Mikroskopisk polyangit

Mikroskopisk polyangiit är en nekrotiserande vaskulit med minimala eller inga immunavlagringar, som drabbar små kärl (arterioler, kapillärer, venoler), mer sällan medelstora artärer, med nekrotiserande glomerulonefrit och pulmonell kapillarit som dominerar i den kliniska bilden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

För närvarande registreras mikroskopisk polyangiit nästan 10 gånger oftare än nodulär polyarterit. Incidensen av mikroskopisk polyangiit är 0,36 per 100 000 invånare. Mikroskopisk polyangiit utvecklas oftast i åldern 50-60 år, med nästan lika stor frekvens hos män och kvinnor.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker mikroskopisk polyangit

Sjukdomen mikroskopisk polyangiit beskrevs av J. Davson et al. år 1948 som en separat variant av nodulär polyarterit, där arteriell hypertoni är sällsynt, men det finns fokal nekrotiserande glomerulonefrit, vilket indikerar skador på små kärl. Formen av njurskada (segmental nekrotiserande pauci-immun glomerulonefrit), som kombinerar mikroskopisk polyangiit, Wegeners granulomatos och snabbt progressiv glomerulonefrit utan extrarenala tecken på vaskulit, bekräftar legitimiteten i att isolera mikroskopisk polyangiit som en oberoende nosologisk form, som skiljer sig från nodulär polyarterit. Detektionen av ANCA i blodet hos patienter med mikroskopisk polyangiit gjorde det möjligt att klassificera denna form av systemisk vaskulit i gruppen ANCA-associerad vaskulit, och glomerulonefrit i denna form av vaskulit i lågimmun snabbt progressiv glomerulonefrit associerad med närvaron av ANCA (typ III nr R. Glassock, 1997).

De grundläggande koncepten för ANCA:s roll i patogenesen av systemisk vaskulit beskrevs i beskrivningen av Wegeners granulomatos. Till skillnad från den senare detekteras pANCA mot myeloperoxidas i blodet hos de flesta patienter med mikroskopisk polyangiit.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenes

Ett utmärkande drag för mikroskopisk polyangiit är segmental nekrotiserande vaskulit i små kärl utan tecken på granulomatös inflammation. Förutom vaskulit i mikrocirkulationsbädden kan nekrotiserande arterit utvecklas, histologiskt lik den vid nodulär polyarterit. Små kärl i njurar, lungor och hud drabbas oftast.

• I huden är utvecklingen av dermal leukocytoklastisk venulit karakteristisk.
• Nekrotiserande alveolit med septala kapillärer och massiv neutrofil infiltration utvecklas i lungorna. Vid dödsfall av lungblödning upptäcks pulmonell hemosideros under obduktionen.
• Njurarna uppvisar en morfologisk bild av fokal segmental nekrotiserande glomerulonefrit med halvmånar, identisk med glomerulonefrit vid Wegeners granulomatos. Till skillnad från den senare kännetecknas njurskada vid mikroskopisk polyangiit inte av interstitiella granulom och nekrotiserande vaskulit i efferenta vasa recta och peritubulära kapillärer.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symtom mikroskopisk polyangit

Symtom på mikroskopisk polyangiit börjar med feber, migrerande artralgi och muskelvärk, hemorragisk purpura och viktminskning. Ungefär en tredjedel av patienterna lider av ulcerös nekrotisk rinit vid sjukdomsdebut. Till skillnad från Wegeners granulomatos är förändringar i de övre luftvägarna reversibla, åtföljs inte av vävnadsförstörelse och leder därför inte till deformation av näsan.

Biopsi av nässlemhinnan avslöjar inte granulom, utan endast ospecifik inflammation. Manifestationer av inre organskador vid mikroskopisk polyangiit och Wegeners granulomatos är likartade.

Prognosen bestäms av skador på lungor och njurar.

• Lungorna är involverade i den patologiska processen hos 50 % av patienterna. Kliniskt observeras hemoptys, dyspné, hosta och bröstsmärtor. Det farligaste symptomet är lungblödning, vilket blir den främsta dödsorsaken hos patienter med mikroskopisk polyangiit under den akuta perioden. Röntgenbilder avslöjar massiva infiltrat i båda lungorna, tecken på hemorragisk alveolit.
• Njurskador förekommer hos 90-100% av patienter med mikroskopisk polyangiit. Det manifesterar sig i de flesta fall genom symtom på snabbt progredierande glomerulonefrit med ökande njursvikt, ihållande hematuri och måttlig proteinuri, som vanligtvis inte når nefrotisk nivå. Arteriell hypertoni är måttlig och utvecklas, till skillnad från Wegeners granulomatos, inte ofta.

