Moderna idéer om idiopatisk inflammatorisk polyneuropati

För närvarande ses i medicinsk praxis om 100 arter av polyneuropati. Idiopatisk inflammatorisk polyneuropati är sällsynta former av polyneuropati, så det är mycket viktigt att känna till dessa former för att kunna korrekt diagnostisera och, viktigast av allt, snabbt och adekvat behandling, eftersom dessa sjukdomar i de flesta fall har en progressiv kurs alltid leder till funktionshinder och i vissa av fall till döds.

Idiopatiska inflammatoriska polyneuropatier - heterogen grupp av sjukdomar i det perifera nervsystemet i samband med utvecklingen av autoimmun attack mot antigener perifera nervfibrer, av vilka förblir orsaken oklar. Med flödet, beroende på den autoimmuna processen, specificeras de i akut, subakut och kronisk. Beroende på vilken typ av antigen mot vilken en autoimmun attack inträffar, demyelinerar eller axonal, symmetrisk eller asymmetrisk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Guillain-Barre syndrom

Guillain-Barre syndrom (SGB) är en av de ljusaste företrädarna för idiopatisk inflammatorisk polyneuropatier. Förekomsten cindroma Guillain - Barrés syndrom varierar från 1 till 2 fall per 100 000 invånare per år, vanligare hos män, säger två incidens toppar: i åldern 15 till 35 år och från 50 till 75 år.

I Guillain-Barre-syndromet isoleras akut inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (OVDP) med en frekvens av mer än 85%; akut motor axonal neuropati (OMAN) - 3% som en variant - akut motorisk och sensorisk axonal neuropati (OMSA) med frekvensen av förekomsten av mindre än 1% och Miller syndrom - Fischer utgör omkring 5% av fallen.

Vad orsakar Guillain-Barre syndromet?

En viktig roll i Guillain-Barre syndromets etiologi tillskrivs en autoimmun reaktion riktade mot antigener i den perifera nervvävnaden. I 1-6 veckor innan de första symptomen uppträder har mer än 60% av patienterna tecken på luftvägsinfektion eller gastrointestinal infektion. Men vid tiden för de första tecknen på Guillain-Barre-syndromet, drabbas symptomen av en tidigare infektion vanligtvis. Provokativa medel är influensa A och B virus, parainfluensa, ECHO, Coxsackie, hepatit B, mässling, Campylobacter jejuni. Det sätter ett visst samband cindroma Guillain - Barre med Cytomegalovirus (15% fall), Epstein - Barr-virus (10%) och Mycoplasma pneumonia (upp till 5% av fallen). Den överförda infektionen tjänar uppenbarligen som en provocerande faktor som utlöser en autoimmun reaktion. Utlösningsfaktorns roll kan också utföras genom vaccination (mot influensa, mindre ofta mot rabies, mässling, fårsjuka, rubella), kirurgiska ingrepp, blodtransfusion. Beskrivs fall av cindroma Guillain - Barrés syndrom hos patienter med Hodgkins sjukdom och andra lymfoproliferativa störningar, systemisk lupus erythematosus, hypotyreos, heroinmissbrukare.

Symtom på Guillain-Barre syndrom

Guillain-Barre syndrom gör sin debut med uppkomsten av generell svaghet och smärta i benen. Muskelsvaghet, som börjar med de distala eller proximala delarna av benen, utvecklas i stigande riktning. Några dagar (oftare veckor) utvecklar en djup fläckig tetrapares, ibland en plethia med utrotning av tendonreflexer, muskelhypotoni. Det finns en möjlighet till bilateral prozoplegi, lesioner av de oculomotoriska nerverna, bulbarstörningar. I 1/3 av fallen utvecklas respiratoriska muskels svaghet. Cirka en tredjedel av patienterna har nedsatt ytkänslighet och gemensam muskelkänsla. Vid senare skeden av sjukdomen utvecklas muskelhypotrofi. Det uttryckta smärtsamma syndromet uppträder i 50% av fallen med Guillain-Barre-syndromet. I 10-20% av fallen uppstår sfinkterstörningar i form av en transient urinretention, som snabbt försvinner de första dagarna efter sjukdomsuppkomsten. Nästan alla patienter har vegetativa sjukdomar, vilket kan vara en av de möjliga orsakerna till plötslig död hos patienter.

