Hyperimmunoglobulinemi IgM-syndrom

IgM-hyperimmunoglobulinemisyndrom är associerat med immunoglobulinbrist och kännetecknas av normala eller förhöjda serum-IgM-nivåer och frånvarande eller minskade nivåer av andra serumimmunoglobuliner, vilket resulterar i ökad mottaglighet för bakterieinfektioner.

IgM-hyperimmunoglobulinemisyndrom kan ärvas på ett X-länkat eller autosomalt sätt. De flesta fall är associerade med mutationer i gener som är lokaliserade på X-kromosomen och kodar för proteiner (CD154- eller CD40-ligander) på ytan av aktiverad Th. I närvaro av cytokiner interagerar normal CD40-ligand med B-lymfocyter och signalerar dem därmed att byta IgM-produktion till hyperimmunoglobulinemi av IgG, IgA, IgE. Vid X-länkat IgM-hyperproduktionssyndrom saknar T-lymfocyter fungerande CD154, och B-lymfocyter får inte någon signal att byta isotypsyntes. Således producerar B-lymfocyter endast IgM; dess nivå kan vara normal eller förhöjd. Patienter med denna form av immunbrist har neutropeni och utvecklar ofta Pneumocystis jiroveci (tidigare P. carinii) lunginflammation i tidig barndom. Med andra ord liknar de kliniska manifestationerna X-länkad agammaglobulinemi och inkluderar återkommande bakterieinfektioner i bihålorna och lungorna under det första till andra levnadsåret. Känsligheten för Cryptosporidium sp. kan vara ökad. Lymfoidvävnad uttrycks dåligt eftersom germinala centra saknas. Många patienter dör före puberteten, medan de som överlever längre utvecklar cirros eller B-cellslymfom.

Minst fyra autosomalt recessiva former av IgM-hyperimmunoglobulinemisyndrom är associerade med B-lymfocytdefekter. I två av dessa former (aktiveringsinducerad cytidindeaminasdefekt och uracil-DNA-glykosylasbrist eller uracil-DNA-glykosylasbrist) är serumnivåerna av IgM signifikant högre än i den X-länkade formen; lymfoid hyperplasi (lymfadenopati, splenomegali, tonsillhypertrofi) förekommer och autoimmuna sjukdomar kan förekomma.

Diagnosen baseras på kliniska manifestationer, normala eller förhöjda IgM-nivåer, låga eller frånvarande andra Ig. Behandlingen inkluderar intravenöst immunglobulin i en dos av 400 mg/kg/månad. Vid X-länkad form administreras även granulocytkolonistimulerande faktor vid neutropeni, och eftersom prognosen är ogynnsam föredras benmärgstransplantation från ett HLA-identiskt syskon.

IgA-brist

IgA-brist definieras som IgA-nivåer lägre än 10 mg/dl med normala IgG- och IgM-nivåer. Det är den vanligaste immunbristen. Många patienter är asymptomatiska, men andra utvecklar återkommande infektioner och autoimmuna processer. Diagnos ställs genom att mäta serumimmunoglobulinnivåerna. Vissa patienter utvecklar vanlig variabel immunbrist, medan andra förbättras spontant. Behandlingen innebär att IgA-innehållande komplex avlägsnas från blodet; antibiotika ges vid behov.

IgA-brist drabbar 1/333 av befolkningen. Den ärvs autosomalt dominant med ofullständig penetrans. IgA-brist är vanligtvis associerad med en specifik HLA-haplotyp, mindre vanligt med alleler eller deletioner av gener i MHC klass III-regionen av molekyler. IgA-brist förekommer också hos syskon till barn med CVID och utvecklas till CVID hos vissa patienter. Hos genetiskt predisponerade patienter kan administrering av läkemedel som fenytoin, sulfasalazin, kolloidalt guld och D-penicillamin leda till IgA-brist.

Symtom på IgA-brist

Många patienter är asymptomatiska; andra har återkommande bihåle- och lunginfektioner, diarré, allergiska tillstånd eller autoimmuna sjukdomar (t.ex. celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom, systemisk lupus erythematosus, kronisk aktiv hepatit). Anti-1gA-antikroppar kan utvecklas efter administrering av IgA eller immunglobulin; anafylaktiska reaktioner mot IVIG eller andra IgA-innehållande produkter kan också förekomma.

Diagnosen beaktas hos patienter med återkommande infektioner (inklusive giardiasis); anafylaktiska reaktioner på transfusioner; familjehistoria av CVID, IgA-brist eller autoimmuna sjukdomar; och de som har tagit läkemedel som kan leda till IgA-brist. Diagnosen bekräftas om IgA-nivån är < 10 mg/dl med normala IgG- och IgM-nivåer och normala antikroppstitrar som svar på antigenvaccination.

Prognos och behandling av IgA-brist

Ett litet antal patienter med IgA-brist utvecklar CVID; andra förbättras spontant. Prognosen försämras med utvecklingen av autoimmuna processer.

Behandling innebär att man undviker livsmedel som innehåller IgA, eftersom även små mängder orsakar en anti-IgA-medierad anafylaktisk reaktion. Om transfusion av röda blodkroppar är nödvändig används endast tvättade röda blodkroppar eller frysta blodprodukter. Antibiotika används vid behov för att behandla bakterieinfektioner i örat, bihålorna, lungorna, mag-tarmkanalen och urogenitalet. IVIG är kontraindicerat eftersom många patienter har antikroppar mot IgA, och IVIG levererar mer än 99 % IgG, vilket patienter inte behöver.