitiell utomkvedshavandeskap förekommer i cirka 4 % av alla utomkvedshavandeskap och har en sjuklighet och dödlighet som är upp till 7 gånger högre än andra utomkvedshavandeskap.

Riskfaktorer

Riskfaktorer förknippade med utomkvedshavandeskap inkluderar högre ålder hos modern, rökning, historia av utomkvedshavandeskap, äggledarskada eller äggledarkirurgi, tidigare bäckeninfektioner, DES-exponering, användning av spiral och assisterad reproduktionsteknik.

Högre ålder medför en risk för utomkvedshavandeskap. Äldre äggledare har sannolikt relativt minskad funktion, vilket predisponerar för fördröjd oocyttransport. Hos kvinnor med ett tidigare utomkvedshavandeskap är risken tio gånger högre än i den allmänna befolkningen. Kvinnor som planerar provrörsbefruktning har en ökad risk att utveckla ett utomkvedshavandeskap med en samtidig intrauterin graviditet, en så kallad heterotypisk graviditet. Risken uppskattas till 1:100 hos kvinnor som planerar provrörsbefruktning. Risken att utveckla ett heterotopiskt graviditetsförlopp uppskattas till 1:100 hos kvinnor som söker provrörsbefruktning.

Symtom Graviditet utanför livmodern

Symtom på utomkvedshavandeskap varierar. De flesta patienter rapporterar bäckensmärta, ibland kramper, vaginal blödning eller båda. Menstruation kan utebli eller komma i tid. Bristning kännetecknas av plötslig, svår smärta, åtföljd av svimning eller symtom och tecken på hemorragisk chock eller peritonit. Snabb blödning är mer sannolikt vid utomkvedshavandeskap i livmoderns rudimentära horn.

Det kan förekomma ömhet vid cervikal rörelse, ensidig eller bilateral ömhet i adnexen, eller svullnad i adnexen. Livmodern kan vara något förstorad, men förstoringen är mindre än förväntat baserat på datumet för den senaste menstruationen.

Komplikationer och konsekvenser

Kvinnor som uppvisar tester som tyder på ett utomkvedshavandeskap riskerar att drabbas av nedsatt fosterlivskraft när de behandlas med metotrexat.[ 4 ] Kvinnor som får en engångsdos metotrexat löper hög risk för behandlingsmisslyckande om hCG-nivåerna inte minskar med 15 % inom dag 4 till 7, vilket kräver en andra behandling. Kvinnor som uppvisar vaginal blödning och bäckensmärta kan få diagnosen pågående abort om det utomkvedshavandeskapet är beläget i livmoderhalsen. Patienten kan ha ett cervikalt utomkvedshavandeskap och riskerar därmed blödning och potentiell hemodynamisk instabilitet när dilatation och skrapning utförs. Komplikationer från behandlingen sträcker sig till behandlingsmisslyckande, eftersom kvinnor kan uppvisa eller utveckla hemodynamisk instabilitet, vilket kan leda till döden trots tidiga kirurgiska ingrepp.

Diagnostik Graviditet utanför livmodern

Transvaginalt ultraljud är nyckeln till att diagnostisera misstänkt utomkvedshavandeskap. Seriella studier med transvaginalt ultraljud,serum-hCG -mätningar eller båda behövs för att bekräfta diagnosen. Den första markören för intrauterin graviditet på ultraljud är en liten kavitet excentriskt belägen i decidua. Två vävnadsringar bildas runt kaviteten, vilket gör den till tecknet "dubbel decidua". Detta tecken blir vanligtvis synligt vid 5:e graviditetsveckan på ultraljud av buken. Äggulan blir synlig vid denna tidpunkt, men transvaginalt ultraljud krävs för att identifiera den. Embryonalpolen blir synlig vid transvaginal undersökning vid cirka 6:e graviditetsveckan. Myom i livmodern eller ett högt BMI kan begränsa ultraljudets noggrannhet för att upptäcka tidig intrauterin graviditet. MR kan vara användbart i extrema fall, såsom förekomsten av stora obstruerande myom i livmodern; dess känslighet och specificitet kräver dock ytterligare studier, och potentiella risker från exponering för gadoliniumkontrastmedel kräver uppmärksamhet.

