Suppurativa septikemiska sjukdomar efter förlossning - Behandling

Den enda radikala metoden för att behandla fördröjda komplikationer av kejsarsnitt är kirurgisk. Taktiken för patientbehandling bör vara individuell, den kirurgiska komponentens natur bör bestämmas av formen av purulent-septisk infektion, och framför allt av närvaron eller frånvaron av dess generalisering. Tidig upptäckt av sekundärt suturfel på livmodern och användning av aktiv taktik gör att vi kan räkna med ett gynnsamt resultat för patienten.

I avsaknad av generaliserad infektion finns det två kirurgiska behandlingsalternativ:

• Alternativ I - konservativ kirurgisk behandling, där den kirurgiska komponenten är hysteroskopi;
• Alternativ II - organbevarande kirurgisk behandling - applicering av sekundära suturer på livmodern.

De två första typerna av kirurgisk behandling utförs i avsaknad av ogynnsamma kliniska, ekografiska och hysteroskopiska tecken som indikerar spridning och generalisering av infektionen (fullständigt suturfel på livmodern, panmetrit, abscessbildning); i detta fall används det första alternativet, dvs. hysteroskopi, hos alla patienter, inklusive före applicering av sekundära suturer på livmodern som adekvat preoperativ förberedelse.

• Alternativ III - radikal kirurgisk behandling utförs hos patienter vid sen inläggning med redan generaliserad infektion, samt i avsaknad av effekt från konservativ kirurgisk behandling och upptäckt av ogynnsamma kliniska, ekografiska och hysteroskopiska tecken som indikerar infektionsprogression.

Konservativ kirurgisk behandling inkluderar hysteroskopi (den kirurgiska delen av behandlingen) och läkemedelsbehandling.

Hysteroskopi måste nödvändigtvis börja med att "tvätta ut" det patologiska substratet (fibrin, pus) från livmoderhålan tills vattnet är klart med en ström av kall antiseptisk vätska, inkludera riktat avlägsnande av nekrotisk vävnad, suturmaterial, rester av placentavävnad och avslutas med införande av ett silikonrör med dubbelt lumen i livmoderhålan för efterföljande aktiv aspiration av livmoderhålan under 1-2 dagar med hjälp av OP-1-apparaten.

Metodik

För att skapa de bästa förutsättningarna för läkning av suturerna på livmodern förs en silikonslang med dubbel lumen och en diameter på 11 mm med en perforerad ände in i livmoderhålan och förs till botten. APD utförs med ett negativt tryck på 50-70 cm H2O och en furacilinlösning (1:5000) administreras genom slangens smala lumen med en hastighet av 20 droppar/min. APD fortsätter i 24-48 timmar beroende på processens svårighetsgrad. Den enda kontraindikationen för denna metod är förekomsten av suturbrott på livmodern efter kejsarsnitt med tecken på diffus peritonit, då naturligtvis akut kirurgi är nödvändig. Denna metod för lokal behandling är patogenetisk och ger i första hand:

• aktiv urtvättning och mekaniskt avlägsnande av infekterat och giftigt innehåll i livmoderhålan (fibrin, nekrotisk vävnad), vilket leder till en signifikant minskning av berusning;
• stoppa ytterligare tillväxt av mikrobiell invasion (hypotermisk effekt av kyld furacilin);
• ökad livmodermotilitet;
• minskning av svullnad i det drabbade organet och omgivande vävnader;
• Att förhindra att gifter och mikroorganismer kommer in i blodet och lymfsystemet. Att säkerställa tillförlitlig dränering av lavagevätska och lochia eliminerar risken för ökat intrauterint tryck och penetration av livmoderinnehåll i bukhålan.

Vid utveckling av postoperativ endometrit efter kejsarsnitt bör terapeutisk och diagnostisk hysteroskopi utföras på 5:e-7:e dagen. Tidig diagnostik och aktiv taktik (inklusive hysteroskopi med avlägsnande av patologiskt substrat, ligaturer, sköljning av livmoderhålan med antiseptiska lösningar, aktiv aspiration och dränering av livmoderhålan) ökar sannolikheten för återhämtning eller rekonstruktiv kirurgi vid inkompetent suturering på livmodern efter kejsarsnitt och bidrar till att förhindra generalisering av infektion.

Tillsammans med hysteroskopi och efterföljande aspirations- och dräneringsbehandling av livmoderhålan utförs läkemedelsbehandling. Dess komponenter är:

1. Antibakteriell behandling.

För behandling av postpartum endometrit rekommenderas i litteraturen användning av följande läkemedel som verkar på de mest sannolika orsakerna till den inflammatoriska processen.

