Septisk chock inom gynekologin

En av de allvarligaste komplikationerna av purulent-septiska processer oavsett lokalisering är septisk (eller bakterielltoxisk) chock. Septisk chock är en speciell reaktion i kroppen, uttryckt i utvecklingen av allvarliga systemiska störningar i samband med störningar i tillräcklig vävnadsperfusion, som uppstår som svar på införandet av mikroorganismer eller deras toxiner.

Denna patologiska process beskrevs först 1956 av Studdiford och Douglas. När det gäller förekomstfrekvens är bakteriell toxisk chock den tredje vanligaste sjukdomen efter hemorragisk och hjärtchock, och när det gäller dödlighet är den den första. Från 20 till 80 % av patienterna dör av septisk chock.

Septisk (bakteriell, endotoxisk, infektiös-toxisk) chock kan utvecklas i vilket skede som helst av en purulent sjukdom, men oftare utvecklas den under ytterligare en förvärring av den purulenta processen eller vid tidpunkten för kirurgiskt ingrepp, såväl som när som helst hos patienter med sepsis.

Incidensen av chock hos patienter med sepsis är 19 %.

Det bör noteras att hos gynekologiska patienter med variga sjukdomar i bäckenorganen förekommer septisk chock för närvarande mycket mindre ofta (mindre än 1%, medan denna komplikation observerades hos 6,7% av patienterna på 80-talet).

Chock förvärrar sjukdomsförloppet dramatiskt och är ofta den direkta orsaken till patienternas död. Dödligheten för patienter med septisk chock når 62,1 %.

Inom gynekologisk praxis komplicerar septisk chock infekterade aborter utanför sjukhus, begränsad och diffus peritonit och sårinfektion. Som bekant har förekomsten av purulent-septiska sjukdomar hos gravida kvinnor och gynekologiska patienter ständigt ökat under de senaste decennierna. Denna trend kan förklaras av många orsaksfaktorer:

• förändringar i mikroflorans natur, uppkomsten av antibiotikaresistenta och till och med antibiotikaberoende former av mikroorganismer;
• förändringar i cellulär och humoral immunitet hos många kvinnor på grund av den utbredda användningen av antibiotika, kortikosteroider och cytostatika;
• ökad allergi hos patienter;
• det utbredda införandet i gynekologisk praxis av diagnostiska och terapeutiska metoder i samband med inträde i livmoderhålan.

Med den ökande förekomsten av purulent-septiska sjukdomar måste den praktiserande läkaren i allt högre grad hantera septisk chock, denna formidabla patologi som utgör ett dödligt hot mot patientens liv.

Septisk chock inom obstetrik förekommer för närvarande mycket mer sällan. Den har dock fortfarande en av de ledande platserna i mödradödlighetsstrukturen i utvecklingsländer, vilket är förknippat med olika orsaker, främst med frekvensen av septiska aborter och endometrit efter förlossningen. Mödradödligheten vid komplicerad abort i Afrika är 110 per 100 tusen levande födda. I utvecklade länder är frekvensen av septiska komplikationer mycket lägre och kan för individuella nosologier skilja sig hundratals gånger. Till exempel i USA är mödradödligheten vid komplicerad abort 0,6 per 100 tusen levande födda. Frekvensen av endometrit efter spontan förlossning är i genomsnitt 2–5 %, efter kejsarsnitt - 10–30 %. Förloppet av sepsis och septisk chock inom obstetrik åtföljs av lägre dödlighet än i andra patientkategorier (inom obstetrik - 0–28 %, icke-gravida - 20–50 %). Detta beror på att patienter vid obstetrisk chock vanligtvis är yngre än vid andra typer av chock. De har en mindre komplicerad premorbid bakgrund, den primära infektionskällan finns i bäckenhålan - ett område som är tillgängligt för diagnostiska och kirurgiska ingrepp, mikrofloran är känslig för bredspektrum antibakteriella läkemedel.

Under senare år har inhemska och utländska forskare ganska tydligt formulerat de grundläggande principerna för diagnos och intensivvård av sepsis och septisk chock.

ICD-10-kod

• O08.0 Infektion i könsorganen och bäckenorganen efter abort, utomkvedshavandeskap och molarhavandeskap
• O08.3 Chock på grund av abort, utomkvedshavandeskap och molarhavandeskap
• O41.1 Infektion i fostervattenhålan och membran
• O75.1 Maternal chock under eller efter förlossningen
• O.85 Postpartumsepsis
• O.86 Andra postpartuminfektioner
• 086.0 Infektion i kirurgiskt obstetriskt sår
  • O86.1 Andra könsorgansinfektioner efter förlossning
  • O86.2 Urinvägsinfektion efter förlossningen
  • O86.3 Andra urogenitalinfektioner efter förlossning
  • O86.4 Hypertermi av okänt ursprung efter förlossningen
  • O86.8 Andra specificerade puerperala infektioner
  • O88.3 Obstetrisk pyemisk och septisk emboli

Vad orsakar septisk chock?

