Läkemedelsinducerad makulopati

Antimalarialäkemedel

Klorokin (nivakin, avlocor) och hydroxiklorokin (plaquenii) är kinolonderivat som används för att förebygga och behandla malaria, samt för behandling av reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus och kutan lupus. Klorokin rekommenderas också för behandling av kalciummetabolismrubbningar vid sarkoidos. Malarialäkemedel är melanotropa och utsöndras mycket långsamt från kroppen, vilket leder till att de ansamlas i melanininnehållande strukturer i ögat, såsom näthinnans pigmentepitel och åderhinnan. Retinotoxicitet och hornhinnans avlagringar är de två huvudsakliga ögonbiverkningarna av malarialäkemedel. Näthinneförändringar är ovanliga men potentiellt farliga, medan hornhinnansförändringar (infundibulär keratopati), som är extremt vanliga, inte är farliga.

1. Klorokinretinotoxicitet är relaterad till den totala kumulativa dosen. Den dagliga dosen är normalt mindre än 250 mg. Kumulativa doser på mindre än 100 g eller behandlingstider på mindre än 1 år är mycket sällan förknippade med näthinneskada. Risken för toxicitet ökar avsevärt när den kumulativa dosen överstiger 300 g (dvs. 250 mg dagligen i 3 år). Det finns dock rapporter om patienter som fått kumulativa doser som överstiger 1000 g utan att uppleva näthinneskada. Vid behov kan klorokin användas när andra läkemedel är ineffektiva.
2. Hydroxiklorokin är mindre farligt än klorokin, och risken för retinotoxicitet vid dess användning är obetydlig om den dagliga dosen inte överstiger 400 mg. Läkaren bör rekommendera hydroxiklorokin istället för klorokin när det är möjligt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klorokinmakulopagi

• Premakulopatitillståndet kännetecknas av normal synskärpa men avsaknad av fovealreflex. Detta åtföljs av utvecklingen av fina granulära förändringar i makula, vilka kan vara förknippade med måttlig försämring av färgseendet och små skotom på det röda Amsler-rutnätsmönstret. Detta tillstånd är reversibelt om läkemedlet sätts ut.
• Tidig makulopati kännetecknas av en måttlig minskning av synskärpan (6/9-6/12). Fundusundersökning avslöjar en subtil förändring i makula som kännetecknas av central foveolär pigmentering omgiven av en depigmenteringszon (zon för retinal pigmentepitelatrofi), som i sin tur är innesluten i en ring av hyperpigmentering. Lesionen kan upptäckas bättre med FAG än med oftalmoskopi, eftersom fokus för retinal pigmentepitelatrofi framträder som en "ändlig" defekt. Detta stadium är reversibelt vid utsättning av läkemedlet.

1. Avancerad makulopati kännetecknas av en mer uttalad minskning av synskärpan (6/18-6/24) och en tydlig bild av makulaskada av typen "bull's eye".
2. Svår makulopati kännetecknas av en signifikant minskning av synskärpan (6/36-6/60) med ett utbrett område av retinal pigmentepitelatrofi som omger fovea.
3. Det sista stadiet av makulopati kännetecknas av en signifikant minskning av synskärpan och betydande atrofi av näthinnans pigmentepiteel med "exponering" av stora koroidala kärl. Näthinnans arterioler kan också bli tunnare och näthinnans pigmentepitelavlagringar kan utvecklas i näthinnans periferi.

Undersökning

Övervakning av patienter som tar hydroxiklorokin krävs inte. I klinisk praxis kan klorokin även säkert förskrivas till patienter som inte behöver regelbundna upprepade oftalmologiska undersökningar eller användning av komplexa tester. I detta fall är synskärpa och ögonbottenundersökning fullt tillräckliga.

Patienten kan använda Amsler-nätet självständigt en gång i veckan, och om några avvikelser upptäcks måste han eller hon remitteras för en oftalmologisk undersökning.

Vid behov kan ögonläkaren använda ett antal mer komplexa tekniker, såsom synfältstestning, tröskeltest för makulakänslighet, färgseendetestning, kontrastkänslighet, FA och elektrookulografi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxisk kristallin makulopati

Tamoxifen

Tamoxifen (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) är en selektiv östrogenreceptorblockerare som används av vissa patienter för att behandla bröstcancer. Dess få systemiska och lokala (okulära) biverkningar är sällsynta vid dagliga doser på 20–40 mg. Retinal toxicitet kan ibland utvecklas hos patienter vid högre doser och kännetecknas av uppkomsten, vanligtvis i makula i båda ögonen, av relativt ofarliga, talrika, gula, kristallina, ringformade avlagringar som kvarstår även efter att behandlingen avslutats. Andra, mindre vanliga okulära biverkningar inkluderar infundibulär keratopati och optisk neurit, vilka är reversibla när behandlingen avslutas. Eftersom makulopati är så sällsynt är rutinmässig screening inte motiverad.

Tioridazin

Tioridazin (melleril) används vid behandling av schizofreni och andra psykoser. Den normala dagliga dosen är 150–600 mg. Vid doser över 800 mg per dag kan även flera veckor vara tillräckligt för att minska synskärpan och störa tempoanpassningen. Kliniska tecken på progressiv retinal toxicitet är:

• Salt- och pepparpigmenteringsstörning som involverar näthinnans centrala och mellersta periferi.
• Grov plackliknande pigmentering och fokal avsaknad av retinalt pigmentepitel och choriokapillaris.
• Diffus avsaknad av retinalt pigmentepitel och choriokapillaris.

Klorpromazin

Klorpromazin (largactil) används som lugnande medel och vid behandling av schizofreni. Den dagliga dosen är vanligtvis 75–300 mg. Näthinneskada uppstår med ökande dagliga doser under en lång period och kännetecknas av uppkomsten av ospecifik pigmentansamling och granularitet. Andra godartade ögonbiverkningar inkluderar avsättning av gulbruna granuler på den främre linskapseln och endotelavlagringar i hornhinnan.

Kantaxantin

Detta är en karotenoid som används för att förbättra solbränna. Långvarig användning kan resultera i bilateral bildning av små, glänsande, gula avlagringar arrangerade symmetriskt vid den bakre polen i ett "munkmönster". Avlagringarna är lokaliserade i de ytliga lagren av näthinnan och är ofarliga.

Metoxifluran

Metoxifluran (penlhran) är ett läkemedel som används för generell inhalationsanestesi. Det metaboliseras av oxalsyra, som kombineras med kalcium för att bilda ett olösligt salt (kalciumoxalat) och deponeras i vävnader, inklusive näthinnans pigmentepiteel. Långvarig användning kan leda till sekundär hyperoxalos, njursvikt och deposition av ofarliga kristaller i näthinnans kärl.