Transplantation: indikationer, förberedelser, transplantationsteknik

Klinisk transplantologi är ett komplex av medicinsk kunskap och färdigheter som möjliggör användning av transplantation som en metod för att behandla olika sjukdomar som inte är mottagliga för traditionella behandlingsmetoder.

Huvudsakliga arbetsområden inom klinisk transplantation:

• identifiering och urval av potentiella mottagare av donatororgan;
• utföra lämpligt kirurgiskt ingrepp;
• att genomföra adekvat immunsuppressiv behandling för att maximera transplantatets och mottagarens överlevnad.

Klinisk transplantologi utvecklas med hjälp av de modernaste metoderna inom diagnostik, kirurgi, anestesiologi och återupplivning, immunologi, farmakologi etc. De praktiska behoven inom klinisk transplantologi stimulerar i sin tur utvecklingen av de angivna områdena inom medicinsk vetenskap.

Utvecklingen av klinisk transplantation underlättades av den ryske forskaren V.P. Demikhovs experimentella arbete under 40-60-talet av förra seklet. Han lade grunden för kirurgiska metoder för transplantation av olika organ, men den kliniska utvecklingen av hans idéer ägde rum utomlands.

Det första framgångsrikt transplanterade organet var en njure (Murray J., Boston, USA, 1954). Det var en besläktad transplantation: donatorn var en identisk tvilling till mottagaren, som led av kronisk njursvikt. År 1963 initierade T. Starzl i Denver (USA) klinisk levertransplantation, men verklig framgång uppnåddes först 1967. Samma år utförde H. Barryard i Kapstaden (Sydafrika) den första framgångsrika hjärttransplantationen. Den första transplantationen av en kadaverbukspottkörtel till en människa utfördes 1966 av W. Kelly och R. Lillehey vid University Clinic of Minnesota (USA). Ett segment av bukspottkörteln och en njure implanterades i en patient med diabetes mellitus med kronisk njursvikt. Som ett resultat uppnåddes nästan fullständig rehabilitering av patienten för första gången - insulin- och dialysvägran. Bukspottkörteln är det andra solida organet efter njuren som framgångsrikt har transplanterats från en levande besläktad donator. En liknande operation utfördes också vid University of Minnesota 1979. Den första framgångsrika lungtransplantationen utfördes av J. Hardy 1963 på en klinik i Mississippi (USA), och 1981 lyckades B. Reitz (Stanford, USA) genom att transplantera ett hjärt-lungkomplex.

År 1980 anses vara början på "cyklosporin"-eran i transplantologins historia, då ett fundamentalt nytt immunsuppressivt medel, cyklosporin, introducerades i klinisk praxis efter R. Calnes experiment i Cambridge (Storbritannien). Användningen av detta läkemedel förbättrade resultaten av organtransplantationer avsevärt och gjorde det möjligt att uppnå långsiktig överlevnad för mottagare med fungerande transplantationer.

Slutet av 1980-talet och början av 1990-talet präglades av framväxten och utvecklingen av en ny inriktning inom klinisk transplantation - transplantation av leverfragment från levande donatorer (Raya S, Brasilien, 1988; Strong RV, Australien, 1989; Brolsh H., USA, 1989).

I vårt land utfördes den första lyckade njurtransplantationen av akademikern BV Petrovsky den 15 april 1965. Denna transplantation från en levande släkting (från mor till son) markerade början på utvecklingen av klinisk transplantologi inom hushållsmedicin. År 1987 utförde akademikern V.I. Shumakov den första lyckade hjärttransplantationen, och 1990 utförde en grupp specialister från det ryska vetenskapliga centret för kirurgi vid den ryska akademin för medicinska vetenskaper (RSCS RAMS), under ledning av professor A.K. Eramishantsev, den första ortotopiska levertransplantationen i Ryssland. År 2004 utfördes den första lyckade bukspottkörteltransplantationen (med dess distala fragment från en levande släkting), och 2006 - en tunntarm. Sedan 1997 har RSCS RAMS utfört relaterade levertransplantationer (SV Gauthier).

