Ketamin

Ketamin är det enda av nästan 200 fencyklidinderivat som används kliniskt. De andra avvisades på grund av ett stort antal psykomimetiska biverkningar. Ketamin finns tillgängligt som en svagt sur lösning med stabilisatorn bensetoniumklorid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamin: en plats i terapi

Ketamin är ett speciellt läkemedel, inte bara med tanke på dess unika hemodynamiska effekter, utan också för att det kan användas för premedicinering (hos barn) och administreras intramuskulärt. Användning av ketamin för induktion av anestesi är mest föredraget hos patienter med hög risk för perioperativa komplikationer (över ASA-klass III), när ketamins sympatomimetiska och bronkodilaterande effekter är önskvärda. Ketamin är indicerat för anestesi hos patienter med:

• hypovolemi;
• kardiomyopati (utan samtidig kranskärlssjukdom);
• hemorragisk och infektiös-toxisk chock;
• hjärttamponad;
• kompressiv perikardit;
• medfött hjärtfel med höger-vänster shunt;
• bronkospastiska sjukdomar
• luftvägarna (t.ex. astma).

Ketamin är det läkemedel man väljer för snabb induktion och trakeal intubation. Det kan användas för smärtlindring under förlossningen. Propofol, ketamin och etomidat är säkra för patienter med risk för malign hypertermi och akut intermittent porfyri.

I alla ovanstående fall är ketamin indicerat för att upprätthålla anestesi. Det kan administreras genom långvarig infusion eller bolusdoser som monoanestetikum eller i kombination med andra intravenösa eller inhalationsläkemedel. Det bör noteras att vid användning av ketamin utan opioider vid traumatiska bukoperationer krävs stora doser, vilket avsevärt fördröjer återhämtningen. Ketamin är det anestetikum som föredras inom obstetrik och gynekologi, för kortsiktiga diagnostiska och terapeutiska ingrepp.

Kombination med BD (midazolam, diazepam) och/eller opioider (alfentanill, remifentanill) lindrar eller eliminerar oönskad takykardi och hypertoni. Detta utökar indikationerna för användning av ketamin hos patienter med klaff- och ischemisk hjärtsjukdom. Dessutom förhindras uppvakningsreaktioner. Förmågan att skapa höga syrekoncentrationer är önskvärd vid thoraxkirurgi och hos patienter med samtidig KOL.

Ketamin i kombination med BD och/eller opioider används framgångsrikt för sedering under lednings- och regionalanestesi, såväl som under den postoperativa perioden. Det har visat sin exceptionella användbarhet inom pediatrisk praxis. Hos barn är det mindre sannolikt att ketamin orsakar psykomimetiska biverkningar. Därför används det inte bara för induktion, underhåll av anestesi och sedering, utan även för regionala blockader och för procedurer utanför operationssalen:

• angiokirurgiska, diagnostiska och terapeutiska ingrepp;
• radiologiska studier;
• behandling av sår och byte av förband;
• tandvårdsingrepp;
• strålbehandling etc.

Subanestiska (smärtstillande) doser av ketamin används vanligtvis för förband. Detta, tillsammans med snabb återhämtning av medvetandet, underlättar tidigt matintag, vilket är oerhört viktigt för brännskadepatienter. På grund av dess måttliga hämning av spontanandning och goda smärtlindring är ketamin oumbärligt för patienter med brännskador i ansiktet och luftvägarna.

Vid hjärtkateterisering på barn måste ketamins inneboende stimulerande effekter beaktas vid tolkning av erhållna data.

Ketamin administreras vanligtvis intravenöst. Inom pediatrik kan det administreras intramuskulärt, oralt, intranasalt eller rektalt. Vid intramuskulär administrering krävs större doser på grund av läkemedlets första passageeffekt genom levern.

I vissa länder används epidural och subaraknoidal administrering av ketamin i begränsad utsträckning. Med dessa administreringsvägar åtföljs inte smärtlindring av andningsdepression. Effektiviteten av epiduralanestesi med ketamin är dock tveksam, eftersom dess affinitet för opioidreceptorer i ryggmärgen är tusentals gånger mindre än morfins. Läkemedlet har förmodligen inte bara spinala utan även systemiska effekter. Intratekal administrering orsakar varierande och kortvarig smärtlindring. Tillsats av S-(+)-isomeren av ketamin till bupivakain ökar varaktigheten, men inte intensiteten, av den epidurala blockaden.