Guillain-Barre syndrom har en klassisk monofasisk kurs bestående av tre perioder: utvecklingen av neurologiska symtom (2-4 veckor); stabilisering eller platå (2-4 veckor); återhämtning, som varar från några månader till 1-2 år.

Tidig tillämpning av effektiva behandlingsmetoder bidrar till förkortningen av kursens naturliga natur, minskar antalet dödsfall.

Hur känner man igen Guillain-Barre syndromet?

Diagnos av sjukdomen på basis av den kliniska bilden och ytterligare forskningsmetoder. Pathognomonic för sjukdomen betraktas som proteincelldissociation i cerebrospinalvätska med högt proteinantal (upp till 3-5 gånger upp till 10 g / l) för både ländryg och occipitala punkteringar.

Hittills är elektromyografisk studie (EMG) den känsligaste av objektiva forskningsmetoder för diagnos av Guillain-Barre syndrom. I EMG avslöjas en minskning av hastigheten hos sensoriska och motoriska nervfibrer, eller tecken på denervering och död av axoner som utvecklas parallellt med muskelatrofi, och vanligtvis förekommer ett ogynnsamt resultat.

Den första diagnoskriterier cindroma Guillain - Barrés syndrom har utvecklats ad hoc-grupp av American Academy of Neurology 1978 i framtiden, de har reviderats flera gånger, men inte i grunden förändrats. De senaste officiella kriterierna avser 1993 och föreslås av WHO.

Tecken som är nödvändiga för diagnosen Guillain-Barre syndrom: progressiv muskelsvaghet i två eller flera extremiteter, tendonflexi.

Tecken som stöder diagnosen Guillain-Barre syndrom: ökningen av symtom i flera dagar eller veckor (upp till 4 veckor); början på återhämtning 2-4 veckor efter avslutad progression; relativ symmetri av symtom; ljuskänsliga störningar; involvering av kraniala nerver, ofta - bilateralt nederlag av ansiktsnerven; bra återhämtning hos de flesta patienter frånvaro av feber i början av sjukdomen, men utseendet utesluter inte SGB. Autonom dysfunktion; förändringar i cerebrospinalvätska (CSF): hög proteinhalt med normal eller något ökad cytos (högst 10 celler i mm ³ )

Symtom som ger upphov till tvivel i diagnosen: en markant kvarvarande asymmetri av motorisk störningar; persistent dysfunktion av sfinkterfunktionen; Frånvaron av sfinkterstörningar vid starten; närvaro av mer än 50 mononukleära och polymorfonukleära leukocyter i CSF; en tydlig nivå av känsliga sjukdomar.

Differentialdiagnos cindroma Guillain - Barrés syndrom bör utföras med myasthenia gravis, giftiga polyneuropati, hypokalemi, botulism, difteri, hysteri, porfyri, akut cerebral cirkulation i vertebrobasilar-basilar pool, stam encefalit, AIDS.

Hur behandlas Guillain-Barre syndrom?

Även lindriga fall flödes cindroma Guillain - Barrés syndrom i den akuta fasen är brådskande tillstånd som kräver omedelbar sjukhusvistelse. Terapeutiska åtgärder i cindrome Guillain - Barre är indelade i specifika och ospecifik. Specifika behandlingar cindroma Guillain - Barre inkludera mjukvara plasmaferes och intravenös pulsterapi med immunoglobulin G, och dessa metoder är inte bara effektiva vid behandling av klassisk cindroma Guillain - Barrés syndrom, men också i dess varianter, däribland syndrom av Miller - Fisher. Kurs plasmaferes operationer innefattar 3-5 sessioner med ersättning av ungefär 1 volym plasma (40-50 ml / kg), som hålls i en dag. En alternativ metod för behandling cindroma Guillain - Barre är intravenösa pulsterapi immunoglobuliner av klass G, är standardbehandlingen görs i en takt av 0,4 g per 1 kg kroppsvikt hos patienten per dag i 5 dagar. Eventuellt införande av samma kurs dos och i en snabbare schema: 1 g / kg / dag i två administration under 2 dagar. Enligt randomiserade blinda kontrollerade studier plasmaferes och intravenöst immunglobulin lika effektivt förbättrade symtom i svår Guillain - Barrés syndrom. Den kombinerade tillämpningen av dessa metoder gav ingen ytterligare fördel.

