Funktioner av vegeto-vaskulär dystoni hos barn

Vegetativa störningar hos barn kan vara generaliserade eller systemiska, eller skarpt lokala. Eftersom vegetativ dystoni är en syndromisk diagnos, är det, tillsammans med det ledande syndromet, nödvändigt att (om möjligt) ange den nosologiska tillhörigheten (neuros, kvarvarande organisk encefalopati, ärftlig konstitutionell form, etc.). Med övervägande vegetativ dysfunktion i något visceralt system (kardiovaskulärt, gastrointestinalt, etc.) finns det nästan alltid allmänna förändringar som återspeglar en minskad anpassning av barnets kropp. Faktum är att med en tillräckligt detaljerad undersökning av barn med vegetativ dystoni är det omöjligt att hitta ett system eller organ som inte på något sätt är involverat i allmänna patofysiologiska förändringar.

Således har tesen om den "generaliseringsmässiga - systemiska - lokala" karaktären av förändringar i barndomen en mycket relativ betydelse och tilldelningen av individuella former av vegetativ dystoni enligt det ledande syndromet är en påtvingad åtgärd, som snarare förutsätter valet av en läkare (barnläkare, kardiolog, neurolog), vars specialitet de identifierade sjukdomarna är "närmare". Det obestridliga faktum är deltagandet av minst två system: nervsystemet och ett av de somatoviscerala systemen (till exempel hjärt-kärlsystemet).

Den kliniska svårighetsgraden av symtomen på vegetativ dystoni kan variera, och ofta attraheras läkare och patient av förekomsten av ett symptom, men en detaljerad förhör och undersökning gör det möjligt att upptäcka många andra vegetativa manifestationer. Hittills har klinisk analys haft den ledande platsen i diagnostiken av vegetativ dystoni, trots vikten av instrumentella metoder. Enligt det kliniska förloppet hos barn, liksom hos vuxna, noteras permanenta och paroxysmala typer av vegetativ dystoni.

Till skillnad från vuxna har panikångest hos barn sina egna särdrag, beroende på barnets ålder. Förekomsten av vegetativa-somatiska manifestationer i attackstrukturen jämfört med panik och känslomässiga upplevelser hos yngre barn noteras. I äldre åldersgrupper minskar den vagala reaktionsriktningen, den sympatiska komponenten i paroxysmer ökar, vilket återspeglar den allmänna intensifieringen av den humorala regleringslänken. Naturligtvis, som med alla sjukdomar, har vegetativ dystoni i barndomen ett fasförlopp. Detta är viktigt att ta hänsyn till, eftersom förekomsten av kriser vid en paroxysmal typ av förlopp tydligt indikerar en exacerbationsfas, och vid ett permanent förlopp är det endast dynamisk observation och undersökning som tillåter en sådan slutsats.

Det verkar viktigt för barndomen att fastställa och i diagnosen återspegla de allmänna egenskaperna hos det autonoma nervsystemet: sympatikoton, vagoton (parasympatisk) eller blandad typ. Att fastställa dessa egenskaper, vilket är ganska enkelt, gör det möjligt för barnläkaren, neurologen att omedelbart välja den allmänna linjen i diagnostikprocessen, koppla olika kliniska tecken till ett gemensamt patofysiologiskt koncept och navigera i valet av behandling. Det är viktigt, utöver den kliniska undersökningen, att ägna stor uppmärksamhet åt en grundlig förhörning av föräldrarna, särskilt modern. Detta gör det möjligt att identifiera barnets personlighetsdrag och beteende, patokarakteristiska avvikelser som inte är omedelbart märkbara.

Vid en klinisk undersökning av ett barn ägnas uppmärksamhet främst åt hudens tillstånd. Detta är ett viktigt system i kroppen, ett slags representativt organ för det autonoma nervsystemet, särskilt i tidig barndom och pubertet, under perioder då detta system är maximalt engagerat i autonoma reaktioner. I detta fall kan vaskulära reaktioner i huden och svettkörtlarna uttryckas, särskilt i händernas distala delar. Vid vagotoni finns en allmän tendens till hudrodnad, händerna är cyanotiska (akrocyanos), fuktiga och kalla vid beröring. På kroppen noteras marmorering av huden ("vaskulärt halsband"), ökad svettning (allmän hyperhidros), det finns en tendens till akne (i puberteten, oftare acne vulgaris); manifestationer av neurodermatit, olika allergiska reaktioner (såsom urtikaria, Quinckes ödem, etc.) är vanliga. Denna kategori av barn med vegetativ dystoni har en tendens till vätskeretention och övergående svullnad i ansiktet (under ögonen).

Med dominansen av den sympatiska delen av det autonoma nervsystemet är barns hud blek, torr, kärlmönstret är inte uttryckt. Huden på händerna är torr, kall, ibland observeras eksematösa manifestationer och klåda. Konstitutionella drag är av stor betydelse i barndomens vegetation. För olika varianter av vegetativ dystoni finns det sina egna, föredragna konstitutionella typer. Barn med sympatikotoni är oftare tunna än fylliga, även om de har ökad aptit. I närvaro av vagotoni är barn benägna att drabbas av fetma, polylymfadenopati, har förstorade tonsiller, ofta adenoider. Som många forskares arbete visar är en tendens till övervikt ett genetiskt betingat drag, vilket i 90% av fallen observeras hos en av föräldrarna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Termoregleringsstörningar

Termoregleringsstörningar är ett karakteristiskt tecken på permanenta och paroxysmala vegetativa störningar i barndomen. Barn tolererar även höga temperaturer väl. Endast vid mycket höga temperaturer (39-40 °C) noteras asteniska besvär. I allmänhet förblir de aktiva och deltar i lekar. Temperaturen kan ligga kvar på subfebrila värden (37,2-37,5 °C) under en mycket lång tid - månader, vilket ofta sätts i ett orsakssamband med någon kronisk somatisk sjukdom (reumatism, kronisk kolecystit, etc.) eller en tidigare infektion, eftersom "temperatursvansar" drar ut i många veckor. Krisiga temperaturökningar (hypertermiska kriser) uppstår mot bakgrund av känslomässiga upplevelser, medan barn noterar "feber", mild huvudvärk. Temperaturen sjunker spontant och förändras inte under amidopyrintestet.

