Symtom på skada på peroneusnerven

Den gemensamma peroneala nerven (n. peroneus communis) består av fibrer från ryggmärgsnervarna LIV-LV och SI-SIII och passerar genom knäveckets fossa mot vadbenets hals. Här delar den sig i ytliga, djupa och återkommande grenar. Ovanför dessa grenar, som ligger direkt intill benet, finns vid delningspunkten ett bågformat fibröst band av den långa peroneusmuskeln. Den kan pressa dessa nervgrenar mot benet när muskeln sträcks under översträckning av fotledens ligament med forcerad lyftning av dess inre kant. I detta fall sträcks även nerverna. En sådan mekanism finns vid en fotledsskada med invändning av foten inåt och samtidig plantarflexion.

Den yttre kutana nerven i gastrocnemiusmuskeln, som försörjer benets laterala och bakre yta, utgår från stammen på den gemensamma peroneusnerven i knäveckets fossa, ovanför dess delningsplats. Vid nivån av den nedre tredjedelen av benet anastomoserar denna nerv med benets mediala kutana nerv (en gren av tibialnerven) och tillsammans bildar de suralnerven (n. suralis).

Den ytliga peroneusnerven löper ner längs benets anterolaterala yta och avger grenar till de långa och korta peroneusmusklerna. Dessa muskler abducerar och lyfter fotens ytterkant (utför pronation, samtidigt som de böjer den).

Test för att bestämma styrkan hos den långa och korta peroneusmuskeln: försökspersonen, liggande på rygg, ombeds att abducera och höja fotens ytterkant, samtidigt som foten böjs; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln.

Vid nivån av den mellersta tredjedelen av benet går den ytliga peroneala nerven, som genomborrar fascian i den korta peroneala muskeln, ut under huden och delar sig i dess terminala grenar - de mediala och mellanliggande dorsala kutana nerverna.

Den mediala dorsala kutana nerven försörjer den inre kanten och en del av fotryggen, den första tån och de motstående ytorna på den andra och tredje tån.

Den mellanliggande dorsala kutana nerven avger grenar till huden på den nedre tredjedelen av benet och fotryggen, till ryggen mellan III och IV, IV och V tårna.

Den djupa peroneala nerven, som genomborrar tjockleken på den långa peroneusmuskeln och den främre intermuskulära septum, penetrerar in i benets främre region, där den kan utsättas för kompression vid ischemisk muskelnekros. I benets övre delar passerar nerven mellan fingrarnas långa extensor och den främre tibialismuskeln, i benets nedre delar - mellan den senare och stortåns långa extensor, och avger grenar till dessa muskler.

Den främre tibialismuskeln (innerverad av LIV-SI-segmentet) sträcker foten vid fotleden, adducerar och höjer dess inre kant (supination).

Test för att bestämma styrkan i den främre tibialismuskeln: patienten, liggande på rygg, ombeds att räta ut extremiteten vid fotleden, adducera och höja fotens inre kant; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln.

Fingrarnas långa extensor sträcker ut II-V-fingrarna och foten vid fotleden, abducerar och pronerar foten (innerveras av LIV-SI-segmentet).

Ett test för att bestämma dess styrka: försökspersonen, liggande på rygg, ombeds att räta ut de proximala falangerna på II-V-fingrarna; undersökaren motstår denna rörelse och palperar muskelns spända sena.

Stortåns långa extensor förlänger den första tån och foten vid fotleden och supinerar den (innerveras av LIV-SI-segmentet).

Ett test för att bestämma dess styrka: försökspersonen ombeds att räta ut fotens första tå; undersökaren förhindrar denna rörelse och palperar muskelns spända sena.

När den passerar till fotryggen är den djupa peroneala nerven först placerad under det övre och sedan under det nedre extensorligamentet och senan på den långa extensorn på den första tån. Här är kompression av denna nerv möjlig. När den lämnar foten delar den djupa peroneala nerven sig i två grenar. Den yttre grenen går till tårnas korta extensorer, och den inre når det första interosseala utrymmet, där den, passerande under senan på den korta extensorn på den första tån, delar sig i terminala grenar som förgrenar sig i huden på intilliggande ytor - den mediala ytan på den första och laterala ytan på den andra tån.