Effekten av kortikosteroider i Guillain-Barre-syndromet studerades i sex randomiserade studier, vilket ledde till slutsatsen att det inte var lämpligt att använda dessa läkemedel.

Patienter som genomgick Guillain-Barre-syndromet bör informeras om behovet av att iaktta skyddsordningen i minst 6-12 månader efter sjukdomsproblemet. Fysisk överbelastning, hypotermi, överdriven insolation, alkoholintag är otillåtna. Även under denna period bör man avstå från vaccination.

Akut / subakut idiopatisk sensorisk neuronopati (ganglopati)

Akut / subakut idiopatisk sensorisk neuronopati (ganglopathy) är en sällsynt sjukdom i samband med diffusa inflammatoriska lesioner av ryggmärg. I den kliniska bilden av denna sjukdom utmärks tre former: ataktiska, hyperalgesiska och blandade.

Atactic form kännetecknas av parestesi, domningar, nedsatt koordination av rörelser, instabilitet, ökning vid stängande ögon, men muskels styrka förblir intakt. På undersökning visade reduktion i vibration, led- och muskel sinnen, sensorisk ataxi, försämrad stabilitet i provet Romberg, ökar med slutna ögon, psevdoatetoz, hypo- och areflexi.

Hyperalgic formulär visas dysestesi, neuropatisk smärta, när den betraktas detekterad minskning smärta och temperaturkänslighet, autonom dysfunktion (försämrad svettning, ortostatisk hypotension).

En blandad form kombinerar egenskaperna hos de två formerna som beskrivs ovan.

Oftast debuterar sjukdomen med en skarp start, neurologiska symtom ökar i flera dagar, men det finns en långsammare subakut - symptomen ökar i flera månader. Under perioden med ökningen av neurologiska symtom följer perioden för stabilisering av sjukdomen, i vissa fall med en ytterligare partiell regression av symtom, men i de flesta fall finns det ett bestående neurologiskt underskott som fortsätter att öka gradvis.

När man utför EMG med studien av sensoriska fibrer, är det en minskning i amplituden eller frånvaron av åtgärdspotentialer. I studien av motorfibrer detekteras inga patologiska förändringar. Med nål EMG visas inte patologiska förändringar.

Nyckeln till behandlingen av denna patologi är den tidiga behandlingen. Som immunterapi administreras kortikosteroider (prednisolon 1-1,5 mg / kg / dag) oralt dagligen i 2-4 veckor, följt av en minskning av dosen och en övergång till mottagning varannan dag. Eller metylprednisolon i en dos av 1 g IV i locket i 5 dagar följt av en lägre dos med prednisolon inuti. En kombination av kortikosteroider med IV-immunoglobulin eller med plasmaferes är möjlig. Tillräcklig symptomatisk behandling och fysisk rehabilitering av patienter är viktiga.

Subakut inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (PVID) kan diagnostiseras vid en ökning av neurologiska symptom inom 4-8 veckor, men dess nosologiska status bestäms inte definitivt. Mer vanligt hos män, kännetecknad av symmetrisk motor-sensorisk polyneuropati, mindre ofta - isolerad motor polyneuropati. I EMG-studien noteras tecken på demyelinering. I studien av CSF noteras proteincelldissociation. Tidig administrering av kortikosteroider (prednisolon i en dos av 1-1,5 mg / kg / dag) ger bra resultat. I svåra former av sjukdomen används kombinerad kortikosteroidbehandling med IV-immunoglobulin, plasmaferes och cytostatika. Upptagningstiden utvärderas genom regression eller bestående stabilisering av neurologiska symptom.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikulonuropati

