Placental insufficiens och intrauterin tillväxthämning

Placentainsufficiens (PI) är ett kliniskt syndrom som orsakas av morfologiska förändringar i moderkakan och störningar i de kompensatoriska och adaptiva mekanismer som säkerställer normal tillväxt och utveckling av fostret, samt kvinnans kroppars anpassning till graviditeten. Placentainsufficiens är resultatet av en komplex reaktion hos fostret och moderkakan på olika patologiska tillstånd i moderns kropp och manifesteras i ett komplex av störningar i moderkakans transport-, trofiska, endokrina och metaboliska funktioner, vilket ligger till grund för fostrets och det nyföddas patologi. Dess kliniska manifestationer är fostertillväxthämningssyndrom och/eller fosterhypoxi.

Placentainsufficiens är ett patofysiologiskt fenomen som består av ett komplex av störningar i moderkakans trofiska, endokrina och metaboliska funktioner, vilket leder till dess oförmåga att upprätthålla adekvat och tillräcklig utbyte mellan modern och fostret. Placentainsufficienssyndrom har en multifaktoriell karaktär. Det har nu fastställts att detta patologiska fenomen åtföljer nästan alla graviditetskomplikationer. Vanemässigt missfall kompliceras av placentainsufficiens, enligt litteraturdata, i 47,6-77,3% av fallen. Samtidigt finns det en ogynnsam bakgrund för graviditetens början, orsakad av hormonell insufficiens, funktionell och strukturell underlägsenhet av endometriet, kronisk endometrit, missbildningar i livmodern, autoimmuna och andra störningar i reproduktionssystemet, vilket ofta leder till bildandet av inte bara utvecklingsförseningar hos fostret, utan också allvarlig kronisk hypoxi.

Fostertillväxthämmande (FGR), intrauterin fostertillväxthämmande, liten för gestationsåldern och låg födelsevikt är termer som används för att beskriva ett foster som inte har nått sin tillväxtpotential på grund av genetiska eller miljömässiga faktorer. Den allmänt accepterade gränsen är <10:e percentilen för gestationsålder.

Epidemiologi

Placentainsufficiens observeras lika ofta vid obstetrisk och extragenital patologi hos gravida kvinnor och står för 22,4–30,6 %. Således, vid hotande missfall, diagnostiseras placentainsufficiens hos mer än 85 % av kvinnorna, vid gestos – hos 30,3 %, vid arteriell hypertoni – hos 45 %, vid anemi och isoserologisk inkompatibilitet mellan moderns och fostrets blod – upp till 32,2 %, vid livmodermyom – hos 46 %, vid diabetes mellitus – hos 55 %, vid lipidmetabolismrubbningar – hos 24 % av gravida kvinnor. Perinatal dödlighet vid placentainsufficiens når 40 %, perinatal morbiditet – 738–802 ‰. Samtidigt står andelen hypoxisk-ischemisk skada på centrala nervsystemet för 49,9 %, vilket är 4,8 gånger högre än vid okomplicerad graviditet; Andningssvikt och aspirationssyndrom observeras hos 11 % av nyfödda, och återupplivningsåtgärder krävs hos 15,2 %. Incidensen av IUGR varierar i populationen från 10 till 23 % av fullgångna nyfödda i utvecklade respektive utvecklingsländer. Frekvensen av IUGR ökar med minskande graviditetsålder. Förekomsten av medfödda missbildningar, intrauterin hypoxi, övergående kardiorespiratoriska störningar, kromosomavvikelser, intrauterina infektioner, samt prematuritet ökar risken för perinatala förluster avsevärt (upp till 60 %).

Således är den perinatala dödligheten bland fullgångna nyfödda som väger 1500–2500 g 5–30 gånger högre, och bland barn som väger mindre än 1500 g är den 70–100 gånger högre än bland nyfödda med normal graviditetsvikt. Placentainsufficiens är en potentiell orsak till för tidig födsel, havandeskapsförgiftning, intrauterin graviditet (IUGR) och dödfödsel, vilket kan drabba 10–15 % av graviditeterna. [ 1 ], [ 2 ]

70 % av foster och nyfödda vars kroppsvikt inte överstiger den 10:e percentilen för graviditetsåldern är små på grund av konstitutionella faktorer (kvinnligt kön, moderns tillhörighet till vissa etniska grupper, paritet bland födslarna, moderns vikt- och längdegenskaper). Bland dessa barn skiljer sig dock inte den perinatala dödligheten från den hos barn med normal kroppsvikt för graviditetsåldern.

Måttlig och svår fostertillväxthämmning definieras av kroppsvikt från 3 till 10 percentiler respektive < 3 percentiler.

Formulär

Det finns ingen allmänt accepterad klassificering av placentainsufficiens på grund av dess multifaktoriella etiologi. Beroende på de strukturella enheter där patologiska processer förekommer, urskiljs tre former av placentainsufficiens:

1. hemodynamisk, manifesterad i uteroplacenta och foster-placenta bassänger;
2. placentamembran, kännetecknat av en minskning av placentamembranets förmåga att transportera metaboliter;
3. cellulärt parenkymatös, associerad med nedsatt cellaktivitet hos trofoblasten och placentan.

