Schizofreni

Schizofreni är ett av de största hälsoproblemen i världen.

Det är vanligt att överväga schizofreni som en separat nosologisk enhet. Det är faktiskt ett kliniskt syndrom som kan ha en annan etiologi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologi

Under schizofreniens liv utvecklas cirka 0,85% av befolkningen. Över hela världen är förekomsten av schizofreni ungefär 1%. Incidensen är ungefär densamma bland män och kvinnor, och även relativt konstant i olika kulturer. Ju högre förekomsten bland låga socioekonomiska klasser i städer, kanske på grund av den invalidiserande effekten som leder till arbetslöshet och fattigdom. På samma sätt kan en högre förekomst bland enskilda personer återspegla effekten av sjukdom eller prekursorer av sjukdomen på social funktion. Medelåldern vid sjukdoms början är cirka 18 år för män och 25 år för kvinnor. Schizofreni börjar sällan i barndomen, men kan observeras i tidig adolescent och senare (ibland kallad parafreni) ålder.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Riskfaktorer

Framväxten av psykotropa läkemedel och moderna, högkänsliga neurokemiska metoder gjorde det möjligt att upprätta en koppling mellan centrala nervsystemet och psykiska störningar. Studie av verkningsmekanismerna hos psykotropa läkemedel får lov att framföra ett antal hypoteser om vissa neurotransmittors roll i patogenesen av psykos och schizofreni. Hypoteser involverade patogenesen av dessa störningar av dopamin, norepinefrin, serotonin, acetylkolin, glutamat, flera peptid-neuromodulatorer och / eller deras receptorer. Dopaminhypotesen av schizofreni har varit dominerande i mer än kvart i ett århundrade.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Dopamin

Psykostimulanter, inklusive kokain, amfetamin och metylfenidat, aktiverar hjärnans dopaminerga system. Missbruk av dem kan orsaka en paranoid psykos, som påminner om positiva symptom på schizofreni. Hos patienter med schizofreni kan psykostimulanter provocera en förvärring av psykos. Omvänt finns det starka bevis på att verkan av typiska neuroleptika är associerad med blockering av dopaminreceptorer. För det första kan de flesta typiska neuroleptika orsaka extrapyramidala biverkningar, som också kan utvecklas med dopaminerga neurons död (såsom Parkinsons sjukdom). För det andra har bindande studier med receptorer avslöjat en relation mellan den kliniska effekten av typiska neuroleptika och deras affinitet för dopamin D2-receptorer. Dessutom visade sig att antipsykotisk aktivitet hos neuroleptika inte beror på deras interaktion med andra receptorer: muskarin, alfa-adrenerg, histamin eller serotonin. Allt detta tyder på att symtomen på schizofreni orsakas av överdriven stimulering av dopaminreceptorer, förmodligen i hjärnans cortico-limbiska områden.

En svag länk i dopaminhypotesen av schizofreni är emellertid att effekten på dopaminreceptorer huvudsakligen påverkar positiva symptom och har liten effekt på negativa symtom och kognitiva störningar. Dessutom fastställdes inte den primära defekten av dopaminerg överföring vid schizofreni, eftersom forskarna i olika fall uppnådde olika resultat i den funktionella utvärderingen av det dopaminerga systemet. Resultaten av bestämning av nivån av dopamin och dess metaboliter i blod, urin och cerebrospinalvätska var resultatlösa på grund av volymen av biologiska vätskor som eliminerar eventuella förändringar associerade med reducerad dopaminerga systemet dysfunktion vid schizofreni.

Ökning av antalet dopaminreceptorer i caudatus nucleus vid schizofreni kan också ses som en bekräftelse på dopaminhypotesen, men tolkningen av dessa förändringar är svår, och de får inte vara så mycket en orsak till följd av sjukdomen. Ett mer informativt tillvägagångssätt för att bedöma tillståndet för det dopaminerge systemet är baserat på användningen av ligander som selektivt interagerar med D2-receptorer och tillåter deras bindningsförmåga att bestämmas. Att jämföra antalet upptagna receptorer före och efter administrationen av läkemedlet är det möjligt att uppskatta förhållandet mellan frisättning och återupptag av dopamin. Två nyligen genomförda studier med positronutsläppstomografi (PET), baserat på denna teknik, gav för första gången direkt bevis på validiteten hos den hyperdophaminerga teorin om schizofreni.

Det är också viktigt att mäta koncentrationen av dopamin och dess metaboliter i hjärnvävnaden efter postmortem undersökning. Men eftersom cellerna bryts ner efter döden är de sanna koncentrationerna av dopamin i vävnader ofta svåra att bestämma. Dessutom kan utnämningen av neuroleptika också påverka resultatet av postmortem biokemisk forskning. Trots dessa metodiska begränsningar har postmortemstudier visat neurokemiska skillnader i hjärnan hos schizofrena patienter och de som ingår i kontrollgruppen. I postmortem-hjärnstudier har patienter med schizofreni således förhöjda dopaminkoncentrationer i vänster tonsill (del av limbinsystemet). Detta resultat bekräftades i flera studier och är knappast en artefakt (eftersom förändringarna är lateraliserade). Det rapporterades också en ökning av antalet postsynaptiska dopaminreceptorer i hjärnvävnaden hos schizofrena patienter som inte genomgick antipsykotisk terapi. Dessa data bekräftar att ökningen av antalet receptorer inte är en följd av farmakoterapi. Dessutom finns det tecken på en ökning av antalet dopamin D4 receptorer i vissa delar av hjärnan, oavsett om patienten tog antipsykotika eller ej.

Dopaminhypotesen kan emellertid inte förklara utvecklingen av schizofreniens abuliska och anedoniska manifestationer. Som redan nämnts verkar komplexet av negativa symptom vara relativt oberoende av positiva symptom. Ett intressant faktum är att dopaminreceptoragonister positivt kan påverka negativa symptom, medan receptorantagonister bidrar till sin utveckling hos människor och modellerar den i laboratoriedjur. Så, medan förhöjda nivåer av dopamin i anterior cingulate cortex och andra limbiska strukturer kan delvis vara orsaken till positiva psykotiska symtom, kan negativa symptom vara på grund av minskad aktivitet hos det dopaminerga systemet i prefrontala cortex. Det är därför möjligt att det är svårt att skapa ett antipsykotiskt läkemedel som samtidigt korrigerar hyperfunktionen hos dopaminerga system i vissa delar av hjärnan och deras hypofunktion hos andra.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Glutamatergisk hypotes om utveckling av schizofreni

Glutamat är den främsta stimulansmediatorn i hjärnan. Intresse för dess möjliga roll i patogenesen av schizofreni har uppstått eftersom data om N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - receptor komplexa, större subtyper av glutamatreceptorer. Nyare studier av interaktionen mellan glutamaterga, dopaminerga och GABA-erga systemen i hjärnan visade att fencyklidin akut och kronisk administration är en psykotomimetisk, icke-kompetitiv NMDA-blockerande jonkanal-receptorn. Vid akut administrering av fencyklidin har verkningar liknande de positiva, negativa och kognitiva symptom på schizofreni. Dessutom rapporter om långvarig försämring av psykos hos patienter med schizofreni bekräftar psykotomimetiska egenskaper fencyklidin. Långvarig administration av fencyklidin framkallar ett tillstånd av dopaminerga underskott i prefrontala cortex, som kan vara ansvarig för utvecklingen av negativa symptom. Dessutom försämrar både fencyklidin och dess analoga ketamin glutamatergisk överföring. Observationer schizofrenisymptom hos personer som missbrukar fencyklidin, bekräftas av en studie på friska frivilliga hos vilka Ketamin orsakar en övergående, milda uttryckt positiva, negativa och kognitiva symptom karakteristiska för schizofreni. Liksom fencyklidin orsakade ketamin förvrängning av uppfattningen. När sålunda glutamaterg underskott som har samma symptom som i giperdofaminergicheskom tillstånd som liknar symptom på schizofreni. Glutamaterga neuroner genom NMDA-receptorer kan inhibera aktiviteten dofami-nergicheskih neuroner (antingen direkt eller via GABA-erga neuroner), som kan förklara sambandet mellan glutamaterg systemet och dopaminteori av schizofreni. Dessa data stöder hypotesen att länka schizofreni av bristen på glutamaterg system. Följaktligen kan i schizofreni föreningar som aktiverar NMDA-receptorkomplexet vara effektiva.

