Perikardiell punktion, perikardiocentes: tekniker, komplikationer

Hjärtkirurgi är ett medicinskt område som möjliggör reglering av hjärtats arbete genom kirurgiska ingrepp. Det finns många olika hjärtoperationer i sin arsenal. Vissa av dem anses vara ganska traumatiska och utförs i terapeutiska syften för akuta indikationer. Men det finns också sådana typer av hjärtoperationer som perikardiell punktering, som inte kräver att bröstbenet öppnas och penetreras in i hjärthålan. Denna ganska informativa minioperation kan utföras för både terapeutiska och diagnostiska ändamål. Och trots all den skenbara enkelheten i utförandet kan den till och med rädda en persons liv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer för förfarandet

Perikardiocentes är en operation som innebär att man avlägsnar exsudat från hjärtsäcken. Det är viktigt att förstå att en viss mängd vätska ständigt finns i hjärtsäcken, men detta är ett fysiologiskt betingat fenomen som inte har någon negativ effekt på hjärtat. Problem uppstår om mer vätska ansamlas än vanligt.

Operationen för att pumpa ut vätska från perikardsäcken utförs endast om preliminära diagnostiska studier bekräftar förekomsten av effusion i den. Närvaron av en stor mängd exsudat kan observeras under en inflammatorisk process i perikardiet (perikardit), som i sin tur kan vara exsudativ eller purulent om en bakteriell infektion ansluter sig. Vid en sådan typ av patologi som hemoperikardiet finns ett betydande antal blodkroppar i exsudatet och den utpumpade vätskan är röd.

Men perikardit uppstår inte heller av sig självt. Utsöndring i perikardhålan kan provoceras av både hjärtsjukdomar, såsom hjärtinfarkt, och sjukdomar som inte är relaterade till hjärt-kärlsystemet. Sådana sjukdomar inkluderar: njursvikt, reumatoid artrit, tuberkulos, kollagenos, uremi. Läkare observerar ibland en liknande situation vid autoimmuna och onkologiska patologier. Dessutom kan förekomsten av varigt exsudat i perikardiet vara förknippat med förekomsten av en bakteriell infektion i patientens kropp.

Vissa läsare kan ha en berättigad fråga: varför pumpa ut vätska från hjärtsäcken om dess närvaro där anses vara ett fysiologiskt betingat fenomen? En liten mängd vätska kan inte störa hjärtats arbete, men om dess volym ökar snabbt, vilket skapar tryck på det vitala organet, blir det svårare för det att hantera sina funktioner, och hjärttamponad utvecklas.

Hjärttamponad är ett tillstånd av kardiogen chock som uppstår när trycket i perikardhålan blir högre än blodtrycket i höger förmak, och under diastole, i kammaren. Hjärtat komprimeras och kan inte ge tillräckligt blodflöde. Detta leder till märkbar cirkulationsstörning.

Om perikardiell utgjutning utvecklas långsamt, ackumuleras gradvis en stor mängd exsudat i perikardsäcken, vilket återigen kan provocera hjärttamponad. I detta fall kan överdriven kompression av hjärtat av en stor volym vätska leda till en kritisk minskning av blodflödet, vilket kräver omedelbar intervention för att rädda patientens liv.

I alla ovanstående fall utförs perikardpunktion för att förebygga (planerad) eller behandla (akut) hjärttamponad. Men denna procedur har också ett högt diagnostiskt värde, så den kan ordineras för att identifiera exsudatets natur vid misstanke om perikardit, vilket, som vi redan vet, kan ha olika former.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Förberedelse

Oavsett hur enkelt det kan verka att pumpa ut vätska ur perikardhålan, kan det endast utföras efter en seriös diagnostisk undersökning av hjärtat, inklusive:

• Fysisk undersökning av en kardiolog (studie av patientens sjukdomshistoria och besvär, lyssna på hjärtljud och mumlingar, avlyssning av dess gränser, mätning av blodtryck och puls).
• Ta ett blodprov som låter dig identifiera den inflammatoriska processen i kroppen och bestämma blodets koagulationshastighet.
• Utföra ett elektrokardiogram. Vid störd perikardiell utgjutning kommer vissa förändringar att synas på elektrokardiogrammet: tecken på sinus takykardi, en förändring i R-vågens höjd, vilket indikerar en förskjutning av hjärtat i perikardsäcken, låg spänning på grund av en minskning av elektrisk ström efter passage genom vätska som ackumulerats i perikardiet eller pleura.
• Dessutom kan centralt ventryck mätas, vilket är förhöjt vid perikardit med stor effusion.
• Lungröntgen beställs. Röntgenbilden visar tydligt en förstorad, rundad hjärtsilhuett och en vidgad hålvenen (cauda cava).
• Ekokardiografi. Det utförs dagen före operationen och hjälper till att klargöra orsaken till den störda effusionen, till exempel förekomsten av en malign tumör eller en bristning av vänster förmaksvägg.