Till de speciella egenskaperna hos temperaturstörningar hör att de vanligtvis är frånvarande under barnens sommarlov och återupptas vid skolårets början (de så kallade "7 september-sjukdomarna"). Vid undersökning av barn med feber på grund av autonom dysfunktion uppmärksammas den normala (kalla) temperaturen i huden i pannan och extremiteterna. Faktum är att förhöjd temperatur endast registreras i armhålan, och det kan finnas termiska asymmetrier. Tecken på temperaturregleringsstörningar hos barn med autonom dystoni inkluderar kyla (dålig tolerans mot låga temperaturer, drag, fuktigt väder), så sådana patienter gillar att klä sig varmt, de utvecklar lätt frossa.

Det är viktigt att notera att, till skillnad från smittsamma febersjukdomar, försvinner eventuella hypertermiska manifestationer när man somnar; på natten har dessa barn normal temperatur. En temperaturökning är mycket skrämmande, först och främst för föräldrar, vars beteende, som till en början är adekvat (att kontakta en läkare, konsultationer, tester, behandling), blir alarmerande eftersom den förväntade terapeutiska effekten är obetydlig eller uteblir. Mätning av barnets temperatur görs allt oftare och blir tvångsmässigt, självförsörjande till sin natur, vilket har en extremt negativ effekt på barn. Sådant beteende hos föräldrarna leder till att barnet fixerar sig vid sin "defekt", vilket dessutom bildar psykogena reaktioner av fobisk, depressiv natur.

Andningsorganen

Vid undersökning av barn med vegetativ dystoni noteras patologiska manifestationer i 1/4 - 1/3 av fallen, vars spektrum är ganska brett. De vanligaste klagomålen är missnöje med inandning, en känsla av luftbrist, begränsad andning, dyspné. Andningsstörningar åtföljs i de flesta fall av obehagliga affektiva störningar. Karakteristiska drag för andning hos barn med vegetativ dystoni inkluderar fördjupad inandning med ofullständig utandning eller sällsynt forcerad inandning med lång bullrig utandning. Ofta drar barn djupa bullriga suckar mot bakgrund av normal andning, som i vissa fall har en tvångsmässig karaktär. Dessa klagomål är mest talrika hos barn med en parasympatisk inriktning på vegetativ dystoni. Samtidigt bekräftar plötslig andnöd vid måttlig fysisk ansträngning, attacker av paroxysmal neurotisk hosta (spasmodisk vagushosta) under känslomässiga upplevelser det psykogena ursprunget till dessa andningsstörningar.

Barn med vegetativ dystoni kan få attacker av andnöd på natten - pseudoastma, en känsla av luftbrist ("kvävning") vid oro; den senare manifestationen uppträder ofta i strukturen av vegetativa kriser (vid en paroxysmal typ av vegetativ dystoni) och åtföljs av en upplevelse av vital rädsla. En känsla av luftbrist och trängsel i bröstet uppstår hos sjuka barn vid vissa tider (efter att ha vaknat, vid insomning, på natten), är förknippad med humörsvängningar, med passage av atmosfäriska fronter. Oförmågan att ta ett djupt andetag, som sjuka barn behöver då och då, är svår att uthärda och uppfattas som tecken på en allvarlig lungsjukdom; förekommer oftare vid maskerad depression. Ett karakteristiskt symptom är paroxysmer av frekvent ytlig bröstandning med en snabb övergång från inandning till utandning med oförmåga att hålla andan under lång tid (förkortat med 2-3 gånger mot normen på 5-60 sekunder).

Attacker av psykogen dyspné kombineras ofta med kardialgi, hjärtklappningskänslor, vilka åtföljs av en känsla av ångest och rastlöshet. Alla andningsstörningar hos barn upptäcks mot bakgrund av nedstämdhet, ångest och rädsla för att dö av kvävning. Attacker av imaginär astma åtföljs av ett specifikt ljudmönster: stönande andning, suckar, stönande, visslande inandning och bullrig utandning, medan ingen väsande andning hörs i lungorna. Andningsrörelser under en pseudoastmatisk attack ökar till 50-60 per minut, medan den omedelbara orsaken kan vara vilken upphetsning som helst, ett obehagligt samtal etc. Hyperventilationsstörningar kombineras med svaghet och allmän sjukdomskänsla. Barn klagar över krampaktiga sammandragningar i fingrar, vadmuskler, obehagliga känslor (parestesi) i olika delar av kroppen. Efter en attack av pseudoastma upplever patienter allmän svaghet, dåsighet, attacker av hicka och gäspningar.

När man samlar in anamnes från barn med andningssjukdomar visar det sig ganska ofta att de har lidit av rädsla för att dö av kvävning (eller att de observerat andningssjukdomar hos släktingar etc.), vilket bidrog till neurotisk fixering. Frekvent gäspning av tvångsmässig karaktär observeras ofta hos barn med vegetativ dystoni, särskilt med asteniska drag, men det är mycket svårt för barnet att övervinna denna serie av gäspningsrörelser, de upphör spontant. Barn med andningssjukdomar i anamnesen, i strukturen av vegetativt dystonisyndrom, har ofta astmatisk bronkit och frekventa luftvägsinfektioner.

Mag-tarmsystemet

Mag-tarmsystemet är föremål för besvär hos barn med vegetativ dystoni. De är mest typiska för barn med vagotonisk inriktning av vegetativ tonus. De vanligaste besvären är illamående, buksmärtor, kräkningar, halsbränna, dyskinetiska manifestationer i form av förstoppning eller oförklarlig diarré. Vanliga besvär som oroar föräldrar är aptitstörningar.

Ökad salivproduktion är märkbar, mindre ofta minskad. Illamående och kräkningar hos barn är vanliga somatovegetativa manifestationer av känslomässiga upplevelser. Dessa symtom, som uppstått en gång efter akut psykogeni (rädsla), är fixerade och upprepas sedan ihållande som svar på stressbelastningar. Hos små barn kan frekvent uppstötning och kräkningar vara en manifestation av gastrointestinal dyskinesi, särskilt pylorospasm, ökad tarmmotilitet, vid högre ålder - resultatet av kardiospasm. Smärta i buken hos barn med vegetativ dystoni är ett vanligt och karakteristiskt symptom, som rankas som nummer två efter huvudvärk.