Följande läkemedel eller kombinationer av dessa används, vilka påverkar de huvudsakliga patogenerna. De måste administreras intraoperativt, dvs. under hysteroskopi (intravenös administrering i maximal engångsdos) och fortsätta med antibakteriell behandling under den postoperativa perioden i 5 dagar:

• kombinationer av penicilliner med beta-laktamashämmare, såsom amoxicillin/klavulansyra (Augmentin). En engångsdos Augmentin är 1,2 g intravenöst, daglig dos är 4,8 g, kurdosen är 24 g, dosen som används under hysteroskopi är 1,2 g av läkemedlet intravenöst;
• andra generationens cefalosporiner i kombination med nitroimidazoder och aminoglykosider, till exempel cefuroxim + metronidazol + gentamicin:
  • cefuroxim i en engångsdos på 0,75 g, daglig dos på 2,25 g, kurdos på 11,25 g;
  • metrogyl i en engångsdos på 0,5 g, daglig dos på 1,5 g, kurdos på 4,5 g;
  • gentamicin i en engångsdos på 0,08 g, daglig dos på 0,24 g, kurdos på 1,2 g;
  • 1,5 g cefuroxim och 0,5 g metrogyl administreras intravenöst under operationen;
• första generationens cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler och aminoglykosider, till exempel cefazolin + metrogyl + gentamicin:
  • cefazolin i en engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g, kurdos på 15 g;
  • metrogyl i en engångsdos på 0,5 g, daglig dos på 1,5 g, kurdos på 4,5 g;
  • gentamicin i en engångsdos på 0,08 g, daglig dos på 0,24 g, kurdos på 1,2 g;
  • 2,0 g cefazolin och 0,5 g metrogyl administreras intravenöst under operationen.

Efter avslutad antibakteriell behandling bör alla patienter genomgå korrigering av biocenosen med terapeutiska doser av probiotika: laktobakterin eller acylact (10 doser 3 gånger) i kombination med stimulantia för tillväxten av normal tarmflora (till exempel hilak forte 40-60 droppar 3 gånger om dagen) och enzymer (festal, mezim forte 1-2 tabletter till varje måltid).

2. Infusionsbehandling: lämplig transfusionsvolym är 1000–1500 ml per dag, behandlingstiden är individuell (i genomsnitt 3–5 dagar). Den inkluderar:
   • kristalloider (5 och 10% glukoslösningar och ersättningar), som hjälper till att återställa energiresurser, samt korrigerare för elektrolytbalansen (isoton natriumkloridlösning, Ringer-Locke-lösning, laktasol, jonosteril);
   • plasmasubstituerande kolloider (reopolyglucin, hemodez, gelatinol, 6 och 10 % HAES-sterila lösningar);
   • proteinpreparat (färskfryst plasma; 5, 10 och 20 % albuminlösningar);
   • Användningen av disaggregeringsmedel (trental, curantil), som tillsätts till infusionsmedier med 10 respektive 4 ml, bidrar till att förbättra blodets reologiska egenskaper.
3. Det är nödvändigt att använda medel som främjar livmoderkontraktioner i kombination med antispasmodika (oxytocin 1 ml och no-shpa 2.0 intramuskulärt 2 gånger om dagen).
4. Användningen av antihistaminer i kombination med lugnande medel är motiverad.
5. Det är lämpligt att använda immunmodulatorer - tymalin eller T-aktivin, 10 mg dagligen i 10 dagar (100 mg per kur).
6. Användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, som också har en smärtstillande och antiaggregatorisk effekt, är patogenetiskt motiverad. Läkemedlen förskrivs efter att antibiotikabehandlingen har avslutats. Det rekommenderas att använda diklofenak (Voltaren) 3 ml intramuskulärt dagligen eller varannan dag (en kur med 5 injektioner).
7. Det är lämpligt att förskriva läkemedel som påskyndar reparativa processer - actovegin 5-10 ml intravenöst eller solkoseryl 4-6 ml intravenöst via dropp, sedan 4 ml intramuskulärt dagligen.

Behandlingsresultaten bedöms utifrån arten av förändringar i temperaturreaktion, blodparametrar, tidpunkten för livmoderinvolution, lochias natur, ultraljudsdata och kontrollhysteroskopi.