Den korta fingrarnas extensor sträcker ut II-IV-fingrarna med en lätt abduktion utåt (innerveras av LIV-SI-segmentet); den korta stortåns extensor sträcker ut fotens pekfinger och abducerar det något åt sidan.

Hos ungefär 1/4 av individerna innerveras den laterala delen av den korta extensor digitorum (till IV-V-fingrarna) av den accessoriska djupa peronealnerven, en gren av den ytliga peronealnerven.

När den gemensamma peroneusnerven påverkas förloras förmågan att sträcka foten vid fotleden och tårna, abducera foten och pronera dess ytterkant. Foten hänger långsamt ner och roteras inåt. Tårna är böjda vid de proximala falangerna. Vid långvarig skada på denna nerv, på grund av antagonistmusklernas (gastrocnemius- och interosseösa muskler), kan en kontraktur bildas, vilket leder till ihållande plantarflexion av foten och tårnas huvudfalanger. Foten har formen av en "hästfot" (pes equinovarus). Den karakteristiska gången för sådana patienter: för att undvika att vidröra golvet med fotryggen lyfter patienten låret högt; när den sänks vilar den hängande foten först på tårna och sänks sedan ner till golvet med hela fotsulan. Denna gång liknar steget hos en häst eller en tupp ("häst"- eller "tupp"-gång - steppage). Musklerna på benets främre yttre yta atrofierar. Sensitivitetszonen sträcker sig till benets främre yttre yta (benets laterala kutana nerv) och till fotens baksida, inklusive det första interdigitala utrymmet.

Akillesreflexen bevaras, men reflexen från senan i stortåns långa sträckare försvinner eller minskar.

Vasomotoriska eller trofiska störningar uttrycks mycket mindre starkt vid skada på peronealnerven än på tibialnerven, eftersom peronealnerven innehåller få autonoma fibrer.

Skada på den djupa peroneala nerven leder till pares av extension och elevation av fotens inre kant (pares av den främre tibialmuskeln). Foten hänger ner och är lätt abducerad utåt, fotens ytterkant är inte sänkt på grund av att de långa och korta peroneala musklernas (pes equinus) funktioner bibehålls. Tårnas huvudfalang är böjda (antagonistisk verkan av interosseala och lumbriska muskler med förlamning av fingrarnas gemensamma extensor och stortåns långa extensor). Känslighetsstörningar är begränsade till området kring det första interdigitala utrymmet.

Skada på den ytliga peroneusnerven leder till försvagning av abduktionen och höjning av fotens ytterkant (långa och korta peroneusmuskler). Foten är något abducerad inåt, dess ytterkant är sänkt (pes varus), men extension av fot och tår är möjlig. Känsligheten är nedsatt i området kring fotryggen, med undantag för det första interdigitala utrymmet och fotens ytterkant.

Oftast skadas peronealnerven av trauma genom tunnelsyndromet (kompressionsischemiskt syndrom). Det finns två huvudsakliga varianter av lokalisering av sådan skada - övre och nedre kompressionsischemisk neuropati i peronealnerven.

Övre tunnelsyndromet i peronealnerven utvecklas när den skadas i nivå med vadbenshalsen. Den kliniska bilden kännetecknas av förlamning av fotens extension, djup pares av tårnas extensorer, abduktion av foten utåt med lyft av dess ytterkant; smärta och parestesier i de anterolaterala delarna av smalbenet, vid fotens och tårnas bas, anestesi i detta område. Ofta utvecklas ett sådant syndrom vid en långvarig vistelse i en monoton "hukposition", sittande med ett ben över det andra, eller hos personer inom vissa yrken (jordbruksarbetare, rör- och asfaltläggare, fotomodeller, sömmerskor etc.) och kallas i litteraturen för "professionell förlamning av peronealnerven" eller Guillain-de Seza-Blondin-Walters syndrom. I hukpositionen komprimeras nerven på grund av spänningen i biceps femoris och dess närhet till vadbenshuvudet, och i ben-över-ben-positionen komprimeras nerven mellan lårbenet och vadbenshuvudet. Det bör noteras att peronealnerven är mycket känslig för ett flertal faktorer (trauma, ischemi, infektion, berusning) jämfört med andra nerver i nedre extremiteterna. Denna nerv innehåller många tjocka myeliniserade fibrer och få icke-myeliniserade fibrer. Det är känt att tjocka myeliniserade fibrer skadas först när de utsätts för ischemi.