Först efter att diagnosen perikardit har bekräftats eller en ansamling av exsudat i perikardhålan har upptäckts, ordineras en akut eller planerad operation för att samla vätska från perikardsäcken för att studera den eller för att lindra hjärtats arbete. Resultaten av instrumentella studier gör det möjligt för läkaren att beskriva de förväntade punkterna för perikardiell punktering och bestämma de faktiska metoderna för att utföra operationen.

Under den fysiska undersökningen och samtalet med den behandlande läkaren är det nödvändigt att berätta om alla mediciner du tar, särskilt de som kan minska blodkoaguleringen (acetylsalicylsyra och andra antikoagulantia, vissa antiinflammatoriska läkemedel). Vanligtvis förbjuder läkare att ta sådana mediciner en vecka före operationen.

Vid diabetes är det nödvändigt att rådfråga om att ta hypoglykemiska läkemedel innan perikardpunktion utförs.

Det handlar om mediciner, nu ska vi prata om näring. Operationen bör utföras på tom mage, så mat- och till och med vattenintag måste begränsas i förväg, vilket läkaren kommer att varna dig om i förberedelsestadiet för det kirurgiska ingreppet.

Redan före operationen måste den medicinska personalen förbereda alla nödvändiga läkemedel som används under denna procedur:

• antiseptiska medel för behandling av huden i punkteringsområdet (jod, klorhexidin, alkohol),
• antibiotika för administrering i perikardhålan efter avlägsnande av purulent exsudat (vid purulent perikardit),
• anestetika för lokal injektionsanestesi (vanligtvis lidokain 1-2 % eller novokain 0,5 %),
• lugnande medel för intravenös administrering (fentanyl, midazolam, etc.).

Perikardiell punktering utförs i ett specialutrustat rum (operationssal, manipulationsrum), som måste vara försett med alla nödvändiga instrument och material:

• Ett specialförberett bord där du hittar alla nödvändiga mediciner, en skalpell, kirurgisk tråd, sprutor med nålar för administrering av anestesi och perikardiocentes (en 20-cc spruta med en nål 10-15 cm lång och cirka 1,5 mm i diameter).
• Sterila rena förbrukningsartiklar: handdukar, servetter, gasbindor, handskar, rockar.
• En dilatator, sterila klämmor, ett rör för dränering av exsudat (om det finns en stor volym vätska, om den kommer att dräneras naturligt), en dräneringspåse med adaptrar, en stor kateter, en ledare gjord i form av bokstaven "J".
• Specialutrustning för övervakning av patientens tillstånd (elektrokardiomonitor).

Kontoret måste vara förberett för akuta återupplivningsåtgärder, trots allt utförs operationen på hjärtat och komplikationer är alltid möjliga.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Teknik Perikardiell punktion

Efter att den förberedande delen av proceduren är avslutad, påbörjas själva operationen. Patienten placeras på operationsbordet, halvt liggande på rygg, dvs. den övre delen av kroppen höjs i förhållande till planet med 30-35 grader. Detta är nödvändigt så att den ackumulerade vätskan under manipulationerna är i den nedre delen av perikardhålan. Perikardpunktion kan också utföras i sittande position, men detta är mindre bekvämt.

Om patienten är märkbart nervös ges hen lugnande medel, oftast via en venkateter. Faktum är att operationen utförs under lokalbedövning, och personen är medveten hela tiden, vilket innebär att hen kan se vad som händer med hen och reagera otillräckligt.

Därefter desinficeras huden i punkteringsområdet (nedre delen av bröstkorgen och revbenen på vänster sida) med ett antiseptiskt medel. Resten av kroppen täcks med rent linne. Nålinsättningsstället (hud och subkutant lager) injiceras med ett bedövningsmedel.