Verkningsmekanism och farmakologiska effekter

Ketamin utövar sina huvudsakliga effekter på talamokortikal nivå. Dess komplexa verkan involverar selektiv hämning av neuronal transmission i hjärnbarken, särskilt i de associativa områdena, och talamus. Samtidigt stimuleras delar av det limbiska systemet, inklusive hippocampus. Som ett resultat sker funktionell desorganisation av ospecifika kopplingar i mellanhjärnan och talamus. Dessutom hämmas impulsöverföring i den retikulära formationen av medulla oblongata, och afferenta nociceptiva stimuli från ryggmärgen till högre hjärncentra blockeras.

Det antas att ketamins hypnotiska och smärtstillande mekanismer beror på effekten på olika typer av receptorer. Allmänbedövande och delvis smärtstillande effekter är förknippade med postsynaptisk icke-kompetitiv blockad av NMDA-receptorer som är permeabla för Ca2+-joner. Ketamin upptar opioidreceptorer i hjärnan och ryggmärgens dorsala horn. Det ingår också antagonistiska relationer med monoaminerga, muskarina receptorer och kalciumkanaler. Antikolinerga effekter manifesteras genom bronkodilatation, sympatomimetisk effekt, delirium och elimineras delvis av antikolinesterasläkemedel. Effekterna av ketamin är inte associerade med effekten på GABA-receptorer och blockad av natriumkanaler i CNS. Större aktivitet i förhållande till cortex än talamus är tydligen förknippad med den ojämna fördelningen av NMDA-receptorer i CNS.

Effekt på centrala nervsystemet

Anestesi med ketamin skiljer sig fundamentalt från den som orsakas av andra anestetika. Först och främst skiljer sig detta tillstånd, liknande katalepsi, från normal sömn. Patientens ögon kan vara öppna, pupillerna är måttligt vidgade och nystagmus observeras. Många reflexer är bevarade, men bör inte betraktas som skyddande. Således är hornhinne-, host- och sväljningsreflexerna inte helt undertryckta. Ökad skelettmuskeltonus, tårproduktion och salivproduktion är typiska. Okontrollerade rörelser i lemmar, bål och huvud är möjliga, oberoende av kirurgisk stimulering. För att säkerställa anestesi varierar plasmakoncentrationerna individuellt: från 0,6 till 2 μg/ml för vuxna och från 0,8 till 4 μg/ml för barn.

Dessutom orsakar ketamin, till skillnad från andra intravenösa sederande-hypnotiska läkemedel, ganska uttalad smärtlindring. Dessutom observeras smärtlindring vid signifikant lägre koncentrationer av läkemedlet i plasma än medvetslöshet. På grund av detta har subanestetiska doser en smärtstillande effekt, och det finns en betydande period av smärtlindring efter anestesi med ketamin. Smärtlindring påverkar den somatiska komponenten av smärta i större utsträckning än den viscerala.

Efter intravenös administrering av en induktionsdos ketamin (2 mg/kg) sker uppvaknande efter 10–20 minuter. Fullständig återställning av orientering i person, plats och tid sker dock efter ytterligare 15–30 minuter, ibland efter 60–90 minuter. Under denna tid kvarstår anterograd amnesi, men inte lika uttalad som med bensodiazepiner.

Effekt på cerebralt blodflöde

Ketamin är en cerebral vasodilator, ökar MBF (med cirka 60 %), PMO2 och ökar det intrakraniella trycket. Cerebrala kärls känslighet för koldioxid bibehålls, så hyperkapni dämpar den ketamininducerade ökningen av det intrakraniella trycket. För närvarande finns det dock ingen konsensus om ketamins förmåga att öka det intrakraniella trycket, särskilt hos patienter med hjärn- och ryggmärgsskador.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroencefalografisk bild

Vid användning av ketamin är EEG till stor del specifikt. I avsaknad av alfarytmen dominerar generaliserad hypersynkron 9-aktivitet, vilket återspeglar CNS-excitation och epileptiform aktivitet i thalamus och limbiska systemet (men inte i cortex). Dessutom indikerar 6-vågor smärtstillande aktivitet, medan alfavågor indikerar dess frånvaro. Uppkomsten av 5-aktivitet sammanfaller med medvetslöshet. I höga doser kan ketamin orsaka utbrott av suppression. Att bestämma djupet av ketaminanestesi baserat på EEG-analys och dess transformationer medför vissa svårigheter på grund av lågt informationsinnehåll. Detta underlättas inte heller av möjligheten till nystagmus vid användning. Ketamin ökar amplituden av kortikala SSEP-svar och, i mindre utsträckning, deras latens. Svar på hjärnstammens SEP undertrycks.

