Livmoderhalscancer

Cervical cancer framträder sällan på bakgrunden av oförändrat epitel. Denna sjukdom förekommer naturligt av dysplasi och / eller förebyggande cancer. Livmoderhalscancer är den tredje vanligaste maligna neoplasmen hos kvinnor över hela världen, och den är fortfarande den främsta dödsorsaken hos kvinnor i utvecklingsländer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Dödligheten i livmoderhalscancer varje år minskar, men i utvecklingsländer sjukdomen är fortfarande dödlig 46.000 kvinnor i åldern 15 till 49, och cirka 109.000 i åldern 50 år eller äldre för varje år.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Orsaker livmoderhalscancer

Humant papillomavirus (HPV) är den främsta orsaken till livmoderhalscancer.

HPV är en heterogen grupp av virus som har stängt cirkulärt dubbelsträngat DNA. Viral gen 6 kodade proteiner (E1, E2, E3, E4, E6 och E7), som fungerar som reglerande proteiner, och två nyligen upptäckt protein (L1 och L2), som utgör den virala kapsiden.

Hittills är cirka 115 olika genotyper av HPV kända. Över 90% av alla fall i hela världen cervical cancer som orsakas av HPV-typerna 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, och 58. Tre typer - 16, 18, och 45 till 94% av fallen provocera cervical adenocarcinom .

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Riskfaktorer

• Typ och varaktighet av papillomavirusinfektion.
• Försvagad immunitet (t.ex. Dålig näring, immunosuppression och HIV-infektion).
• Miljöfaktorer (t.ex. Rökning och brist på vitaminer).
• Dålig tillgång till rutinmässig screening.
• Den första åldern för det första samlaget och ett stort antal sexuella partners.

Genetisk predisposition

Genetiska förändringar i flera klasser av gener är associerade med livmoderhalscancer. Tumörnekrosfaktor (TNF) är involverad i initieringen av cellapoptos, och gener TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 och TNF G-308A associerad med en högre incidens. Polymorfismen hos TP53-genen är associerad med en ökad incidens av HPV-infektion, som ofta transformeras till livmoderhalscancer.

Kemokinreceptor 2 (CCR2) genen på kromosom 3p21 och genen på kromosom Fas 10q24.1 kan också påverka den genetiska predisposition för cancer i livmoderhalsen, möjligen bryta immunsvaret mot HPV.

Casp8-genen (även känd som FLICE eller MCH5) har polymorfism i promotorregionen, är associerad med en minskning av risken för livmoderhalscancer.

[23], [24], [25]

Symtom livmoderhalscancer

De vanligaste symptomen på livmoderhalscancer:

• Onormal vaginal blödning.
• Vaginalt obehag.
• Obehaglig lukt och urladdning från slidan.
• Uppstoppad blåsan.

Preinvasive livmoderhalscancer (Ca situ i) - patologi beläggning cervikal epitel hela tjocklek, som är histologiska särdrag av cancer, förlust av laminering och polaritet ingen invasion in i den underliggande stroma. Ca in situ är i ett tillstånd av dynamisk jämvikt, det är en "kompenserad" cancer.

Företrädesvis lokaliserad preinvasive cancer är gränsen mellan stratifierat skivepitelcancer och kolumner epitel (hos unga kvinnor - ett område de externa os, pre- och postmenopausala perioder - cervikalkanalen). Beroende på egenskaperna hos cellens struktur, skiljer sig två former av cancer in situ - differentierad och odifferentierad. Med en differentierad form av cancer är celler kapabla att mogna, för den odifferentierade formen är frånvaron av laminering i epitelskiktet karaktäristiskt.

Symtom på preinvasiv livmoderhalscancer har inga specifika tecken. I ett antal fall noteras smärtor i underlivet, blödning, spotting från könsorganet.

Mikroinvasiv livmoderhalscancer är en relativt kompenserad och lågt aggressiv form av tumören, vilken upptar en mellanliggande position mellan intra-epiteliala och invasiva cancerformer.

Mikrokarcinom liksom cancer in situ är en preklinisk form av en malign process och har därför inga specifika kliniska tecken.