Svårigheten att utveckla läkemedel som stimulerar det glutamatergiska systemet är att överdriven glutamatergisk aktivitet har en neurotoxisk effekt. Emellertid, har det rapporterats att aktivering av NMDA-receptorkomplexet via dess glycinstället medelst glycin eller D-cykloserin lindrar negativa symptom hos schizofrena patienter, som är ett utmärkt exempel på en möjlig praktisk tillämpning av den glutamaterga hypotes.

Den glutamatergiska hypotesen speglar ett stort genombrott i studien av biokemiska störningar vid schizofreni. Fram till nyligen var neurokemiska studier i schizofreni begränsade till att studera neuroleptikers verkningsmekanismer, vilka utvecklades empiriskt. Med tillväxten av kunskap om hjärnans neuronala organisation och neurotransmittors egenskaper blev det möjligt att först utveckla en patofysiologisk teori och sedan på grundval av nya läkemedel. Hittills finns det olika hypoteser om ursprunget till schizofreni, så att vi hoppas att utvecklingen av nya droger i framtiden kommer att gå snabbare.

Annan neurotransmittor och neuromodulatoriska hypoteser av utvecklingen av schizofreni

Rich serotonerga innervation av frontala cortex och limbiska systemet, hjärnans förmåga serotonerga systemen modulera aktiviteten av dopaminerga nervceller och involverat i regleringen av ett stort antal komplexa funktioner får vissa forskare att dra slutsatsen att den viktiga roll som serotonin i patogenesen av schizofreni. Av särskilt intresse är hypotesen att ett överskott av serotonin kan orsaka både positiva och negativa symtom. Med denna teori konsekvent förmåga klozapin och andra nya generationens antipsykotika, blokruyuschih serotoninreceptorer, hämmar de positiva symptomen på kroniska patienter som är resistenta mot vanliga neuroleptika. Icke desto mindre, i ett antal studier har ifråga förmågan hos serotonin-receptorantagonister dämpa de negativa symptom i samband med psykos, depression, eller biverkningar av läkemedelsbehandling. Officiellt har dessa läkemedel inte har godkänts som en behandling för primära negativa symptom, som utgör den fundamentala brister i schizofreni. Emellertid antagandet om en möjlig terapeutiska effekten av antagonister till serotoninreceptorer (i synnerhet 5-HT2A har spelat en stor roll i utvecklingen av nya generationens antipsykotika. Fördelen med kombinerad antagonist D2 / 5-HT2-receptorer snarare är mindre extrapyramidala biverkningar än högre antipsykotisk aktivitet, men eftersom detta förbättrar efterlevnaden (patientens vilja att samarbeta) är behandlingen mer effektiv.

Det finns också hypoteser om vikten av dysfunktion av noradrenerga system i schizofreni. Föreslå att anhedoni - en av de mest karaktäristiska symtomen vid schizofreni, vilket är en oförmåga att få tillfredsställelse och erfarenhet glädje, och andra symptom underskott kan vara svyazany.s dysfunktion av noradrenerga systemet förstärkningar. Resultaten av biokemiska och farmakologiska studier som testade denna hypotes visade sig emellertid vara motsägelsefulla. Precis som vid dopamin- och serotoninhypoteser, rekommenderas att vid schizofreni både en minskning och en ökning av aktiviteten hos noradrenerga system kan äga rum.

Generaliserar hypoteser av utvecklingen av schizofreni

Riktningen av framtida studier av schizofreni kommer sannolikt att bestämmas av komplexa modeller baserade på syntesen av neuroanatomiska och neurokemiska hypoteser. Ett exempel på detta tillvägagångssätt är teorin som tar hänsyn till den roll av signalsubstanssystem i strid med banden mellan cortex, basal ganglia och thalamus, som utgör subkortikala-kortikala neurala thalamo-cool. Cortexen av cerebral hemisfärerna genom glutamatergiska utsprång i basalganglierna underlättar genomförandet av utvalda åtgärder samtidigt som de undertrycker andra. Glutamatergiska neuroner stimulerar intercalerande GABAergiska och kolinerga neuroner, som i sin tur hämmar aktiviteten hos dopaminerga och andra neuroner. Studien av neuroanatomiska och neurokemiska mekanismer för funktion av kortikala-subkortiska cirklar, betraktad i denna modell, tjänade som utgångspunkt för att skapa nya hypoteser av patogenesen av schizofreni. Dessa modeller underlättar sökningen efter neurotransmittermål för nya droger och förklarar också vissa funktioner i åtgärden vid schizofreni av existerande läkemedel, till exempel fencyklidin.

Moderna neuroanatomiska modell föreslogs av Kinan och Lieberman (1996) för att förklara egenheter av verkan av atypiska antipsykotiska läkemedel (såsom klozapin) i jämförelse med konventionella läkemedel (t.ex. Haloperidol). Enligt denna modell, särskilt effekten av klozapin på grund av det faktum att han har en mycket specifik effekt på det limbiska systemet, utan att påverka aktiviteten hos nervceller i striatum, medan den typiska antipsykotika har en betydande inverkan på funktionen hos striatum. Andra neuroleptika med liknande egenskaper (t.ex. Olanzapin) kan också ha en fördel jämfört med traditionella läkemedel. Nya antipsykotika (t ex risperidon, och sertindol) begränsar inte sina åtgärder endast till det limbiska systemet, som klozapin, men de jämför positivt på typiska neuroleptika i att terapeutiska doser sällan orsaka neurologiska sjukdomar. Studier av sanningen om denna och andra hypoteser kommer att fortsätta med tillkomsten av nya läkemedel liknande clozapin för farmakologiska och kliniska effekter.

Patogenes

Patienter med schizofreni är visade vissa grupper av läkemedel, men valet av läkemedlet bestäms ofta inte så mycket genom diagnos som av patientens symtom och arten av deras kombination.

Även om snedvridning av uppfattningen och oorganiseringen av beteendet är olika symptom, reagerar de på samma läkemedel - antagonister av dopamin D2-receptorer. Detta motiverar det gemensamma övervägande av dessa två symtomkomplex i diskussionen om antipsykotisk terapi.

Mekanismer av negativa symptom på schizofreni associerad med en minskad aktivitet av det dopaminerga systemet i prefrontala cortex och inte med sin hyperaktivitet i de limbiska strukturerna, som är tänkt att ligga bakom psykos. I detta sammanhang är det rädslan att läkemedel som undertrycker psykos kan förvärra negativa symtom. Samtidigt kan dopaminreceptoragonister minska negativa symtom men provocera positiva symptom. Negativa symtom är bland de viktigaste manifestationerna av schizofreni och kännetecknas av långvariga störningar i den emotionella-volymliga sfären. Hittills finns det inga medel som skulle ha bevisligen reducerat dessa stora manifestationer av sjukdomen. Kliniska prövningar av atypiska antipsykotika har dock visat att de kan minska svårighetsgraden av negativa symtom som bedömts med hjälp av betygsskalor. Skalorna i SANS, BPRS, PANSS innehåller poäng som bedömer aktivitet i skolan eller på jobbet, begränsar sociala kontakter, känslomässig avlossning. Dessa symtom kan anses vara gemensam manifestation av sjukdomen, minskar försvagningen av psykos, men kan också vara associerade med biverkningar av neuroleptika (t.ex. Bradykinesi och sedering) eller depression (t ex anhedoni). Sålunda kan en patient med svåra paranoida delusioner mot neuroleptisk terapi bli mer sällskaplig och mindre uppmärksam och hans känslomässiga reaktioner kan bli mer levande när den paranoida symptomatologin fördröjer. Men allt detta bör ses som en lindring av sekundära negativa symtom, och inte som en följd av en minskning av primär affektiv-volatilitetsstörningar.