Ketamin förändrar inte kramptröskeln hos patienter med epilepsi. Trots risken för myoklonus även hos friska patienter har läkemedlet ingen krampaktivitet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Effekt på hjärt-kärlsystemet

Ketamin är ett unikt intravenöst anestetikum vad gäller dess effekt på hjärt-kärlsystemet. Dess användning åtföljs vanligtvis av en ökning av blodtryck (med i genomsnitt 25 %), hjärtfrekvens (med i genomsnitt 20 %) och hjärtminutvolym. Detta åtföljs av en ökning av hjärtmuskelns arbete och syreförbrukning. I ett friskt hjärta kompenseras ökat syrebehov av en ökning av hjärtminutvolymen och en minskning av koronarkärlresistens. Ketamin kan avsevärt öka lungartärtrycket, lungkärlresistensen och den intrapulmonella shunten.

Intressant nog är de hemodynamiska effekterna av ketamin oberoende av vilken dos som används, och upprepad administrering av läkemedlet orsakar mindre eller till och med motsatta effekter. Ketamin har en liknande stimulerande effekt på hemodynamiken vid hjärtsjukdomar. Vid initialt förhöjt pulmonellt artärtryck (som vid mitralis eller vissa medfödda defekter) är graden av ökning av pulmonellt kärlmotstånd högre än den systemiska.

Mekanismen bakom ketamins stimulerande effekt på blodcirkulationen är oklar. Det finns anledning att tro att det inte är en perifer effekt, utan snarare en central effekt via NMDA-receptorer i kärnorna i traktus solitäris. Således överväger central sympatisk stimulering ketamins direkta negativa inotropa effekt på myokardiet. Sympati-neuronal frisättning av adrenalin och noradrenalin sker också.

Effekt på andningssystemet

Ketamins effekt på andningscentrets känslighet för koldioxid är minimal. En tillfällig minskning av MV efter en induktionsdos är dock möjlig. Alltför höga doser, snabb administrering eller kombinerad administrering av opioider kan orsaka apné. I de flesta fall förändras inte arteriella blodgaser signifikant (en ökning av PaCO2 inom 3 mm Hg). Vid användning i kombination med andra anestetika eller smärtstillande medel kan allvarlig andningsdepression uppstå. Hos barn är ketamins deprimerande effekt på andningen mer uttalad.

Ketamin, liksom halotan eller enfluran, slappnar av bronkernas glatta muskulatur, minskar lungresistensen och lindrar i subanestetiska doser bronkospasm. Det är effektivt även vid astma. Mekanismen för ketamins bronkdilaterande verkan är inte exakt känd. Det antas att det är associerat med den sympatomimetiska effekten av katekolaminer, såväl som med direkt hämning av postsynaptiska nikotin-, muskarin- eller histaminreceptorer i bronkerna.

Det är viktigt att beakta (särskilt hos barn) den ökade salivproduktionen i samband med ketamin och den därmed sammanhängande risken för luftvägsobstruktion och laryngospasm. Dessutom finns det fall av obemärkt aspiration under ketaminanestesi trots att sväljnings-, host-, nysnings- och kräkreflexerna bibehålls.

Effekter på mag-tarmkanalen och njurarna

Ketamin påverkar inte lever- eller njurfunktionen ens efter upprepad administrering. Det finns dock bevis för att ketamin minskar leverns blodflöde med cirka 20 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Effekt på endokrin respons

Ketamins endokrina effekter är i stort sett motsägelsefulla. Hyperdynamiken i blodcirkulationen tillskrevs aktivering av binjurebarksystemet, frisättning av endogent noradrenalin och adrenalin. Därefter framkom fler bevis på den centrala mekanismen bakom dessa kardiovaskulära reaktioner. Efter induktionsadministrering av ketamin registrerades även en ökning av nivåerna av prolaktin och luteiniserande hormon.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Effekt på neuromuskulär transmission

Ketamin ökar muskeltonus. Det tros dock förstärka effekten av icke-depolariserande muskelavslappnande medel. Mekanismen för denna interaktion har inte fastställts. Det tros störa kalciumbindning eller -transport, och minska känsligheten hos det postsynaptiska membranet för relaxanter. Durationen av apné inducerad av suxametonium ökar, vilket troligen återspeglar ketamins hämning av plasmakolinesterasaktivitet.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerans och beroende