Den bästa diagnostiska bekräftelsen på ett utomkvedshavandeskap är genom detektion av fostrets hjärtslag utanför livmoderhålan med ultraljud. Avsaknaden av ett detekterbart fosterhjärtslag kan vara missvisande; dock utvecklas inte fostrets hjärtslag i alla fall av utomkvedshavandeskap. Ytterligare kännetecken för utomkvedshavandeskap inkluderar detektion av en gulesäck med eller utan gulesäck på en extrauterin plats eller detektion av en komplex adnexal massa annan än det typiska utseendet av en hemorragisk corpus luteum. När radiologisk undersökning inte tillräckligt bekräftar förekomsten av ett utomkvedshavandeskap, kan direkt visualisering av den misstänkta massan åstadkommas genom diagnostisk laparoskopi. Direkt laparoskopi kan missa mycket små utomkvedshavandeskap, livmoderhalshavandeskap eller de som finns i ett kejsarsnittsärr.

Utomkvedshavandeskap misstänks hos alla kvinnor i reproduktiv ålder med bäckensmärta, vaginal blödning eller oförklarlig synkope eller hemorragisk chock, oavsett sexuell, preventivmedels- och menstruationshistoria. Klinisk undersökning (inklusive bäckenundersökning) är inte tillräckligt informativ. Diagnos kräver bestämning av hCG i urin, denna metod är känslig för att upptäcka graviditet (utomkvedshavandeskap och intrauterin) i 99 % av fallen. Om urin-hCG-testet är negativt och utomkvedshavandeskap inte bekräftas av kliniska data och symtomen inte återkommer eller förvärras, utförs ingen ytterligare undersökning. Om urintestet är positivt eller den kliniska undersökningen indikerar utomkvedshavandeskap, bör kvantitativ bestämning av hCG i serum och bäckenultraljud utföras. Om den kvantitativa indikatorn är mindre än 5 mIU/ml kan utomkvedshavandeskap uteslutas. Ultraljudsfynd som tyder på utomkvedshavandeskap (rapporterat hos 16–32 %) inkluderar en komplex (blandad fast och cystisk) massa, särskilt i adnexa; fri vätska i återvändsgränden; och avsaknad av en gestationssäck i livmodern vid transvaginal undersökning, särskilt om hCG-nivån är högre än 1000–2000 mIU/ml. Avsaknad av en intrauterin säck med hCG-nivåer högre än 2000 mIU/ml indikerar närvaron av ett utomkvedshavandeskap. Användning av transvaginal och färgdopplerultraljud kan förbättra diagnosen.

Om utomkvedshavandeskap är osannolikt och patienten kompenseras kan seriella hCG-mätningar göras polikliniskt. Nivån fördubblas vanligtvis var 1,4-2,1:e dag fram till dag 41; vid utomkvedshavandeskap (och aborter) kan värdena vara lägre än förväntat vid denna tidpunkt och fördubblas vanligtvis inte lika snabbt. Om den initiala bedömningen eller seriella hCG-mätningar tyder på ett utomkvedshavandeskap kan diagnostisk laparoskopi vara nödvändig för att bekräfta det. Om diagnosen är oklar kan progesteronnivån mätas; om den är 5 ng/ml är en gångbar intrauterin graviditet osannolik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differentiell diagnos

Viktiga differentialdiagnoser att beakta vid utomkvedshavandeskap inkluderar inre ovariell vridmoment, tubo-ovariär abscess, blindtarmsinflammation, hemorragisk gulkropp, ruptur av äggstockscysta, hotande abort, ofullständig abort, inflammatorisk bäckenbotten och urinvägssten. Patientens historia och hemodynamiska status vid klinisk presentation kommer att påverka ordningen på dessa differentialdiagnoser samt de tester som behövs för att utesluta dessa diagnoser.

Behandling Graviditet utanför livmodern

Metotrexat som administreras intramuskulärt eller laparoskopiskt är säkra och effektiva behandlingar för hemodynamiskt stabila kvinnor med utomkvedshavandeskap. Beslutet om vilken metod som ska användas vägleds av patientens kliniska presentation, laboratorie- och radiologiska data, och ett välgrundat patientval efter övervägande av risker och fördelar med varje procedur. Patienter med relativt låga hCG-nivåer kan dra nytta av ett protokoll för engångsdos metotrexat. Patienter med högre hCG-nivåer kan kräva tvådosregimer. Det finns litteratur som indikerar att metotrexatbehandling inte påverkar äggstocksreserven eller fertiliteten negativt. HCG-nivåerna bör övervakas tills graviditetsfria nivåer uppnås efter administrering av metotrexat.