Många neuropsykologiska tester som utvärderar uppmärksamhet och informationsbehandlingsprocesser och föreslår en neuroanatomisk tolkning avslöjar förändringar hos patienter med schizofreni. Kognitiv försämring hos patienter med schizofreni är inte direkt relaterad till sjukdomens huvudsymptom och förblir normalt stabil även vid signifikant regression av psykotiska symtom. Överträdelser av kognitiva funktioner, tillsammans med primära negativa symptom, verkar vara en av de viktiga orsakerna till bestående disadaptation och en minskning av livskvaliteten. Bristen på inflytande av typiska neuroleptika på dessa centrala manifestationer av sjukdomen kan förklara en sådan hög nivå av funktionshinder hos patienter, trots neuroleptikers förmåga att effektivt undertrycka psykotiska symptom och förhindra återkommande.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Symtom schizofreni

Konceptet schizofreni som en enda sjukdom uppträdde i början av XX-talet, då Emil Kraepelin föreslog att paranoia, gebefreni och katatoni inte är separata sjukdomar, utan manifestationer av demenspecox. Han gjorde också en klar skillnad mellan denna form av psykisk sjukdom och manisk-depressiv psykos. Detta blev möjligt efter att ha etablerat samband med ett betydande antal fall av psykisk sjukdom med syfilis, vilket gjorde att man kunde skilja dem från resten av gruppen patienter med psykiska störningar. Upptäckten av etiologi, metoder för behandling och förebyggande av neurosyfilier blev ett av de viktigaste segrarna inom medicinsk vetenskap och gav hopp om att orsakerna till de viktigaste psykiska störningarna kommer att hittas.

Eigen Bleuler (1950) föreslagit en ny term "schizofreni" i stället för det tidigare använda «dementia praecox", argumentera är att den grundläggande psykopatologisk fenomen som är speciellt för sjukdomen, har dissociation ( 'spjälkning') - som 'insidan' av tankeprocessen, och mellan tankar och känslor. Termen "schizofreni" var ett uttryck för detta koncept och i sin tur har haft en betydande inverkan på dess fortsatta utveckling. Klassiska former av schizofreni (dvs oorganiserad, paranoid, katatonisk, enkelt), som därefter sattes schizoaffektivnaya och latent, fortfarande beskrivande syfte accepterade diagnosen i klinisk praxis, men på senare år har det funnits en trend mot omvandlingen av den psykiatriska terminologin påverkas officiell amerikansk nomenklaturerna DSM-III och DSM-IV. Men valet av enskilda former av schizofreni visat sig vara mycket givande när det gäller utveckling av differentierad behandling eller undersökning av etiologi och patogenes.

ICD-10 avser sådana symptom på schizofreni: vanföreställningar (bisarra, storheten eller förföljelse) oordnad tänkande (intermittent eller ologiskt flödes av idéer, eller obegripliga till uppfattningen av det), störningar av perception (hallucinationer, känsla av passivitet, idéer om hänvisning), humörstörningar, rörelsestörningar ( katatoni, spänning, dumhet), personlig nedgång och minskning av funktionsnivån.

Under schizofreniens liv utvecklas cirka 0,85% av befolkningen. I barndomen manifesteras symtomen på schizofreni av försvagningen av motivation och emotionella reaktioner. Senare avbryts verkligheten av verkligheten, och perception och tänkande avviker väsentligt från de normer som existerar i en given kultur, vilket vanligtvis uppträder av delirium och auditiva hallucinationer. Ofta finns det också visuella och somatiska hallucinationer, disorganisering av tänkande och beteende.

Psykos i samband med en kränkning av verkligheten av verkligheten brukar manifestera hos män i åldrarna 17-30 år och hos kvinnor - 20-40 år. Kursen och resultatet av psykotiska störningar är mycket varierande. Av patienterna (cirka 15-25%) slutar den första psykotiska episoden med fullständig remission, och under de kommande 5 åren finns inga psykotiska störningar (dock med efterföljande övervakning minskar andelen av dessa patienter). Hos andra patienter (cirka 5-10%) fortsätter psykotiska störningar utan ånger i många år. De flesta patienterna har delvis remission efter den första psykotiska episoden och därefter observeras exacerbationer av psykotiska symptom periodiskt.

I allmänhet fortsätter emosionell-våldsam förödelse under en längre period, medan svårighetsgraden av psykotiska störningar 5-10 år efter det första avsnittet når platån. Progression av symtom på schizofreni är ofta resultatet av en ökning av primärsjukdomar i samband med schizofreni. Dessa inkluderar autism, förlust av effektivitet, inlärningsförmåga, låg självkänsla och andra. Som ett resultat är patienterna ensamma, kan inte hitta arbete, utsätts för stress, vilket kan provocera en förvärring av symtom och öka deras funktionsfel. Dessutom genererar diagnosen schizofreni fortfarande en negativ reaktion bland folket runt, vilket ytterligare begränsar patientens möjligheter. Även om det med ålder är en tendens att försvaga symtomen på schizofreni och ofta förbättra funktionell status, kan den inte kompensera för borttappade år av livet och missade möjligheter för patienten.

Anslutning av brottslig handling med schizofreni

Wessely et al. Under undersöka dataregistret Kambervelskogo försökte svara på frågan: "Är schizofreni är förenat med ökad risk och frekvens av brott"? Forskare har kommit fram till att personer som lider av schizofreni, även om en helhet och gäller inte för personer med hög risk för kriminellt beteende, verkligen är i riskzonen, i jämförelse med andra psykiska störningar, i form av fällande domar för våldsbrott. Det konstaterades att den ökade risken för våld och därmed är mindre uppenbar i avsaknad av komorbid missbruk domstols fällande domar för våld bland personer med psykos, men detta förhållande. Översynen av National Statistics Office of psykiatrisk sjuklighet bland fångar förekomsten av funktionell psykos var 7% av de dömda män, 10% i årskurs - bland icke dömda män är från häktning, och 14% - bland kvinnor i fängelse, jämfört med en klart jämförbara siffror 0,4% i den allmänna befolkningen. Resultatet av denna översyn kan kräva en översyn av ovanstående resultat, eftersom nästan otänkbart att skillnaderna i prevalens av psykiska störningar mellan fängelse och den allmänna befolkningen i denna storleksordning skulle kunna förklaras av tendensen hos domstolar att införa meningarna psykiskt sjuka människor. Naturligtvis visar dessa resultat inte på något sätt ett orsakssamband mellan brottslighet och psykos, de indikerar bara existensen av en förening.

Förbindelsen av schizofreni med våldsbrott ges vanligtvis mer uppmärksamhet än schizofreniens band med andra brott. Taylor i sin genomgång av forskning i ämnet drar slutsatsen att personer med schizofreni och dem som dömts för ett våldsbrott, våldshandlingar i de flesta fall inträffar efter debuten av sjukdomen. En studie av de första avsnitten av schizofreni tyder på att bland patienter med en första episod av sjukdom med mer än en tredjedel av en månad innan sjukhusobserverades manifestationer av våldsamt beteende, inklusive ett potentiellt hot mot andras liv, och bisarra sexuellt beteende. I många fall, före de första sjukhusvårdningarna av dessa patienter, appellerades polisen, men efter sjukhusvistelser togs avgifter endast i ett fåtal fall. Taylor undersökte möjligheten till schizofreni i ett konsekvent urval av befolkningen av människor i förvaringsfängelse i Brixton-fängelset. Nästan i 9% av fallen noterades en av formerna av psykos och nästan alla hade aktiva symtom på schizofreni. Bland de som anklagades för att begå ett mord var en diagnos av schizofreni närvarande i 8% av fallen. Enligt rapporten från den nationella konfidentiella undersökningen av mord begåtts av personer som lider av psykisk sjukdom hade 5% av de dömda för mord symptom på psykos. I motsats till den utbredda samhälls uppfattningar om människor i psykos, är deras offer inte en främling ofta och en familjemedlem (en mer allmän resultat som erhållits för våldsamt beteende i ett prov av gemenskap forskning Steadman et al.).