De viktigaste symptomen på invasiv cancer är smärta, blödning, leukorré. Smärtan är lokaliserad i sakrummet, nedre delen av ryggen, ändtarmen och underlivet. Med en vanlig cancer i livmoderhalsen med en lesion av parametrisk vävnad och bäckens lymfkörtlar kan smärta bestrålas till höften.

Blödning från könsorganet uppträder som ett resultat av skada på lätt traumatiserade tumörkroppar (under svettlag, avföring, tyngdlyftning, vaginal undersökning)

Beli har en serös eller blodig karaktär, ofta med en obehaglig lukt; Utseendet av vita är på grund av öppningen av lymfkärl under tumörens förfall.

Med övergången av cancer till blåsan förekommer frekvent uppmaning och frekvent urinering. Kompressionen av urinledaren leder till bildandet av hydro- och pionefros, och i framtiden - utvecklingen av uremi. När en tumör i rektum är skadad uppstår förstoppning, slem och blod uppträder i avföringen, bildas vaginala och rektala fistlar.

[26], [27], [28], [29], [30]

Stages

• 0 steg - före invasiv cancer (Ca in situ).
• 1a stadium - tumören är begränsad till livmoderhalsen och invasionen i stroma inte mer än 3 mm (tumördiametern får inte överstiga 1 cm) - mikroinvasiv cancer
• 1b stadium - tumören är begränsad till livmoderhalsen med en invasion på mer än 3 mm
• 2a-scenen - cancer infiltrerar skeden, passerar inte till dess lägre tredje och / eller sprider sig till livmoderns kropp
• 2b-stadium - cancer infiltrerar parametern på ena eller båda sidorna utan att flytta till bäckens vägg
• Steg 3 - cancer infiltrerar den nedre delen av slidan och / eller det finns metastaser i livmoderhålen, regionala metastaser är frånvarande
• Steg 3b - Cancer infiltrerar parametrar på en enda eller båda sidorna till bäckenväggen och / eller har metastaserat till regionala lymfkörtlar från bäckenet och hydronefros eller definierade och icke-fungerande njure, urinledare stenos orsakade
• IVa-scenen - cancer sprider blåsan och / eller ändtarmen
• IVb-stadium - avlägsna metastaser utanför bäckenet definieras

Internationell klassificering av livmoderhalscancer av TNM (1989)

T-tumörtillstånd

• Tis - in situ karcinom
• T1 - livmoderhalscancer, begränsad till livmodern
  • T1a - cancer diagnostiseras endast mikroskopiskt
    • T1a1 - minimal invasion av stroma
    • Т1а2 - djup <5 mm, horisontellt <7 mm
  • T1b - tumör mer än T1a2
• T2 - spridas till livmodern, men utan bäckens väggar eller nedre tredjedel av slidan
  • T2a - utan att påverka parametern
  • T2b - med parameterns nederlag
• T3 - den nedre delen av slidan påverkas eller sprids till bäckens vägg, hydronephrosis
  • T3a - den nedre delen av vagina påverkas
  • T3b - spridas till bäckens vägg (hydronephrosis)
• T4 - slemhinnan i blåsan, rektum, sprid sig bortom bäckenet

N - Regionala lymfkörtlar

• NX - Otillräcklig data för att bedöma tillståndet för regionala lymfkörtlar
• N0 - det finns inga tecken på regionala metastaser av lymfkörtlar
• N1 - metastaser i regionala lymfkörtlar

M - avlägsna metastaser

• Mx - otillräcklig data för att bestämma avlägsna metastaser
• M0 - inga tecken på metastaser
• M1 - det finns separata metastaser

[31]

Diagnostik livmoderhalscancer

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Diagnos av förebyggande livmoderhalscancer

De viktigaste metoderna för att diagnostisera förebyggande cancer är kolposkopi, cytologiska och histologiska studier.