Syftet med transplantationen

Medicinsk praxis och ett flertal studier av inhemska författare visar på ett stort antal patienter som lider av obotliga lever-, njur-, hjärt-, lung- och tarmsjukdomar, där de vanligt förekommande behandlingsmetoderna endast tillfälligt stabiliserar patienternas tillstånd. Förutom den humanitära betydelsen av transplantation som en radikal form av stöd som gör det möjligt att bevara liv och återställa hälsan, är dess socioekonomiska effektivitet också uppenbar jämfört med långvarig, dyr och meningslös konservativ och palliativ kirurgisk behandling. Som ett resultat av användningen av transplantation återställs samhället till sina fullfjädrade medlemmar med bibehållen arbetsförmåga, förmåga att bilda familj och skaffa barn.

Indikationer för transplantation

Världserfarenhet av transplantation visar att resultaten av interventionen till stor del beror på korrektheten i bedömningen av indikationer, kontraindikationer och valet av optimal tidpunkt för operationen hos en specifik potentiell mottagare. Sjukdomsförloppet kräver analys ur livsprognossynpunkt både i frånvaro och efter transplantation, med hänsyn till behovet av livslång immunsuppression med läkemedel. Ineffektiviteten hos terapeutiska eller kirurgiska behandlingsmetoder är det viktigaste kriteriet vid valet av potentiella mottagare av donatororgan.

Vid bestämning av optimal tidpunkt för transplantation hos barn är barnets ålder av stor betydelse. Den observerade förbättringen av resultaten av organtransplantation med ökande ålder och kroppsvikt är inte en anledning till försening, till exempel vid levertransplantation vid gallvägsatresi eller akut leversvikt. Å andra sidan tillåter ett relativt stabilt tillstånd hos barnet, till exempel vid kolestatiska leverskador (gallväggshypoplasi, Carolis sjukdom, Bylers sjukdom etc.), kronisk njursvikt med effektiv peritoneal eller hemodialys, att operationen skjuts upp tills barnet uppnår ett mer stabilt tillstånd mot bakgrund av konservativ behandling. Samtidigt bör den period under vilken transplantationen skjuts upp inte vara orimligt lång, så att förseningen i barnets fysiska och intellektuella utveckling inte blir irreversibel.

Således postuleras följande principer och kriterier för urval av potentiella mottagare för organtransplantation:

• Indikationer för transplantation:
  • irreversibelt progressiv organskada, manifesterad av ett eller flera livshotande syndrom;
  • ineffektiviteten av konservativ terapi och kirurgiska behandlingsmetoder.
• Inga absoluta kontraindikationer.
• Gynnsam livsprognos efter transplantation (beroende på sjukdomens nosologiska form).

Indikationer för transplantation är mycket specifika för varje specifikt organ och bestäms av spektrumet av nosologiska former. Samtidigt är kontraindikationer ganska universella och bör beaktas vid val och förberedelse av mottagare för transplantation av vilket organ som helst.

Förberedelser inför transplantation

Preoperativ förberedelse utförs med syftet att eventuellt förbättra den potentiella mottagarens hälsotillstånd och eliminera faktorer som negativt kan påverka operationens förlopp och den postoperativa perioden. Således kan vi tala om två komponenter i preoperativ behandling av potentiella mottagare av donatororgan:

• behandling som syftar till att eliminera eller minimera relativa kontraindikationer för transplantation;
• behandling som syftar till att upprätthålla patientens liv i väntan på transplantation och optimera dennes fysiska tillstånd vid operationstillfället.

Väntelista - ett dokument för registrering av patienter som behöver en transplantation av ett visst organ. Den innehåller passuppgifter, diagnos, datum för dess etablering, sjukdomens svårighetsgrad, förekomst av komplikationer, samt data som är nödvändiga för att välja ett donatororgan - blodgrupp, antropometriska parametrar, HLA-typningsresultat, nivå av befintliga antikroppar etc. Uppgifterna uppdateras ständigt på grund av att nya patienter läggs till i listan, förändringar i deras status etc.

Patienten sätts inte på väntelistan för ett donatororgan om det finns infektionsfokus utanför det organ som ska ersättas, eftersom de kan orsaka allvarliga komplikationer mot bakgrund av immunsuppressiv behandling under perioden efter transplantationen. Behandlingen utförs i enlighet med den infektiösa processens natur, och effektiviteten övervakas genom seriella bakteriologiska och virologiska studier.