Det finns också primär fetoplacental insufficiens, som uppstår före 16 veckors graviditet, och sekundär fetoplacental insufficiens, som utvecklas i ett senare skede.

• Primär placentainsufficiens uppstår under implantation, tidig embryogenes och placentation under påverkan av olika faktorer (genetiska, endokrina, infektiösa etc.) som påverkar föräldrarnas gameter, zygot, blastocyst, utvecklande placenta och det kvinnliga reproduktionssystemet som helhet. Karakteristiskt är anatomiska förändringar i placentans struktur, placering och fäste, samt vaskulariseringsdefekter och rubbningar i korionmognaden. Dessutom upptäcks fostermissbildningar, kromosomavvikelser och intrauterin infektion oftare än i befolkningen vid denna form av fetoplacentainsufficiens.
• Sekundär fetoplacental insufficiens utvecklas under påverkan av exogena faktorer och observeras under andra hälften av graviditeten.

Fetoplacental insufficiens (primär och sekundär) har ett akut eller kroniskt förlopp.

• Akut placentainsufficiens uppstår som ett resultat av omfattande placentainfarkter och för tidig avlossning av en normalt placerad placenta med bildandet av ett retroplacentalt hematom, vilket kan leda till fosterdöd.
• Kronisk placentainsufficiens observeras hos var tredje gravid kvinna i högriskgruppen för perinatal patologi. Den utvecklas tidigt och varar länge på grund av störningar i kompensatoriskt-adaptiva mekanismer i kombination med cirkulationsstörningar, involutionellt-dystrofa förändringar och inflammation/exacerbation i samband med kvinnans sjukdom under graviditeten.

För närvarande är det mer lämpligt att skilja mellan dekompenserade, subkompenserade och kompenserade former. Denna klassificering baseras på graden av fostertillväxthämning, förekomsten och svårighetsgraden av tecken på kronisk intrauterin fosterhypoxi, graden av hemodynamiska störningar i moder-placenta-foster-systemet, svårighetsgraden av hormonella störningar i placentan och behandlingens effektivitet.

Processen för fostertillväxt består av tre på varandra följande faser.

• Den första fasen - fasen av cellulär hyperplasi - upptar de första 16 veckorna av graviditeten.
• Den andra fasen är fasen med samtidig hyperplasi och hypertrofi, vilket är en samtidig ökning av antalet celler och en ökning av deras storlek, och upptar en tidsperiod mellan 16 och 32 veckor.
• Den tredje fasen är cellulär hypertrofi, som varar från vecka 32 till förlossningen och kännetecknas av en snabb ökning av cellstorleken. Vid kvantitativ bedömning av fostrets tillväxttakt fann man att en ökning av fostervikten i en singelgraviditet med 5 g/dag noterades vid vecka 14–15, 10 g/dag vid vecka 20 och 30–35 g/dag vid vecka 32–34. Därefter minskar viktökningstakten.

Klassificering av fostertillväxthämningssyndrom är endast möjlig vid utförande av utökad ultraljudsfetometri under dynamisk undersökning av den gravida kvinnan. Enligt formuläret skiljer man sig åt följande: symmetrisk - med en jämn fördröjning i alla fetometriska indikatorer (20-30% av alla observationer); asymmetrisk - en övervägande minskning av fostrets bukstorlek (70-80%) och blandad - en minskning av alla fetometriska indikatorer med en övervägande minskning av fostrets bukstorlek (omkrets) (5-10%).

Enligt svårighetsgraden under förlossningsperioden skiljer sig följande:

• Grad I - fetometriska parametrar ligger 1–2 veckor efter de som förväntas för graviditetsåldern;
• II grad - försening på 2-4 veckor;
• Grad III - försening på mer än 4 veckor.

Diagnostik Placentainsufficiens och syndrom med tillväxthämning hos fostret

För att diagnostisera fostertillväxthämmad sjukdom (FGR) är det viktigt att noggrant uppskatta graviditetsåldern. Även om detta värde vanligtvis beräknas baserat på den senaste menstruationen, om det är känt med säkerhet, är tillförlitligheten för denna uppskattning låg eftersom tidpunkten för ägglossning varierar. Ett ultraljud under första trimestern kan datera graviditeten mer exakt.

I både utvecklade och utvecklingsländer och inom alla ras- och etniska grupper finns det ett positivt samband mellan moderns totala viktökning och fostrets födelsevikt. Otillräcklig viktökning tidigt i graviditeten (mindre än 4,3 kg) före vecka 24 är en oberoende prediktor för låg födelsevikt.

Seriell bedömning av bottenhöjden på botten

Seriell fundushöjdsmätning är en enkel metod för att bedöma fostrets tillväxt. Mätningar tas från fundus till blygdbenssymfysen med hjälp av ett icke-elastiskt tejp med centimetersidan nedåt.