• Kolposkopi. Preinvasiv cancer karakteriseras av förändringar som motsvarar atypisk epitel och atypiska kärl.
• Cytologisk undersökning. Med cancer på plats finns det tecken på allvarlig dysplasi och lymfoidinfiltrering med atypiska platepitelceller.
• Histologisk undersökning kan detektera atypiskt epitel utan att bryta mot basalmembranets integritet och därmed skapa en slutlig diagnos.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnos av mikroinvasiv livmoderhalscancer

• Kolposkopi. Det finns förändringar i livmoderns vaginala del av typen av atypisk epitel.
• Cytologisk undersökning. Med mikrokarcinom diagnostiseras tecken på allvarlig dysplasi och atheni hos den cellulära bakgrunden.
• Histologisk undersökning. Studien av mikropreparat avslöjar en kränkning av basalmembranets integritet, införandet i de underliggande skikten av enskilda tumörceller och deras grupper; invasion av maligna element inte överstiger 3 mm.

[51], [52], [53], [54]

Diagnos av invasiv livmoderhalscancer

Inspektion av livmoderhalsen i speglarna. Undersökningen av patienter börjar med undersökning av livmoderhalsen i speglarna. För att förhindra skada på organ som påverkas av tumören exponeras livmoderhalsen med en skedformad spegel och lyft. I den exofytiska formen av cancer finns tuberformiga formationer av en rödaktig färg, med områden av nekros med en grå färg.

Den endofytiska formen karakteriseras av en ökning och konsolidering av livmoderhalsen, sårbildning i ytan av den yttre halsen.

Kolposkopi. I cancerens exofytiska form visualiseras gulröda formationer med klart konturerade periferiska kärl som har en korkskruvform. I endofytisk form definieras tumören som en krater med ojämna kanter och en vass botten täckt med nekrotiska massor.

Schiller-testet är inte specifikt för diagnos av livmoderhalscancer, eftersom det endast möjliggör att skilja på normala och patologiskt förändrade områden av livmoderhalsens vaginala del.

Colposomyroskopi bidrar till att fastställa polymorfismen hos celler och deras kärnor med ett oordnat arrangemang av cellulära element. Cytologisk undersökning avslöjar ett stort antal atypiska celler.

Histologisk undersökning av livmoderhalsbiopsi är avgörande för diagnosen malign process. Noggrannheten i den patomorfologiska undersökningen beror på metoden för att erhålla materialet för studier. Därför bör en biopsi utföras målmedvetet under kolposkopi kontroll.

Metastaser av livmoderhalscancer och deras diagnos. Metastasering av livmoderhalscancer utförs huvudsakligen på lymfsystemet, i det sista steget av sjukdomen kan lymfvägen i cancer kombineras med hematogena. Chromolymphography, excretory urography, rectoscopy, computertomografi och NMR-spektroskopi används för att detektera metastaser av livmoderhalscancer.

[55], [56], [57], [58]

Behandling livmoderhalscancer

Behandling av livmoderhalscancer varierar beroende på sjukdomsstadiet:

• Steg 0: Cancer in situ (stadium 0) - topisk behandling, laserablation, kryokirurgi, excision av den patologiska platsen; kirurgisk avlägsnande av den patologiska platsen är föredragen.
• Steg IA1: Det föredragna förfarandet för behandling i steg IAl är kirurgi; total hysterektomi, radikal hysterektomi och konisering.
• Steg IA2, IB, IIA: Kombinerad avlägsen strålbearbetning och radikal hysterektomi med bäckens lymfadenektomi för patienter med stadium IB eller sjukdom IIA; radikal vaginal tracheektomi med bäckens lymfodissektion.
• Steg IIB, III eller IVA: Kemoterapi med cisplatin och bestrålning.
• Steg IVB och återfall av cancer: Palliativ personlig behandling; Strålningsterapi används för att sluta blöda och minska smärtaintensiteten; Systemisk kemoterapi används för flera metastaser.