Läkemedelsimmunsuppression, som traditionellt utförs för att minimera autoimmuna manifestationer av kroniska sjukdomar i lever, njurar, hjärta, lungor och möjliggör administrering av stora doser kortikosteroider, skapar gynnsamma förutsättningar för utveckling av olika infektiösa processer och förekomsten av patogen flora, som kan aktiveras efter transplantation. Som ett resultat av detta avbryts kortikosteroidbehandling under preoperativ förberedelse, varefter alla fokus för bakteriell, virus- och/eller svampinfektion saneras.

Vid undersökning av patienter, särskilt barn, upptäcks störningar i näringsstatus av varierande svårighetsgrad, vilkas korrigering med kaloririka blandningar innehållande en stor mängd protein är svår hos patienter med lever- och njursjukdomar. Av denna anledning är det lämpligt att använda näringspreparat som huvudsakligen består av aminosyror med grenade kedjor, ketoanaloger av essentiella aminosyror och vegetabiliskt protein, med påfyllning av brist på fettlösliga vitaminer och mineraler. Patienter med tarminsufficienssyndrom som väntar på tunntarmstransplantation bör genomgå fullständig parenteral nutrition.

En viktig del av den preoperativa vården av en potentiell mottagare är psykologisk förberedelse.

En integrerad bedömning av patientens statusindikatorer gör det möjligt att fastställa sjukdomens prognos och tilldela patienten till en eller annan grupp beroende på hur brådskande transplantationen är:

• Patienter som behöver kontinuerlig intensivvård behöver akut operation.
• Patienter som behöver medicinskt stöd i slutenvård behöver vanligtvis operation inom några veckor.
• Patienter i stabilt tillstånd kan vänta flera månader på transplantation, med regelbunden sjukhusvistelse för att förhindra progression av kroniska sjukdomskomplikationer.

Donatororgan för transplantation

Relaterad transplantation blev möjlig tack vare närvaron av parade organ (njurar, lungor) och speciella anatomiska och fysiologiska egenskaper hos vissa oparade fasta mänskliga organ (lever, bukspottkörtel, tunntarm), samt tack vare den stadiga förbättringen av kirurgiska och parakirurgiska tekniker.

Samtidigt bygger relationerna inom triangeln ”patient-levande donator-läkare” inte bara på allmänt accepterade deontologiska ståndpunkter, där prerogativet helt och hållet ges till patienten, utan på donatorns informerade och frivilliga beslutsfattande.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Funktioner vid kirurgiskt ingrepp under transplantation

Den ideologiska grunden för operationen på en levande donator är kombinationen av att minimera donatorrisken och att erhålla en högkvalitativ transplantation. Dessa ingrepp har ett antal särdrag som inte gör att de kan klassificeras som allmänna kirurgiska manipulationer:

• operationen utförs på en frisk person;
• komplikationer utgör ett hot mot två personers liv och hälsa samtidigt - givaren och mottagaren;
• mobilisering av ett organ eller separation av dess fragment utförs under förhållanden med kontinuerlig blodcirkulation i det givna organet.

Huvuduppgifterna för kirurgisk teknik och anestesivård hos levande donatorer:

• minimera kirurgiskt trauma;
• minimera blodförlust;
• uteslutning av ischemisk organskada under kirurgiska ingrepp;
• minskning av termisk ischemitid under transplantation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perfusion och bevarande av fragmenterat transplantat

Oavsett vilken typ av transplantat som erhålls placeras transplantatet omedelbart efter att det avlägsnats från donatorns kropp i en bricka med steril is, där perfusion med en konserveringslösning påbörjas vid en temperatur av +40 °C efter kanylering av det afferenta kärlet. För närvarande används konserveringslösningen "Custodiol" oftast inom liknande transplantationspraktiker. Kriteriet för tillräcklig perfusion är flödet av ren (utan blodinblandning) konserveringslösning från transplantationsvenens mynning. Därefter placeras transplantatet i en konserveringslösning vid en temperatur av +40 °C, där det förvaras tills implantation.

Driftsegenskaper

Transplantation kan kompliceras av konsekvenserna av tidigare operationer på buk- eller bröstorgan, så beslutet att inkludera sådana patienter bland potentiella mottagare fattas beroende på transplantationskirurgens individuella erfarenhet.