De huvudsakliga infektionsfokusen vid septisk chock inom obstetrik är livmodern vid komplicerad abort och postpartum endometrit, mjölkkörtlarna vid mastit och det postoperativa såret vid varbildning. De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av septisk chock inkluderar många faktorer:

• Låg socioekonomisk status.
• Immunbristtillstånd.
• Kroniska infektionsfokus (urogenitalt område).
• Diabetes mellitus.
• Kirurgiska ingrepp (kejsarsnitt).
• Infekterad abort utanför sjukhuset.
• För tidig födsel.
• Blodförlust, hemorragisk chock (placenta previa, placentablossion).
• Intrauterina manipulationer.
• Anemi.
• Preeklampsi och eklampsi.

De viktigaste patogenerna för sepsis och septisk chock inom obstetrik inkluderar Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp och olika typer av svampar.

Septisk abort

Infektion sker oftast i stigande grad under en abort eller efter en abortperiod. Mindre vanligt är primär infektion i fosterhinnorna (amnionit, korionit) följt av abortavbrott. Det etiologiska spektrumet av patogener som orsakar infektiösa komplikationer vid abort är nästan identiskt med det vid inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Polymikrobiell etiologi med en övervikt av aerob-anaeroba associationer av vaginala mikrofloramikroorganismer är typisk.

De huvudsakliga patogenerna är enterobakterier (oftast E. coli), grampositiva kocker (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus, etc.) och icke-sporbildande anaerober (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). I vissa fall (särskilt vid illegala aborter) kan patogenen vara Clostridium peijhngens.

Postpartum endometrit kännetecknas av en stigande infektionsväg från vagina och livmoderhals, polymikrobiell etiologi för postpartum endometrit. I den överväldigande majoriteten av observationerna (80-90%) är dessa sammanslutningar av aeroba och anaeroba opportunistiska mikroorganismer som ingår i den normala mikrofloran i det kvinnliga könsorganet. Oftast är de orsakande agensen för postpartum endometrit enterobakterier och enterokocker, och från obligata anaerober - bakteroider.

• Fakultativa anaerober: Enterobacteriaceae E. coli (17–37 %), mer sällan Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37–52 %)
• Obligata anaerober: Bacteroides fragilis (40–96 %), mer sällan Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Mer sällan detekteras Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), etc.

Hur utvecklas septisk chock?

Patogenesen för septisk chock inom obstetrik är fundamentalt oskiljbar från huvudstadierna av septisk chock av någon annan etiologi. Emellertid kan ett antal faktorer accelerera bildandet av MOF under utvecklingen av sepsis och septisk chock inom obstetrik. Själva graviditetsutvecklingen åtföljs av ett inflammatoriskt svar på trofoblastinvasion. Under graviditeten ökar antalet leukocyter, nivån av proinflammatoriska cytokiner, koncentrationen av koagulationsfaktorer (fibrinogen, faktor VIII), nivån av D-dimer, C-reaktivt protein, komplementsystemet aktiveras, aktiviteten i det fibrinolytiska systemet, nivån av protein C och S, hemoglobin och antalet erytrocyter minskar. Funktionen hos det vaskulära endotelet förändras mot ökad permeabilitet.

Vid komplicerad graviditet, såsom gestos, fortskrider dessa förändringar och det så kallade maternella inflammatoriska svaret utvecklas som en variant av SIRS. Leukocytos, bandskift, ökade nivåer av septiska chockmediatorer, koagulationsförändringar och organdysfunktion vid svår gestos och eklampsi kan avsevärt komplicera en snabb diagnos av sepsis. Detta förekommer oftast i situationer där patienten genomgår långvarig mekanisk ventilation. Därför används antibakteriell behandling för att förhindra sepsis under långvarig mekanisk ventilation vid svår gestos och eklampsi.

En viss immunsuppression är också nödvändig för graviditetens normala utveckling. Den initiala infektionen i urogenitalkanalen är av stor betydelse. Dessa förändringar bidrar till utvecklingen och fortskridandet av den infektiösa processen och komplicerar avsevärt den snabba diagnosen av sepsis, särskilt i postpartumperioden.

Symtom på septisk chock

För att diagnostisera septisk chock är det nödvändigt att ta hänsyn till den kliniska bilden:

• ökning av kroppstemperaturen,
• andnöd,
• takykardi,
• förstoring och ömhet i livmodern,
• purulent vaginal flytning,
• purulent flytning från livmodern,
• blödning.

Diagnos av septisk chock

• Antalet leukocyter och leukocytformeln (leukocytos, bandskift).
• C-reaktivt protein (förhöjt).
• Procalcitonintest (förhöjt)

För att bedöma PON är det nödvändigt att fastställa:

• hemoglobin, röda blodkroppar (minskning),
• trombocytantal, APTT, INR, fibrinogen, D-dimernivå (tecken på DIC),
• bilirubin, ASAT, AJIT, ALP (ökning),
• urea, plasmakreatinin (ökning),
• elektrolyter (elektrolytrubbningar),
• blodsockerkoncentration (hypo- eller hyperglykemi),
• blodgaser (p02, pCO2),
• AAC (metabolisk acidos)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumentell forskning

Ultraljud av bäckenorganen gör det möjligt för oss att bestämma förekomsten av formationer i bäckenet, bedöma livmoderns storlek och förekomsten av främmande inneslutningar i dess hålighet.