Operationen kan utföras på flera sätt. De skiljer sig åt i nålens insättningsplats och dess förflyttning tills den når perikardväggen. Till exempel, enligt Pirogov-Karavaev-metoden, förs nålen in i området kring det fjärde interkostalrummet på vänster sida. Perikardpunktionerna är placerade 2 cm från sidan av bröstbenet.

Enligt Delorme-Mignon-metoden ska punkteringen placeras längs bröstbenets vänstra kant mellan 5:e och 6:e revbenen, och perikardiella punkteringspunkter enligt Shaposhnikov-metoden ska placeras nära bröstbenets högra kant mellan 3:e och 4:e revbenen.

De vanligaste metoderna på grund av deras låga trauma är Larrey- och Marfan-metoderna. Vid användning av dem är risken för skador på pleura, hjärta, lungor eller magsäck minimal.

Larreys perikardpunktion innebär att man punkterar huden nära xiphoidprocessen på vänster sida där brosket i det sjunde revbenet (nedre delen av xiphoidprocessen) gränsar till den. Först förs punkteringsnålen in vinkelrätt mot kroppsytan med 1,5-2 cm, sedan ändrar den plötsligt riktning och går parallellt med det plan där patienten ligger. Efter 2-4 cm vilar den mot perikardväggen, vars punktering utförs med märkbar ansträngning.

Därefter uppstår en känsla av att nålen rör sig i hålrummet (det finns praktiskt taget inget motstånd). Detta betyder att den har penetrerat perikardhålan. Genom att dra sprutkolven mot dig kan du se vätskan komma in i den. En spruta på 10–20 cc är tillräcklig för diagnostisk uppsamling av exsudat eller för att pumpa ut en liten mängd vätska.

Punktionen måste utföras mycket långsamt. Nålens rörelse inuti kroppen åtföljs av att bedövningsmedel tillförs var 1-2 mm. När sprutnålen har nått perikardhålan injiceras ytterligare en liten dos bedövningsmedel, varefter aspiration (utpumpning av exsudatet) påbörjas.

Nålens rörelse övervakas med hjälp av en speciell elektrod som är fäst vid den. Läkare föredrar dock att förlita sig på sina egna känslor och erfarenheter, eftersom nålens passage genom hjärtsäckens vägg inte går obemärkt förbi.

Om man känner rytmiska ryckningar i sprutan kan nålen vila mot hjärtat. I detta fall dras den lite tillbaka och sprutan trycks närmare bröstbenet. Därefter kan man lugnt börja ta bort utgjutningen från hjärtsäcken.

Om perikardiell punktering utförs för terapeutiska ändamål när man misstänker purulent perikardit, behandlas perikardhålan efter att utgjutningen har pumpats ut med ett antiseptiskt medel i en volym som inte överstiger mängden utpumpad exsudat, och sedan injiceras syre och ett effektivt antibiotikum i det.

Perikardiell punktering i akutfasen kan utföras under förhållanden där det finns en stor mängd exsudat, vilket utgör en fara för patientens liv. En spruta räcker inte här. Efter att nålen tagits bort från kroppen lämnas en ledare kvar i den, en dilatator förs in i injektionshålet och en kateter med klämmor förs in längs ledaren, till vilken ett dräneringssystem är fäst. Med hjälp av denna design dräneras vätska därefter från perikardhålan.

Vid slutet av operationen fästs katetern ordentligt på patientens kropp och lämnas kvar under en viss tid, under vilken patienten kommer att vara på en medicinsk anläggning under överinseende av en läkare. Om vätskan pumpas ut med en spruta, trycks punkteringsstället kort efter att nålen tagits bort från kroppen och förseglas med medicinskt lim.

Marfans perikardpunktion utförs på ett liknande sätt. Endast perikardiocentesnålen förs in snett under xiphoidprocessens spets och rör sig mot bakre sternum. När nålen vilar mot perikardbladet dras sprutan något bort från huden och organväggen punkteras.

Varaktigheten av proceduren för att dränera vätska från hjärtsäcken kan variera från 20 minuter till 1 timme. Exsudatet pumpas ut lite i taget, vilket ger hjärtat möjlighet att vänja sig vid tryckförändringarna utifrån och inifrån. Penetrationsdjupet beror till stor del på patientens konstitution. För smala personer varierar denna siffra från 5-7 cm, för överviktiga personer, beroende på tjockleken på det subkutana fettlagret, kan den nå 9-12 cm.