Biokemiska markörer

Coyle och Brown rapporterade 1963 signifikant lägre östriolnivåer i urinen hos graviditeter med små spädbarn. Utvecklingen av radioimmunoanalyser underlättade övergången från östriol i urinen till östriol i blodet. Tyvärr gjorde betydande dygnsvariationer i urinutsöndringshastigheter och dygnsvariationer i plasmakoncentrationer tolkningen svår. Humant placentalaktogen (hPL) föreslogs först i slutet av 1960-talet som en markör för placentans funktion. Studier av normala och onormala graviditeter ledde till konceptet om fostrets riskzon, där plasma-hPL-koncentrationer under 4 μg/ml efter 30 veckors graviditet klassificeras som onormalt låga och indikerar en högriskgraviditet. Eftersom ett betydande antal fosterdödsfall kan inträffa i samband med normala hPL-koncentrationer användes denna analys dock inte i stor utsträckning [2].

Ultraljudsbiometri

Ultraljudsmätningar av biparietaldiameter, huvudomkrets, bukomkrets och lårbenslängd registreras och jämförs med 50:e percentilen av motsvarande parameter i de förberedda populationsdiagrammen. Mätningar under 10:e percentilen är mycket misstänksamma för IGR, och mätningar under 3:e percentilen är otvetydiga bevis på IGR. En ökning av bukomkretsen på mindre än 1 cm på 14 dagar indikerar också IGR.

Ponderalindex

Den uppskattade fostervikten [3] är mindre än den 10:e percentilen. Baserat på Ponderalindex beskrivs två typer av hPL:

Symmetrisk tillväxthormonomfång (FGR). Dessa spädbarn har ett normalt Ponderalindex, där vikt och längd är begränsade i tillväxt, och spädbarn har ett litet huvudomfång. Tidig tillväxthämning rekommenderas.

Asymmetrisk tillväxthämning. Dessa barn har ett lågt Ponderalindex, där vikten begränsas mer än längden. Här finns en sen tillväxthämning.

Fostervatten isoleras från fostrets urin och luftvägarna. Vid IUGR resulterar shuntning av blod från den splankniska cirkulationen i minskat renalt blodflöde, minskad glomerulär filtrationshastighet och därmed minskad vätskevolym. Fostervattenindex mäts genom att addera det vertikala djupet av de icke-strängformade fickorna av fostervätska i var och en av livmoderns fyra kvadranter. Ett totalt djup på 5 cm eller mer är normalt. På liknande sätt är en enda vertikal ficka av fostervätska som mäter mer än 2 cm normalt.

Ett annat tecken på IGR är förekomsten av kalciumavlagringar i placentan, vilket indikerar placentans åldrande. Upptäckt av placenta grad 3 före 36 veckor är bekräftande bevis på IGR [3].

Dopplerns roll. Doppler av livmoderartärerna

Livmoderartärerna står för majoriteten av blodtillförseln till livmodern. Under graviditeten ökar livmoderns blodflöde 10- till 12-faldigt på grund av trofoblastinvasion av myometrium- och decidualspiralartärerna och en 50-procentig ökning av moderns blodvolym. Livmoderartärens Doppler-vågform är unik och förändras allt eftersom graviditeten fortskrider. Tidigt i graviditeten kännetecknas livmodercirkulationen av högt motstånd och lågt flöde, vilket ger en vågform med konstant slutdiastolisk hastighet och kontinuerligt framåtriktat blodflöde genom hela diastolen. Allt eftersom trofoblastinvasionen och modifieringen av spiralartären fortsätter ökar placentaperfusionen och den uteroplacenta cirkulationen blir ett system med högt flöde och lågt motstånd, vilket ger en vågform med högt slutdiastoliskt flöde.

När normal trofoblastinvasion och modifiering av spiralartärerna avbryts ökar motståndet mot blodflödet i livmoderartärerna och placentaperfusionen minskar. Dessa patologiska processer är viktiga gemensamma för utvecklingen av preeklampsi och IUGR.

En prospektiv studie av Zimmermann et al. [ 3 ] utvärderade användbarheten av ultraljudsundersökning av artären i livmodern, utförd mellan vecka 21 och 24, för att förutsäga den efterföljande utvecklingen av preeklampsi och intrauterin ultraljudsundersökning (IUGR). De identifierade 175 kvinnor med hög risk att utveckla graviditetshypertensiva störningar eller IUGR och 172 graviditeter med låg risk. Ihållande notching eller ökad RI i artärerna i livmodern eller ökad RI i de uteroplacenta artärerna definierades som onormala Doppler-funktioner. [ 4 ]

Baserat på för närvarande tillgängliga data finns det inte tillräckliga bevis för att rekommendera ultraljud med Doppler av uterusartären som en generell screeningmetod för alla graviditeter. När det utförs i en högriskgrupp har det ett visst värde för att identifiera graviditeter som kan kräva mer frekvent blodtrycksmätning.