Om konservativ kirurgisk behandling är effektiv normaliseras kliniska och laboratorieparametrar (temperatur, antal leukocyter, totalt protein, nivå av mediummolekyler) inom 7-10 dagar, livmoderinvolution sker och positiv dynamik avslöjas med ultraljud.

Enligt våra data läkte ärret i livmodern hos de flesta kvinnor i förlossning genom sekundär intention när en omfattande konservativ-kirurgisk taktik (hysteroskopi och adekvat läkemedelsbehandling) användes. Under kontrollhysteroskopi efter 3 månader detekterades blekgul vävnad (granulationsvävnad) i området kring näset bakom det inre ögonhålan längs hela ärret hos 21,4 % av patienterna, vilken avlägsnades med biopsitång. Hos de återstående patienterna motsvarade endometriet den sekretoriska fasen, ärrområdet visualiserades inte. Menstruationsfunktionen hos patienterna återupptogs efter 3–5 månader.

Under kontrollstudier (ultraljud med Doppler) som genomfördes efter 6, 12 och 24 månader upptäcktes inga patologiska förändringar.

Hos ett antal patienter, vanligtvis med en ogynnsam obstetrisk historia (förlust eller trauma av barn under förlossningen), med isolerad process och positiv dynamik i processen för konservativ kirurgisk behandling, kvarstod dock under kontrollstudier (ultraljuds- och hysteroskopidata) en signifikant defekt i livmoderväggen, som, även vid långvarig läkning genom sekundär avsikt och avsaknad av aktivering av processen (menstruation etc.) och dess generalisering, hotade en bristning av livmodern under en efterföljande graviditet. I denna kontingent av kvinnor i förlossning använde vi metoden att applicera sekundära suturer på livmodern.

Indikationer för användning av tekniken: lindring av akut inflammatorisk process och förekomst av en lokal nekroszon i det nedre segmentet i frånvaro av generalisering av infektion, vilket framgår av följande:

• efter konservativ kirurgisk behandling, tillsammans med positiv dynamik i kliniska och laboratorieparametrar (temperatursänkning till normala eller subfebrila värden, förbättring av blodvärden), inträffar en ihållande subinvolution av livmodern, vars storlek överstiger det värde som motsvarar perioden för normal involution med 4-6 cm;
• under ultraljud förblir livmoderhålan utvidgad, tecken på lokal panmetrit avslöjas;
• Under kontrollhysteroskopi avslöjas tecken på stoppad endometrit eller dess kvarvarande fenomen, medan ärrets defekt kvarstår.

Teknik för kirurgiskt ingrepp

Bukhålan öppnas genom ett upprepat snitt längs det gamla ärret. Sammanväxningar i bukhålan och bäckenhålan är skarpt separerade, urinblåsans bakre vägg och vesicouterina vecket är separerade från livmoderns främre vägg. För att skapa maximal åtkomst till näset separeras urinblåsan brett. Den intraoperativa bilden ser vanligtvis ut så här: livmoderns kropp är förstorad inom perioden 7-12 veckor av graviditeten, i vissa fall sammanvävd med den främre bukväggen, normal färg, seröst hölje är rosa, livmoderns konsistens är mjuk. Som regel är den postoperativa suturen på livmodern täckt av urinblåsans bakre vägg eller vesicouterina vecket.

Efter akut separation av urinblåsan upptäcks en sutur med defekt, vars storlek varierar ganska mycket - från 1 till 3 cm. Defektens kanter är infiltrerade, kallhårda, med många katgut- eller syntetiska ligaturer och detritus. Myometriet längs suturlinjen är nekrotiskt. Förändringar i myometriet och det serösa höljet i området kring livmoderns fundus och bakre vägg noteras inte.

Funktionerna hos tekniken för att applicera sekundära suturer på livmodern är:

• Noggrann mobilisering av livmoderns främre vägg och urinblåsans bakre vägg.
• Skarp excision av alla nekrotiska och destruktiva vävnader i det nedre segmentet (ner till oförändrade områden av myometrium), fullständigt avlägsnande av resterna av det gamla suturmaterialet.
• Applicering av sekundära suturer på livmodern i en rad, dvs. endast avbrutna myomuskulära suturer appliceras. Att stänga såret på detta sätt är mer tillförlitligt - vävnaderna matchas utan förskjutning; om en tråd går av fortsätter de andra att hålla i sårets matchande kanter. Mängden suturmaterial med denna metod är minimal. Spridningen av mikroorganismer längs linjen med avbrutna suturer är också mindre sannolik än längs en kontinuerlig sutur.
• För att hålla de matchande vävnaderna ihop bör vertikala suturer huvudsakligen användas. Samma områden fångas på båda sidor av såret: nålen förs in och dras tillbaka 1-1,5 cm från sårkanten, det optimala avståndet mellan suturerna är 1-1,5 cm.
• Efterföljande förslutning av området med sekundära suturer utförs med hjälp av urinblåsans bakre vägg eller vesicouterinvecket, vilka är fixerade vid livmoderns serösa lager ovanför suturlinjen på livmodern med separata suturer.
• Endast absorberbara syntetiska trådar (vicryl, monocryl, polysorb) används som suturmaterial.
• För att förhindra bakteriell toxisk chock och efterföljande komplikationer under operationen ordineras alla patienter följande antibiotika samtidigt:
  • ticarcillin/klavulansyra (timentin) 3,1 g,