Några specifika symptom på schizofreni är korrelerade med våld. Så Virkkunen, studerar i Finland, en grupp av patienter med schizofreni, skyldig till allvarliga episoder av våld och den grupp som ansvarar för mordbrand, fann att 1/3 av dem har begått ett brott som en direkt följd av hallucinationer eller vanföreställningar; De återstående 2/3 begås brott på grund av problem som orsakas av stress i familjen. Symptomen på hot / förlust av kontroll över situationen är direkt relaterade till våld. Med symptom som förstör känslan av personlig autonomi och förmågan att påverka situationen kan patienterna överväga sina åtgärder för att motverka de hot som är relaterade till dem ("rationalitet inom irrationalitet") motiverade.

Psykotiska patienter med delirium som begår våldshandlingar på grund av deras idéer skiljer sig från patienter som inte begår våldshandlingar, det faktum att de söker bevis till stöd för sina idéer, övertygelsen om att ett sådant bevis hittas, liksom affektiva förändringar, särskilt depression, ilska eller rädsla, som är förknippade med deras trängselvärk. I Brixton-studierna, Taylor et al. Våldshandlingar betydligt större utsträckning i samband vanföreställningar av passivitet, religiösa vanföreställningar och delirium inverkan.

Risken i samband med aktiva symtom på schizofreni, inklusive symtom på hot / oförmåga att kontrollera, ökar betydligt när missbruk sker. Den senare faktorens roll framhävs av data från Steadman et al.: När den exponeras för denna faktor, var våldsnivån bland nyligen utsatta psykiatriska patienter inte högre än våldsnivån i den allmänna befolkningen. Hallucinationer som en del av sjukdomen är oftast förknippade med våld i händelse av att dessa är absolut nödvändiga hallucinationer, eller om felaktigt upplevda smaker och dofter tolkas som "bevis" för kontroll av illamående. Rollen av onormal personlig utveckling för att begå brott med personer som lider av schizofreni är värre än det (detta är ett comorbid tillstånd eller en följd av sjukdomen).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Teorier om symtom på schizofreni

Det ursprungliga konceptet av schizofreni som en tidig början och stadigt framåt genom alla livsneurodegenerativa sjukdomar (dementia praecox) är nu avvisas. Moderna hypoteser betraktas schizofreni som neyroontogeneticheskoe (neuro) sjukdom förknippad med försämrad utveckling av nervsystemet och progressiva endast under de första åren, men under hela livet, vilket är i bättre överensstämmelse med kliniska observationer. Dizontogeneticheskie schizofreni teori ger oss möjlighet att förstå vilken roll etablerade etiologiska faktorer. Sådana riskfaktorer för schizofreni som att födas på vintern, en positiv familjehistoria, den komplicerade förlopp graviditet och förlossning, kan störa hjärnans utveckling, tidigt bildar en predisposition för sjukdomen. Observationer av barn med ärftliga anlag, t ex till mödrar med schizofreni, identifierad association mellan förekomsten av motoriska, kognitiva, och affektiva störningar och efterföljande utveckling av psykos. Debatterade frågan om resultatet av psykos progression av sjukdomen i barndomen och tonåren, eller härrör från det faktum att disposition som inträffade under de första åren, men har varit stabil, manifesterad i vuxen ålder, i en hög psykologisk börda. Dessa teorier är inte ömsesidigt uteslutande, eftersom båda involverar tidiga uppkomsten av lungsymtom och den efterföljande utvecklingen av den utvidgade psykos. Det bör noteras att efter att sjukdomen har nått den nivå av psykotiska eller hjärnavbildning eller neuropsykologisk forskning eller klinisk observation eller slutligen gör patologiska data tyder på en ytterligare progression av sjukdomen.

I de flesta patienter kvarstår de negativa symptomen på schizofreni under hela livet, och ökad social missanpassning kan vara en följd av förhållandet mellan den sjuka individen och samhället. Detta kan förklaras på en mycket elementär nivå, till exempel om vi betraktar sysselsättningsproblemet. Efter en psykotisk episod är det svårt för en patient att återvända till sitt tidigare liv och hans tidigare yrke. Även om inga symptom uppstår anser arbetsgivare, medarbetare, vänner och släktingar inte honom som en kompetent person. Arbetslösheten bland schizofrena patienter når 80%, även om en stor del av dem fortfarande är funktionell. Betydelsen av denna faktor framgår väl av studier av socio-centriska kulturer i utvecklingsländer där schizofrena patienter kan behålla sin sociala och professionella status i en mycket mindre stressig miljö. I dessa länder är sjukdomen mer godartad. En detaljerad diskussion om frågorna om schizofreniets etiologi och neurobiologiska grund är gjord av Carpenter och Buchanan, Waddington.

Det har länge noterats att patienter med schizofreni är mycket heterogena i förhållande till arten av sjukdomsuppkomsten, de ledande symtomen, kursen, effektiviteten av behandlingen, resultatet. I 1974, den alternativa hypotesen (Strauss et al., 1974) har föreslagits, baserat på data från korset och utökade kliniska observationer som indikerar den relativa oberoendet mellan de positiva psykotiska symptom, negativa symptom och osäkra relationer. Kärnan i hypotesen är att dessa grupper av symtom har en självständig psykopatologisk grund och representerar inte en enda enhetlig patofysiologisk process. Under uppföljningen observerades en hög korrelation mellan svårighetsgraden av symtomen psihopatalogicheskih som tillhör samma grupp, å andra sidan, inte är urskiljbar korrelation mellan svårighetsgraden av symtomen som hör till olika grupper. Dessa data har bekräftats i många studier, men med en tillägg. Det visade sig att hallucinationer och delusioner är nära besläktade men inte korrelerar med andra positiva symtom (till exempel disorganisering av tänkande och beteende). Det är nu allmänt accepterat att de viktigaste manifestationerna av schizofreni innefattar förvrängning av verkligheten av verklighet, disorganisering av tänkande och beteende, negativa symtom och kognitiv försämring. Negativa symtom på schizofreni inkluderar en försvagning av känslomässiga reaktioner och deras yttre manifestationer, dåligt tal, minskad social motivation. Tidigare Kraepelin beskrev dessa manifestationer som "torkningen av viljans källa". Skillnader mellan grupper av symtom är extremt viktiga vid utnämningen av farmakoterapi. Andra kliniska manifestationer som är viktiga ur terapeutisk synvinkel inkluderar depression, ångest, aggression och fientlighet, självmordsbeteende.

I många år har effekten av droger i schizofreni uppskattats huvudsakligen på grund av deras effekt på psykotiska symptom eller associerade indikatorer, såsom längden på sjukhusvistelse eller eftergift. Med identifieringen av relativa oberoende av olika grupper av symtom har en omfattande bedömning av effekten av terapi på var och en av dessa grupper blivit standard. Det visade sig att standard antipsykotisk terapi har praktiskt taget ingen effekt på kognitiv försämring och negativa symptom på schizofreni. Under tiden kan dessa två grupper av symtom ha ett avgörande inflytande på allvaret av patientens tillstånd och livskvaliteten. Medvetenheten om begränsningarna av möjligheterna till traditionell farmakoterapi blev en drivkraft för utvecklingen av nya medel för behandling av dessa manifestationer av schizofreni.