Cirka 20 % av patienterna, liksom vid Wegeners granulomatos, har svår njursvikt vid diagnostillfället och behöver hemodialys, som senare kan avbrytas hos de flesta av dem.

Tillsammans med njurarna och lungorna påverkas även mag-tarmkanalen och det perifera nervsystemet av mikroskopisk polyangiit. Skadans natur är densamma som vid Wegeners granulomatos.

Diagnostik mikroskopisk polyangit

Hos patienter med mikroskopisk polyangiit detekteras en ökad ESR, måttlig hypokrom anemi, ökande vid lungblödning, neutrofil leukocytos och en ökning av koncentrationen av C-reaktivt protein.

Till skillnad från polyarteritis nodosa saknas HBV-markörer hos de flesta patienter. Nästan 80 % av patienterna har ANCA i blodet, främst mot myeloperoxidas (p-ANCA), men 30 % har c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Differentiell diagnos

Mikroskopisk polyangiit diagnostiseras baserat på den kliniska bilden, morfologiska och laboratoriedata. Emellertid har nästan 20 % av patienterna inte ANCA i blodet, och njurbiopsi är inte alltid möjligt. I dessa fall gör kombinationen av snabbt progredierande glomerulonefrit med andra symtom på småkärlsvaskulit att vi kan misstänka nekrotiserande vaskulit.

Eftersom behandlingen av mikroskopisk polyangiit och Wegeners granulomatos är densamma vid svår viscerit, vilket avgör prognosen, finns det inget behov av en tydlig åtskillnad mellan dessa former av systemisk vaskulit.

Differentialdiagnostik av mikroskopisk polyangiit utförs också vid nodulär polyarterit. I detta fall bör läkaren vägledas av de kliniska och laboratoriemässiga egenskaperna hos båda sjukdomarna. Nodulär polyarterit kännetecknas av buksmärtsyndrom och polyneuropati, svår, ibland malign, arteriell hypertoni, som nästan sällan förekommer hos patienter med mikroskopisk polyangiit, scanty urinary syndrome, aneurysm eller stenos av blodkärl under angiografi, frekvent HBV-infektion. Vid mikroskopisk polyangiit detekteras oftast en kombination av hemorragisk alveolit med snabbt progressiv glomerulonefrit, ANCA i blodserum.

Hos patienter med mikroskopisk polyangiit kräver renal-pulmonal syndrom differentialdiagnos med ett antal sjukdomar som kännetecknas av liknande kliniska symtom.

Behandling mikroskopisk polyangit

Behandling av mikroskopisk polyangiit, som en av formerna av ANCA-associerad vaskulit, består av en kombination av glukokortikoider och cytostatika. Principerna och behandlingsregimerna för immunsuppressiv behandling liknar de som används för att behandla Wegeners granulomatos.

Vid behandling av pauci-immun snabbt progressiv glomerulonefrit i samband med mikroskopisk polyangiit kan en kortare kur med cyklofosfamid användas för att inducera remission, följt av en övergång till azatioprinbehandling som underhållsbehandling, även om en sådan behandlingsregim inte används vid hemorragisk alveolit i kombination med snabbt progressiv glomerulonefrit. Allvarlig pulmonell vaskulit i samband med mikroskopisk polyangiit är en indikation för upprepade kurer med plasmaferes och intravenöst immunglobulin. En annan indikation för administrering av immunglobulin är resistens mot aktiv immunsuppressiv behandling, vilket förstås som avsaknad av effekt (fortsatt progression av vaskulit) efter 6 veckor eller mer av användning av glukokortikoider och cytostatika.

Prognos

Prognosen för mikroskopisk polyangiit, liksom för Wegeners granulomatos, bestäms av lung- och njurskador. Hemoptys är en prognostiskt ogynnsam faktor när det gäller patientens totala överlevnad. Kreatininnivån i blodet, som överstiger 150 μmol/l före behandling, är en riskfaktor för kronisk njursvikt. Med hänsyn till frekvensen av massiva lungblödningar, vilka är den främsta dödsorsaken hos patienter med mikroskopisk polyangiit, är 5-årsöverlevnaden 65 % även med kombinerad användning av glukokortikoider och cytostatika. Tillsammans med lungblödningar under den akuta perioden inträffar ofta dödsfall på grund av infektiösa komplikationer.

[ 25 ], [ 26 ]