Inferiort peronealtunnelsyndrom utvecklas med skada på den djupa peronealnerven på baksidan av fotleden under det nedre extensorligamentet, samt på fotens baksida i området vid basen av det första metatarsalbenet. Kompressionsischemisk skada på den djupa peronealnerven under det nedre extensorligamentet kallas främre tarsaltunnelsyndrom, och samma skada på den bakre tibialnerven kallas medialt tarsaltunnelsyndrom.

Den kliniska bilden beror på om båda grenarna av den djupa peroneusnerven är skadade eller de yttre och inre separat. Vid isolerad skada på den yttre grenen irriteras fibrerna som bär djup känslighet och dåligt lokaliserad smärta uppstår på fotryggen. Pares och atrofi av fotens små muskler kan utvecklas. Det finns inga störningar i hudkänsligheten.

Om endast den inre grenen är komprimerad dominerar tecken på skador på fibrerna som leder den ytliga känsligheten. Smärta och parestesi kan endast kännas i första och andra tån, om det inte finns någon retrograd spridning av smärtsamma förnimmelser. Känslighetsstörningar motsvarar innervationszonen i huden i det första interdigitala utrymmet och angränsande ytor av första och andra tån, det finns ingen motorisk förlust.

Under det nedre extensorligamentet är den djupa peroneusnervens gemensamma stam eller båda dess grenar oftast komprimerade. I detta fall kommer den kliniska bilden att manifesteras av summan av symtomen på skador på de yttre och inre grenarna. Skarp irritation av nervens känsliga fibrer på grund av trauma på fotryggen kan orsaka lokal osteoporos.

Den övre smärtprovokationen på baksidan av fotleden i kombination med pares av fingrarnas korta extensor och hypoestesi i hudområdet indikerar skador på båda nervens grenar under extensorligamentet. Om endast den yttre grenen är komprimerad på denna plats, hjälper följande teknik till att identifiera pares av fingrarnas korta extensor. Patienten ombeds att räta ut fingrarna med maximal kraft mot motståndskraftens riktning och samtidigt kraftfullt utföra dorsalflexion av foten.

Studien av den distala motorperioden hos den djupa peroneusnerven har diagnostiskt värde: värdet på den latenta perioden fluktuerar från 7 till 16,1 ms [medelvärdet hos friska individer är 4,02 (± 0,7) ms, med fluktuationer från 2,8 till 5,4 ms]. Hastigheten för excitationsledning längs nervens motorfibrer i området från vadbenshuvudets nivå till det nedre flexorligamentet förblir normal. Patologisk spontan aktivitet i form av flimmerpotentialer och högfrekventa vågor uppträder på elektromyogrammet av fingrarnas korta extensor. Tecken på kronisk denervering av muskeln uppträder efter 2-4 veckor.

För att fastställa nervlesionens lokalisering används lokal administrering av novokain. Först administreras 3–5 ml 0,5–1 % novokainlösning subfasciellt i området kring den proximala delen av det första intermetatarsala utrymmet. Om nervens inre gren påverkas på denna nivå upphör smärtan efter anestesi. Om smärtan inte försvinner administreras samma mängd lösning på baksidan av fotleden under det bakre talofibulära extensorligamentet. Försvinnandet av smärtan bekräftar diagnosen främre tarsaltunnelsyndrom. Naturligtvis, vid en högre skada (stammen av den djupa eller gemensamma peroneusnerven, ischiasnerven eller LV-SI-rötter), kommer en blockad i området kring extensorligamentet inte att ta bort centripetal smärtafferentation och kommer inte att stoppa smärtan.

[ 1 ], [ 2 ]