Schizofreni är en kronisk sjukdom som kan utvecklas genom flera exacerbationer, även om varaktigheten och egenskaperna hos exacerbationer kan variera. Bland patienter med schizofreni är det en tendens att utveckla psykotiska symptom 12-24 månader innan man söker medicinsk hjälp. Den premorbid patient kan saknas eller störningar kan störas social kompetens, det finns mild kognitiv oordning eller perceptuella förvrängningar, minskad förmåga att uppleva njutning (anhedoni), och det finns andra vanliga svårigheter att klara av problemen. Sådana symptom på schizofreni kan vara subtila och kan endast erkännas retroaktivt eller kan vara mer märkbara med ett brott mot social, pedagogisk och yrkesmässig funktion. Under prodromalperioden kan subkliniska symtom uppstå, inklusive avlägsnande eller isolering, irritabilitet, misstänksamhet, ovanliga tankar, förvrängningar av uppfattningen och disorganisering. Uppkomsten av sjukdomen (delirium och hallucinationer) kan vara plötslig (dagar eller veckor) eller långsam och gradvis (över år). Typen av schizofreni kan vara episodisk (med uppenbara exacerbationer och remissioner) eller kontinuerlig; det finns en tendens att öka funktionsunderskottet. I den sena fasen av sjukdomen kan sjukdomsmönstren vara stabil, graden av funktionshinder kan stabiliseras och till och med minskas.

I allmänhet kan symptomen på schizofreni som sådan uppdelas i positiva, negativa, kognitiva och disorganisationssymptom. Positiva symptom kännetecknas av immoderata eller förvrängda normala funktioner; negativa symptom - minskning eller förlust av normala funktioner. Symtom på oorganisering innefattar tänkande och otillräckligt beteende. Kognitiva symptom är brott mot informationsbehandling och svårigheter att lösa problem. Den kliniska bilden kan innehålla symptom från en eller alla dessa kategorier.

Positiva symptom på schizofreni  kan uppdelas i vansinne och hallucinationer eller tänkande och otillräckligt beteende. Bedrägeri är en falsk tro. I förföljelsen av förföljelsen anser patienten att han är irriterad, följd, lurad. I samband med illusionen av patienten anser patienten att episoder från böcker, tidningar, texter eller andra externa tips är relevanta för honom. I fördärv av insikt eller tankeupptagning tror patienten att andra människor kan läsa sina tankar, att hans tankar överförs av andra, eller att tankar och motivationer investeras i honom av externa styrkor. Hallucinationer kan vara auditiva, visuella, luktiga, gustatoriska eller taktila, men hörsel hallucinationer är överlägset vanligast. Patienten kan höra röster som kommenterar sitt beteende, pratar med varandra eller gör kritiska och kränkande kommentarer. Utslag och hallucinationer kan vara extremt obehagliga för patienten.

Tänkandestörningar innefattar oorganiserat tänkande med osammanhängande, icke-ändamålsenligt tal, med ständiga övergångar från ett ämne till ett annat. Talsättningsbrott kan sträcka sig från mild disorganisation till inkonsekvens och meningslöshet. Otillräckligt beteende kan manifestera sig som barnslig naiv dumhet, agitation, vilket inte matchar situationen med utseende och manners. Catatonia är en extrem variant av beteendestörningar, vilket kan innefatta upprätthållande av en stel kroppshållning och beständighet mot rörelse, eller ändamålsenlig spontan lokomotorisk aktivitet.

Negativa (underskott) manifestationer av sjukdomen uttrycks i en form och inkluderar utplattad påverkan, dåligt tal, anhedoni och oskärlighet. Med utplattad påverkan ser patientens ansikte hypomimösa ut, med dålig ögonkontakt och brist på expressivitet. Fattigdom uttrycks av en minskning av talproduktionen, monosyllabiska svar på frågor som skapar intrycket av en inre tomhet. Danmark kan återspegla brist på intresse för aktiviteter och öka synlös aktivitet. Otillbörlighet manifesterar sig i brist på intresse för relationer med människor. Negativa symtom leder ofta till dålig motivation och minskad inriktning av beteende.

Kognitiva underskott inkluderar övergrepp mot uppmärksamhet, talbehandling, arbetsminne, abstrakt tänkande, svårigheten att lösa problem och förstå sociala interaktioner. Patientens tänkande kan bli oflexibel, förmågan att lösa problem, för att förstå andras synpunkter och att lära av erfarenheter minskas. Symtom på schizofreni stör vanligtvis förmågan att fungera och stör väsentligt arbete, sociala relationer och självvård. Det vanliga resultatet är arbetslöshet, isolering, brutna relationer och en minskning av livskvaliteten. Kognitiv funktionsnedsättningens svårighetsgrad bestämmer i stor utsträckning graden av allmänt funktionshinder.

Självmord

Ungefär 10% av patienterna med schizofreni begår självmord. Självmord är den främsta orsaken till för tidig död bland schizofrena patienter, detta förklarar delvis varför bland personer med schizofreni minskas livslängden med 10 år i genomsnitt. Patienter med en paranoid form av schizofreni, sjukdomens sena inbrott och en tillräcklig funktionsnivå före sjukdomen, som har den bästa prognosen, är också mer mottagliga för självmord. Eftersom dessa patienter behåller förmågan att reagera på sorg och lidande, kan de vara mer benägna att agera desperat, baserat på en realistisk förståelse för följderna av deras sjukdom.

Våld

Schizofreni är en relativt liten riskfaktor för beteende tillsammans med våld. Hot om våld och små aggressiva utbrott är mycket frekventare än verkligen farligt beteende. Patienter som är mer benägna att våldshandlingar inbegriper dem som missbrukar droger och alkohol, har förvirring av förföljelse eller nödvändiga hallucinationer, liksom de som inte tar föreskriven behandling. Mycket sällan, tungt depressiva paranoida patienter som känner isolering, angriper eller dödar dem som de anser vara den enda källan till deras problem (till exempel en auktoritativ, känd person, en make). Patienter med schizofreni kan gå till akutavdelningar med hot om våld eller för att få mat, skydd och nödvändig vård.

Stages

Typer sjukdomskurs: 

• Kontinuerlig progredient, det vill säga kronisk schizofreni; 
• Paroxysmal schizofreni, som i sin tur har underarter 
  • Shuboobraznaya (paroxysmal - progredient);
  • Återkommande (periodisk).

Steg av schizofreni:

• Den första. Det börjar som regel från asteni, apati och manifestationer genom djup depression, psykos, delirium, hypomani.
• Manifestation. Symtomen ökar, den kliniska bilden fryser och blir fixerad.
• Den sista, sista etappen. Symtomatologi är som regel brist, förstärkning av den kliniska bilden.

Graden av hastighet (framsteg) hos sjukdomen:

• Malign schizofreni (snabbprovning);
• Paranoid schizofreni (medelgradig);
• Trög form (låggradig).

[64], [65], [66], [67], [68], [69]

Formulär

Fem former av schizofreni beskrivs: paranoid, oorganiserad, katatonisk, återstående och odifferentierad. Paranoid schizofreni kännetecknas av delirium och auditiv hallucinationer med bevarande av kognitiv funktion och påverkan. Disorganiserad schizofreni kännetecknas av oorganisering av tal, beteende, utplattad eller otillräcklig påverkan. Vid katatonisk schizofreni dominerar fysiska symptom, inklusive antingen oändlighet eller överdriven motorisk aktivitet och antagande av pretentiösa ställningar. Med okifferentierad schizofreni blandas symtomen. Med återstående schizofreni finns tydlig anamnesisk information om schizofreni med mer levande symtom, följt av en lång period av milda negativa symtom.

Vissa experter klassificerar däremot schizofreni i underskott och otillräckliga subtyper baserade på närvaron och svårighetsgraden av negativa symtom som utplånad påverkan, brist på motivation och minskat fokus. Patienter med subtyp av underskott domineras av negativa symtom utan att ta hänsyn till andra faktorer (dvs. Depression, ångest, brist på miljöstimulering, biverkningar av droger). Hos patienter med icke-bristande subtyp, illamående, hallucinationer och tänkande störningar kan uppträda, men de har praktiskt taget inga negativa symtom.

