Självmordsbeteende

Suicidalt beteende omfattar tre typer av suicidala handlingar: fullbordat självmord, självmordsförsök, självmordsgester (handlingar). Tankar och planer om självmord beskrivs som självmordstankar.

Ett fullbordat självmord är en självmordshandling som leder till döden. Ett självmordsförsök är en handling som syftar till att begå självmord men som inte leder till döden. Ofta involverar självmordsförsök åtminstone en viss ambivalens kring att vilja dö och kan vara ett rop på hjälp. Självmordsgester (handlingar) är försök med mycket liten dödlig potential (t.ex. ytliga skärsår på handlederna, överdosering av vitaminer). Självmordsgester och självmordstankar är oftast begäranden om hjälp från människor som fortfarande vill leva. De är det primära sättet att kommunicera känslor av förtvivlan och hopplöshet. De är dock ganska svåra att befria sig från.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi av självmordsbeteende

Statistik om självmordsbeteende baseras främst på dödsattester och rättsläkarrapporter och underskattar den verkliga förekomsten. Självmord är den elfte vanligaste dödsorsaken i USA, med 30 622 fullbordade självmord år 2001. Det är den tredje vanligaste dödsorsaken bland personer i åldrarna 15 till 24 år. Män i åldern 75 år och äldre har den högsta andelen dödsfall genom självmord. Av alla åldersgrupper begår män självmord oftare än kvinnor med ett förhållande på 4:1.

Det uppskattas att över 700 000 personer försöker begå självmord varje år. För varje självmordsdödsfall sker cirka 25 självmordsförsök. Men cirka 10 % av de personer som försöker begå självmord begår faktiskt självmord eftersom många försöker begå självmord mer än en gång. Cirka 20–30 % av de personer som försöker begå självmord gör det igen inom ett år. Ungefär tre kvinnor försöker begå självmord för varje man som gör det. Andelen självmordsförsök är oproportionerligt hög bland tonårsflickor. Självmord förekommer i familjer.

Personer i starka relationer har en betydligt lägre risk för självmord än ensamstående. Andelen självmordsförsök och fullbordade självmord är högre bland de som bor ensamma. Självmord är mindre vanligt bland medlemmar i de flesta religiösa grupper (särskilt katoliker).

Gruppmord, oavsett om det gäller många personer eller bara två (såsom älskare eller makar), representerar en extrem form av personlig identifikation med andra människor.

Ungefär 1 av 6 personer som begår självmord lämnar ett avskedsbrev. Innehållet kan avslöja den psykiska störning som ledde till självmordet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Orsaker till självmordsbeteende

Den största behandlingsbara riskfaktorn är depression. Andra faktorer inkluderar sociala faktorer (besvikelse och förlust) och personlighetsstörningar (impulsivitet och aggression). Traumatiska upplevelser i barndomen, särskilt stressen från ett splittrat hem, föräldrabrist och misshandel, är betydligt vanligare bland personer som begår självmord. Självmord är ibland den sista akten i en kedja av självdestruktiva beteenden som alkoholism, vårdslös körning, våldsamt och antisocialt beteende. Ofta är en faktor (vanligtvis upplösningen av en viktig relation) den sista droppen. Allvarlig fysisk sjukdom, särskilt kroniska och smärtsamma sjukdomar, spelar en viktig roll i cirka 20 % av självmorden bland äldre.

Alkohol- och drogmissbruk kan öka hämningslöshet och impulsivitet, samt försämra humöret; en potentiellt dödlig kombination. Cirka 30 % av de personer som försöker begå självmord dricker alkohol före försöket, och ungefär hälften av dem var i ett berusningstillstånd i det ögonblicket. Alkoholister är benägna att begå självmord, även om de inte dricker.

Vissa patienter med schizofreni begår självmord, ibland på grund av depression, vilket dessa patienter är benägna att drabbas av. Självmordsmetoden kan vara bisarr och våldsam. Självmordsförsök är inte vanliga, även om de kan vara det första tecknet på psykisk störning som uppstår tidigt i schizofreni.

Personer med personlighetsstörningar är benägna att göra självmordsförsök, särskilt känslomässigt omogna personer med borderline eller antisocial personlighetsstörning, eftersom de har dålig frustrationstolerans och reagerar impulsivt på stress, med våld och aggression.

Aggression mot andra är ibland tydlig i självmordsbeteende. I sällsynta fall är tidigare älskare eller makar inblandade i ett mord-självmord, där en person dödar en annan och sedan begår självmord.