Behandling av förebyggande livmoderhalscancer

Den metod som valts vid behandling av patienter med förebyggande livmoderhalscancer är könelektroexcision. Indikationer för radikal operation - utrotning av livmodern - är:

1. ålder över 50;
2. preferentiell tumörlokalisering i livmoderhalsen;
3. en vanlig anaplastisk variant med ingropp i körteln;
4. Frånvaron i beredningen avlägsnades under den tidigare konisationen av de ställen som var fria från tumörceller;
5. omöjlighet av bred excision;
6. kombination av förebyggande cancer med andra könsorganiska sjukdomar som kräver kirurgisk ingrepp
7. tumörens återfall.

I närvaro av kontraindikationer till kirurgisk behandling utförs intrakavitär gammastrålning.

Behandling av mikroinvasiv livmoderhalscancer

Den metod som valts vid behandling av mikrokarcinom är extrafasciell extirpation av livmodern, i närvaro av kontraindikationer till kirurgiskt ingrepp - intrakavitärt livmoder. Bred konvertering för behandling av före invasiv cancer används för en kombination av indikationer:

1. ålder yngre än 40 år
2. tidig stromal invasion (upp till 1 mm);
3. frånvaro av tumörceller i biopsiens distala sektioner;
4. en starkt differentierad form av cancer, begränsad till ectocervix;
5. möjligheten till dynamisk, klinisk, cytologisk och kolposkopisk kontroll.

Behandling av invasiv livmoderhalscancer

• Steg 1b - kombinationsbehandling i två varianter: fjärrkontroll eller intrakavitär bestrålning följt av förlängd hysterektomi eller bihang förlängda hysterektomi med gamma-terapi efterföljande avstånd. I förekomst av kontraindikationer till kirurgisk ingrepp - kombinerad strålterapi (fjärr- och intrakavitär strålning).
• Steg 2 - i de flesta fall används en kombinerad radiell metod; kirurgisk behandling är indicerad för de patienter i vilka strålbehandling inte kan utföras i sin helhet, och graden av lokal spridning av tumören möjliggör en radikal kirurgisk ingrepp.
• Steg 3 - strålbehandling i kombination med generell förstärkning och avgiftning.
• Steg 4 - symptomatisk behandling.

I augusti 2014 godkände FDA bevacizumab (Avastin) för behandling av sen (metastatisk) stadium av livmoderhalscancer. Detta läkemedel är godkänt för kombinationskemoterapi med paklitaxel och cisplatin eller paklitaxel och topotekan.

Förebyggande

1. Systematisk, vetenskapligt grundad förespråkande bland kvinnor av behovet av periodiska medicinska undersökningar för att identifiera tidiga stadier av tumörer.
2. Förebyggande undersökningar av kvinnor, från och med 30 års ålder, inklusive cytologiska studier av vaginala smuts.
3. Klinisk undersökning av kvinnor med bakgrundssjukdomar i livmoderhalsen.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Prognos

Prognosen för livmoderhalscancer är individuell och beror på tumörens morfologiska struktur och spridningen av den maligna processen. När de relevanta medicinska åtgärder microcarcinoma femårsöverlevnaden för patienter är 80-90%, jag skede livmoderhalscancer - 75-80%, II steg - 60%, III steg - 35-40%.

Behandling av patienter med livmoderhalscancer kombinerad med graviditet. När man väljer en behandlingsstrategi för gravida kvinnor med livmoderhalscancer beaktas att graviditet stimulerar tillväxten av maligna celler.

Detektionen av förebyggande cancer under graviditetens första trimester är en indikation på avbrottet, med obligatorisk skrapning av livmoderhalsen och efterföljande konvertering av livmoderhalsen. I II och III trimestern kan graviditeten upprätthållas tills arbetstiden med dynamisk kolposkopisk och cytologisk kontroll.

I I- och II-faserna av cancer i I- och II-trimestern utförs en omfattande utjämning av livmodern med bilagor följt av strålbehandling. I graviditetens tredje trimester behandlas livmoderhalscancerbehandling av en kejsarsnitt.

Patienter med stadium III-cancer i I- och II-trimestern avbryts graviditet eller amputation av livmoderns kropp följt av strålbehandling. I tredje trimestern av graviditeten - kejsarsnitt, amputation av livmoderkroppen, kombinerad strålterapi.

[66], [67], [68]