[70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]

Diagnostik schizofreni

Det finns inga speciella tester för att bestämma schizofreni. Diagnos baseras på en omfattande bedömning av anamnese, symtom och tecken. Ofta användbar information från ytterligare källor, till exempel familj, vänner, lärare och kollegor. Enligt handboken om statistik och diagnos av psykiska störningar, fjärde upplagan (DSM-IV), för diagnos kräver 2 eller flera specifika symtom (vanföreställningar, hallucinationer, desorganiserat tal, oorganiserad beteende, negativa symptom) naprotyazhenii signifikant del av tiden under månaden, prodromala symptom sjukdom eller mikrosimptomatika sociala, tjänstefel, bör bristande egenvård vara uppenbart för en 6-månadersperiod, inklusive en månad uppenbara symptom.

Det är nödvändigt att utesluta psykos på grund av andra sjukdomar eller missbruk av ämnen genom studier av anamnestisk information och studier, inklusive laboratorieanalyser och metoder för neuroimaging. Även om vissa patienter med schizofreni har strukturella hjärnanomalier, är de inte specifika för att ha diagnostisk betydelse.

Andra psykiatriska störningar med liknande symtom inkluderar vissa relaterade schizofreni störningar: övergående psykotisk störning, schizofreniform sjukdom, schizoaffektiv sjukdom och delusionsstörning. Dessutom kan humörsjukdomar orsaka psykos utveckling hos vissa människor. Vissa personlighetsstörningar (särskilt schizoid) manifesterar symptom som liknar schizofrena, även om de vanligtvis är mjukare och inte psykotiska.

I utvecklingen av psykos i första hand bör försöka fastställa sin orsak. Om orsaken är känd kan behandlingen och förebyggandet vara mer specifikt. Det faktum att en korrekt diagnos är nyckeln till effektiv terapi, kan vi se exemplet med vanföreställningar symtom, som kan vara en manifestation av inte bara schizofreni, utan också tinningloben epilepsi, amfetaminberoende, maniska fasen av affektiva störningar. I alla dessa fall krävs särskild behandling.

[78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Differentiell diagnos

En algoritm för differentialdiagnosen av schizofreni återfinns i den 4: e revisionen av American Psychiatric Associations DSM-IV Manual om Diagnos och statistik för psykisk sjukdom. Enligt denna algoritm bör en patient med psykos först och främst eliminera somatiska sjukdomar och missbruk av psykotropa ämnen. Då bör det bestämmas om symtomen orsakas av en affektiv sjukdom. Om inte, då, beroende på den kliniska bilden, görs en diagnos av schizofreni eller schizotypisk störning. Även om behandlingen av psykotiska störningar med olika geneser har sina egna egenskaper, används i alla fall i allmänhet neuroleptika.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]

Behandling schizofreni

Schizofreni är helt klart ett tillstånd som kräver hänvisning till psykiatrisk behandling. Och här finns inte nödvändigtvis en direkt koppling mellan psykotiska upplevelser och ett begått brott. Det räcker att ämnet är sjuk. I allmänhet, som praktiken visar, om brottsligheten inte är associerad med positiva psykotiska symptom, är det associerat med en minskning av patientens personlighet som ett resultat av sjukdomen. Men du kan naturligtvis träffa människor, ett brott som är en del av sitt liv mönster av kriminella och som - det hände - sjuk i schizofreni, men i allmänhet, människor i behov vid denna tid i den psykiatriska vården, är det nödvändigt att erbjuda en sådan behandling. Detta sker inte alltid, särskilt i avsaknad av tillfredsställande inpatienttjänster. Om ämnet å ena sidan åtar sig ett brott, är i full remission, och detta är en del av hans kriminella "karriär", då är han ansvarig för sina handlingar. Schizofreni kan vara så svår att ämnet inte kan delta i försöket. Denna sjukdom utgör grunden för minskat ansvar vid mord och kan vara grund för tillämpningen av McNaught-reglerna.

Tidsintervallet från början av psykotiska symptom till början av behandlingen korrelerar med hastigheten hos det ursprungliga terapeutiska svaret, kvaliteten på det terapeutiska svaret och svårighetsgraden av de negativa symtomen. Med tidig behandling svarar patienten oftast snabbare och fullständigt på behandlingen. I avsaknad av terapi under den första episoden av sjukdomen utvecklar 70-80% av patienterna en efterföljande episod i 12 månader. Långtidsanvändning av antipsykotika kan minska återfallshastigheten med cirka 30% på ett år.

De främsta målen med behandling är att minska svårighetsgraden av psykotiska symptom, förhindra förvärring av symtom och relaterade funktionsstörningar, samt att hjälpa patienten att fungera på högsta möjliga nivå. Antipsykotika, rehabilitering med stödjande vård i samhället och psykoterapi är de viktigaste delarna av behandlingen. Med tanke på att schizofreni är en lång och återkommande sjukdom är undervisningspersonal självhjälpskompetens en av de viktigaste uppgifterna för terapi.

Baserat på deras affinitet för specifika neurotransmittorreceptorer och aktivitet, är läkemedel uppdelade i typiska antipsykotika (antipsykotika) och andra generationens antipsykotika (APVPs). APVP kan ha vissa fördelar, vilket sluts i en något högre effektivitet (även om vissa av dessa läkemedel är dessa fördelar kontroversiella) och för att minska sannolikheten för hyperkinetiska störningar och andra biverkningar.

Behandling av schizofreni med traditionella antipsykotika

Verkningsmekanismen för dessa läkemedel är förknippad främst med blockad av dopamin D ₂ receptorer (dopamin-2 blockerare). Traditionella antipsykotika kan delas upp i hög, medium och låg styrka. Mycket potenta antipsykotika har större affinitet för dopaminreceptorer och mindre för a-adrenerga och muskarinreceptorer. Låggraderade antipsykotika, som sällan används, har mindre affinitet för dopaminreceptorer och en relativt större affinitet för adrenerga, muskariniska och histaminreceptorer. Olika droger finns i tabletter, flytande form, kort- och långverkande former för intramuskulär injektion. Valet av läkemedlet baseras främst på profilen av biverkningar, den nödvändiga administreringsmetoden och patientens tidigare reaktion på detta läkemedel.

Traditionella antipsykotika

Klass	Läkemedlet (gränsen)	Daglig dos	Genomsnittlig dos	Kommentarer
Alifatiska fenotiaziner	Klorpromazin	30-800	400 mg oralt före sänggåendet	Prototyp av läkemedel med låg styrka. Också i rektala suppositorier
Piperidin	Tioridazin	150-800	400 mg oralt före sänggåendet	Det enda läkemedlet med en absolut maximal dos (800 mg / dag) - i stora doser orsakar pigmentretinopati och har en uttalad antikolinerg effekt. Ytterligare försiktighetsåtgärder ingår i anvisningarna i samband med QTk- förlängningen
Dibyenzoksazyepiny	Loxapin	20-250	60 mg oralt före sänggåendet	Har tropik mot dopamin D- och serotonin 5HT-receptorer
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg oralt före sänggåendet	Det kan orsaka minskad kroppsvikt
Tioxantener	Tiotixen	8-60	10 mg oralt före sänggåendet	Hög förekomst av akatisi
Butyrofenoner	Haloperidol	1-15	4 mg oralt före sänggåendet	Prototyp av högklassiga droger; det finns haloperidoldecanoat (IM-depot). Ofta akatisi
Difenylbutylpinperidiner	Pimozid	1-10	3 mg oralt före sänggåendet	Godkänd endast med Tourettes syndrom
Piperazin	Trifluoperazin Flufenazin Perfenazin 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg oralt före sänggåendet 7,5 mg oralt vid sänggåendet 16 mg oralt före sänggåendet	Det finns också fluphenazindekanoat och fluphenazinantantat, vilka är depotformer (inga dosekvivalenter)

QTk- 07 "-intervallet, justerat för hjärtfrekvensen.