Riskfaktorer och varningstecken för självmord

• Personliga och sociala faktorer
• Manligt kön
• Ålder >65 år
• Tidigare självmordsförsök
• Att göra en detaljerad självmordsplan, vidta åtgärder för att genomföra planen (anskaffa vapen, mediciner), försiktighetsåtgärder mot avslöjande av planen
• Personligt betydelsefulla årsdagar
• Förekomst av självmord eller affektiva störningar i familjen
• Arbetslöshet eller ekonomiska svårigheter, särskilt om de leder till en markant försämring av den ekonomiska statusen
• Nyligen separation, skilsmässa eller änka/änklingskap
• Social isolering med verklig eller inbillad dålig behandling från släktingar eller vänner

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom på självmordsbeteende

• Depressiva störningar, särskilt i början eller mot slutet av sjukdomen
• Markerad motorisk agitation, rastlöshet och ångest med markerad sömnlöshet
• Markanta känslor av skuld, hopplöshet; idéer om självförebråelser eller nihilistiska vanföreställningar
• Vanföreställningar eller nästan vanföreställningar om somatisk sjukdom (t.ex. cancer, hjärtsjukdomar, sexuellt överförbara sjukdomar)
• Imperativa hallucinationer
• Impulsiv, ovänlig personlighet
• Alkohol- eller drogmissbruk, särskilt nyligen debuterat
• Kroniska, smärtsamma eller invalidiserande medicinska tillstånd, särskilt hos tidigare friska patienter

Användning av läkemedel som kan bidra till självmordsbeteende (till exempel plötsligt utsättande av paroxetin och vissa andra antidepressiva medel kan leda till en ökning av ångest och depression, vilket i sin tur ökar risken för självmordsbeteende). Sjukdomar, särskilt depression, är ofta en riskfaktor för självmord. Identifiering av dessa möjliga faktorer och initiering av lämplig behandling är ett viktigt bidrag som allmänläkaren kan göra för att förebygga självmord.

Varje deprimerad patient bör tillfrågas om självmordstankar. Oro för att sådana frågor ska uppmuntra patienten att skada sig själv är ogrundad. Frågeställning hjälper läkaren att få en tydligare bild av depressionens djup, stödjer konstruktiva diskussioner och förmedlar läkarens medvetenhet om djupet av patientens förtvivlan och hopplöshet.

Risken för självmord ökar tidigt i behandlingen av depression, när psykomotorisk retardation och obeslutsamhet minskar och nedstämdhet endast delvis förbättras. Därför bör psykoaktiva läkemedel väljas noggrant och förskrivas i icke-dödliga mängder så att konsumtion av hela innehållet i den förskrivna förpackningen inte leder till döden. Det finns vissa bevis för att vissa antidepressiva medel ökar risken för självmordsbeteende, särskilt hos ungdomar. Patienter bör varnas när de börjar ta antidepressiva medel för att deras tillstånd initialt kan förvärras och instrueras att kontakta sin läkare om deras tillstånd förvärras.

Även personer som hotar med nära förestående självmord (t.ex. patienter som ringer och förklarar sin avsikt att ta en dödlig dos läkemedel eller hotar att hoppa från höjd) kan ha kvar en viss livsvilja. Läkaren eller någon annan person som den självmordsbenägna patienten vänder sig till för att få hjälp bör stödja patientens livsvilja. Akut psykiatrisk vård består av att etablera kontakt och öppen kommunikation med personen; påminna hen om hens identitet (dvs. att regelbundet upprepa hens namn); hjälpa hen att reda ut de problem som orsakade krisen; erbjuda konstruktiv hjälp med att lösa dessa problem; stödja hen i positiva handlingar; påminna hen om hens familjs och vänners omtänksamma och hjälpsamma önskan.

Metoder för att välja självmord

Valet av metoder bestäms av kulturella faktorer och tillgänglighet, samt av hur allvarligt avsikten är. Vissa metoder (t.ex. hoppning från höjd) gör överlevnad praktiskt taget omöjlig, medan andra (t.ex. drogintag) bibehåller möjligheten till överlevnad. Användningen av metoder som inte är dödliga betyder dock inte nödvändigtvis att avsikten var mindre allvarlig. Bisarra, bisarra metoder för självmord indikerar en underliggande psykos. Drogöverdos är den vanligaste metoden för självmordsförsök. Metoder som involverar våldsamma medel, såsom skjutvapen och hängning, används sällan vid självmordsförsök. Vissa metoder, såsom att köra en bil utför en klippa, kan äventyra andras liv. Polisassisterat självmord är en ovanlig form av självmord där en person begår en handling (t.ex. att svinga ett vapen) som tvingar en polis att döda honom eller henne.