Kronisk ketaminanvändning stimulerar enzymatisk aktivitet. Detta förklarar delvis utvecklingen av tolerans mot den smärtstillande effekten hos patienter som får upprepade doser av läkemedlet. Ett sådant tillstånd observeras till exempel hos brännskadepatienter med frekventa förbandsbyten under ketaminbedövning. Det finns för närvarande inga tillförlitliga data om säkerhetsgränserna för upprepad användning av ketamin. Utvecklingen av tolerans överensstämmer också med rapporter om ketaminberoende. Ketamin är ett läkemedel som är föremål för missbruk för icke-medicinska ändamål.

Farmakokinetik

Ketamins farmakokinetik har inte studerats lika noggrant som många andra intravenösa anestetika. Ketamin har hög lipidlöslighet (5–10 gånger större än natriumtiopental), vilket återspeglas i en ganska stor distributionsvolym (cirka 3 l/kg). På grund av dess lipidlöslighet och låga molekylvikt penetrerar det lätt BBB och har en snabb effekt. Maximala plasmakoncentrationer uppnås 1 minut efter intravenös och 20 minuter efter intramuskulär administrering. Vid oralt intag utvecklas den sederande effekten efter 20–45 minuter (beroende på dos). Plasmaproteinbindningen är obetydlig.

Läkemedlets kinetik beskrivs med en tvåsektormodell. Efter bolusadministrering distribueras läkemedlet snabbt mellan organ och vävnader (på 11–16 minuter). Ketamin metaboliseras i levern med deltagande av mikrosomala cytokrom P450-enzymer. Flera metaboliter bildas. Huvudsakligen sker N-demetylering med bildandet av norketamin, som sedan hydroxyleras till hydroxynorketamin. Norketamin är ungefär 3–5 gånger mindre aktivt än ketamin. Aktiviteten hos andra metaboliter (hydroxyketaminer) har ännu inte studerats väl. Metaboliterna utsöndras sedan av njurarna som inaktiva glukuronidderivat. Mindre än 4 % av oförändrat ketamin utsöndras i urinen, mindre än 5 % i avföringen.

Den totala clearance av ketamin från kroppen är nästan lika med det hepatiska blodflödet (1,4 l/min). Därför medför en minskning av hepatiskt blodflöde en minskning av ketaminclearance. Hög hepatiskt clearance och en stor distributionsvolym förklarar läkemedlets relativt korta T1/2 i eliminationsfasen - från 2 till 3 timmar.

Kontraindikationer

Användning av en racemisk blandning av ketamin och S-enantiomeren är kontraindicerad hos patienter med intrakraniell skada och förhöjt ICP på grund av risken för ytterligare ökning och apné. På grund av risken för hypertoni, takykardi och ökad myokardiell syreförbrukning bör det inte användas som enda anestetikum hos patienter med kranskärlssjukdom, paroxysmal ventrikulär takykardi, hos patienter med vaskulära aneurysmer, arteriell hypertoni och symtomatisk hypertoni, samt pulmonell hypertoni. Ketamin är kontraindicerat hos patienter där en ökning av intraokulärt tryck är oönskad (särskilt vid skador med öppna ögon). Det är också kontraindicerat vid psykiska sjukdomar (t.ex. schizofreni), samt vid tidigare biverkningar av ketamin eller dess analoger. Det är inte önskvärt att använda ketamin vid risk för postoperativ delirium (hos alkoholister, drogmissbrukare), sannolikhet för huvudskada, behov av differentiell bedömning av psykoneurologisk status.

[ 37 ], [ 38 ]

Tolerans och biverkningar

Det finns bevis för neurotoxicitet hos ketaminstabilisatorn klorobutanol vid subaraknoidal och epidural administrering. Sannolikheten för sådan toxicitet anses låg för S-(+)-isomeren av ketamin.

Smärta vid införande

När ketamin administreras sker det praktiskt taget ingen reaktion från venväggen.

Under induktion och även under underhåll av ketaminanestesi (utan muskelavslappnande medel) ökar muskeltonus, fibrillära ryckningar i skelettmusklerna och ofrivilliga rörelser i extremiteterna är möjliga. Oftast är detta inte ett tecken på otillräcklig anestesi, utan en konsekvens av stimulering av det limbiska systemet.

Jämfört med andra steroidanestetika orsakar pregnenolon inte excitation under induktion.