Behandling av hemorragisk chock utförs också; hemodynamiskt instabila patienter kräver omedelbar laparotomi. Hos kompenserade patienter utförs vanligtvis laparoskopisk kirurgi; laparotomi krävs dock ibland. När det är möjligt utförs salpingotomi, vanligtvis med en elektrokirurgisk anordning eller laser, för att bevara äggledaren, och det befruktade ägget evakueras. Salpingektomi är indicerat vid återkommande utomkvedshavandeskap och vid graviditeter större än 5 cm, när äggledarna är allvarligt skadade och när framtida barnafödande inte är planerat. Borttagning av endast den irreparabelt skadade delen av äggledaren ökar chansen att reparation av äggledaren återställer fertiliteten. Äggledaren kan repareras under operation eller inte. Efter graviditet i ett rudimentärt horn i livmodern bevaras äggledaren och den involverade äggstocken vanligtvis, men ibland är reparation inte möjlig och hysterektomi är nödvändig.

Kirurgisk behandling av utomkvedshavandeskap är indicerad när metotrexat inte kan användas (t.ex. när hCG-nivåerna är >15 000 mIU/ml) eller när dess användning är ineffektiv. Kirurgisk behandling är nödvändig när patienter har något av följande: tecken på intraabdominal blödning, symtom som tyder på en pågående dissekerbar utomkvedshavandeskap eller hemodynamisk instabilitet.

Kirurgisk behandling, inklusive salpingostomi eller salpingektomi, bör vägledas av det kliniska tillståndet, graden av tubal kompromettering och önskan att bevara framtida reproduktiv funktion. Enkelt uttryckt innebär salpingektomi att en äggledare avlägsnas, antingen delvis eller helt. Salpingostomi eller salpingotomi innebär att ett utomkvedshavandeskap avlägsnas genom ett snitt i äggledaren, vilket lämnas på plats.

Prognos

Utomkvedshavandeskap är dödligt för fostret, men om det behandlas före bristning är mödradödlighet mycket sällsynt. I USA står utomkvedshavandeskap för 9 % av graviditetsrelaterade mödradödsfall.

Patienter med relativt låga beta-hCG-nivåer har förmodligen en mer gynnsam prognos vad gäller framgångsrik behandling med engångsdos metotrexat.[ 9 ] Ju mer långt gången den utomkvedshavandeskapen är, desto mindre sannolikt är det att engångsdos metotrexatbehandling är tillräcklig. Patienter som uppsöker patienten akut eller har hemodynamisk instabilitet löper högre risk för försämring, såsom hemorragisk chock eller andra komplikationer, under den perioperativa perioden. Prognosen beror på tidig upptäckt och snabb intervention. Fertilitetsresultaten med tubarbevarande är fortfarande kontroversiella, och vissa data visar ingen signifikant skillnad i andelen intrauterina graviditeter vid jämförelse av salpingektomi och tubarkonservativ behandling.[ 10 ]

Källor

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidens, diagnos och behandling av tubala och icke-tubala ektopiska graviditeter: en översikt. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Graviditet på okänd plats: Utvärdering och behandling. Semin Perinatol. 2019 mars;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Ärrgraviditeter med kejsarsnitt: En systematisk granskning av behandlingsalternativ. J Minim Invasive Gynecol. 2017 sep-okt;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Mindre vanliga implantationsställen vid ektopisk graviditet: Att tänka bortom den komplexa adnexala massan. Radiografer. 2015 maj-juni;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotrexat påverkar inte äggstocksreserven eller efterföljande resultat av assisterad reproduktionsteknik. J Assist Reprod Genet. Maj 2016;33(5):647-656.
6. Amerikanska högskolan för obstetriker och gynekologer (American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynekologi). ACOG Practice Bulletin nr 193: Tubal ektopisk graviditet. Obstet Gynecol. 2018 mars;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Skillnader i hanteringen av utomkvedshavandeskap. Am J Obstet Gynecol. 2017 jul;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostiska protokoll för hantering av graviditet med okänd lokalisation: en systematisk granskning och metaanalys. BJOG. 2019 jan;126(2):190-198.
9. Obstetrik: nationell guide / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2:a uppl., reviderad. och ytterligare - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.