Långvarig smärta är mindre typisk för barndomen än episoder av kortvariga, ofta ganska svåra bukkriser, som oftare observeras vid upp till 10 års ålder. Under en sådan attack blir barnet blekt, slutar leka eller vaknar gråtande och kan vanligtvis inte lokalisera smärtan. När bukkriser kombineras med en feberökning (dvs. akut buk), en inflammatorisk förändring i blodformeln, är det mycket svårt att inte misstänka kirurgisk patologi (blindtarmsinflammation, mesadenit, etc.), men man bör också komma ihåg möjligheten av en "periodisk sjukdom" - Reimanns syndrom. Attacker av bukgeri har en ljus vegetativ färg, främst parasympatisk inriktning. Denna typ av paroxysmalt förlopp av vegetativ dystoni förekommer hos yngre barn och är mindre typiskt för äldre barn och ungdomar.

Det är viktigt att komma ihåg "bukmigrän", som uppträder i form av paroxysmal buksmärta, vars karakteristiska drag är en kombination eller växling med svår huvudvärk av migränkaraktär. Attackerna börjar plötsligt, varar i genomsnitt flera minuter och slutar spontant (ofta med diarré). För barn med återkommande buksmärtor bör en EEG-undersökning inkluderas i undersökningskomplexet.

Av de yttre manifestationerna av ett epileptiskt anfall i temporalloben är buksmärta ett karakteristiskt tecken. Abdominal aura kan vara en del av ett partiellt komplext anfall som uppstår utan nedsatt medvetandegrad.

Bland andra vegetativa symtom är det nödvändigt att notera känslan av en klump i halsen, smärta bakom bröstbenet, i samband med spastiska sammandragningar av musklerna i svalget och matstrupen, vilket ofta observeras hos neurotiska, egocentriska barn. Med åldern kan en viss dynamik i besvären spåras: under det första levnadsåret - oftast uppstötningar, kolik; vid 1-3 år - förstoppning och diarré; vid 3-8 år - episodiska kräkningar; vid 6-12 år - paroxysmal buksmärta, gallvägsdyskinesi, olika manifestationer av gastroduodenit.

Hjärt-kärlsystemet

Kardiovaskulärsystemets tillstånd hos barn med vegetativ dystoni är den mest komplexa och viktiga delen av barndomens vegetologi. Kardiovaskulära manifestationer upptäcks i olika varianter av vegetativ dystoni. Syndromet med vegetativa dysfunktioner representeras tydligast av kardiovaskulär dysfunktion. Beroende på det ledande symtomkomplexet kännetecknas dysreglering (främst) av hjärttyp (funktionell kardiopati - FCP) eller vaskulär typ (arteriell dystoni av hypertensiv eller hypotensiv typ). Men nu, enligt WHO:s rekommendationer, kallas förändringar i blodtryck vanligtvis hypertoni respektive hypotoni. Baserat på detta är det mer korrekt att kalla det: vegetativ dystoni med arteriell hypertoni eller vegetativ dystoni med arteriell hypotoni.

Vad är fördelen med en sådan uppdelningsprincip? För det första, på grund av den utbredda förekomsten av autonoma sjukdomar hos barn, faller den huvudsakliga bördan av diagnos och behandling på barnläkare, som finner det lättare att karakterisera patienten på ett terapeutiskt sätt, utan att fördjupa sig i komplexiteten i psyko-vegetativa-somatiska relationer. För det andra, eftersom det psyko-vegetativa syndromet i barndomen är extremt polymorft i sin kliniska presentation (ålder och kön spelar en viktig roll), spelar den använda uppdelningen i de specificerade typerna av autonom dystoni rollen av ett stödjande drag, som kompletteras med data om tillståndet i andra system, för att få en tydlig uppfattning om graden och arten av autonom dysfunktion.

Vegetativ dystoni av hjärttyp (funktionella kardiopatier)

Detta avsnitt omfattar en stor grupp funktionella störningar i hjärtats aktivitet på grund av nedsatt vegetativ reglering. Hjärtrytm- och ledningsstörningar är den mest komplexa delen av klinisk pediatrik och vegetologi. Tyvärr finns det fortfarande ingen enhetlig förståelse för de patogenetiska mekanismer som är ansvariga för uppkomsten av hjärtarytmier. För närvarande är alla orsaker till rytm- och ledningsstörningar indelade i hjärt-, extrakardiell och kombinerad. Eventuell organisk hjärtsjukdom (myokardit, defekter etc.) bidrar till uppkomsten av arytmier. Patologiska faktorer orsakar elektrisk instabilitet i hjärtmuskeln - ett tillstånd där en stimulus som inte överstiger tröskelintensiteten kan orsaka repetitiv elektrisk aktivitet i hjärtat. Vid utvecklingen av detta tillstånd är, förutom organiska, vegetativa och humorala reglerande faktorer av stor betydelse. Extrakardiella faktorer som bidrar till utvecklingen av arytmier inkluderar störningar i hjärtats innervation på grund av funktionell insufficiens i de suprasegmentala och segmentala delarna av barnets nervsystem, bildade under påverkan av perinatalt trauma, samt ärftlig betingad otillräcklighet i vegetativ reglering. Extrakardiella faktorer inkluderar också humorala störningar, inklusive endokrina-humorala förändringar under puberteten.

Således läggs stor vikt vid hypersympatikotoni vid många hjärtrytmrubbningar. Vagusnerven utövar sin effekt på kamrarnas elektriska parametrar indirekt, genom en minskning av den ökade aktiviteten hos den adrenerga apparaten. Man tror att kolinerg antagonism är baserad på muskarin stimulering, vilket hämmar frisättningen av noradrenalin från ändarna av de sympatiska nerverna och försvagar effekten av katekolaminer på receptorer. Överdriven parasympatisk stimulering är också farlig; den kan manifestera sig mot bakgrund av ökad sympatisk aktivitet i form av kompensatorisk bradykardi, hypotoni hos patienter med tendens till arteriell hypertoni, mitralisklaffprolaps, etc.

Arytmiernas natur i barndomen kan inte användas för att bedöma deras extra- eller kardiella genes; endast ventrikulär paroxysmal takykardi, "hotande" ventrikulära extrasystoler, flimmer och förmaksflimmer, fullständig atrioventrikulär blockering är mer karakteristiska för organisk hjärtsjukdom.

Den funktionella karaktären hos arytmier hos barn, deras samband med aktiviteten i de autonoma suprasegmentala regleringssystemen, bekräftades genom införandet av daglig EKG-övervakning (Holter-metoden). Det visade sig att hos helt friska barn kan individuella patologiska EKG-fenomen uppträda under hela dagen utan något samband med hjärtats organiska engagemang. Under Holter-övervakning, utförd på 130 friska barn, konstaterades att hjärtfrekvensen under dagen fluktuerar från 45 till 200 per minut, atrioventrikulära block av första graden förekommer hos 8%, av andra graden av Mobitz-typ hos 10% av barnen och oftare på natten, isolerade förmaks- och ventrikulära extrasystoler noteras hos 39% av de undersökta.