Eller

• • Cefotaxim (Claforan) 2 g eller ceftazidim (Fortum) 2 g i kombination med metronidazol (Metrogyl) i en dos av 0,5 g

Eller

• • meropenem (meronem) i en dos av 1 g.
• Operationen avslutas med sanering av bäckenhålan med antiseptiska lösningar (dioxid, klorhexidin) och dränering av livmoderhålan (ett silikonrör med dubbelt lumen sätts in i det för aktiv aspiration av innehållet och skapar förutsättningar för läkning av det "torra" såret).

Under den postoperativa perioden fortsätter aktiv dränering av livmoderhålan i upp till två dagar. Under 10-14 dagar utförs komplex antiinflammatorisk behandling, som syftar till att förhindra progression av endometrit och förbättra reparativa processer.

Antibakteriell behandling inkluderar följande läkemedel.

• kombinationer av betalaktamantibiotika med betalaktamashämmare - tikarcillin/klavulansyra (timetin) i en engångsdos på 3,1 g, dagligen - 12,4 g och kur - 62 g;
• kombinationer av linkosaminer och aminoglykosider, till exempel linkomycin + gentamicin eller klindamycin + gentamicin:
  • linkomycin i en engångsdos på 0,6 g, daglig dos på 2,4 g, kurdos på 12 g;
  • klindamycin i en engångsdos på 0,15 g, daglig dos på 0,6 g, kurdos på 3 g;
  • gentamicin i en engångsdos på 0,08 g, daglig dos på 0,24 g, kurdos på 1,2 g;
• tredje generationens cefalosporiner eller deras kombinationer med nitroimidazoler, till exempel cefotaxim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (Fortum) + metronidazol: cefotaxim (claforan) i en engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g, kurdos på 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) i engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g, kurdos på 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) i en engångsdos på 0,5 g, en daglig dos på 1,5 g, en kurdos på 4,5 g;
• monoterapi med meropenem, till exempel;
  • meronem i en engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g, kurdos på 15 g.

Den klassiska behandlingen för endomyometrit efter kejsarsnitt är användning av klindamycin i kombination med aminoglykosider (gentamicin eller tobramycin). Denna behandling riktar sig mot både aerober och anaerober. Man tror att antianaeroba cefalosporiner (cefoxitin, cefotetan) såväl som semisyntetiska penicilliner (ticarcillin, piperacillin, mezlocillin) kan användas som monoterapi för postpartuminfektion.

Infusionsbehandling med en volym på 1200-1500 ml utförs för att korrigera metabola störningar och förbättra de reparativa förhållandena. Det rekommenderas att administrera proteinpreparat, huvudsakligen färskfryst plasma, med 250-300 ml dagligen eller varannan dag, kolloider (400 ml) och kristalloider med en volym på 600-800 ml. Det rekommenderas att använda etylerad stärkelse HAES-6 eller HAES-10 som en del av infusionsbehandlingen. För att normalisera mikrocirkulationen är det lämpligt att tillsätta disaggregationsmedel (trental, curantil) och läkemedel som accelererar reparativa processer till infusionsmediet - actovegin med 5-10 ml intravenöst eller solkoseryl med 4-6 ml intravenöst dropp, sedan 4 ml intramuskulärt dagligen.

Tarmstimulering utförs med "mjuka", fysiologiska metoder genom användning av epidural blockad, korrigering av hypokalemi och användning av metoklopramidpreparat (cerucal, reglan). I avsaknad av tillräcklig effekt är användning av proserin, kalimin, ubretid indicerat.

Heparin, som hjälper till att förstärka antibiotikas verkan, förbättra blodaggregationsegenskaperna och reparativa processer, administreras i en genomsnittlig daglig dos på 10 tusen enheter (2,5 tusen enheter under huden på buken i navelregionen).