Navelsträngsartären (UA) var det första kärlet som studerades med Doppler. Vid ungefär 15 veckors graviditet kan diastoliskt flöde detekteras i UA:n. Med ökande graviditetsålder ökar den slutdiastoliska hastigheten på grund av en minskning av placentaresistensen. Detta återspeglas av en minskning av S/D eller PI. När den korioniska kärlbädden genomgår en aterosklerotiskt liknande process leder detta till lokal ischemi och nekros. Navelsträngsartären uppvisar ökande impedans, vilket initialt minskar det framåtriktade flödet under diastol och så småningom reverserar det senare. Dessa fynd har associerats med negativa perinatala utfall. När förändrat diastoliskt flöde detekteras bör steroider övervägas vid för tidig lungmognad och förlossning.

Arteria cerebri media (MCA) är ett annat kärl som är väl karakteriserat med Doppler-ultraljud och som också har visat sig påverkas av IUGR. MCA uppvisar vanligtvis diastoliskt flöde med låg amplitud som ökar i närvaro av fosterhypoxi som en markör för cerebral vasodilatation. Detta representerar oftast ett senare stadium av den hypoxiska processen och inträffar vanligtvis efter förändringar i artären i livmodern.[ 5 ]

Dhand et al. [5] jämförde MCA-dopplerindex med navelartär-dopplerindex i en prospektiv studie av 121 kvinnor, varav 71 var högriskkvinnor med IUGR och 50 kvinnor hade friska foster. Det prediktiva värdet av PI-doppler för att upptäcka onormalt fosterutfall var 94 % vid MCA jämfört med 83 % för navelartären. Sensitiviteten var 71 % för MCA jämfört med 44 % för navelartären. Författarna drog därför slutsatsen att MCA-dopplerindex är en bättre prediktor för fosterutfall vid IUGR jämfört med navelartären vad gäller känslighet och prediktivt värde.

Sekvensen av onormala händelser som förebådar ett ogynnsamt perinatalt utfall börjar med avsaknad av MV-slutdiastoliskt flöde. Senare fynd inkluderar onormal MCA-Doppler-pulsatilitet (med minskad IP) och onormalt flöde i ductus venosus (avsaknad av eller omvänt flöde under förmakskontraktion) och omvänt flöde i förmaket. Dessa förändringar är signifikant associerade med perinatal dödlighet.

Behandling av foster med onormala Doppler-värden beror på gestationsåldern. Hos mogna foster är fortsatt graviditet av liten nytta och tiden till dekompensation är vanligtvis kortare hos dessa foster, så förlossning rekommenderas. Igångsättning av förlossning kan vara lämpligt hos de med tillförlitlig övervakning av fostrets hjärtrytm. Noggrann övervakning är nödvändig hos omogna foster.

Om inget slutdiastoliskt flöde detekteras i förmaksflimmeret bör biofysisk profil (BDP) och Dopplerindex mätas två gånger i veckan, och dagliga fosterräkningar rekommenderas. Vid flödesomvändning i förmaksflimmeret eller MCA-cephalisering är sjukhusvistelse med kontinuerlig syrgasbehandling, sängläge, daglig BDP och daglig Doppler-undersökning indicerat. Steroider bör administreras för att uppnå fosterlungmognad. [ 6 ]

Ett pulserande diastoliskt flödesmönster indikerar fosteracidemi och är en indikation för förlossning. Ett foster med omvänt slutdiastoliskt flöde i förmaket och/eller ett pulserande diastoliskt flödesmönster har liten reserv och kommer sannolikt inte att överleva förlossningen.

3D-powerdoppler är särskilt känslig för att detektera låghastighetsflöde, vilket sedan visualiseras för att ge detaljerade bilder av små kärlstrukturer. Eftersom tertiära stamvilli kan visualiseras finns det potential för tidigare upptäckt av onormala placentor för att identifiera graviditeter med hög risk för preeklampsi eller IUGR eller för att utvärdera misstänkt placentablossning eller accreta [6].

Placenta-MR vid intrauterin tillväxthämning

Foster-MR är nu erkänt som ett komplement till ultraljud vid diagnos av fosteravvikelser. Damodaran et al. [ 7 ] studerade placenta-MR hos enlingfoster med tillväxthämning. Författarna fann att foster med tillväxthämning hade en signifikant ökning av placentans volym som påverkades av patologin. Placentan blev också förtjockad och globulär, med en ökning av förhållandet mellan placentans tjocklek och volym. Även om placentans volym ökade med ökande graviditetsålder, förblev den minskad hos foster med tillväxthämning. Författarna drog slutsatsen att placenta-MR-undersökningar är en indikation på svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen vid fostertillväxthämning.

