Paroxysmal takykardi hos barn

Denna typ av hjärtrytmstörning förstås som en plötslig, kraftig ökning av hjärtfrekvensen, manifesterad i form av specifika förändringar på EKG, som varar från några sekunder till många timmar (ibland dagar) med ett karakteristiskt plötsligt slut på attacken och normalisering av rytmen.

Paroxysmal takykardi hos barn är en ganska vanlig typ av arytmi, som förekommer med en frekvens av 1:25 000 av barnpopulationen. Bland andra typer av hjärtrytmrubbningar upptäcks paroxysmal takykardi i 10,2 % av alla arytmier.

Paroxysmal takykardi är en hjärtrytmrubbning som manifesterar sig i plötsliga attacker av hjärtklappning med specifika elektrokardiografiska manifestationer (hjärtfrekvens över 150-160 slag per minut hos äldre barn och över 200 slag per minut hos yngre barn), som varar från några minuter till flera timmar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till paroxysmal takykardi:

• störningar i den autonoma regleringen av hjärtrytmen;
• organisk hjärtsjukdom;
• elektrolytstörningar;
• psyko-emotionell och fysisk stress.

Paroxysmal takykardi förekommer i de flesta fall hos barn utan organisk hjärtsjukdom och anses likvärdig med en panikattack. Åldersmässigt observeras attacker av paroxysmal takykardi hos äldre barn, ungdomar och spädbarn. Den maximala attackfrekvensen fastställs vid 4-5 års ålder.

De intrakardiellt förekommande mekanismerna för initiering och implementering av en attack av paroxysmal takykardi har studerats tillräckligt noggrant. Den elektrofysiologiska grunden för paroxysmal takykardi är förekomsten av en cirkulär våg (återinträde) från sinus-, atrioventrikulärnoden eller förmaket, eller en kraftig ökning av den intrinsiska automatismen i det ektopiska fokuset.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom på paroxysmal takykardi

Kliniskt sett har barn med paroxysmala takykardiattacker både predisponerande och provocerande faktorer. Ogynnsamma graviditeter och förlossningar observeras hos nästan alla mödrar. Som regel har familjer med barn med paroxysmala takykardi en hög andel personer med autonom dysfunktion, psykosomatiska sjukdomar och neuroser.

Konstitutionella drag och struktur i hjärtats ledningssystem kan ligga till grund för utvecklingen av paroxysmal takykardi. Förekomsten av accessoriska ledningsbanor (ACP) bidrar till utvecklingen av WPW-syndrom, vilket predisponerar för attacker av paroxysmal takykardi och förvärrar dem. Vid WPW-syndrom förekommer attacker av paroxysmal takykardi hos 22–56 % av barnen, vilket bekräftar vikten av en grundlig EKG-undersökning av denna patientkategori. Generellt sett kännetecknas den somatiska statusen hos barn med attacker av paroxysmal takykardi av förekomsten av foci av kronisk infektion (kronisk tonsillit, kroniska sjukdomar i bihålorna, etc.), dyshormonella störningar (försenad pubertet, oregelbunden menstruation hos flickor, etc.), dyskinetiska manifestationer från mag-tarmkanalen och gallvägarna. Kroppsvikten hos barn med paroxysmal takykardi ligger vanligtvis inom det normala intervallet, men barn med låg vikt förekommer ofta, särskilt i åldern över 10–12 år.

I neurologisk status har 86 % av barnen individuella organiska mikrotecken. Hos 60 % av barnen upptäcks tecken på hypertensivt hydrocefaliskt syndrom. Barn har uttalad vegetativ labilitet i vasomotoriska apparaten, vilket manifesteras av ihållande, röd diffus dermografi, akrohyperhidros i händerna och ökat kärlmönster i huden. I vegetativ status har de flesta vagoton initial tonus och hypersympatisk-tonisk reaktivitet. Vegetativt aktivitetsstöd är vanligtvis otillräckligt, vilket manifesteras av en hyperdiastolisk variant av det kil-ortostatiska testet.

I allmänhet kan vi tala om otillräckligheten i den sympatiska delen av det autonoma nervsystemet hos patienter med paroxysmal takykardi, vilket kombineras med ökad parasympatisk tonus.

Ångestdepressiva och fobiska upplevelser är en karakteristisk komponent i den mentala statusen hos denna patientgrupp. Detta gäller särskilt för äldre barn som har en ganska lång historia av misslyckad behandling för attacker av paroxysmal takykardi, särskilt om de förekommer ofta och kräver intravenös administrering av antiarytmika av en ambulanspersonal för att stoppa dem. Utöver denna typ av psykiskt trauma är den mikrosociala miljön hos ett barn med paroxysmal takykardi ofta ogynnsam (ensamstående föräldrar, kronisk alkoholism hos föräldrarna, konflikter i familjen etc. är vanliga), vilket bidrar till bildandet av en patokarakteristisk ångestfylld personlighetsradikal.