Det är lämpligt att använda uterotoniska medel i kombination med antispasmodika (oxytocin 1 ml i kombination med no-shpa 2.0 intramuskulärt 2 gånger om dagen).

Det är lämpligt att använda immunmodulatorer (tymalin eller T-aktivin, 10 mg dagligen i 10 dagar, 100 mg per kur).

Efter avslutad antibiotika- och heparinbehandling är det lämpligt att använda icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Det rekommenderas att använda diklofenak (voltaren) 3 ml intramuskulärt dagligen eller varannan dag (för en kur med 5 injektioner). Samtidigt genomgår alla patienter korrigering av biocenos, fortsätter intramuskulär administrering av aktovegin (solkoseryl) och fullföljer behandlingen med immunmodulatorer.

Om operationen utfördes enligt strikta indikationer och tekniken för att applicera sekundära suturer på livmodern följdes noggrant, uppstod inga komplikationer (inte ens sårinfektion) efter den upprepade operationen i vilket fall som helst. Patienterna skrevs ut hem på dagen 14-16. Under ytterligare observation efter 6, 12 och 24 månader noterades inga menstruationsstörningar.

Morfologisk undersökning av borttagna vävnader från den postoperativa suturen visade tecken på lokal inflammation i kombination med begränsad nekros. Inflammationen kännetecknades av närvaron av uttalad lymfoid infiltration med en blandning av polymorfonukleära leukocyter och plasmaceller, områden med granulationsvävnad och nekrosfokus. Leukocyter var belägna i stroma diffust och i form av kluster av olika storlekar perivaskulärt och periglandulärt. Förändringar i kärlväggen var särskilt uttalade i kapillärerna. Kryptornas epitelceller svällde, blev större, som om de vore rundade, och såg ljusare ut vid färgning. Stromala körtlarna var komprimerade på grund av ödem och infiltration. Uttalade dystrofiska förändringar noterades i både det integumentära och körtelepitelet. I muskelskiktet detekterades inflammatorisk infiltration längs kärlen och deras trombos.

Patienterna skrevs ut på dagen 14–16 efter den upprepade operationen. Inga komplikationer observerades i något fall.

Upprepade undersökningar med ultraljud och hysteroskopisk kontroll utfördes efter 3,6, 12 månader och efter 2 år. Efter 3 och 6 månader visade ultraljudsundersökningen tydligt ärret utan tecken på deformation, och inga förändringar i livmoderhålan eller myometriet noterades.

Vid hysteroskopisk kontroll efter 6 och 12 månader framträdde ärret som en åsformad förtjockning (upp till 0,2-0,3 cm) i isthmusområdet med jämna konturer. Efter 2 år visualiserades ärret inte med vare sig ultraljud eller hysteroskopi. Ingen menstruationsstörning upptäcktes.

Efterföljande graviditeter är inte önskvärda för sådana kvinnor, men i vår praktik förekom ett fall där en av patienterna med preventivmedelsfel blev gravid 3 månader efter operationen. Det förlöpte utan komplikationer, kliniska och ekografiska tecken på ärrskador. Förlossningen genomfördes vid vanlig tidpunkt med kejsarsnitt. Postpartumperioden förlöpte utan komplikationer, kvinnan skrevs ut på den 9:e dagen.

Kirurgisk behandling av patienter med generaliserade former av purulenta postpartumsjukdomar utförs enligt principerna för radikalt avlägsnande av det purulenta fokuset och dess adekvata dränering. Det är lämpligt att utföra operationen under remission av purulent inflammation.

Preoperativ förberedelse i sådana fall bör inriktas på att korrigera störningar i protein- och vatten-elektrolytmetabolismen, immunstatus, stoppa exsudativa och infiltrativa manifestationer av inflammation, förbättra mikrocirkulationen och förhindra bakteriell chock. Antibakteriell behandling under denna period är olämplig, eftersom den purulenta processens natur i sådana fall redan är kronisk, fokus för purulent inflammation är inkapslad (begränsad), därför uppnår inte antibakteriell behandling målet, dessutom får patienter vid denna tidpunkt, enligt våra data, 2-3 antibiotikakurer. Varaktigheten av preoperativ förberedelse är 3-5 dagar, om det inte finns indikationer för akut operation (diffus purulent peritonit, septisk chock, risk för perforation av bäckenabscesser i urinblåsan). Enligt forskningsdata hade 71,4 % av patienterna normaliserad temperatur, 28,6 % hade subfebril temperatur, 60,7 % av patienterna hade minskat leukocytantal och medelhög molekylnivå som ett resultat av sådan förberedelse. Mer stabila indikatorer som återspeglar förekomsten och svårighetsgraden av den destruktiva processen var förändring i leukocytformel och hemoglobinnivå. Således hade 53,6 % av patienterna vänsterförskjutning i leukocytformeln; 82,1 % av patienterna hade måttlig och svår anemi.