Kontraindikationer till proceduren

Trots att perikardpunktion är en allvarlig och något farlig operation, utförs den i alla åldrar. Nyföddhetsperioden är inget undantag, om det inte finns några andra sätt att återställa koronarblodflödet hos ett spädbarn vars perikardium ackumulerar vätska.

Det finns inga åldersbegränsningar för operationen. När det gäller hälsorestriktioner finns det inte heller några absoluta kontraindikationer här. Om möjligt bör man försöka undvika en sådan operation vid dålig blodkoagulering (koagulopati), central aortadissektion eller lågt antal blodplättar. Men om det finns risk för allvarliga cirkulationsstörningar tillgriper läkare fortfarande punktionsbehandling.

Perikardpunktion utförs inte om inte sjukdomen åtföljs av en stor effusion eller snabb fyllning av perikardiet med utsöndrat exsudat. Punktion bör inte heller utföras om det finns en hög risk för hjärttamponad efter ingreppet.

Det finns vissa situationer som kräver särskild försiktighet vid punktering. Avlägsna mycket noggrant bakteriellt exsudat från perikardhålan vid varig perikardit, vid effusion i samband med onkologiska patologier, vid behandling av hemoperikardium som utvecklats till följd av skada eller trauma på bröstet och hjärtat. Komplikationer är möjliga under operation och hos patienter med trombocytopeni (på grund av låg koncentration av blodplättar koagulerar blodet dåligt, vilket kan leda till blödning under kirurgiska manipulationer), såväl som hos dem som, enligt indikationer, tog antikoagulantia (läkemedel som förtunnar blodet och bromsar dess koagulering) strax före operationen.

[ 17 ], [ 18 ]

Konsekvenser efter förfarandet

Perikardpunktion är ett hjärtkirurgiskt ingrepp som, liksom alla andra hjärtkirurgiska ingrepp, har vissa risker. Kirurgens bristande professionalism, okunskap om den kirurgiska ingreppstekniken och brott mot steriliteten hos de instrument som används kan leda till störningar i inte bara hjärtats funktion, utan även lungorna, pleura, levern och magsäcken.

Eftersom alla manipulationer utförs med en vass nål, som kan skada närliggande organ vid rörelse, är det viktigt att kirurgen inte bara är försiktig, utan också känner till de vägar genom vilka nålen lätt kan komma in i hjärtsäcken. Operationen utförs trots allt nästan blint. Det enda sättet att kontrollera situationen är att övervaka den med hjälp av EKG- och ultraljudsapparater.

Läkaren måste försöka inte bara att strikt följa tekniken, utan också att vara otroligt försiktig. Om du försöker att med kraft föra nålen genom perikardväggen kan du överanstränga dig och trycka in nålen i hjärtmembranet och skada det. Detta bör inte tillåtas. När du känner hjärtpulseringen genom sprutans ryckningar måste du omedelbart dra tillbaka nålen och låta den gå något snett in i håligheten med exsudat.

Före operationen är en grundlig undersökning av hjärtats gränser och dess funktion obligatorisk. Punktionen bör göras på den plats där det finns en stor ansamling av exsudat; under aspirationen kommer resten av den intrakavitära vätskan att sugas dit.

Ett ansvarsfullt tillvägagångssätt för att välja en metod för punktering av hjärtsäcken är viktigt. Även om Larrey-metoden är att föredra i de flesta fall, vid vissa bröstdeformationer, en kraftigt förstorad lever, inkapslad perikardit, är det värt att överväga andra metoder för att utföra en perikardiell punktering som inte kommer att få obehagliga konsekvenser i form av skador på vitala organ av nålen eller ofullständigt avlägsnande av exsudat.

Om operationen utförs i enlighet med alla krav av en erfaren kirurg, kommer den enda konsekvensen av ett sådant förfarande att vara normaliseringen av hjärtat på grund av en minskning av trycket från perikardvätskan på den och möjligheten till ytterligare effektiv behandling av den befintliga patologin.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikationer efter proceduren

I princip har alla möjliga komplikationer som utvecklas dagarna efter operationen sitt ursprung under ingreppet. Till exempel kan skador på hjärtmuskeln eller stora kranskärl leda till hjärtstillestånd, vilket kräver akuta insatser av återupplivare och lämplig behandling i framtiden.