Assisterat självmord

Assisterat självmord avser situationer där en läkare eller annan yrkesperson ger hjälp till en person som vill avsluta sitt liv. Hjälp kan innefatta att förskriva läkemedel som kan lagras för en dödlig dos, ge råd om en smärtfri metod för självmord eller administrera en dödlig dos läkemedel. Assisterat självmord är kontroversiellt och olagligt i de flesta stater i USA. Patienter med smärtsamma, försvagande och obotliga tillstånd kan dock föra diskussioner med sina läkare om det. Assisterat självmord kan väcka svåra etiska frågor för läkare.

Självmordshantering

En sjukvårdspersonal som blir medveten om att en patient överväger självmord måste, i de flesta rättssystem, informera lämpliga myndigheter för ingripande. Underlåtenhet att göra detta kan leda till straffrättsliga och civilrättsliga konsekvenser. Sådana patienter bör inte lämnas ensamma förrän de befinner sig i en säker miljö. Transport till psykiatriska anläggningar bör åtföljas av utbildad personal (t.ex. ambulans, polis), inte familj eller vänner.

Alla självmordshandlingar, oavsett om de är försökta eller faktiska, måste tas på allvar. Alla som allvarligt skadar sig själva bör bedömas och behandlas för fysisk skada. Om en överdos av ett potentiellt dödligt läkemedel bekräftas bör omedelbara åtgärder vidtas för att förhindra absorption och påskynda utsöndring, administrera ett motgift om tillgängligt och ge stödjande vård (se kapitel 326 på sidan 3464).

Den initiala bedömningen bör utföras av någon som är särskilt utbildad i bedömning och behandling av självmordsbeteende. Psykiatrisk bedömning bör dock göras så snart som möjligt på alla patienter. Beslut bör fattas om patienten behöver sjukhusvård, tvångsåtgärder eller tvångsåtgärder. Patienter med psykotiska störningar, delirium, epilepsi, vissa med svår depression och de som befinner sig i en olöst kris bör läggas in på en psykiatrisk avdelning.

Efter ett självmordsförsök kan patienten förneka eventuella problem, eftersom den svåra depressionen som ledde till självmordshandlingarna kan följas av en kort period av förhöjt humör. Risken att begå självmord senare är dock fortfarande hög, trots att patientens problem har lösts.

En psykiatrisk bedömning identifierar några av de faktorer som är viktiga vid självmordsförsöket och hjälper läkaren att planera lämplig behandling. Den består av att etablera en god relation; förstå självmordsförsöket, dess bakgrund, händelseförlopp och omständigheterna under vilka det genomfördes; förstå de svårigheter och problem som är inblandade; noggrant överväga de personliga och familjerelationer som ofta är relevanta för självmordsförsöket; en fullständig bedömning av patientens mentala tillstånd, med särskild tonvikt på att identifiera depression, ångest, agitation, panikattacker, svår sömnlöshet eller andra psykiatriska störningar och substansmissbruk som kräver specifik behandling utöver krisåtgärder; kommunicera med nära familjemedlemmar och vänner; och kontakta familjeläkaren.

Självmordsprevention

Förebyggande åtgärder kräver att man identifierar personer som riskerar att begå självmord och initierar lämpliga insatser.

Även om vissa självmordsförsök och fullbordade självmord är mycket oväntade, även för nära släktingar och kollegor, kan tydliga antydningar om förestående åtgärder ges till familjemedlemmar, vänner eller vårdpersonal. Dessa budskap är ofta öppna, såsom att diskutera planer eller plötsligt skriva eller ändra ett testamente. Varningar kan dock vara mindre öppna, såsom kommentarer om livets tomhet eller att det vore bättre om han dog.

I genomsnitt träffar en primärvårdsläkare 6 eller fler självmordsbenägna patienter varje år. Cirka 77 % av de personer som begår självmord hade träffat en läkare året före sitt självmord, och cirka 32 % hade varit under psykiatrisk vård under det föregående året. Eftersom allvarliga, smärtsamma medicinska sjukdomar, drogmissbruk och psykiska störningar

Självmordseffekten

Varje självmordshandling har en djupgående känslomässig inverkan på alla inblandade. Läkaren, familjen och vännerna kan känna skuld, skam, ånger över att de inte kunnat förhindra självmordet och ilska mot självmordspersonen eller andra. Läkaren kan vara en värdefull resurs för att hjälpa den avlidnes familj och vänner att hantera sina känslor av skuld och ånger.