De mest karakteristiska manifestationerna observeras under en paroxysmal takykardi. En attack av paroxysmal takykardi uppstår huvudsakligen mot bakgrund av emotionell stress, och endast i 10 % av fallen är fysisk aktivitet den provocerande faktorn. Vissa barn kan ha en föraning om en annalkande attack. De flesta äldre barn och ungdomar kan med fullständig noggrannhet bestämma tidpunkten för attackens början och slut. En attack av paroxysmal takykardi åtföljs av märkbara förändringar i hemodynamiken: strokeoutput minskar, perifert motstånd ökar, vilket leder till att den regionala blodtillförseln till hjärnan, hjärtat och andra inre organ försämras, åtföljd av smärtsamma, plågsamma förnimmelser. Under en attack av paroxysmal takykardi uppmärksammas ökad pulsering i halskärlen, blekhet, svettningar i huden, lätt cyanos i läpparna, slemhinnorna i munhålan, en eventuell temperaturökning till subfebrila tal och frossaliknande hyperkinesi. Efter attacken utsöndras en stor mängd lätt urin. Barnets reaktion på attacken bestäms av barnets ålder och känslomässiga och personliga egenskaper. Vissa barn tolererar takykardianfallet ganska lugnt och kan fortsätta med sina vanliga aktiviteter (leka, läsa). Ibland kan bara uppmärksamma föräldrar upptäcka korta attacker av paroxysmal takykardi genom subjektiva tecken. Om attacken är lång (timmar, dagar) försämras barnens hälsa märkbart. Patienterna drar till sig uppmärksamhet med oroligt beteende, rastlöshet, klagar över svår takykardi ("hjärtat hoppar ut ur bröstet"), en känsla av pulsering i tinningarna, yrsel, svaghet, mörka ringar i ögonen, en känsla av luftbrist, illamående och kräksug.

Vissa barn har utvecklat färdigheter som gör att de kan stoppa en attack genom att hålla andan och anstränga sig (dvs. vagala reflexer), ibland hjälper kräkningar, varefter attacken upphör. Hos 45 % av barnen inträffar attackerna på kvällen och natten, hos 1/3 - endast under dagen. Kvällsattacker av paroxysmal takykardi är de allvarligaste. Den genomsnittliga längden på en attack är 30-40 minuter.

Det är nödvändigt att utföra differentialdiagnos mellan kronisk (icke-paroxysmal) takykardi och paroxysmal takykardi om paroxysmen av takykardi varar i flera dagar. Den första attacken av paroxysmal takykardi stoppas av sig själv i 90 % av fallen, medan upprepade attacker endast upphör i 18 %. Vagala tester (okulokardiell reflex, Valsalva-test, Thomas-Roux-solreflex - tryck med knuten näve i solarplexusområdet) används för att stoppa en attack av paroxysmal takykardi. Barn som har ett vidgat QRS-komplex på EKG under attacken tolererar paroxysmal takykardi sämre; i denna variant är regionala hemodynamiska störningar möjliga.

EKG-förändringar av sekundär karaktär på grund av minskad slagvolym under paroxysmal takykardi och försämrat koronart blodflöde kan observeras även flera dagar efter attacken. EEG visar tecken på insufficiens i hjärnans mesodiencefala strukturer i 72 % av fallen, med en minskning av tröskeln för anfallsberedskap vid provokation i 66 %. Ingen epileptisk aktivitet observeras.

Typer av paroxysmal takykardi

De flesta författare skiljer mellan två huvudformer av paroxysmal takykardi: supraventrikulär och ventrikulär.

• Paroxysmala supraventrikulära takykardier. Hos barn är de i de flesta fall funktionella till sin natur och uppstår ofta som ett resultat av förändringar i den autonoma regleringen av hjärtaktiviteten.
• Ventrikulära paroxysmala takykardier. De förekommer sällan. De anses vara livshotande tillstånd. Som regel uppstår de mot bakgrund av organiska hjärtsjukdomar.

Följande kriterier används för att diagnostisera en attack av paroxysmal takykardi:

1. hjärtfrekvens mer än 200 slag per minut hos små barn och mer än 150 slag per minut hos äldre barn och ungdomar, medan rytmen är stabil;
2. ovanlig P-våg som skiljer sig från sinusvågen;
3. en paroxysm definieras som närvaron av minst 3 sammandragningar i rad;
4. det ventrikulära QRS-komplexet föregås av en P-våg;
5. PR-intervallet är vanligtvis normalt eller förlängt;
6. sekundära ST-T-förändringar noteras;
7. Användning av vagaltester (Dagnini-Aschner, solreflex) leder till att attacken upphör (med den ektopiska varianten av paroxysmal takykardi är effekten ofta frånvarande).