För förekomsten av ovanstående typer av funktionell hjärtpatologi är de grundläggande indikatorerna för vegetativ reglering, särskilt tonus och reaktivitet, av stor betydelse. Följande utmärks i gruppen av funktionella kardiopatier.

Försämrade repolarisationsprocesser (ospecifika ST-T-förändringar) är associerade med en absolut ökning av nivån av endogena katekolaminer eller med en ökning av myokardreceptorernas känslighet för katekolaminer. Hos barn i vila och i ortostas visar EKG utjämnad eller negativ ST, aVF, V5, 6 tänder, en förskjutning under ST-segmentets isolation med 1-3 mm är möjlig. Förskjutningarnas funktionella natur bekräftas av normalisering av EKG under tester med kaliumklorid (0,05-0,1 g / kg), obzidan (0,5-1 mg / kg), samt ett kombinerat kalium-obzidan-test (0,05 g / kg kaliumklorid och 0,3 mg / kg obzidan).

Atrioventrikulärt block (AVB) av första graden observeras oftast hos barn med vagoton vegetativ tonus. För att bekräfta förskjutningarnas funktionella natur utförs följande:

• EKG-undersökning av föräldrarna, i vilket fall upptäckten av förlängning av PR-intervallet hos dem indikerar ett ärftligt ursprung av AVB hos barnet;
• EKG registreras i ortostas - hos 1/3 - 1/2 av barnen normaliseras PR-intervallet i vertikalt läge;
• När atropin administreras subkutant eller intravenöst avlägsnas AVB.

Syndrom med för tidig ventrikulär excitation (Wolff-Parkinson-White syndrom) förekommer oftast hos barn med vagotonisk initial vegetativ tonus i hjärt-kärlsystemet. Det bör sägas att de listade syndromen diagnostiseras genom EKG-undersökning, men deras nära samband med hjärt-kärlsystemets funktionella tillstånd, en viktig roll i uppkomsten av ett antal kliniska manifestationer, såsom attacker av paroxysmal takykardi, inkludering i gruppen av riskfaktorer för plötslig död (WHO-nomenklatur), gör det nödvändigt att känna till dessa syndrom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wolff-Parkinson-Whites syndrom (WPW)

Wolff-Parkinson-Whites syndrom observeras i 60–70 % av fallen hos barn utan organisk hjärtsjukdom. Den verkliga frekvensen av syndromet i befolkningen är okänd på grund av dess övergående natur. WPW-syndrom är associerat med cirkulationen av impulser längs Kent-bundeln. Bevis för att ledningen av impulser längs ytterligare vägar har ett hjälpande, kompenserande värde är närvaron av en sigmavåg på EKG hos 60 % av friska barn. I uppkomsten av WPW-syndrom spelas huvudrollen (hos 85 % av patienterna) av nedsatt vegetativ reglering, kliniskt manifesterad av SVD.

EKG-kriterierna för WPW-syndrom är följande:

• förkortning (mindre än 0,10 s) av PR-intervallet;
• breddning av QRS-komplexet med mer än 0,10-0,12 s;
• närvaro av den 5:e vågen (på det stigande QRS-komplexet);
• sekundära ST-T-förändringar;
• frekvent kombination med paroxysmal takykardi och extrasystoli.

60 % av barn med WPW-syndrom kommer från familjer med psykosomatisk ärftlig börda för sjukdomar i den trofotropa cirkeln (magsår, neurodermatit, etc.). I hälften av fallen har deras föräldrar liknande förändringar på EKG. Förekomsten av vegetativ dysfunktion hos barn med WPW-syndrom underlättas alltid av ett ogynnsamt förlopp under graviditet och förlossning. I de flesta fall åtföljdes den kliniska bilden av vegetativ dysfunktion hos dessa barn av klagomål på huvudvärk, svettningar, yrsel, svimningsepisoder, smärta "i hjärtområdet", i buken, i benen, oftare på natten. Arteriell hypotoni och bradykardi noteras i statusen.

Neurologiska symtom är begränsade till individuella mikrotecken; kompenserat intrakraniellt hypertonisyndrom registreras i 2/3 av fallen. I den 1 emotionella och personliga planen kännetecknas barn med WPW av en hög nivå av neuroticism, känslighet, ångest, förekomst av fobiska störningar och ofta ett uttalat asteniskt symtomkomplex. Vagotonisk tonus är ett karakteristiskt tecken. Eliminering av WPW-syndrom med hjälp av stress- och drogtester gör det möjligt att utesluta dess organiska natur. Vid användning av ett atropintest (0,02 mg/kg) försvinner WPW-syndromet hos 30-40%, och vid användning av ajmalin (1 mg/kg) hos 75% av barnen. WPW-fenomenets kvarstående efter drogtestet kräver begränsningar för att utöva storsport. I synnerhet har barn där ajmalin inte lindrar WPW en kort effektiv refraktärperiod, dvs. de riskerar plötslig död. Attacker av paroxysmal takykardi i förmaket, observerade hos 40% av barn med WPW-syndrom, är manifestationer av en vegetativ paroxysm av sympatisk spänning mot en vagotonisk bakgrund.

Generellt sett är prognosen för WPW-syndrom gynnsam. Behandling av de viktigaste kliniska manifestationerna med vegetatropa och psykotropa läkemedel är nödvändig.

Clerk-Levi-Cristesco syndrom (CLC) - kort PR-intervallsyndrom - är en typ av för tidigt ventrikulärt excitationssyndrom på grund av cirkulationen av impulser genom accessoriska buntar. CLC-syndrom kännetecknas av en kombination med attacker av paroxysmal takykardi i förmaket, det observeras oftare hos flickor. Detta syndrom kan förekomma hos barn med initial vagotoni; i detta fall är attacker av paroxysmal takykardi karakteristiska. Drogtest (till exempel med hilurythmal) eliminerar detta fenomen, men vegetativ dystoni kvarstår.

Mahaims syndrom förekommer mycket oftare. De kliniska och patofysiologiska dragen liknar dem vid WPW-syndrom. Behandlingen är densamma som för ovanstående syndrom.