Läs även: Placentainsufficiens - Diagnos

Behandling Placentainsufficiens och syndrom med tillväxthämning hos fostret

Sängläge på sjukhus eller hemma rekommenderas allmänt. Detta möjliggör noggrann övervakning. Fördelarna med sängläge måste dock vägas mot risken för trombos. Gulmezoglu och Hofmeyr utvärderade sängläges roll för fostertillväxthämmad tillväxt. Författarna jämförde sängläge med öppenvårdsbehandling hos kvinnor med fostertillväxthämmad tillväxt. Det fanns skillnader i fostervikt och födelsevikt i båda grupperna, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. [ 8 ]

Kosttillskott för mamma

Moderns kosttillskott genom balanserat kaloriintag, snarare än specifika proteintillskott, har varierande effekter på fostrets tillväxt. Effekten är liten, även om fostervikten har visat sig öka med 100–300 g. Ramakrishnan et al. [ 9 ] genomförde en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av effekterna av dokosahexaensyratillskott under graviditet på gestationsålder och födelsestorlek.

Kväveoxiddonatorer

L-Arginin förbättrar blodflödet till uterusplacenta genom att övervinna placentaischemi genom att öka kväveoxid. Detta resulterar i uterin vasodilatation. Neri et al. [ 10 ] utvärderade effekten av infusion av l-arginin (ARG), ett kväveoxidsubstrat, på blodflödet till uterusplacenta under tredje trimestern. Tre grupper om nio kvinnor vardera infunderades med 30 g ARG under 30 minuter. En grupp fungerade som kontrollgrupp. De återstående två grupperna hade IUGR, en med ökat uteroplacenta cirkulationsmotstånd och en utan ökat motstånd. Författarna fann inga hemodynamiska förändringar i den uteroplacenta cirkulationen. De fann att serumnitrit/nitrat samt serumtillväxthormonnivåer ökade signifikant av ARG. Författarna rapporterade också en signifikant minskning av resistens hos kvinnor vars IUGR berodde på ökat motstånd. De drog slutsatsen att ARG-infusion påverkar den uteroplacenta cirkulationen hos kvinnor med IUGR på grund av ökat motstånd. Denna effekt är specifik och verkar medieras av frisättning av kväveoxid. Rytlewski et al. [ 11 ] studerade effekten av lågdos oral ARG på den biofysiska profilen, fetoplacental cirkulation och neonatalt utfall vid preeklampsi. Detta var en randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind klinisk studie. Oral behandling med 3 g ARG dagligen eller placebo administrerades som ett komplement till standardbehandling. Resultaten visade att l-argininbehandling accelererade fostrets viktökning och förbättrade den biofysiska profilen. Från och med den tredje veckan av behandlingen var navelsträngsartärens pulsatilitetsvärden signifikant lägre i ARG-gruppen. Spädbarn i denna grupp uppvisade högre Apgar-poäng. Författarna drog slutsatsen att tilläggsbehandling med oral ARG verkar lovande för att förbättra foster- och neonatala utfall och för att förlänga graviditeter komplicerade av preeklampsi.

Låg dos aspirin

Användningen av lågdos aspirin för att förebygga och behandla preeklampsi och intrauterin tillväxthämning har studerats utförligt. Leitich et al. [ 12 ] genomförde en metaanalys av lågdos aspirin för att förebygga IUGR. Aspirinanvändning visade en signifikant minskning av IUGR och en icke-signifikant minskning av perinatal dödlighet. Subgruppsanalys visade att aspirin var effektivt vid lägre doser på 50 till 80 mg/dag, men den förebyggande effekten var större vid högre doser på 100 till 150 mg/dag och bland kvinnor som påbörjade studien före 17 veckors graviditet. Författarna drog slutsatsen att lågdos aspirin inte rutinmässigt bör förskrivas till gravida kvinnor.

Indikationer för användning av lågdos aspirin kan inkludera befintlig kronisk hypertoni, återkommande preeklampsi och hypertoni före vecka 20 och associerade autoimmuna sjukdomar såsom systemisk lupus erythematosus, ett positivt test för antikardiolipinantikroppar och förekomst av lupusantikoagulantia. Den multicenterstudien FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) genomfördes av FOGSI för att utvärdera effektiviteten av lågdos aspirin för att förebygga och behandla preeklampsi och IUGR. Incidensen av IUGR och preeklampsi minskade signifikant hos patienter som fick lågdos aspirin profylaktiskt före vecka 16 av graviditeten. En av de största samarbetsstudierna var CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Denna studie rekommenderade användning av lågdos aspirin hos kvinnor som är särskilt benägna att tidigt utveckla preeklampsi som är tillräckligt allvarlig för att kräva för tidig födsel.

Heparin

Heparin förhindrar missfall genom att hämma komplementaktivering i trofoblasten utöver sin antikoagulerande effekt. Ofraktionerat heparin eller lågmolekylärt heparin kan användas. Det största problemet med heparinbehandling under graviditet är osteoporos, eftersom dess användning under graviditet är långvarig och graviditet och amning också orsakar reversibel benmineralisering. Tillräckligt intag av kalcium och vitamin D3 samt måttlig motion är nödvändigt för att förhindra ryggradskollaps. Bentätheten förbättras efter att heparinbehandlingen avbrutits.