Kontraindikationer för transplantation

Kontraindikationer för transplantation avser förekomst av sjukdomar eller tillstånd hos patienten som utgör ett omedelbart hot mot livet och som inte bara inte kan elimineras genom transplantation, utan också kan förvärras till följd av dess implementering eller efterföljande immunsuppressiv behandling, vilket leder till döden. Det finns en viss grupp tillstånd där transplantation, även om det finns indikationer, verkar uppenbart meningslös eller skadlig ur livsprognossynpunkt för en viss patient.

Kontraindikationer för organtransplantation delas in i absoluta och relativa. Följande betraktas som absoluta kontraindikationer:

• okorrigerbara dysfunktioner i vitala organ, inklusive centrala nervsystemet;
• en infektiös process utanför det organ som ska ersättas, såsom förekomst av tuberkulos, AIDS eller andra obotliga systemiska eller lokala infektioner;
• onkologiska sjukdomar utanför det organ som ska ersättas;
• förekomsten av utvecklingsdefekter i samband med den underliggande sjukdomen, vilka inte kan korrigeras och är oförenliga med livslängd.

I takt med att erfarenhet samlas inom klinisk transplantation har metoder för att förbereda mottagare och upprätthålla deras vitala funktioner i väntan på operation förbättrats. Följaktligen har vissa kontraindikationer som tidigare ansetts absoluta blivit relativa kontraindikationer, dvs. tillstånd som ökar risken för intervention eller komplicerar dess tekniska genomförande, men som vid framgång inte försämrar den gynnsamma prognosen efter operationen.

Förbättring av kirurgiska och anestetiska tekniker har möjliggjort optimering av förutsättningarna för transplantation även under nyföddhetsperioden. Till exempel har barnets tidiga ålder uteslutits från listan över kontraindikationer. Gränserna för den maximala åldern för en potentiell mottagare flyttas gradvis tillbaka, eftersom kontraindikationerna inte så mycket bestäms av den utan av samtidiga sjukdomar och möjligheten att förebygga komplikationer.

I processen att förbereda en patient för transplantation av ett visst organ är framgångsrik korrigering av statusen möjlig med minimering och till och med eliminering av ett antal relativa kontraindikationer (infektioner, diabetes mellitus, etc.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Avstötningsreaktion och immunsuppressiv behandling

När transplantatet kommer in i mottagarens kropp blir det orsaken till och objektet för ett immunologiskt svar. Reaktionen på donatororganet innefattar ett helt komplex av sekventiella cellulära och molekylära processer, som tillsammans bestämmer den kliniska bilden av avstötningssyndromet. Huvudkomponenterna i dess förekomst anses vara redan existerande donatorspecifika HLA-antikroppar och "igenkänning" av immunsystemet av genetiskt främmande HLA-antigener. Enligt verkningsmekanismen på donatororganets vävnader skiljer sig avstötning med övervägande antikroppsaktivitet (humoral, hyperakut avstötning) och akut cellulär avstötning. Det bör beaktas att båda mekanismerna kan vara involverade i utvecklingen av denna reaktion. I de sena stadierna efter transplantation kan kronisk avstötning av donatororganet utvecklas, vilket huvudsakligen baseras på immunkomplexmekanismer.

Valet av immunsuppressiv behandlingsprotokoll beror på många faktorer: typen av donatororgan, blodgruppsmatchning, vävnadskompatibilitet, transplantationskvalitet och mottagarens initiala tillstånd. Immunsuppression i olika skeden av perioden efter transplantation förändras i enlighet med manifestationerna av avstötningsreaktionen och patientens allmänna tillstånd.

Användningen av relaterade transplantationer förenklar implementeringen av immunsuppressiv läkemedelsbehandling avsevärt. Detta är särskilt märkbart när mottagarens närmaste släktingar blir donatorer: föräldrar eller syskon. I sådana fall observeras en matchning för tre eller fyra HLA-antigener av sex standarddiagnostiserade. Trots att avstötningsreaktionen säkerligen förekommer är dess manifestationer så obetydliga att de kan stoppas med mindre doser immunsuppressiva medel. Sannolikheten för en avstötningskris vid en relaterad transplantation är mycket liten och kan endast framkallas genom obehörigt läkemedelsutsättande.