Andningsdepression

Ketamin orsakar i de flesta fall kortvarig andningsdepression. Vid snabb administrering, användning av stora doser, i kombination med opioider, finns det dock vanligtvis behov av andningsstöd hos försvagade patienter. Indirekta effekter av ketamin är också viktiga - ökad tonus i tuggmusklerna, retraktion av tungroten, hyperproduktion av saliv och bronkial slem. För att förebygga hosta och laryngospasm i samband med hypersalivation är glykopyrrolat indicerat. Det är att föredra framför atropin eller skopolamin, som lätt penetrerar BBB och kan öka sannolikheten för delirium.

Hemodynamiska förändringar

Kardiovaskulär stimulering är en biverkning av ketamin och är inte alltid önskvärd. Sådana effekter förebyggs bäst med BD, liksom barbiturater, droperidol och inhalationsanestetika. Adrenerga blockerare (både alfa och beta), klonidin eller andra vasodilatorer är effektiva. Dessutom observeras mindre takykardi och hypertoni med infusionstekniken ketaminadministrering (med eller utan BD).

Det bör beaktas att ketamins hyperdynamiska effekt hos patienter med svår hypovolemi med för tidig påfyllning av den cirkulerande blodvolymen och otillräcklig antichockbehandling kan leda till utarmning av myokardiets kompensatoriska förmåga. Vid långvarig chock störs regleringen av hjärtaktiviteten i nivå med mellanhjärnans och medulla oblongata strukturer, därför sker ingen stimulering av blodcirkulationen mot bakgrund av användningen av ketamin.

Allergiska reaktioner

Ketamin frisätter inte histamin och orsakar vanligtvis inte allergiska reaktioner.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Postoperativt illamående och kräkningssyndrom

Ketamin och, i mindre utsträckning, natriumoxybat är starkt emetogena läkemedel.

Bland intravenösa sederande-hypnotiska medel är ketamin jämförbar i sin förmåga att framkalla postoperativ njurfunktion (PONV) med etomidat. Denna effekt av läkemedlet kan dock i de flesta fall förhindras genom lämplig profylax.

Uppvaknande reaktioner

Även om litteraturen rapporterar att incidensen av uppvaknandereaktioner med ketamin som enda eller primärt anestetikum varierar från 3 till 100 %, förekommer kliniskt signifikanta reaktioner hos vuxna patienter i 10–30 % av fallen. Incidensen av uppvaknandereaktioner påverkas av ålder (över 15 år), dos (> 2 mg/kg intravenöst), kön (vanligare hos kvinnor), mental mottaglighet, personlighetstyp och användning av andra läkemedel. Drömmar är mer sannolika hos individer som vanligtvis har livliga drömmar. Musik under anestesi minskar inte incidensen av psykomimetiska reaktioner. Uppvaknandereaktioner är mindre vanliga hos barn av båda könen. Psykologiska förändringar hos barn efter ketamin- och inhalationsanestetika skiljer sig inte åt. Svåra uppvaknandereaktioner är mindre vanliga vid upprepad användning av ketamin. De är till exempel sällsynta efter tre eller fler ketaminanestetika. Ketamin har inga specifika antagonister. Olika läkemedel har använts för att minska och behandla uppvaknandereaktioner, inklusive barbiturater, antidepressiva medel, BD och neuroleptika, även om droperidol enligt vissa data kan öka sannolikheten för delirium. BD, särskilt midazolam, har visat bäst effekt. Mekanismen för denna effekt är okänd, men den uppstår troligen på grund av BD:s sederande och amnestiska effekter. Förebyggande åtgärder genom att administrera piracetam i slutet av operationen har visat sig effektiva.

Orsaken till uppvaknandereaktioner anses vara en störning i uppfattningen och/eller tolkningen av hörsel- och synstimuli som ett resultat av depression av hörsel- och synreläkärnorna. Förlust av kutan och muskuloskeletal känslighet minskar förmågan att känna gravitation.

Påverkan på immunitet

Ketamin hämmar inte bara immunförsvaret, utan ökar till och med något innehållet av T- och B-lymfocyter.

Interaktion

Ketamin rekommenderas inte för användning utan andra läkemedel för anestesi. För det första förhindrar det psykomimetiska reaktioner vid uppvaknande. Detta uppväger besväret som är förknippat med en viss fördröjning av återhämtningsperioden. För det andra bidrar det till att minska andra biverkningar av varje läkemedel. För det tredje är ketamins smärtstillande effekt otillräcklig för att utföra traumatiska bukingrepp, och administrering av stora doser förlänger återhämtningsperioden avsevärt.