Lågmolekylära hepariner (LMWH) har färre komplikationer än vanligt heparin och används oftare på ett säkert sätt under graviditet. LMWH hämmar faktor Xa och har en antitrombotisk effekt, medan heparin också har en antikoagulerande effekt genom sin effekt på antitrombin III och faktor IIa. Således är blödning sällsynt med små förändringar i PT och APTT. Det kan ges en gång dagligen och minskar risken för trombocytopeni och osteoporos. Både heparin och LMWH passerar inte placentan och inga fosterkomplikationer har rapporterats. Enoxaparin 40 mg/dag subkutant eller Dalteparin 5000 U/dag administreras från det att graviditeten bekräftas till förlossningen.

Sildenafilcitrat

Sildenafilcitrat, en specifik fosfodiesterashämmare, används i allt större utsträckning för pulmonell hypertension under graviditet. Sildenafil framstår också som en potentiell kandidat för behandling av intrauterin tillväxthämning och för tidig förlossning. Maharaj et al. [ 13 ] studerade effekterna och verkningsmekanismerna för sildenafilcitrat i humana korionartärer ex vivo.

En serie farmakologiska studier fastställde effekten av sildenafilcitrat på förkonstriktionerade korionplattartärringar. Deras resultat visade att fosfodiesteras-5 mRNA och protein detekterades i humana korionplattartärer. Sildenafil inducerade dosberoende vasodilatation. Författarna drog slutsatsen att sildenafilcitrat vasodilaterar foster-placenta-blodflödet genom en cGMP-beroende mekanism som involverar ökad känslighet för lustgas. Von Dadelsen et al. [ 14 ] studerade rollen av sildenafilcitratbehandling vid allvarlig tidig intrauterin tillväxthämning. Kvinnor erbjöds sildenafilcitrat 25 mg tre gånger dagligen fram till förlossningen om deras graviditet komplicerades av tidig IUGR (AC <5:e percentilen) och graviditetsåldern var <25 veckor eller fostervikt <600 g. Författarna fann att sildenafiltillväxt var associerad med ökad AC-tillväxt (oddskvot 12,9). Data från randomiserade kontrollerade studier behövs för att avgöra om sildenafil förbättrar perinatala resultat hos patienter med tidig debut av IUGR.

Tillväxtövervakning - Fostertillväxthämning

Räkna fosterrörelser

Minskade fosterrörelser är en orsak till oro och ångest. Fosterrörelser följer en dygnsrytm och är ett uttryck för fostrets välbefinnande [15]. Minskade fosterrörelser anses vara en markör för suboptimala intrauterina förhållanden. Fostret reagerar på kronisk hypoxi genom att spara energi, och den efterföljande minskningen av fosterrörelser är en adaptiv mekanism för att minska syreförbrukningen.

Fosterhjärtfrekvensövervakning

Mätning av fostrets hjärtfrekvens visar ett mönster av förändringar som korrelerar med fostrets försämring. Det vanliga mönstret är inga accelerationer, minskad variabilitet och spontana retardationer. Dessa förändringar beror på fostrets lesions svårighetsgrad och fostrets graviditetsålder. Det är ovanligt att ha ett accelerationsmönster vid mindre än 32 veckor, även om fostret inte är i riskzonen.

HR-övervakning är en känslig indikator på fetal hypoxi och acidos, men den saknar specificitet och har ett betydande antal falskt positiva resultat.

Biofysisk profil

Den biofysiska profilen är en kombination av ultraljudsövervakning av fostrets beteende (fostrets andning, fosterrörelser, fostertonus och fostervattenvolym) och hjärtfrekvensövervakning och är ett känsligt test för att detektera utarmning av fostrets reserver.

Förlossning av ett foster med tillväxthämning

Den optimala behandlingsstrategin är att undvika förlossning av ett för tidigt fött barn som tillräckligt kompenserar för placentadysfunktion och att rekommendera förlossning när första tecken på acidemi upptäcks. Följande förändringar tyder på att fosteracidemi uppstår.

• Fosterhjärtfrekvensövervakning: inga accelerationer, ingen eller minimal variabilitet
• Dopplerografi av navelsträngsartären: inget diastoliskt blodflöde.
• Biofysisk profil 6
• Ductus venosus: minskat eller frånvarande direkt blodflöde under förmakskontraktion.

Det fullgångna fostret har en hög förmåga att tolerera den hypoxiska stressen under förlossningen. Denna kapacitet minskar avsevärt vid fostrets tillväxthämning på grund av kraftig utarmning av energidepåer i levern och subkutan vävnad. Vid hypoxi töms energidepåerna snabbt, och fostret måste övergå till anaerob metabolism för att producera energi. Tyvärr producerar anaerob metabolism stora mängder vätejoner, och metabolisk acidos uppstår. Därför är asfyxi under förlossningen en viktig orsak till perinatal morbiditet och dödlighet vid fostrets tillväxthämning. Därför, när navelsträngs-Doppler-sonografi visar frånvarande eller omvänt diastoliskt flöde, är kejsarsnitt indicerat. Hos patienter med ökat navelsträngsartärmotstånd kan vaginal förlossning försökas under noggrann observation, men hos många av dessa patienter bör kejsarsnitt förväntas.