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikulonuropati (CVD) är en autoimmun sjukdom som liknar Guillain-Barre-syndromet vid patogenes och kliniska manifestationer, men skiljer sig åt med kursen. Det kan ha en stadig eller stegvis fortlöpande kurs, fortsätt som separata exacerbationer separerade genom remissioner. Symtomen når maximalt inte tidigare än 2 månader efter sjukdomsuppkomsten. Förekomstfrekvensen varierar från 1 till 2 fall per 100 000 personer, män är oftare sjuk. Medelåldern för sjukdomsuppkomsten är 45-55 år. Till skillnad från SGB, infektion sällan föregår sjukdomens uppkomst eller återfall, är en viktigare roll tilldelad arveliga immunogenetiska faktorer. HLA-gener upptäcks oftast hos patienter med CVD: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Sjukdomen börjar gradvis eller subakut och förvärvar därefter en progressiv, återkommande eller kronisk monofasisk natur. Typen av CVD (progressiv, återkommande, monofasisk) hos varje enskild patient förändras inte under sjukdomsförloppet. Svårighetsgraden av symtomen och svårighetsgraden av tillståndet kan vara olika i olika faser av CVD.

I de flesta fall börjar sjukdomen sensorimotoriska störningar i de distala delarna av lemmarna. Muskelsvaghet är det ledande symptomet. I det följande bildas en distal eller diffus tetrapares som regel symmetrisk. Karaktäriserad av diffus hypotension av musklerna och frånvaron av djupa reflexer på lemmarna. Med långvarigt flöde finns det en måttlig diffus muskelatrofi, mer märkbar i de distala delarna av lemmarna.

Sensoriska störningar (parestesi, hyperestesi, hyperpati, hyperalgesi för "strumpor", "handskar" typ) som förstärks vid en försämring av sjukdomen, men aldrig gå till kliniken i förgrunden. Svårt smärtssyndrom inträffar sällan.

I sällsynta fall påverkas kranialnerven (ansikts- och bulberkraniala nerver påverkas oftare), och detta indikerar alltid aktiviteten hos CVD.

Vegetativa störningar noteras i de flesta fall av CVD. En fjärdedel av patienterna har en posturell-kinetisk tremor i sina händer, som försvinner efter återhämtning, och om sjukdomen återkommer, kan den återkomma.

Nästan hälften av patienterna med CVD under magnetisk resonanstomografi avslöjar foci av demyelinering i hjärnan, som oftast förblir asymptomatiska.

De viktigaste diagnostiska kriterierna, som i SGB, är areflexi: progressiv symmetrisk muskelsvaghet och proteincellsdissociation i CSF, medan proteinhalten kan vara mycket hög. EMG innefattar ofta involvering av axoner och ett eller flera ledningsblock, och en annan grad av denerveringsprocess detekteras i musklerna beroende på svårighetsgraden och varaktigheten av sjukdomen. Bindning är en komplex undersökning av patienten med den definition av de kliniska, biokemiska, virologiska parametrar (eller markörer), såväl som antikroppar mot gangliosid GM1 och myelinassocierat glykoprotein.

Prognos för CVD: I 10% av fallen dör patienterna 25% kvar i en säng eller rullstol, men cirka 60% behåller förmågan att röra sig och återgå till jobbet. Återfall observeras i 5-10% av fallen.

Med adekvat immunterapi kan 70-90% av patienterna med CVD förbättras, men huvudproblemet med behandlingen är att bibehålla den positiva effekten. De viktigaste terapeutiska åtgärderna är utnämning av korti-kosteroider, icke-steroida immunosuppressorer, immunoglobulin IV och plasmaferes.