Ett antal författare beskriver möjligheten att utföra supravaginal amputation av livmodern vid inkompetent suturering på livmodern med utveckling av peritonit efter kejsarsnitt. Vi anser att supravaginal amputation av livmodern vid utbredd purulent process är otillräcklig, eftersom purulent-nekrotiska förändringar i livmoderns näs, vävnadsischemi och ihållande septisk trombos i kärlen i livmoderhalsen under amputationsnivån fortsätter att vara den huvudsakliga källan till aktivering av den purulenta processen och en hög risk för att utveckla abscesser i stumpen och bäckenhålan, peritonit och sepsis. Detta bekräftades under studier, då inte ett enda fall av relaparotomi efter extirpation av livmodern identifierades.

Särdragen hos kirurgiskt ingrepp i denna undergrupp av patienter är förknippade med en uttalad adhesiv process i bukhålan och bäckenhålan, förekomsten av flera abscesser, uttalade destruktiva förändringar i livmodern och angränsande organ, bäcken, parametrium, retrovesikal vävnad, urinblåsans och tarmväggen.

Den morfologiska bilden av studien hos patienter som genomgått hysterektomi kännetecknades av förekomsten av omfattande suturnekros i kombination med fokus på suppuration. Nekrotiska fokus fanns både i endometriet och myometriet. Endometriet befann sig i ett stadium av omvänd utveckling, regenererande, i vissa fall identifierades områden med decidualvävnad med nekros, fibrinavlagringar och diffus blandinflammatorisk infiltration. Den senare, längs de intermuskulära och perivaskulära bindvävsskikten, spred sig till nästan hela myometriets tjocklek och minskade mot det serösa membranet. Vid färgning enligt Mallory fann man hemorragisk impregnering i suturområdet, vener som inte kontraherade i nekroszonen, små fokus på fibros och många tromboserade arterioler och tromber i venoler som genomgått autolys.

Vid suturkanten fanns en nekrotisk zon. Ärrbildning i suturen skedde långsammare än utvecklingen av den nekrotiska zonen. Nekrotiska massor placerades i foci, vilket förhindrade resorption av nekrotiska massor och ärrbildning. Nekrotiska områden i myometriet var omgivna av hyperemiska kärl, tromboserade på olika ställen.

Radikala operationer utfördes hos 85,8 % av patienterna, organbevarande operationer hos 14,2 % av fallen (i lika stora andelar för vesikouterina och bukväggs-uterina fistlar). Den kirurgiska teknikens egenskaper beskrivs i kapitlet om genitala fistlar. Alla patienter fick antibiotika intraoperativt.

Under den postoperativa perioden används i samtliga fall aspirations- och tvättdränage av bäckenhålan och destruktionszonerna med hjälp av den transvaginala metoden att införa dränage genom den öppna vaginala kupolen under extirpation av livmodern eller kolpotomi-såret när det är bevarat. Den transvaginala metoden möjliggör långvarig dränering utan rädsla för fistelbildning, abscessutveckling och flegmon i den främre bukväggen.

Vid abscesser belägna i de subhepatiska och subdiafragmatiska utrymmena introduceras ytterligare dränering genom motöppningar i de meso- och epigastriska regionerna.

Under den postoperativa perioden utförs intensiv terapi enligt ovan beskrivna schema (med undantag för uterotoniska läkemedel).

Effektiviteten av den utvecklade kirurgiska tekniken har bekräftats av resultaten av behandlingen av många patienter. Således komplicerades inte den postoperativa perioden i något fall av generalisering av varig infektion (peritonit, sepsis), det fanns inga varbildningar i bukhålan och postoperativa sår, tromboemboliska komplikationer eller dödliga utgångar.

Det bör noteras att patienter med fördröjda komplikationer av kejsarsnitt som genomgick reoperation hade en hög risk att utveckla sjukdomar i urinvägarna till följd av nedsatt urinflöde på grund av kompression av ureteröppningarna av infiltrat av parametrium och paravesikal vävnad, nekros av retrovesikal vävnad och förstörelse av blåsväggen.