Under förlossningen bör fostrets hjärtfrekvens övervakas noggrant, och förändringar i fostrets hjärtfrekvens som tyder på fosterdysfunktion bör följas upp med kejsarsnitt. Det andra stadiet av förlossningen kräver särskild uppmärksamhet. I de flesta fall är det att föredra att undvika att trycka under det andra stadiet och låta fostret sjunka ner enbart under påverkan av livmoderkontraktioner. Det rekommenderas inte att förlänga det andra stadiet mer än 2 timmar hos nullipara kvinnor och 1 timme hos multipara kvinnor.[16]

Intranatal övervakning

Auskultation av fostrets hjärtfrekvens

Intranatal övervakning syftar huvudsakligen till att upptäcka fosterasfyxi för att förhindra perinatal dödlighet eller framtida neurologiska utvecklingsstörningar. Bradykardi, takykardi och oregelbunden puls är tecken på asfyxi.

Elektronisk fosterövervakning

Värksamma sammandragningar minskar blodflödet till uteroplacenta och/eller komprimerar navelsträngen beroende på dess position och mängden fostervätska. Minskat blodflöde kan äventyra foster som redan har upplevt hypoxi. Tecken på minskad variation i baslinjeparametrar, retardationer och brist på accelerationer tyder på fosterhypoxi.

Fosterpulsoximetri

Fosterpulsoximetri verkar vara ett lovande nytt verktyg för fosterövervakning under förlossningen. Den är inte bara noggrann och snabb vid mätning av fostrets syresättning, utan möjliggör också direkt bedömning (snarare än indirekt bedömning som vid hjärtfrekvensövervakning) av fostrets syresättning och perifer vävnadsperfusion. Fosterpulsoximetrar mäter den andel ljus som inte absorberas efter att ha passerat genom den pulserande kärlbädden. Sensorerna placeras på hudytan, såsom fostrets huvud eller ansikte. Sensorplacering är enkel när livmoderhalsen är mer än 2 cm vidgad.[17]

PH i hårbotten

År 1962 introducerade Saling blodprovstagning i fostrets hårbotten under förlossningen. Det är ett användbart hjälpmedel för att upptäcka fosteracidos när det är svårt att tolka onormala CTG-kurvor. Vid ansamling av CO2 på grund av minskat gasutbyte i placentan sjunker pH-värdet på grund av respiratorisk acidos. Ökad hypoxi leder till anaerob metabolism vilket resulterar i produktion av laktat och vätejoner (H+). Lågt pH har använts som en av de bästa tillgängliga parametrarna för att upptäcka asfyxi under förlossningen. Även om denna metod har använts effektivt på många centra utomlands, har väldigt få använt den i Indien.

Läs även: Placentainsufficiens - Behandling

Förebyggande

• behandling av extragenitala sjukdomar före graviditet;
• korrigering av metabola störningar och blodtryck från de tidiga stadierna av graviditeten;
• upprätthålla en rationell kost och daglig rutin för den gravida kvinnan;
• enligt indikationer, förskriva trombocythämmande medel (acetylsalicylsyra i en dos av 100 mg/dag, dipyridamol vid 75 mg/dag och pentoxifyllin vid 300 mg/dag) och antikoagulantia (nadroparinkalcium, dalteparinnatrium);
• enligt indikationer, användning av deproteiniserat hemoderivativ från blodet hos mjölkkalvar (Actovegin) 200 mg 3 gånger om dagen i 21–30 dagar;
• användning av gestagener (dydrogesteron, mikrojoniserat progesteron) hos gravida kvinnor med återkommande missfall under tidig graviditet;
• förskrivning av multivitaminkomplex.

Prognos

Tidig diagnos av placentainsufficiens och IUGR, samt korrekt och kompetent behandling av gravida kvinnor, möjliggör förlängning av graviditeten tills ett livsdugligt foster med ett gynnsamt perinatalt utfall når sin födelsetid. Valet av förlossningstid bör baseras på en uppsättning diagnostiska tester. Vid tidig förlossning är det nödvändigt att ta hänsyn till tillgången på förhållanden för intensivvård och återupplivning av nyfödda.

Barn med låg födelsevikt har hög risk för fysiska, neuropsykiska utvecklingsstörningar och ökad somatisk sjuklighet. De vanligaste symtomen som observeras hos nyfödda är:

• störningar i hjärt-lungans anpassning med perinatal asfyxi, mekoniumaspiration eller ihållande pulmonell hypertension;
• vid en kombination av IUGR och prematuritet - hög risk för neonatal död, nekrotiserande enterokolit, andnödssyndrom, intraventrikulär blödning;
• störningar i termoreglering på grund av ökad värmeförlust (på grund av en minskning av det subkutana fettlagret) eller minskad värmeproduktion (utarmning av katekolaminer och minskad tillförsel av näringsämnen);
• hypoglykemi (hos 19,1 % av nyfödda);
• polycytemi och hyperkoagulation (diagnostiserad i 9,5 % av fallen av stadium I IUGR och i 41,5 % av fallen av stadium III);
• minskad immunreaktivitet (neutropeni detekteras hos 50 % av nyfödda med stadium III IUGR och nosokomiala infektioner hos 55 %).