Kortikosteroider är förstalinjen läkemedel vid behandling av CVD, speciellt med milda eller måttliga symtom. Behandling börjar med prednisolon i en dos på 1-1,5 mg / kg / dag (vanligtvis 80-100 mg / dag) en gång, på morgonen varje dag. Efter att ha uppnått en bra effekt (vanligtvis tar det ungefär 1 månad) minskar dosen gradvis, växlar till att ta drogen varannan dag i en dos på 1-1,5 mg / kg (för varje vartannat vecka minskar dosen med 10 mg). Med ytterligare förbättring eller stabilisering av processen, efter 8-10 veckor, startas en efterföljande dosreduktion. Ett alternativt förfarande för hantering av patienter med CVD är att fortsätta att ta prednisolon vid den angivna dosen före normalisering av muskelstyrkan (upp till 6 månader). Dosen reduceras sedan med 5 mg var 2-3 vecka tills den når 20 mg varannan dag, en ytterligare reduktion utförs 2,5 mg varannan vecka. För att undvika återfall behålls underhållsdosen (5-10 mg varannan dag) i flera år. Om det inte finns någon effekt, avbryts kortikosteroider tidigare.

Ibland börjar behandlingen med pulsbehandling med metylprednisolon i en dos av 1000 mg IV-keps. På 200 ml fysiologisk lösning eller 5% glukos i 3-5 dagar, då kan du upprepa var 4-6 veckor.

Effekten av plasmaferes har visats i två dubbelblinda, placebokontrollerade studier. Samtidigt uppnås en tillfällig klinisk förbättring. Det finns för närvarande ingen erfarenhet av långvarig användning av plasmaferes. I en jämförande studie var effekten av immunoglobulinbehandling in / i och plasmaferese ungefär lika. Om det var möjligt att uppnå en positiv effekt, då för att upprätthålla det krävs sessioner av plasmaferes med tillsats av 50 mg prednisolon per dag, vilket kan minska behovet av plasmaferes.

Effekten av IV-immunoglobulin i CVDV har påvisats i flera öppna placebokontrollerade studier. Startdosen är 0,4 g / kg / dag i 5 dagar. Om det finns en effekt, ska patienten vara under dynamisk observation och omplacering av immunoglobulin ska inte utföras. Med en sekundär försämring av tillståndet rekommenderas att upprepa behandlingstiden med / i immunoglobulin innan stabiliseringen av tillståndet (beroende på symptomernas svårighetsgrad, administreras denna dagliga dos en gång varannan vecka). Med frekventa återfall är det lämpligt att fästa små doser prednisolon 0,5 mg / kg / dag eller cytostatika.

Cytotoxiska läkemedel ordineras för långvarigt CVD och tillåter att man undviker användning av kortikosteroider i förekomst av kontraindikationer till dem. Cytotoxiska läkemedel används sällan som monoterapi, oftare kombineras de med plasmaferes och intravenöst immunoglobulin.

Aktiv rehabilitering, inklusive övningar i terapeutisk gymnastik, massage, ortopediska anpassningar bidrar till en snabbare funktionell återhämtning av patienter.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Multifokal motor neuropati

Multifokal motorisk neuropati (MMN), baserat på selektiv demyelinering av motorfibrer, orsakas av en autoimmun attack mot myelin, huvudsakligen i Ranvier-avsnittsregionen. Patomorfologiskt, med multifokal motorisk neuropati, avslöjas tecken på demyelinering och remyelinering med bildandet av "bulbous heads", ibland axonal degenerering och regenerering.

Multifokal motorisk neuropati förekommer huvudsakligen hos män i alla åldrar, oftast vid 40-45 års ålder, karaktäriseras kliniskt av progressiv asymmetrisk svaghet i lemmarna utan eller med minimal sensorisk nedsättning. I överväldigande majoriteten av patienter uttrycks svaghet distalt och mer i händerna än i benen. Endast i 10% av fallen är svaghet mer uttalad i proximal eller nedre extremiteter. Atrofier av muskler detekteras ofta, men kan vara frånvarande i de tidiga stadierna av sjukdomen. Fascikuleringar och kramper observeras i 75% av fallen, miokim är möjliga. I de flesta patienter är tendonreflexer med paretiska muskler reducerade eller frånvarande, vilket ofta leder till asymmetri i reflexer. Mindre ofta är reflexer normala eller till och med accenterade, vilket ger anledning att differentiera multifokal motorisk neuropati med lateral amyotrofisk skleros (ALS). Kranial nerver och nerver, innervating andningsmusklerna, är extremt knappa.