¹ Det rekommenderas nu att utse typiska antipsykotika med en minimal dos och gradvis titrera, öka dosen till önskad dos. Rekommenderat möte före sänggåendet. Det finns inga tecken på att snabb dosuppbyggnad är effektivare. Det finns / m former för behandling av akuta tillstånd.

Konventionella antipsykotika har några allvarliga biverkningar, såsom sedering, avtrubbning medvetande regidnost dystoni eller muskeldarrningar, förhöjda prolaktinnivåer och en ökning av kroppsvikt (för behandling av negativa effekter). Akathisia (motorisk ångest) är särskilt obehaglig och kan leda till bristande efterlevnad. Dessa läkemedel kan också leda till utveckling av sen dyskinesi - ofrivilliga rörelser, som oftast manifesteras av rynkande rörelser i läpp och tunga, och / eller känslan av "vridning" i händer eller fötter. Förekomsten av tardiv dyskinesi är cirka 5% per år av att ta medicinering bland patienter som tar traditionella antipsykotika. Ungefär i 2% av fallen, tardiv dyskinesi försvårar en person allvarligt. Hos vissa patienter finns tardiv dyskinesi obestämt, även efter att läkemedlet upphört.

Två traditionella antipsykotika och en APVP finns i form av långverkande depotpreparat. Dessa läkemedel används för att utesluta läkemedlets inkompatibilitet. De kan också hjälpa patienter som, på grund av brist på organisation, likgiltighet eller avslag på sjukdomen, inte kan ta sina mediciner dagligen.

Depot antipsykotiska

Framställning 1	Dos	Dags att nå topp 2
Flufenazin-deanoat	12,5-50 mg varannan vecka 2-4 veckor	1 dag
Flufenazin-enantat	12,5-50 mg var 1 till 2 veckor	2 dagar
Galoperidoldecanoat	25-150 mg var 28: e dag (eventuellt var 3-5 år)	7 dagar
Risperidon-mikrosfärer S	25-50 mg varannan vecka	35 dagar

¹ Introducerad genom intramuskulär injektion med Z-track teknik.

² Tid till topp efter en enstaka dos.

Eftersom det finns en 3 veckors fördröjning mellan den första injektionen och uppnåendet av en adekvat koncentration i blodet, ska patienten fortsätta att ta oralt antipsykotisk inom 3 veckor efter den första injektionen. Det rekommenderas att bedöma toleransen före behandling med den orala formen av risperidon.

Clozapin är den enda APVP som har visat sig vara effektiv hos cirka 50% av patienterna med resistens mot traditionella antipsykotika. Klozapin reducerar negativa symptom, praktiskt taget inte orsakar motoriska biverkningar, har en minimal risk för tardiv dyskinesi, men orsakar andra oönskade effekter, såsom sedering, hypotoni, takykardi, viktökning, typ 2-diabetes, ökad salivutsöndring. Clozapin kan också orsaka utveckling av anfall, denna effekt är dosberoende. Den allvarligaste biverkningen är agranulocytos, som kan utvecklas av exempel 1% av patienterna. Därför är det nödvändigt del av studien nivån av vita blodkroppar, och klozapin används vanligen som en backup läkemedel hos patienter som inte svarar tillräckligt på andra droger.

New ANBN har många fördelar med klozapin utan risk för agranulocytos och som regel, är mer att föredra än traditionella antipsykotika för behandling av akuta episoder och förebyggande av exacerbationer. Nya APVPs är mycket lika effektiva men skiljer sig åt i biverkningar, så valet av läkemedlet är baserat på individuell känslighet och andra egenskaper hos läkemedlet. Till exempel bör olanzapin, som medför en relativt hög risk för patienter som får långvarig underhållsbehandling, utvärderas minst var sjätte månad. Utvärderingsverktyg som Skala av patologiska ofrivilliga rörelser kan användas. Malignt neuroleptiskt syndrom är en sällsynt men potentiellt dödlig bieffekt som kännetecknas av muskelstivhet, feber, autonom instabilitet och ökade nivåer av kreatininfosfokinas.

Cirka 30% av patienterna med schizofreni har inte ett positivt terapeutiskt svar på konventionella antipsykotika. I dessa fall kan clozapin, ett antipsykotisk medel från andra generationen, vara effektivt.

Behandling av schizofreni med andra generationens antipsykotika

Antipsykotika i andra generationens agerande genom att blockera både dopamin och serotoninreceptorer (serotonin-dopaminreceptorantagonister). APVP reducerar vanligtvis positiva symptom; kan minska svårighetsgraden av negativa symptom mer än traditionella antipsykotika (även om sådana skillnader är kontroversiella). Kan orsaka mindre kognitiv grovbildning mindre sannolikt att orsaka extrapyramidala (motor) biverkningar; har en lägre risk att utveckla tardiv dyskinesi vissa APVP orsakar inte eller orsakar en obetydlig ökning av nivån av prolaktin.

Skala av patologiska ofrivilliga rörelser

1. Observera patientens gång på vägen till kontoret.
2. Be patienten att ta bort tuggummi eller proteser om de stör varandra.
3. Bestäm om patienten är medveten om vissa rörelser.
4. Låt patienten sitta på en hård stol utan armstöd, hålla händerna på knäna, benen är lite utspädda och fötterna precis på golvet. Nu, och hela undersökningen, observera hela patientens kropp för att bedöma rörelser.
5. Berätta för patienten att sitta, hålla händerna utan stöd som hänger över knäna.
6. Bjud patienten att öppna sin mun två gånger. Titta på tungens rörelser.
7. Be patienten att sticka ut tungan två gånger.
8. Be patienten att knacka med tummen på andra fingrar i handen i 15 sekunder på varje hand. Titta på ditt ansikte och ben.
9. Be patienten att stå med sina armar utsträckta framåt.

Utvärdera varje objekt på en skala från 0 till 4 om graden av ökad allvarlighet. 0 - nej; 1 - minimal, kan vara normens yttersta gräns 2 - lätt; 3 - måttlig; 4 - tung. Om rörelserna observeras först efter aktivering, ska de utvärderas 1 poäng mindre än de som uppträder spontant.

Ansikts- och muntliga rörelser	Mimic uttrycksfullhet i ansiktet Läppar och periorala Käftar Språk
Rörelse av extremiteterna	Händer Fot
Rörelse av bagageutrymmet	Hals, axlar, lår
Allmän slutsats	Svårighetsgraden av patologiska rörelser Insolvens på grund av patologiska rörelser Patientens medvetenhet om patologiska rörelser (0 - inte medveten, 4 - allvarlig nöd)

Anpassat från: ECDEU-utvärderingshandbok för psykofarmakologi av W. Guy. Copyright 1976 av US Department of Health, Education and Welfare.

En ökning av kroppsvikt, hyperlipidemi, en ökad risk för diabetes mellitus typ 2 är de viktigaste biverkningarna av APVP. Innan behandlingen med AOP startas bör därför alla patienter screenas för riskfaktorer, inklusive diabetes / diabetes, personlängd, midjemått, blodtryck, fast blodsocker, lipidprofil. Det är nödvändigt att genomföra utbildning av patienten och hans familj om tecken och symtom på diabetes (polyuri, polydipsi, viktminskning), inklusive diabetisk ketoacidos (illamående, kräkningar, uttorkning, snabb andning, suddig syn). Dessutom ska alla patienter som börjar ta APVP konsultera näring och fysisk aktivitet. Alla patienter som får APVP-behandling behöver periodisk övervakning av kroppsvikt, kroppsmassindex (BMI), fastande glukos och ska skickas för särskild utvärdering om hyperlipidemi eller typ 2 diabetes mellitus utvecklas.