Fysiska utvecklingsstörningar

Nyfödda med låg födelsevikt har olika varianter av fysisk utveckling, beroende på etiologin och svårighetsgraden av intrauterin tillväxthämning. Vid måttlig intrauterin tillväxthämning observeras höga tillväxttakter under 6–12 månader efter födseln, under vilken tid barnen uppnår normala vikt-längd-förhållanden. Enligt vissa data uppnår dock nyfödda normal kroppsvikt inom 6 månader efter födseln, men behåller en tillväxtbrist på 0,75 standardavvikelser under de första 47 månaderna i livet jämfört med barn med normal födelsevikt. Vid svår intrauterin tillväxthämning kvarstår vikt och längd under den 10:e percentilen inte bara i barndomen utan även i tonåren. Således är den genomsnittliga längden vid 17 års ålder med svår intrauterin tillväxthämning 169 cm för pojkar och 159 cm för flickor jämfört med 175 cm respektive 163 cm vid normal födelsevikt.

Neuropsykiska utvecklingsstörningar

Många forskare noterar en minskning av IQ och betydande inlärningssvårigheter vid svår IUGR (födelsevikt mindre än 3:e percentilen), särskilt vid för tidig graviditet. Således har barn upp till 5 års ålder mindre hjärndysfunktioner, motoriska störningar, cerebral pares och dålig kognitiv förmåga 2,4 gånger oftare än barn med normal födelsevikt; 16 % av barn i åldern 9 år behöver stödundervisning; 32 % av ungdomar med svår IUGR har betydande inlärningssvårigheter som hindrar dem från att genomföra en hel gymnasieutbildning. I en studie utförd av LM McCowan (2002) har 44 % av nyfödda med IUGR orsakad av graviditetshypertension ett lågt mentalt utvecklingsindex. Störningar i den psykomotoriska utvecklingen observeras oftare hos nyfödda som inte ammats under minst de första 3 månaderna av livet, som varit inlagda på sjukhus under en längre tid och som behövde artificiell ventilation.

Vuxna födda med låg födelsevikt har en högre risk för kranskärlssjukdom, arteriell hypertoni, cerebrovaskulära händelser, diabetes och hyperkolesterolemi. Bland män var dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar 119‰ med en födelsevikt på 2495 g jämfört med 74‰ med en födelsevikt på 3856 g. Djurstudier har visat att störningar i moderkakans trofiska funktion leder till strukturell och funktionell anpassning som säkerställer den nyföddes överlevnad. Därefter leder den upplevda anpassningsstressen till utveckling av ovanstående sjukdomar.

Källor

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Index för oxidativ stress under graviditet med tillväxthämning hos fostret. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Biokemisk förutsägelse av tillväxtbegränsad fosterhämmad. I: Tambyraja och Mongelli, redaktörer. Fosterhjälpen med låg födelsevikt. Obstetrik och gynekologi i perspektiv. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Tillväxthämmande foster. I: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, redaktörer. Graviditet i riskzonen. 5:e uppl. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, et al. Dopplerbedömning av livmoderns och uteroplacentarens cirkulation under andra trimestern vid graviditeter med hög risk för preeklampsi och/eller intrauterin tillväxthämning: jämförelse mellan olika Doppler-parametrar. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Dopplerindex i mellersta cerebrala arterien är en bättre prediktor för fosterutfall vid IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC, et al. Dopplerultraljud inom obstetrik: aktuella framsteg. I: Studd J, redaktörer. Framsteg inom obstetrik och gynekologi. 17:e uppl. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. Placental MRT vid fostertillväxtrestriktion. Placenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Sängläge på sjukhus vid misstänkt nedsatt fostertillväxt. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Effekter av dokosahexaensyratillskott under graviditet på gestationsålder och storlek vid födseln: randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie i Mexiko. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC, et al. Effekter av l-arginin på livmoder-placentacirkulation hos tillväxtrelaterade foster. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R, et al. Effekter av oralt l-arginin på fostrets tillstånd och neonatalt utfall vid havandeskapsförgiftning: en preliminär rapport. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P, et al. En metaanalys av lågdos aspirin för att förebygga intrauterin tillväxthämning. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T, et al. Effekter och verkningsmekanismer av sildenafilcitrat i humana korionartärer. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA, et al. Sildenafilcitratbehandling för allvarlig tidig intrauterin tillväxthämning. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Minskade fosterrörelser: tolkning och åtgärd. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Tillväxthämmande foster. I: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, redaktörer. Praktisk guide till högriskgraviditet och förlossning – ett sydasiatiskt perspektiv. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fosterpulsoximetri. I: Arulkumaran S, Jenkins HML, redaktörer. Perinatal asfyxi. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Obstetrik: nationell guide / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2:a uppl., reviderad. och ytterligare - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.