Ketamin neutraliserar den dämpande effekten av natriumtiopental och propofol på hemodynamiken under induktion och underhåll av anestesi. Dessutom minskar det avsevärt kostnaden för propofolanestesi. Deras interaktion är additiv, så dosen av varje läkemedel bör minskas med ungefär hälften.

CNS-depression orsakad av flyktiga anestetika och BD förhindrar oönskade centrala sympatiska effekter. Därför kan deras kombinerade användning med ketamin åtföljas av hypotoni. Dessutom kan flyktiga anestetika i sig orsaka hörsel-, syn- och proprioceptiva hallucinationer och förvirring. Risken för uppvaknandereaktioner ökar sannolikt. Natriumtiopental och diazepam blockerar den ketamininducerade ökningen av MBF. Kombinerad användning av ketamin med atropin kan leda till kraftig takykardi och rytmstörningar, särskilt hos äldre patienter. Dessutom kan atropin öka sannolikheten för postoperativ delirium. Pankuronium kan förstärka ketamins kardiostimulerande effekter. Verapamil minskar ketamininducerad hypertoni, men sänker inte hjärtfrekvensen.

Användning av läkemedel som minskar leverns blodflöde kan leda till minskad ketaminclearance. Flyktiga anestetika kan ha denna effekt. Diazepam- och litiumpreparat saktar också ner elimineringen av ketamin. Kombinerad användning av ketamin och aminofyllin sänker tröskeln för anfall. Att blanda ketamin och barbiturater i en spruta leder till sedimentbildning.

Varningar

Trots de uppenbara individuella fördelarna och den relativa säkerheten hos icke-barbituratbaserade sederande-hypnotiska läkemedel måste följande faktorer beaktas:

• ålder. Hos äldre och försvagade patienter är det lämpligt att minska doserna av pregnenolon och ketamin som rekommenderas för vuxna. Hos barn kan induktionsbolusdoser av ketamin orsaka andningsdepression och kräva andningsstöd;
• interventionens varaktighet. Under en lång intervention med ketaminbedövning kan svårigheter uppstå vid bedömning av anestesidjupet och vid fastställande av läkemedlets doseringsregim;
• samtidiga hjärt-kärlsjukdomar. Ketamin bör användas med försiktighet hos patienter med systemisk eller pulmonell hypertoni på grund av risken för ytterligare blodtrycksökning. Ketamins kardiodepressiva effekt kan uppstå hos patienter med uttömda katekolaminlager på grund av traumatisk chock eller sepsis. I sådana fall är preoperativ förberedelse för volympåfyllning nödvändig;
• samtidiga njursjukdomar förändrar inte farmakokinetiken och doseringsregimen för ketamin signifikant;
• Smärtlindring under förlossningen, effekt på fostret, GHB är ofarligt för fostret, hämmar inte livmoderkontraktiliteten, underlättar cervixvidgning och kan därför användas för att lindra smärta under förlossningen. Ketamin anses säkert för fostret om det avlägsnas inom 10 minuter efter igångsättning. Den neurofysiologiska statusen hos nyfödda efter vaginal förlossning är högre efter ketaminanvändning jämfört med en kombination av natriumtiopental och dinitrogenoxid, även om den i båda fallen är lägre än efter epiduralanestesi. Det finns inga data om säkerheten för etomidat för fostret. Enstaka rapporter indikerar dess kontraindikationer för användning under graviditet och amning. Dess användning för smärtlindring under förlossningen är olämpligt på grund av bristande smärtstillande aktivitet.
• intrakraniell patologi. Användning av ketamin hos patienter med intrakraniell skada och ökat intrakraniellt tryck anses vara en kontraindikation, men man bör komma ihåg att många tidiga studier om läkemedels effekt på intrakraniellt tryck utfördes mot bakgrund av spontan andning hos patienter. I samma patientkategori åtföljs användning av ketamin mot bakgrund av mekanisk ventilation av en minskning av det intrakraniella trycket. Preliminär administrering av midazolam, diazepam eller natriumtiopental leder inte till en signifikant ökning av det intrakraniella trycket och gör användningen av ketamin ännu säkrare;
• anestesi i öppenvård. Ökad salivproduktion vid användning av ketamin bör beaktas, liksom sannolikheten för mentala reaktioner vid uppvaknande;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]