Behandling av paroxysmal takykardi

Paroxysmal supraventrikulär takykardi

Vid behandling av paroxysmal supraventrikulär takykardi utförs vagaltester, läkemedel som påverkar centrala nervsystemet och antiarytmiska läkemedel förskrivs.

• Vagaltest (reflexverkan på vagusnerven).
• Massage av halshålan. Varje bihåla påverkas i tur och ordning i 10–15 sekunder, med början i den vänstra eftersom den har fler vagusnervändar.
• Valsalvas test - ansträngning med maximal inandning medan man håller andan i 30-40 sekunder.
• Mekanisk irritation i svalget - provokation av kväljningsreflexen. Hos yngre barn ersätts dessa procedurer av starkt tryck på buken, vilket ofta orsakar en ansträngningsreflex eller en "dykningsreflex". Denna komplexa reflex kan också framkallas genom att irritera barnets huvud och/eller ansikte med isvatten. Det är nödvändigt att vara beredd på att behandla svår bradykardi och till och med asystoli, vilket kan uppstå på grund av en kraftig ökning av vagustonus vid sådant avbrott i supraventrikulära arytmier.
• Läkemedel som påverkar centrala nervsystemet.

Lindring av en attack av paroxysmal supraventrikulär takykardi bör börja med förskrivning av läkemedel som normaliserar kortikal-subkortikala relationer. Du kan förskriva fenibut (från 1/2 till 1 tablett), karbamazepin (10-15 mg/kg per dag), valerianatinktur (1-2 droppar per levnadsår), piontinktur (1-2 droppar per levnadsår), hagtornstinktur (1-2 droppar per levnadsår), samt kalium- och magnesiumpreparat (kalium- och magnesiumaspartat).

• Antiarytmiska läkemedel

Om ovanstående behandling är ineffektiv förskrivs antiarytmiska läkemedel efter 30-60 minuter, vilka administreras sekventiellt (om det inte finns någon effekt på den föregående) med intervaller på 10-20 minuter. Inledningsvis rekommenderas att man använder en 1% lösning av trifosadenin utan utspädning med en åldersdos på 0,5 mg/kg intravenöst via jetström snabbt (på 2-3 sekunder). Vid behov kan läkemedlet administreras igen i en dubbel dos efter 5-10 minuter. Om QRS-komplexet på elektrokardiogrammet är smalt och användningen av trifosadenin inte ledde till att attacken upphörde, rekommenderas att man använder en 0,25% lösning av verapamil intravenöst i en 0,9% lösning av natriumklorid i en dos på 0,1-0,15 mg/kg. Kontraindikationer för dess användning inkluderar atrioventrikulärt block, arteriell hypotoni, Wolff-Parkinson-Whites syndrom, allvarlig nedsättning av myokardiell kontraktilitet och betablockerare. Vid behov administreras efter verapamil långsamt intravenöst 0,1-0,3 ml 0,025% digoxinlösning vid supraventrikulär takykardi.

Avbrytande av en attack av supraventrikulär takykardi kan uppnås med betablockerare (propranolol ordineras i en dos på 0,01-0,02 mg/kg med ökning till maximalt 0,1 mg/kg, esmolol - i en dos på 0,5 mg/kg och andra intravenöst). Hos barn används dock läkemedel i denna grupp sällan.

• Paroxysmal takykardi med breda QRS-komplex

Stoppa en takykardiattack efter användning av trifosadenin utförs först med giluritmal, amiodaron eller prokainamid tillsammans med fenylefrin, och endast om det inte finns någon effekt används lidokain i form av en 1% lösning intravenöst med långsam jetström i en 5% dextroslösning med en hastighet av 0,5-1 mg/kg.

• Behandling när elektrokardiogramregistrering inte är möjlig

Långsam intravenös administrering av en 2,5 % giluritmallösning i en dos av 1 mg/kg är indicerad. Dessutom administreras en 5 % amiodaronlösning intravenöst långsamt i en 5 % dextroslösning i en dos av 5 mg/kg. Om ingen effekt uppnås administreras en 10 % prokainamidlösning i 0,9 % natriumkloridlösning intravenöst långsamt med en hastighet av 0,15–0,2 ml/kg med samtidig intramuskulär administrering av en 1 % fenylefrinlösning i en dos av 0,1 ml per levnadsår.

• Elektropulsterapi

Om läkemedelsbehandling är ineffektiv, attacken kvarstår i 24 timmar, eller om tecken på hjärtsvikt ökar, utförs elektropulsbehandling.

Prognosen för paroxysmal takykardi är god, såvida inte organisk hjärtsjukdom tillkommer. Behandling av paroxysmal takykardi, utöver attacken, när antiarytmika används (vid misslyckad reflexverkan med vagala tester), utförs under den interiktala perioden. Användning av finlepsin (i en åldersanpassad dos) i kombination med psykotropa (sedativa) läkemedel, utnämning av akupunktur, vegetabiliska läkemedel och psykoterapi är effektiv.