Barn med vegetativ dystoni kan uppleva hjärtarytmier som är resultatet av en störning av den neurohumorala rytmregleringen (i avsaknad av tecken på organisk hjärtpatologi): supraventrikulär och högerkammarextrasystoli i vila, attacker av paroxysmal takykardi, icke-paroxysmal heterotropisk supraventrikulär takykardi, kronisk sinustakykardi och bradykardi.

Vegetativ arteriell dystoni

För korrekt diagnos av arteriell dystoni är det nödvändigt att komma ihåg WHO:s rekommendationer för att bestämma blodtrycksvärden, med hänsyn till komplexiteten i att skilja mellan norm och patologi. Själva faktumet att barnets blodtryck mäts korrekt är av stor betydelse. Efter mätning av blodtrycket bestäms medelvärdena och gränsvärdena för percentilfördelningen av systoliskt blodtryck (SBP) och diastoliskt blodtryck (DBP) hos skolbarn enligt befintliga blodtryckstabeller för skolbarn i åldrarna 7-17, vilka bör finnas på varje barnläkares skrivbord. Gruppen personer med högt blodtryck inkluderar barn med SBP och DBP som överstiger värdena för 95% av fördelningsgränserna, gruppen med lågt blodtryck - med SBP, vars värden är under 5% av fördelningskurvan. För enkelhetens skull kan följande värden faktiskt tas som övre gränser för blodtrycksnormen hos barn: 7-9 år - 125/75 mm Hg, 10-13 år - 130/80 mm Hg. Art., 14-17 år - 135/85 mm Hg. Art. Ofta registreras högt blodtryck hos barn av misstag - under en läkarundersökning, i en idrottssektion etc., men bekräftelse av de upptäckta höga blodtrycksvärdena hos barn kräver systematiska (med ett intervall på flera dagar) mätningar på grund av indikatorernas labilitet och den stora rollen av den emotionella faktorn.

Vegetativ dystoni med arteriell hypertoni

Vegetativ dystoni med arteriell hypertoni (neurocirkulatorisk dystoni av hypertensiv typ) observeras hos barn med arteriella tryckvärden som överstiger 95:e percentilen; de kännetecknas av en labil ökning av arteriellt tryck utan tecken på ihållande organengagemang. Denna form av vegetativ-vaskulär dysreglering är vanligare hos medelålders och äldre skolbarn, dvs. i tonåren. Den är utbredd i barnpopulationen. Förhöjda arteriella tryckvärden detekteras hos 4,8–14,3 % av barnen och hos skolbarn – hos 6,5 %.

Högt blodtryck är dubbelt så vanligt bland skolbarn i städerna som bland skolbarn på landsbygden. Med åldern överträffar unga män flickor i frekvensen av denna form av vegetativ dystoni (14,3 respektive 9,55%), även om flickor dominerar i de yngre grupperna. Denna form av vegetativ dystoni kan övergå i hypertoni, så varje läkare bör vara särskilt uppmärksam på genomförandet av medicinska undersökningar.

I den kliniska bilden av vegetativ dystoni med arteriell hypertoni är antalet besvär vanligtvis litet. Oftast är dessa huvudvärk, hjärtsvikt, irritabilitet, trötthet, besvär med minnesförlust och mer sällan icke-systemisk yrsel. Vanligtvis finns det inget samband mellan artärtrycksnivån och besvärens presentation; här är det mer sannolikt att barnets allmänna känslomässiga tillstånd och dess fixering vid sin egen hälsa har en effekt. På sjukhus kan sådana barn ha normalt artärtryck, även om funktionella tester bekräftar diagnosen.

Beroende på symtomens svårighetsgrad och ihållighet urskiljs tre stadier av sjukdomen: övergående arteriell hypertoni, labil och stabil. De två första varianterna drabbar minst 90 % av alla barn med blodtrycksfluktuationer. Uppdelningen i stadier möjliggör differentierade lösningar på terapiproblem, vilket undviker onödig tidig administrering av adrenerga blockerare och andra kraftfulla blodtryckssänkande medel.

Den ärftliga belastningen hos barn i denna grupp för hypertoni (förekomsten av denna sjukdom hos en eller båda föräldrarna) är ett villkor för att klassificera dem som en riskgrupp (med observation en gång per år och förebyggande åtgärder). Utifrån anamnestiska data bör det noteras att dessa barn har en ogynnsam perinatal period (snabb förlossning, tidig hinnruptur etc.).

Klinisk undersökning visar normal eller accelererad sexuell utveckling, manifestation av vegetativ-vaskulär dysfunktion. Fetma är en viktig samtidig faktor relaterad till prediktorer för hypertoni hos denna kategori barn. Olika metoder kan användas för att bestämma övervikt, såsom Quetelet-index.

Queteletindex = Kroppsvikt, kg / Längd 2, m2

Följande värden för Quetelet-indexet motsvarar förekomsten av övervikt: vid 7-8 års ålder - >20, vid 10-14 år - >23, 15-17 år - >25. Nivån av fysisk aktivitet hos barn i denna grupp är otillräcklig; det har visat sig att den är 5-6 gånger lägre än vanligt för motsvarande ålder. Hos flickor ökar blodtryckssiffrorna ofta vissa dagar i menstruationscykeln, vilket bör beaktas vid undersökning.

Huvudvärk med vegetativ dystoni och högt blodtryck har sina egna egenskaper, bland vilka dess lokalisering bör framhävas - främst i den occipitala, parietal-occipitala regionen. Smärtan är dov, tryckande, monoton, uppträder på morgonen strax efter uppvaknandet eller under dagen, intensifieras vid fysisk ansträngning. Ibland får den en pulserande karaktär med en accent på ena sidan (liknar migrän). Illamående noteras när smärtan är som värst, men kräkningar är sällsynta. Humör och prestationsförmåga hos barn är nedsatt vid huvudvärk.

Karaktären hos objektiva upplevelser hos barn och ungdomar med vegetativ dystoni och förhöjt blodtryck är relaterad till ålder och kön. Det största antalet besvär presenteras av flickor i puberteten: gråtmildhet, trötthet, irritabilitet, humörsvängningar, huvudvärk; pojkar rapporterar oftare huvudvärk, minnesförlust och trötthet.

Hos vissa patienter kan vegetativ dystoni ha ett krisförlopp, särskilt under puberteten. Attacken åtföljs av uttalade vegetativa symtom: svettningar, takykardi, förhöjt blodtryck, hudrodnad, yrsel, öronringningar, buksmärtor, polyuri. Denna grupp barn kännetecknas av ökad emotionell labilitet, risken att utveckla attacker mot bakgrund av ångest.