Andra generationens antipsykotika ¹

FLICKA	Drogen	Dosgränser	Den genomsnittliga vuxna dosen	Kommentarer
Dibyenzodiazyepiny	Klozapin	150-450 mg oralt 2 gånger om dagen	400 mg oralt före sänggåendet	Den första APVP, som visade effektivitet hos patienter som är resistenta mot terapi. En frekvent kontroll av nivån av leukocyter är nödvändig på grund av risken för agranulocytos; ökar risken för anfall, viktökning
Benzisoksazolы	Risperidon	4-10 mg oralt före sänggåendet	4 mg oralt före sänggåendet	Kan orsaka extrapyramidala symptom i doser> 6 mg; dosberoende ökning av prolactinnivåer; en enda APVP som har en långverkande injektionsform
Tienobenzodiazepiny	Olanzapin	10-20 mg innanför	15 mg oralt före sänggåendet	Komproming, viktökning och yrsel är de vanligaste biverkningarna
Dibyenzotiazyepiny	Quetiapin	150-375 mg intravenöst 2 gånger om dagen	200 mg oralt 2 gånger om dagen	Låg styrka möjliggör dosering över ett brett spektrum; icke-antikolinerg effekt. Titrering av dosen på grund av blockaden av a-receptorer är nödvändig, administrering är nödvändig 2 gånger om dagen
Benzisotiazolilpiperazinы	Ziprasidon	40-80 mg intravenöst 2 gånger om dagen	80 mg oralt 2 gånger om dagen	Hämmande återupptaget av serotonin och noradrenalin kan ha antidepressiva egenskaper. Den kortaste halveringstiden bland nya droger; Du måste ta 2 måltider om dagen med mat. För akuta tillstånd finns det en form för I / M-administration. Låg tendens att öka kroppsvikt
Digidrokarostiril	Aripiprazol	10-30 mg innanför	15 mg oralt före sänggåendet	Delvis dopamin-2-receptoragonist, låg tendens att öka kroppsvikt

APVP - andra generationens antipsykotika.

¹ Kontroll av viktökning och utveckling av typ 2-diabetes rekommenderas för denna klass av antipsykotika.

Alla andra generationens antipsykotika är förknippade med ökad dödlighet hos äldre patienter med demens.

Behandling av schizofreni med atypiska antipsykotika började nästan samtidigt med början av utnämningen av patienter med schizofreni typiska neuroleptika.

Rehabilitering och sociala stödtjänster

Utbildning av psykosociala färdigheter och yrkesrehabiliteringsprogram hjälper många patienter att arbeta, handla och ta hand om sig själva, hantera sina hushåll, samarbeta med andra och samarbeta med yrkesverksamma inom psykisk hälsa. Särskilt värdefullt kan vara underhåll av anställning, när patienten placeras i en konkurrerande arbetsmiljö och tillhandahålls av mentorn på arbetsplatsen för att säkerställa anpassning till arbetet. Med tiden fungerar mentorn endast som backupalternativ vid beslut eller för kommunikation med arbetsgivare.

Sociala stödtjänster gör att många schizofrena patienter kan bo i samhället. Även om de flesta patienter kan leva självständigt, behöver vissa vara under övervakning, där personal är närvarande för att säkerställa att läkemedelsregimen följs. Programmen ger en stegvis nivå av tillsyn i en annan miljö, allt från 24-timmars support till periodiska hembesök. Dessa program bidrar till att ge patienten självständighet, samtidigt som lämplig sjukvård minskar sannolikheten för förvärringar och behovet av sjukhusvistelse. Socialvårdsprogram ger arbete hemma till patienten eller någon annanstans och bygger på ett högt förhållande mellan personalen och patienten. Läkargrupper ger direkt eller nästan alla nödvändiga medicinska åtgärder.

Under svåra exacerbationer kan sjukhusvård eller krisintervention på sjukhuset krävas, såväl som ofrivillig sjukhusvistelse om patienten utgör en fara för sig själv eller andra. Trots bättre rehabilitering och socialtjänstens arbete behöver ett litet antal patienter, särskilt de med markerade kognitiva underskott och de som är resistenta mot terapi, ha en lång vistelse på sjukhus eller annan stödvård.

Psykoterapi

Målet med psykoterapi är att utveckla ett förenande förhållande mellan patienten, familjen och läkaren så att patienten kan lära sig att förstå och självhjälpa med sin sjukdom, ta mediciner enligt doktors recept och effektivare hantering av stress. Även om ett gemensamt tillvägagångssätt är en kombination av individuell psykoterapi och drogbehandling, finns det få praktiska riktlinjer för detta. Det mest effektiva är psykoterapi, som börjar med en åkallan till de grundläggande sociala behov hos patienten, som ger stöd och utbildning om sjukdomens art, främjar adaptiva aktiviteter och är baserad på empati och korrekt dynamisk förståelse av schizofreni. Många patienter behöver empatiskt psykologiskt stöd i att anpassa sig till det faktum att sjukdomen ofta är en livslång sjukdom som kan strängt begränsa funktionen.

Hos patienter som lever med sin familj kan psykotjänstliga familjeinterventioner minska nivån av exacerbationer. Stödjande och skyddande grupper, såsom den nationella alliansen av psykiskt sjuka patienter, är ofta användbara för familjer.

Prognos

Under de första 5 åren efter sjukdomsuppkomsten kan funktionsstörningar störs, sociala och yrkesmässiga färdigheter reduceras och bortse från självhushållet ökar gradvis. Allvaret av negativa symtom kan öka, och kognitiv funktion kan minska. Senare inträffar överträdelser på platånivå. Det finns några bevis på att sjukdomen är svåra att minska under åren, särskilt hos kvinnor. Hyperkinetiska störningar kan utvecklas hos patienter med svåra negativa symtom och kognitiv dysfunktion, även om antipsykotika inte används.

Prognosen skiljer sig beroende på form av schizofreni. Patienter med paranoid schizofreni har mindre svårighetsgrad, och de svarar bättre på behandlingen. Patienter med underskott av subtyp är vanligtvis mer invasivt-lidizirovany, har en sämre prognos, är mer resistenta mot terapi.

Schizofreni kan kombineras med andra psykiska störningar. Om det är förknippat med tvångssyndrom, är prognosen särskilt dålig; om med symptom på borderline personlighetsstörning, då prognosen är bättre. Cirka 80% av patienterna med schizofreni drabbas av en eller flera episoder av större depression någon gång i livet.

Under det första året efter diagnosen är prognosen nära relaterad till strikt efterlevnad av den föreskrivna psykotropa medicinen. I allmänhet uppnår 1/3 av patienterna en signifikant och bestående förbättring. 1/3 det finns en bestämd förbättring, men periodiskt finns det exacerbationer och resterande störningar observeras; på 1/3 finns det uttryckliga och ihärdiga symtom på sjukdomen. Endast 15% av alla patienter återvänder helt till en smärtsam funktion. Faktorer som är förknippade med en god prognos är god funktion innan sjukdomen (t.ex. Bra studie, framgångsrikt arbete), senare och / eller plötslig sjukdom, familjehistoria av humörstörningar snarare än schizofreni, minimal kognitiv nedsättning, bara märkbara negativa symptom, paranoid eller icke-officiell form. Faktorer som är förknippade med en dålig prognos inkluderar uppkomsten av sjukdomen i tidig ålder, dåligt fungerande sjukdom, familj burdeness schizofreni, oorganiserat eller underskott subtyp med många negativa symptom. Hos män är utfallet av sjukdomen sämre än kvinnors kvinnor svarar bättre på antipsykotika.

Alkohol- och drogmissbruk är ett signifikant problem hos cirka 50% av schizofrene patienter. Enkla data tyder på att marijuana och andra hallucinogener kan ha extremt skadliga effekter på patienter med schizofreni och bör förhindras att använda dem av patienter. Relaterade missbruk är en viktig prediktor för dåligt utfall och kan leda till bristande efterlevnad av medicinering regim upprepade exacerbationer, frekventa sjukhus, minska prestanda, förlust av socialt stöd, inklusive hemlöshet.

[99], [100], [101]