CT eller MRI kan upptäcka septisk tromboflebit i bäckenvenerna, bäckenabscesser och äggstocksventrombos.

Röntgen av lungan visar tecken på ARDS. Bakteriologiska undersökningar används för att förskriva etiotropisk behandling: odlingar från livmodersekret, operationssår, blod och urin. För ett adekvat val av behandlingstaktik är det oerhört viktigt att omedelbart upptäcka tecken på sepsis, multiorgansvikt och septisk chock i enlighet med allmänt accepterade kriterier.

Den behandlande läkaren bör uppmärksammas på dysfunktioner i enskilda organ och system som inte alltid är förklarliga, särskilt under postpartum- eller postoperativa perioden. Den kliniska svårighetsgraden av den inflammatoriska reaktionen kan påverkas av förebyggande antibakteriell behandling, infusionsbehandling och smärtlindring under förlossning eller kejsarsnitt. Därför kan ofta det enda symptomet på generalisering av den septiska processen och utveckling av postoperativ förlossning vara nedsatt medvetande eller progressiv dysfunktion i lever, njurar, lungor etc.

Behandling av septisk chock

Intensivvård för sepsis och septisk chock inom obstetrik skiljer sig praktiskt taget inte från de idag allmänt accepterade principerna för behandling av denna patologi. I detta avseende finns det extremt få randomiserade kontrollerade studier (RCT) och praktiska riktlinjer med hög evidensnivå för behandling av septisk chock inom obstetrik. Huvudfokus ägnas åt frågor om förebyggande åtgärder och adekvat bedömning av dess effektivitet vid abort och postpartum endometrit.

Septisk abort

Manipulationer:

• Curettage av livmoderhålan för att avlägsna infekterade rester av det befruktade ägget, tvätta livmodern med en antiseptisk lösning.

Antibakteriell behandling:

För närvarande är profylaktisk användning av antibakteriella läkemedel obligatorisk vid abort.

När en septisk abort upptäcks används följande scheman:

• amoxicillin + klavulansyra 1,2 g intravenöst 3–4 gånger dagligen,
• ticarcillin + klavulansyra 3,2 g intravenöst 4 gånger dagligen,
• karbapenemer (t.ex. imipenem + cilastatin eller meropenem) 0,5 g intravenöst 4 gånger dagligen.

Alternativa system:

• cefalosporiner av andra och tredje generationen (cefuroxim 1,5 g intravenöst 3 gånger dagligen, ceftriaxon 2,0 g intravenöst 1 gång dagligen) och metronidazol 500 mg intravenöst 3 gånger dagligen,
• klindamycin 900 mg intravenöst 3 gånger dagligen och gentamicin 5–6 mg/kg intravenöst eller intramuskulärt i en enda administrering,
• ofloxacin 400 mg intravenöst 2 gånger dagligen och metronidazol 500 mg intravenöst 3 gånger dagligen.

Om C re$pshet detekteras förskrivs penicillinpreparat i stora doser - 10-20 miljoner IE per dag.

Postpartum och postoperativ endometrit

Under ett kejsarsnitt, i profylaktiska syften, indikeras en enda intraoperativ (efter att navelsträngen har klämts av) administrering av en terapeutisk dos av ett bredspektrumantibiotikum:

• cefalosporiner av I-II generationen (cefazolin, cefuroxim),
• aminopenicilliner och beta-laktamashämmare (ampicillin + sulbactam, amoxicillin + klavulansyra).

Profylaktisk administrering minskar risken för att utveckla infektionskomplikationer efter förlossningen med 60–70 %.

Vid endometrit efter förlossningen och efter operation, efter avlägsnande av livmoderinnehåll och tvättning av livmodern med en antiseptisk lösning, används följande antibakteriella behandlingsregimer:

• amoxicillin + klavulansyra 1,2 g intravenöst 3–4 gånger dagligen,
• cefalosporiner av andra och tredje generationen (cefuroxim 1,5 g intravenöst 3 gånger dagligen, ceftriaxon 2,0 g intravenöst 1 gång dagligen) och metronidazol 500 mg intravenöst 3 gånger dagligen,
• klindamycin 900 mg intravenöst 3 gånger dagligen och gentamicin - 5-6 mg/kg intravenöst eller intramuskulärt i en administrering.

Om det inte går att tömma livmodern på detritus, skölja med desinfektionslösningar och förskriva antibiotika, väcks frågan om att ta bort livmodern tillsammans med äggledarna, vilket är av avgörande betydelse för resultatet.

Om källan till sepsis är purulent mastit, suppuration av ett postoperativt sår, indikeras en bred öppning av abscessen, dess tömning och dränering.

Annars, efter att den huvudsakliga infektionskällan har avlägsnats, följer intensivvården för septisk chock inom obstetrik de principer som utvecklats av inhemska och utländska forskare för behandling av både sepsis och septisk chock i allmänhet.