Förekomsten av 3-4 eller fler neurologiska mikrotecken (vanligtvis konvergensinsufficiens, asymmetri i flinet, nystagmus i frånvaro av vestibulära störningar, etc.) indikerar en viss organisk hjärninsufficiens hos barn i denna grupp jämfört med friska barn. Dessa symtom upptäcks ofta mot bakgrund av generell senhyperreflexi, dissociation av reflexuttryck längs kroppsaxeln, symtom på ökad neuromuskulär excitabilitet (Chvosteks symtom). Hypertensivt hydrocefaliskt syndrom hos barn med högt blodtryck observeras i 78 % av fallen och är, till skillnad från vid pågående organiska processer i centrala nervsystemet, inte allvarligt. Ekoencefaloskopi avslöjar ofta utvidgning av hjärnans tredje eller laterala kammare, ökad amplitud av signalpulsering. Ett typiskt oftalmologiskt tecken hos barn i denna grupp är förträngning av näthinneartärerna.

Ogynnsamma tecken som försämrar möjligheten till behandling och prognos är uttalad vagoton initial vegetativ tonus, hypersympatisk-tonisk vegetativ reaktivitet. Aktivitetsstödet kan vara normalt, men hyperdiastoliska och hypersympatisk-toniska varianter registreras ofta under ortoklinosonder; vid en ihållande blodtrycksökning noteras en asympatisk-tonisk variant av testet. Värdefull information ges genom cykelergometri med FWCi70-metoden, som bedömer det vegetativa aktivitetsstödet, vilket gör det möjligt att detektera vaskulär hyperreaktivitet och graden av involvering av sympatoadrenala mekanismer i belastningen. Barn med tendens till förhöjt blodtryck rekommenderas att ha ökande doserad fysisk aktivitet, med början från 0,5-1 W/kg. Risken att utveckla hypertoni i framtiden är högre hos barn med en signifikant blodtrycksökning som svar på träning (mer än 180/100 mmHg med PWC170) än hos barn med normala värden, oavsett blodtrycksnivån i vila.

Enligt data från cykelergometri bör barn med hypertensiv reaktion bedömas som riskgrupper för arteriell hypertoni, särskilt vid ärftlig belastning och fetma. Hemodynamikens typ skiljer barn i denna grupp från friska; således noteras en minskning av representationen av den eukinetiska varianten på grund av förekomsten av hyper- och hypokinetik. Den hyperkinetiska varianten är vanligare hos pojkar och beror på en hemodynamisk chock eller en relativ ökning av totalt perifert vaskulärt motstånd (TPVR). Den hypokinetiska varianten är vanligare hos flickor.

De mest ogynnsamma vad gäller prognos och övergång till hypertoni är hypo- och eukinetiska hemodynamiska varianter med ökad OPSS. I hjärnkärlsbassängen, särskilt mot bakgrund av huvudvärk, upptäcks tyngd i occipitala regionen, enligt REG-data, labilitet i kurvformen, interhemisfärisk asymmetri, minskning eller märkbar asymmetri av blodpåfyllning i vertebrobasilarbassängen, försämring under ett test med huvudvridning. Svårigheter med venöst utflöde är ett vanligt REG-tecken hos dessa barn. Under en huvudvärksattack indikerar REG en ökning av tonusen i små artärer, vilket indikerar behovet av att förskriva läkemedel till denna patientkategori som påverkar mikrocirkulationen, förbättrar venöst utflöde (trental, troxevasin, etc.).

EEG avslöjar som regel inga grova störningar, främst ospecifika förändringar noteras. Det viktigaste kännetecknet för hjärnans bioelektriska aktivitet hos barn med tendens till högt blodtryck är förekomsten av tecken på ökad aktivitet i den mesencefala retikulära formationen, vilket manifesteras av en ökad frekvens av "plattat" EEG, en minskning av alfaindex vid belastning. Milda dysrytmier, bilateralt synkrona utbrott av långsamma rytmer är mer typiska för barn under 11 år; i detta skiljer de sig lite från friska barn.

Känslomässiga, personliga och beteendemässiga egenskaper är avgörande för utvecklingen av arteriell hypertoni. För närvarande har försök att koppla utvecklingen av hypertoni till en viss personlighetsstruktur inte varit framgångsrika, vilket tyder på heterogeniteten hos mentala faktorer och deras olika bidrag till sjukdomens patogenetiska mekanismer. Emotionell labilitet, asteni och känslighet är viktiga personlighetsdrag hos en tonåring som är benägen för högt blodtryck.

De psykologiska egenskaperna hos pojkar med denna form av vegetativ dystoni skiljer dem avsevärt från flickor. Pojkar kännetecknas av hög ångest med en tendens till obehagliga somatoviscerala förnimmelser, vilket försvårar deras anpassning, fördjupar introversion och bidrar till uppkomsten av inre spänningar. Flickor har också en tendens till ångestkänslor, mild hypokondrisk fixering, men de är mer aktiva, egocentriska och hysteriska manifestationer syns tydligt i deras beteende. Denna kategori av ungdomar kännetecknas av en ökad representation av accentuerade personligheter.

Ogynnsamma egenskaper är uppblåst självkänsla, långvarig affektiv bearbetning av stressiga situationer - detta bidrar till att upprätthålla pressorreaktioner i hjärt-kärlsystemet. Vid bildandet av vegetativ dystoni med en tendens till ökat blodtryck är förhållandena för barnets uppfostran och relationer inom familjen av stor betydelse. I sådana familjer noteras som regel en motsägelsefull (kontrasterande) uppfostran, fäder distanserar sig från uppfostran, och mödrar upplever osäkerhet och ångest. Sådana relationer är stressiga och bidrar till att barnet blir missnöjt med moderns attityd, fadern med en omedveten känsla av protest, aggression. Detta manifesteras av en tendens till ledarskap i gruppen, konflikter med klasskamrater, kamrater, vilket återspeglas i reaktionerna i hjärt-kärlsystemet.

En psykologisk bedömning möjliggör en mer korrekt behandlingsmetod och lämpligt val av doser av psykotropa läkemedel och psykoterapimetoder.

Således kräver vegetativ dystoni med arteriell hypertoni, som är en karakteristisk form av neurohumoral dysreglering i barndomen och ungdomar, en omfattande strategi för diagnos och behandling, samt tidigt genomförande av dispensära åtgärder.