Det är välkänt att organtransplantation innebär immunsuppressiv behandling under hela den period donatororganet fungerar i mottagarens kropp. Jämfört med andra transplanterbara organ, såsom njure, bukspottkörtel, lunga, hjärta och tunntarm, intar levern en särställning. Det är ett immunkompetent organ som är tolerant mot mottagarens immunsvar. Mer än 30 års erfarenhet av transplantationer har visat att med korrekt immunsuppression överstiger den genomsnittliga överlevnadstiden för en levertransplantation betydligt den för andra transplanterbara organ. Cirka 70 % av mottagare av leverdonatorer uppvisar en tioårig överlevnad. Långvarig interaktion mellan levertransplantatet och mottagarens kropp skapar så kallad mikrochimerism, vilket ger gynnsamma förutsättningar för en gradvis minskning av doserna av immunsuppressiva medel fram till utsättning av kortikosteroider, och sedan, hos vissa patienter, till fullständigt utsättning av läkemedelsimmunsuppression, vilket är mer realistiskt för mottagare av relaterade transplantationer på grund av den uppenbart större initiala vävnadskompatibiliteten.

Metodik och eftervård

Principer för att erhålla transplantationer från hjärndöda donatorer

Donatororgan tas från den avlidnes kropp under ett komplext kirurgiskt ingrepp, vilket innebär att man erhåller maximalt möjliga antal kadaverorgan som är lämpliga för transplantation till patienter som väntar på transplantation (multiorganuttag). Hjärta, lungor, lever, bukspottkörtel, tarmar och njurar tas som en del av ett multiorganuttag. Distributionen av donatororgan utförs av det regionala organdonationssamordningscentret i enlighet med den allmänna väntelistan för alla transplantationscentra som är verksamma i regionen baserat på individuella kompatibilitetsindikatorer (blodgrupp, vävnadstypning, antropometriska parametrar) och information om hur viktiga patientens indikationer för transplantation är. Förfarandet för multiorganuttag har utvecklats av global transplantationspraxis. Det finns olika modifieringar av det som möjliggör maximal bevarande av organkvaliteten. Kall perfusion av organ med en konserveringslösning utförs direkt i den avlidnes kropp, varefter organen tas ut och placeras i behållare i vilka de transporteras till sin destination.

Den slutliga förberedelsen av donatororgan för implantation utförs direkt i operationssalen där mottagaren befinner sig. Syftet med förberedelsen är att anpassa transplantatets anatomiska egenskaper till mottagarens. Samtidigt med förberedelsen av donatororganet utförs operationen på mottagaren i enlighet med det valda implantationsalternativet. Modern klinisk transplantologi vid transplantation av hjärta, lever, lungor, hjärt-lungkomplex och tunntarm innebär att det drabbade organet avlägsnas med efterföljande implantation av donatororganet i dess ställe (ortotoptransplantation). Samtidigt implanteras njure och bukspottkörtel heterotopiskt, utan obligatoriskt avlägsnande av mottagarens egna organ.

Att erhålla organ eller fragment av organ från levande (besläktade) donatorer

Organ som kan erhållas från en levande donator utan att skada dennes hälsa är en njure, leverfragment, ett distalt fragment av bukspottkörteln, en del av tunntarmen och en lunglob.

Den obestridliga fördelen med transplantation från en levande donator är oberoende av systemet för att tillhandahålla kadaverorgan, och följaktligen möjligheten att planera tidpunkten för operationen beroende på mottagarens tillstånd.

Den största fördelen med en transplantation från en levande donator är den förutsägbara organkvaliteten genom selektion och, i vissa fall, beredning av besläktade donatorer. Detta beror på att negativa hemodynamiska och läkemedelsrelaterade effekter i det perioperativa skedet praktiskt taget utesluts för donatorn vid relaterad donation. Till exempel, när man använder en kadaverlever är sannolikheten för allvarligare initiala skador på parenkymet alltid större än vid relaterad transplantation. Den nuvarande nivån av leverkirurgi och organbevarandemetoder möjliggör att få ett högkvalitativt transplantat från en levande donator med minimal ischemisk och mekanisk skada.