Oftast skadar nålen höger kammare, vilket kan framkalla, om inte hjärtstillestånd, så ventrikulär arytmi. Hjärtrytmrubbningar kan också uppstå under ledarens rörelse, vilket kommer att återspeglas på hjärtmonitorn. I detta fall har läkare att göra med förmaksarytmi, vilket kräver omedelbar stabilisering av tillståndet (till exempel administrering av antiarytmika).

En vass nål i slarviga händer kan skada pleura eller lungor på vägen och därigenom orsaka pneumothorax. Nu kan vätskeansamling observeras i pleurahålan, vilket kommer att kräva identiska dräneringsåtgärder (vätskepumpning) i detta område.

Ibland, när man pumpar ut vätskan, visar det sig att den är röd i färgen. Detta kan antingen vara exsudat i hemoperikardiet eller blod till följd av skada på de epikardiella kärlen av nålen. Det är mycket viktigt att fastställa den utpumpade vätskans natur så snart som möjligt. Vid skador på kärlen koagulerar blodet i exsudatet fortfarande snabbt när det placeras i en ren behållare, medan hemorragiskt exsudat förlorar denna förmåga redan i perikardhålan.

Andra vitala organ kan också punkteras av nålen: levern, magsäcken och vissa andra bukorgan, vilket är en mycket farlig komplikation som kan leda till inre blödningar eller peritonit, vilket kräver omedelbara åtgärder för att rädda patientens liv.

Kanske inte så farligt, men ändå en obehaglig konsekvens efter perikardiell punkteringsproceduren är infektion i såret eller infektion som kommer in i perikardsäcken, vilket leder till utveckling av inflammatoriska processer i kroppen, och ibland till och med kan orsaka blodförgiftning.

Möjliga komplikationer kan undvikas om du strikt följer punkteringsbehandlingsmetoden (eller diagnostikmetoden), utför alla nödvändiga diagnostiska tester, agerar säkert men noggrant, utan brådska, krångel och plötsliga rörelser, och iakttar kraven på absolut sterilitet under operationen.

[ 22 ]

Skötsel efter proceduren

Även om det vid första anblicken verkar som att operationen var lyckad, kan man inte utesluta möjligheten till dolda skador, som senare kommer att orsaka stora problem, både för patienten och för läkaren som utförde det kirurgiska ingreppet. För att utesluta sådana situationer, och även för att vid behov ge patienten akut hjälp i tid, är en röntgenundersökning obligatorisk efter ingreppet.

Patienten kan stanna kvar på vårdinrättningen i flera dagar eller till och med veckor efter ingreppet. Om det var ett diagnostiskt ingrepp som gick utan komplikationer kan patienten lämna sjukhuset nästa dag.

Vid komplikationer, liksom vid installation av en kateter som dränerar vätska även efter operationen, kommer patienten att skrivas ut först efter att tillståndet har stabiliserats och behovet av dränering har försvunnit. Och även i detta fall föredrar erfarna läkare att spela säkert genom att dessutom utföra ett EKG, datortomografi eller magnetresonanstomografi. Att utföra en tomografi är också indikativt för att identifiera neoplasmer på hjärtsäckens väggar och bedöma tjockleken på dess väggar.

Under återhämtningen efter perikardiell punktering är patienten under överinseende av den behandlande läkaren och yngre medicinsk personal, som regelbundet mäter puls, blodtryck och övervakar patientens andningsegenskaper för att snabbt upptäcka eventuella avvikelser som inte upptäcktes med hjälp av röntgen.

Och även efter att patienten lämnat kliniken, på den behandlande läkarens insisterande, måste han följa vissa förebyggande åtgärder för att förhindra komplikationer. Detta inkluderar att revidera kost- och näringsregimen, ge upp dåliga vanor och utveckla förmågan att reagera rationellt på stressiga situationer.

Om perikardpunktionen utförs i terapeutiska syften kan patienten stanna kvar på kliniken tills alla behandlingsprocedurer är avslutade, vilket endast kan utföras på sjukhus. Att utföra en minioperation för diagnostiska ändamål ger läkaren en anvisning för vidare behandling av patienten, som kan utföras både på sjukhus och hemma, beroende på diagnosen och patientens tillstånd.