Karaktäristiskt, den långsamma utvecklingen av sjukdomen med möjliga spontana remissioner.

Elektrofysiologisk markör för denna sjukdom är närvaron av multifokala partiella block av ledning på motorfibrer under normal ledning av sensoriska sådana. För att diagnostisera multifokal motorisk neuropati är det nödvändigt att identifiera ett ledningsblock i minst 2 nerver och utanför zonerna med frekvent kompression av nerverna. Ledningsblock bestäms ofta i nerverna i händerna vid nivån av underarmen, mindre ofta - axel- eller axillärregionen. Förutom beteendeblocken bestäms ofta andra tecken på demyelinering. Med nål EMG mot bakgrund av sekundär axonal degenerering avslöjas tecken på denervering.

När CSF studie bestämt en liten ökning av protein i 2/3 patienter ökade blodnivåer av kreatinfosfokinas i 2-3 gånger. I 40-60% av patienterna i blodet bestämdes genom höga titrar av autoantikroppar mot IgM-gangltiozidam primärt till GM1, men detta är inte ett tillförlitligt kriterium för att diagnostisera multifokal motorisk neuropati, såsom måttligt förhöjd antikroppstiter bestäms och ALS, och CIDP.

Läkemedlet av valet vid behandling av multifokal motorisk neuropati är IV-immunoglobulin och cyklofosfamid. Kortikosteroider och plasmaferes har inte en bra läkande effekt. Immunoglobulin administreras iv i en dos av 0,4 g / kg i 5 dagar, en alternativ dos är 0,4 g / kg en gång i veckan i 6 veckor. En positiv effekt i form av ökad muskelstyrka noteras i 2-4 veckor, i framtiden administreras immunoglobulin vid 0,4-2 g / kg en gång i månaden. En god återhämtning av muskelstyrkan noteras vid tidig behandling, långvariga pareser med muskelatrofier är stabila.

Multifokal förvärvade demielini-ziruyuschaya sensomotorisk neuropati (MPDSMN) kombinerar funktionerna i både multifokal motorisk neuropati, som omfattar inte bara motorn, utan även sensoriska fibrer och CIDP, multifokal skillnad hennes nederlag asymmetrisk karaktär. Ill mestadels män, börjar processen med förstörelsen av den distala övre extremiteterna, är en lång tid asymmetrisk. Medverkan av sensoriska fibrer visas utvecklingen av smärta och parestesi i zonen för innervation av de påverkade nerverna. Senreflexer försvagas eller helt förlorad, men förblir intakta i opåverkade muskler].

Sjukdomen fortskrider snabbt under flera månader, vilket leder till en signifikant funktionell defekt och invaliditet hos patienten.

När EMG-studien bestämmer beteendeblocken och tecken på demyelinering detekteras en brist eller minskning i amplituden hos sensoriska nerver. I ett antal patienter finns antikroppar mot gangliosider i blodet.

Vid behandling av valfria läkemedel är kortikosteroider och iv-injektion av immunoglobulin i samma doser som vid behandling av CVD. Om de är ineffektiva anges användningen av cyklofosfamid.

Assoc. O. L. Pelekhova. Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education // Internationella Medical Journal - №4 - 2012

Klassificering av idiopatisk inflammatorisk polyneuropati

Symmetrisk:

• Akut inflammatorisk polyradikulonuropati (Guillain-Barre syndrom):
  • demyeliniserande (klassisk) variant;
  • axonala varianter; Miller-Fisher syndromet.
• Akut / subakut sensorisk neuronopati (ganglionpatologi).
• Subacut inflammatorisk demyeliniserande polyradikulonuropati:
  • kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikulonuropati;
  • kronisk inflammatorisk axonal polyneuropati.

Asymmetrisk:

1. Multifokal motor neuropati.
2. Multifokal förvärvad demyelinerande sensomomotorisk neuropati.
3. Multifokal förvärvad axonal sensorimotorisk neuropati.

[14], [15], [16], [17],