Kirurgiska behandlingar mot smärta

Kirurgiska metoder för behandling av smärtsyndrom kan delas in i tre grupper:

• anatomisk;
• destruktiv;
• neuromoduleringsmetoder

Anatomiska operationer representeras av dekompression, transposition och neurolys. Om det är indicerat utförs de ofta i det första skedet av den kirurgiska behandlingen och är i många fall patogenetiskt inriktade. Det är välkänt att det mest kompletta funktionella resultatet av kirurgisk behandling av trigeminusneuralgi uppnås genom mikrovaskulär dekompression av trigeminusnervroten. I detta fall är denna operation den enda patogenetiskt motiverade och möjliggör ofta en fullständig eliminering av smärtsyndromet. Anatomiska operationer har funnit bred tillämpning vid kirurgisk behandling av tunnelsyndrom. Sådana "anatomiska" operationer som meningoradikulolys, explorativ laminektomi med excision av ärr och adherenser, särskilt upprepade operationer av detta slag, har praktiskt taget inte använts i utvecklade länder under senare år. De anses inte bara vara värdelösa, utan orsakar ofta bildandet av ännu allvarligare adherenser och ärr.

Destruktiva operationer är ingrepp på olika delar av det perifera och centrala nervsystemet, vars syfte är att skära av eller förstöra smärtkänslighetsvägarna och förstöra de strukturer som uppfattar och bearbetar smärtinformation i ryggmärgen och hjärnan.

Tidigare trodde man att man kunde förhindra utvecklingen av patologisk smärta genom att skära ner på smärtvägarna eller förstöra de strukturer som uppfattar den. Mångårig erfarenhet av destruktiva operationer har visat att, trots deras ganska höga effektivitet i den tidiga perioden, återkommer smärtsyndrom i de flesta fall. Även efter radikala ingrepp som syftar till att förstöra och skära ner på de nociceptiva vägarna i hjärnan och ryggmärgen, inträffar ett återfall av smärtsyndromet i 60-90% av fallen. Förstörelse av nervstrukturer i sig kan leda till bildandet av GPUK, och, ännu viktigare, bidrar till spridningen av neuronernas patologiska aktivitet till högre "golv" i centrala nervsystemet, vilket i praktiken leder till ett återfall av smärtsyndromet i en allvarligare form. Dessutom orsakar destruktiva operationer, på grund av deras irreversibilitet, i 30% av fallen allvarliga komplikationer (pares, förlamning, dysfunktion i bäckenorganen. Smärtsam parestesi och till och med dysfunktion i vitala funktioner).

För närvarande används destruktiva operationer i utvecklade länder endast på ett begränsat antal praktiskt taget dödsdömda patienter med svåra former av kronisk smärta som inte svarar på några andra behandlingsmetoder. Ett undantag från denna regel är DREZ-operationen. Det är en selektiv transektion av sensoriska fibrer i zonen där de bakre rötterna går in i ryggmärgen. För närvarande är indikationerna för DREZ-operationer begränsade till fall av preganglionisk ruptur av plexus brachialis primärstammar. Det bör betonas att noggrant urval av patienter för denna operation är nödvändigt, eftersom "centraliseringen" av smärta med närvaron av uttalade tecken på deafferentation gör prognosen för sådana operationer extremt ogynnsam.

Neuromodulering - metoder för elektrisk eller mediatorisk verkan på det perifera och/eller centrala nervsystemet, som modulerar kroppens motoriska och sensoriska reaktioner genom att omstrukturera de försämrade mekanismerna för självreglering i centrala nervsystemet. Neuromodulering är indelad i två huvudmetoder.

• neurostimulering - elektrisk stimulering (ES) av perifera nerver, ryggmärg och hjärna;
• en metod för doserad intratekal administrering av läkemedel med programmerbara pumpar (används oftare vid onkologiska smärtsyndrom eller när neurostimulering är ineffektiv.)