Vegetativ dystoni med arteriell hypotoni

Primär arteriell hypotoni, neurocirkulatorisk dystoni av hypoton typ, hypoton sjukdom, essentiell hypotoni.

För närvarande anses denna form av arteriell dyskinesi vara en oberoende nosologisk enhet, vilket återspeglas i den internationella klassificeringen av sjukdomar (1981). I barndomen är vegetativ dystoni med arteriell hypotoni en vanlig sjukdom som kan vara mer eller mindre allvarlig hos olika patienter. Denna form upptäcks tidigt, oftast börjar den vid 8-9 års ålder. Statistiska uppgifter om förekomsten av vegetativ dystoni med arteriell hypotoni är motsägelsefulla - från 4 till 18 %.

Arteriell hypotoni hos barn kan diagnostiseras med artärtryck inom 5-25:e percentilen av fördelningskurvan. Hypotoni kan vara systolisk, systolisk-diastolisk och mer sällan diastolisk. Den kännetecknas av lågt pulstryck, som inte överstiger 30-35 mm Hg. Vid diagnos av denna form av vegetativ dystoni är det nödvändigt att komma ihåg att arteriell hypotoni bara är en komponent i ett enda symtomkomplex av ett säreget psykovegetativt syndrom i barndomen.

För korrekt diagnos är det nödvändigt att känna till kriterierna för fysiologisk arteriell hypotoni, vilket förstås som en isolerad minskning av blodtrycket utan besvär eller minskad prestationsförmåga; fysiologisk hypotoni observeras hos personer som anlänt från Fjärran Norden, från högbergsområden, hos tränade idrottare som ett konstitutionellt drag som manifesterar sig under anpassning till ovanliga förhållanden. Alla andra typer av arteriell hypotoni (patologisk) är indelade i primär (vilket är vad vi talar om) och symtomatisk hypotoni, som utvecklas i samband med en somatisk sjukdom eller som ett resultat av infektion, berusning (med myokardit, hypotyreos, etc.).

Den allmänt accepterade uppfattningen är att arteriell hypotoni är en polyetiologisk sjukdom, vars uppkomst kräver en kombination av ett komplex av exogena och endogena orsaker. Bland de endogena faktorerna är den första som sticker ut en ärftlig predisposition för arteriell hypotoni, vilken kan spåras i två generationer i rad, där trofotropa sjukdomar huvudsakligen utgör familjens fond på moderns sida. Förekomsten av denna form av patologi påverkas starkt av patologin under graviditets- och förlossningsperioden. Det har fastställts att hos mödrar som lider av arteriell hypotoni överskuggas denna viktiga period i livet av många komplikationer, särskilt under förlossningen (för tidig födsel, förlossningssvaghet, kvävning, frekvent intrauterin hypoxi hos fostret, missfall etc.). Man tror att detta beror på uteroplacenta och fetoplacenta hemodynamiska störningar på grund av lågt blodtryck hos modern.

Bland de viktigaste exogena faktorerna är det nödvändigt att först och främst notera inverkan av psykisk stress, som är av exceptionell betydelse som predispositionella och utlösande faktorer. Barn med arteriell hypotoni är den minst gynnsamma gruppen bland andra former av vegetativ dystoni när det gäller mättnad med stressiga omständigheter. Andelen ensamstående föräldrar är hög när moderns föräldrar uppfostrar ett enda barn. Föräldrarnas alkoholism har en tvetydig effekt på utvecklingen av vegetativ dystoni hos barn. Om modern lider av alkoholism redan före barnets födelse, är barnet dömt för uttalad vegetativ dysfunktion, ofta med sympatikotoni, grova psykopatologiska manifestationer. Vanligtvis möter ett barn den patogena inverkan av alkoholism i förskoleåldern, dvs. under perioden med störst sårbarhet för stress. Det är bland barn vars föräldrars berusning och alkoholism debuterade i familjen i denna ålder som andelen patienter med arteriell hypotoni är högst (35%).

Klagomål från barn med arteriell hypotoni är många och varierande. Som regel klagar barn redan vid 7-8 års ålder på olika smärtupplevelser, bland vilka huvudvärk är i första hand (76%). Huvudvärk uppträder vanligtvis på eftermiddagen, under lektioner, har en tryckande, klämmande, värkande karaktär, lokaliserad främst i frontal-parietala och parietal-occipitala områden. Mer sällan observeras huvudvärk i den temporala-frontala regionen med en pulserande nyans. Tidpunkten för uppkomst, intensitet och art av huvudvärk beror på barnets känslomässiga tillstånd, den belastning det utför, tid på dagen och andra faktorer. Ofta kan en paus i lektioner, promenader i friska luften, växling av uppmärksamhet stoppa eller minska cefalgi.

Vanliga besvär inkluderar yrsel (32 %), som uppstår strax efter sömn, ofta med en kraftig förändring i kroppsställning, vid uppresning och även vid långa pauser mellan måltiderna. Yrsel är vanligare hos barn i åldern 10-12 år; hos äldre barn och ungdomar uppstår det på morgonen. Hjärtproblem observeras hos 37,5 % av barnen, oftare hos flickor; dess uppkomst åtföljs av en ökad ångest.

Den vanligaste gruppen av klagomål är relaterade till emotionella och personliga störningar; detta är främst emotionell labilitet med en tendens till depressiva tillstånd (åtföljd av gråtfärdighet, irritabilitet, humörsvängningar), vilket observeras hos 73% av patienterna.

Ett signifikant symptom på vegetativ dystoni med arteriell hypotoni är dålig tolerans för fysisk aktivitet: ökad trötthet noteras av 45 % av barnen. Ett karakteristiskt drag hos patienter i denna grupp är också klagomål på minnesförlust, distraherbarhet, tankspriddhet, försämrad prestationsförmåga (41 %). Gastroenterologiska besvär är typiska för V3-barn i denna grupp: vanligtvis är detta minskad aptit, bukhinneinflammation som inte är relaterad till matintag, dyspeptiska störningar. Olika krissituationer kan betraktas som ett viktigt drag hos patienter med arteriell hypotoni: vegetativa attacker uppträder i form av panikattacker - med uttalad vital rädsla, takykardi, frossaliknande hyperkinesi, förhöjt blodtryck, andningsbesvär, polyuri - hos 30 % av barnen, oftare i tonåren. Synkope (synkoper) - hos 17 % av barnen. Vid svår arteriell hypotoni är frekventa (1-2 gånger i månaden) vegetativa attacker vanligtvis svåra för barn att uthärda, särskilt om det finns tydliga hyperventilationsstörningar i kombination med vestibulära och gastrointestinala besvär (yrsel, illamående, kurrande i magen, smärta, diarré, etc.). Nattsömnen hos dessa barn är orolig, med obehagliga drömmar, på morgonen känner de sig slöa och utmattade.