Till skillnad från transplantation av ett organ som erhållits postumt, tillåter användningen av ett organ eller organfragment från en nära släkting att man förväntar sig att det ska anpassas mer gynnsamt i mottagarens kropp på grund av liknande HLA-egenskaper hos haplotyperna. Resultaten från världens ledande transplantationscentra visar slutligen bättre långsiktig överlevnad för mottagare och transplantationer efter relaterad transplantation än efter transplantation av organ från döda. I synnerhet är "halveringstiden" för en njurtransplantation från döda cirka 10 år, medan den för relaterade transplantationer överstiger 25 år.

Perioden efter transplantation

Perioden efter transplantation är livet för en mottagare med ett fungerande transplanterat organ. Dess normala förlopp hos en vuxen mottagare innebär återhämtning från den underliggande sjukdomen, fysisk och social rehabilitering. Hos barn bör perioden efter transplantationen garantera ytterligare förutsättningar, såsom fysisk tillväxt, intellektuell utveckling och sexuell mognad. Svårighetsgraden av det initiala tillståndet hos potentiella mottagare av donatororgan, traumat och operationens varaktighet i kombination med behovet av immunsuppressiv behandling efter transplantation avgör detaljerna i hanteringen av denna patientgrupp. Detta innebär aktiv förebyggande, diagnos och eliminering av komplikationer, ersättningsterapi som syftar till att kompensera för tidigare nedsatta funktioner, samt övervakning av rehabiliteringsprocessen.

Särdrag hos postoperativ behandling hos mottagare

Förekomsten av flera riskfaktorer, såsom långvarig omfattande kirurgi, förekomst av dränage, immunsuppression med läkemedel och långvarig användning av centrala venkatetrar, är grunden för massiv och långvarig antibiotikaprofylax. För detta ändamål fortsätter intraoperativ intravenös administrering av cefalosporiner av tredje eller fjärde generationen med en dos på 2000–4000 mg/dag [hos barn - 100 mg/kg x dag)]. Antibakteriella läkemedel ändras beroende på den kliniska och laboratoriemässiga bilden och i enlighet med mikroflorans känslighet som avslöjats genom bakteriologiska tester. Alla patienter ordineras flukonazol i en dos på 100–200 mg/dag från den första dagen efter transplantation för att förhindra svampinfektioner och ganciklovir i en dos på 5 mg (D kg x dag) för att förhindra cytomegalovirus-, herpes- och Epstein-Barr-infektioner. Perioden för användning av flukonazol motsvarar perioden för antibiotikabehandling. Den profylaktiska kuren med ganciklovir är 2–3 veckor.

Korrigering av näringsstatus med maximalt adekvat påfyllning av energiförbrukning och snabb kompensation av proteinmetabolismrubbningar uppnås genom balanserad parenteral och enteral nutrition. Under de första 3–4 dagarna får alla mottagare fullständig parenteral nutrition [35 kcal/(kg x dag)], vilket ingår i infusionsbehandlingsprotokollet. Ersättningsbehandling utförs genom infusion av färskfryst plasma i kombination med albuminlösning.

Behovet av konstant administrering av kortikosteroider, liksom tendensen att utveckla erosiva och ulcerösa lesioner i övre mag-tarmkanalen mot bakgrund av en stressig situation i den tidiga postoperativa perioden, kräver obligatorisk administrering av H2-histaminreceptorblockerare, antacida och höljesmedel.

Organtransplantation gör det möjligt att rädda liv och återställa hälsan för ett stort antal patienter med allvarliga sjukdomar som inte kan botas med andra metoder. Klinisk transplantologi kräver omfattande kunskap från transplantationsläkaren, inte bara inom kirurgi, utan även inom parakirurgiska specialiteter, såsom intensivvård och extrakorporeal avgiftning, immunologi och läkemedelsimmunsuppression, förebyggande och behandling av infektioner.

Vidareutveckling av klinisk transplantation i Ryssland innebär etablering, organisering och oavbruten funktion av systemet för organförsörjning enligt konceptet hjärndöd. En framgångsrik lösning på detta problem beror först och främst på befolkningens medvetenhetsnivå inom området för verkliga möjligheter till organtransplantation och den höga humanismen kring organdonation.