Vid behandling av icke-onkologiska smärtsyndrom används oftast neurostimuleringsmetoder, vilka kan delas in i:

• elektrisk stimulering av ryggmärgen;
• elektrisk stimulering av perifera nerver;
• elektrisk stimulering av djupa hjärnstrukturer;
• elektrisk stimulering av hjärnans centrala (motoriska) cortex.

Den vanligaste av ovanstående metoder är kronisk ryggmärgsstimulering (CSCS). Verkningsmekanismen för CSCS:

1. elektrofysiologisk blockad av smärtimpulsledning;
2. produktion av antinociceptionsmediatorer (GABA, serotonin, glycin, noradrenalin, etc.) och förstärkning av de nedåtgående influenserna av det antinociceptiva systemet;
3. perifer vasodilatation på grund av effekter på det sympatiska nervsystemet.

De flesta författare identifierar följande huvudindikationer för neurostimulering:

• "Misslyckad ryggkirurgisyndrom" (FBSS), som översätts till "misslyckad ryggradskirurgisyndrom", kallas också "postlaminektomisyndrom", "syndrom för förbrukad ryggradskirurgi, etc.".
• neuropatisk smärta på grund av skador på en eller flera perifera nerver (efter mindre skador och skador, operationer, klämning (kompression) av mjukvävnader eller själva nervstammarna, samt på grund av inflammatoriska och metabola störningar (polyneuropati));
• komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) typ I och II;
• postherpetisk neuralgi;
• smärta efter amputationsstump;
• postoperativa smärtsyndrom - posttorakotomi, postmastektomi, postlaparotomi (förutom FBSS och postamputation);
• smärta i extremiteterna i samband med nedsatt perifer cirkulation (Raynauds sjukdom, utplånande endarterit, Buergers sjukdom, Leriches syndrom och andra);
• angina (implantation av ett system för kronisk stimulering eliminerar inte bara smärta, utan även dess orsak - spasm i kranskärlen och följaktligen ischemi, ofta ett alternativ till bypassoperationer);
• Vid bäckensmärta är HSSM-metoden mindre effektiv, men det är kronisk stimulering (av ryggmärgen eller grenarna av sakralplexus) som ofta visar sig effektiv i fall där konservativa metoder är kraftlösa och direkt kirurgiskt ingrepp på bäckenorganen inte är indicerat;
• deafferentationssmärta i extremiteterna, till exempel vid postganglionära plexus brachialislesioner eller partiella ryggmärgslesioner. Smärta på grund av preganglionär ruptur av plexus brachialisgrenar är, till skillnad från postganglionära lesioner, mycket mindre mottaglig för elektrisk stimulering av ryggmärgen. DREZ-kirurgi är fortfarande en effektiv operation i detta fall. Med tanke på de ovan beskrivna bristerna hos destruktiva ingrepp är det dock lämpligt att utföra den i fall av misslyckade resultat av kronisk elektrostimulering. Vidareutveckling av neurostimuleringsmetoder och i synnerhet framväxten av metoden för kronisk elektrisk stimulering av hjärnans centrala cortex har ifrågasatt användningen av DREZ-operationer eller ineffektiviteten hos HSSM.

För närvarande kan elektrisk stimulering av hjärnans motoriska cortex vara ett icke-destruktivt alternativ till DREZ-operationer. De viktigaste kriterierna för att välja patienter är:

• svårighetsgraden av smärtsyndrom och dess inverkan på livskvaliteten (på en visuell analog skala från 5 poäng och uppåt);
• ineffektivitet av medicinering och andra konservativa behandlingsmetoder (mer än 3 månader);
• avsaknad av indikationer för direkt kirurgiskt ingrepp (anatomiska operationer);
• positiva resultat av elektriska stimuleringstester.

De viktigaste kontraindikationerna för neurostimulering är följande:

• svår samtidig somatisk patologi;
• obotligt drogberoende;
• en historia av självmordsförsök i samband med allvarlig psykisk patologi;
• psykiska störningar med uppenbara tecken på somatisering;
• patientens intellektuella funktionsnedsättning som förhindrar användning av systemet för elektrisk stimulering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]