Arteriell hypotoni kan vara mer eller mindre allvarlig och kraftigt otillräcklig för patienten. Den svåra formen kännetecknas av stabil arteriell hypotoni med en blodtryckssänkning under 5 % av fördelningskurvan. Vid 8–9 års ålder är detta blodtryck under 90/50 mm Hg, vid 11–12 års ålder – under 80/40 (pojkar) och 90/45 mm Hg (flickor), vid 14–15 års ålder – 90/40 (pojkar) och 95/50 mm Hg (flickor). Dessa barn har långvarig, ofta återkommande morgonhuvudvärk, vilket kraftigt minskar barnets prestationer och allmänna anpassning, vilket försämrar de akademiska prestationerna.

Vegetativa kriser förekommer mycket ofta - från en gång i veckan till två gånger i månaden, ofta med vegetativa-vestibulära manifestationer, presynkopala förnimmelser. Uttalad meteotropism och vestibulopati, ortostatisk synkope förekommer. Vid den måttliga formen av arteriell hypotoni ligger blodtrycksnivån inom 5-10% av fördelningskurvan, vegetativa paroxysmer observeras mycket mer sällan (1-2 gånger per år); de karakteristiska egenskaperna som är gemensamma för den första gruppen är dålig tolerans mot täppthet och värme, vestibulopati, tendens till yrsel och ortostatiska presynkopala tillstånd. Intensiteten och varaktigheten av huvudvärk i denna grupp barn var mindre.

När blodtrycket sjunker inom 10-25% av fördelningskurvan indikerar dess labila natur en mild form av arteriell hypotoni. Astenoneurotiska manifestationer och episodiska cefalgier dominerar i den kliniska bilden. I den kliniska bilden av vegetativ dystoni med arteriell hypotoni uppmärksammas en liten fördröjning i den fysiska utvecklingen hos dessa barn, som vi noterat hos 40%. Kroppsvikten hos hälften av barnen är reducerad, sällan överdriven. Således står andelen låg fysisk utveckling för 15%, under genomsnittet - 25%. En direkt korrelation har fastställts mellan graden av retardation i fysisk utveckling och svårighetsgraden av arteriell hypotoni. Sexuell utveckling hos 12% av barnen ligger också något efter åldersstandarden. De angivna avvikelserna förekommer inte hos barn med fysiologisk arteriell hypotoni.

Som regel är barn med arteriell hypotoni bleka med ett uttalat kärlmönster i huden, och röd diffus dermografi fastställs. Vid undersökning noteras tecken på ett "vagalt" hjärta (lätt expansion av gränsen åt vänster, dämpad 1:a ton och 3:e ton vid apex) med tendens till bradykardi. På EKG - bradyarytmi, eventuellt ofullständigt block av höger ben av His-bunteln, tidigt repolarisationssyndrom, ökade T-vågor i vänster bröstkorgsavledning.

Vegetativ homeostas hos barn med arteriell hypotoni kännetecknas av parasympatisk orientering av den initiala vegetativa tonusen i 70% av fallen, medan vid fysiologisk arteriell hypotoni observeras blandad tonus i 69% av fallen. Hos andra patienter med hypotoni bestäms vegetativ labilitet med parasympatisk orientering. Vegetativ reaktivitet är ökad, vilket manifesteras i form av hypersympatisk-toniska reaktioner i hjärt-kärlsystemet hos 80% av barnen. Vegetativt aktivitetsstöd hos barn med primär arteriell hypotoni är otillräckligt, och vid ortoklinostatiskt test registreras de mest maladaptiva varianterna - hyperdiastolisk, takykardisk. Att utföra ett ortostatiskt test hos nästan 10% av barnen åtföljs av blekhet, obehag, yrsel, illamående och blodtrycksfall upp till utveckling av svimningstillstånd, vilket oftare observeras hos barn med svår arteriell hypotoni. De flesta barn med arteriell hypotoni uppvisar en liten ökning av systoliskt och diastoliskt blodtryck under träning, och de barn som har en signifikant ökning har vanligtvis en ärftlig belastning av hypertoni och kräver öppenvårdsövervakning.

Alla barn med arteriell hypotoni kännetecknas av mild kvarvarande organisk cerebral insufficiens. I statusen manifesteras den i form av neurologiska mikrosymptom som inte når graden av skisserade organiska syndrom, i kombination med tecken på mild hypertensiv-hydrocefalisk syndrom. Jämfört med andra former av vegetativ dystoni kännetecknas arteriell hypotoni av den högsta graden av brist på cerebrala strukturer, som uppenbarligen förvärvats i de tidiga stadierna av ontogenesen. Tillståndet hos ospecifika, integrerande system i hjärnan vid vegetativ dystoni med arteriell hypotoni kännetecknas av uttalad dysfunktion i strukturerna i det limbisk-retikulära komplexet. På EEG återspeglas detta i form av tecken på funktionell insufficiens av diencefala strukturer i samband med generering av beta-aktivitet. Svårighetsgraden av EEG-förändringar korrelerar som regel med svårighetsgraden av arteriell hypotoni.

I psykologiska termer kännetecknas patienter med vegetativ dystoni med arteriell hypotoni av hög ångest, emotionell spänning, konflikt och en pessimistisk bedömning av sina egna framtidsutsikter. Med hjälp av experimentella psykologiska metoder (MIL, Rosenzweig-test) upptäcktes en låg aktivitetsnivå, en astenisk typ av respons och en hypokondrisk fixering vid sina egna erfarenheter. Brott mot fri självförverkligande hos 2/3 av ungdomarna, karakteriserat som neurotisk överkontroll, bidrog till tillbakadragande i sjukdom och en depressiv bakgrund.

I allmänhet korrelerade de patokarakteristiska egenskaperna hos barn i denna grupp nära med svårighetsgraden av arteriell hypotoni, ålder (försämring noterades under puberteten) och spänningar i barnets psykosociala miljö. Därför är det nödvändigt att ta hänsyn till alla ovan nämnda egenskaper i den kliniska bilden vid förskrivning av behandling; utöver psykotropa läkemedel är det absolut nödvändigt att inkludera psykokorrigerande åtgärder.