Ultraljudstecken på skador och sjukdomar i axeln

Rotatorkuffskador.

Som nämnts ovan är ultraljudsundersökning en mycket känslig metod för att bedöma rotatorkuffens tillstånd. Först och främst gäller detta upptäckten av traumatiska skador, vilka kännetecknas av betydande skillnader i både morfologi och processens svårighetsgrad. Rotatorkuffrupturer kan vara kompletta och partiella, longitudinella och transversella. Akuta bristningar har en transversell konfiguration, medan kroniska bristningar mer typiskt är longitudinella och har en oval eller triangulär form. Kroniska rotatorkuffrupturer förekommer vanligtvis hos äldre personer som har uttalade degenerativa-dystrofiska processer i leden (se impingementsyndrom nedan). Sådana bristningar kan till och med vara asymptomatiska.

Senorna i supraspinatus- och infraspinatusmusklerna skadas oftast, och mer sällan subscapularismuskeln. Vid bristningar i subscapularismuskeln observeras vanligtvis luxation av senan i biceps långa huvud.

Det finns många klassificeringar av rotatorkuffrupturer. Den huvudsakliga klassificeringen av rupturer innebär att de delas in i partiella och fullständiga, beroende på skadans omfattning. Fullständiga rupturer är i sin tur också indelade i flera grupper. Den första klassificeringen baseras på det största avståndet mellan senans sönderrivna ändar. Vid små rupturer är diastasen mindre än 1 cm, med en genomsnittlig längd - från 1 till 3 cm, vid stora - mer än 3 cm, vid massiva - mer än 5 cm. Klassificeringen baserad på graden av engagemang av senor i musklerna som utgör rotatorkuffan skiljer också åt flera grupper av skador. Den första gruppen av rupturer inkluderar alla partiella (intratrunk, intraartikulära, extraartikulära) eller fullständiga rupturer mindre än 1 cm. Den andra gruppen - fullständiga rupturer i supraspinatusmuskeln. Den tredje - fullständiga rupturer i sena i mer än 1 muskel. Den fjärde - massiva rupturer vid artros.

Klassificeringen ger också information om skadans varaktighet. Det finns akuta skador - mindre än 6 veckor, subakuta skador - från 6 veckor till sex månader, kroniska skador - från 6 månader till ett år, och gamla skador - mer än ett år.

Klassificering av rotatorkuffrupturer

Beroende på hur länge sedan skadan inträffade		Bristningens längd (vid maximal diastas)		Anatomisk lokalisering
Gapets natur	Tid sedanuppbrottet	Typ av paus	Gapbredd	Grupper	Längd
Kryddad	Mindre än 6 veckor	Små	Mindre än 1 cm	1	Delvis eller helt mindre än 1 cm
Subakut	Från 6 veckor till 6 månader	Genomsnitt	1–3 cm	2	Fullständiga bristningar i supraspinatusmuskeln
Kronisk	Från 6 månader till 1 år	Stor	3–5 cm	3	Fullständiga senorupturer i mer än en muskelgrupp
Föråldrad	Mer än 1 år	Massiv	Mer än 5 cm	4	Massiva bristningar med artros

Fullständig rotatorkuffruptur.

Vid en fullständig ruptur av supraspinatusmuskeln avslöjar både longitudinell och transversell skanning en kränkning av dess konturers integritet. Vid platsen för supraspinatusmuskelns ruptur syns en hypo- eller anekoisk klyfta med ojämna, suddiga konturer. Som ett resultat av skadan kommunicerar axelleden direkt med den subakromial-subdeltoideusbursan genom det resulterande sengapet. Förbindelsen mellan det kortikala lagret i överarmsbenet genom sengapet med den subakromial-subdeltoideusbursan är det huvudsakliga tecknet på en fullständig ruptur.

Vid skanning visualiseras en ökning av volymen av den subakromial-subdeltoide bursan, och humerus tuberositet exponeras vid deltoidmuskelns fäste. Atrofi av deltoidmuskeln utvecklas gradvis i form av en minskning av dess tjocklek, heterogenitet i strukturen och ojämnheter i konturerna. Ett bråck i deltoidmuskeln kan bildas, vilket ser ut som en tumörliknande formation av elastisk konsistens, som minskar i volym under muskelspänning.

Delvis rotatorkuffruptur.

Vid dessa rupturer skadas endast en del av senfibrerna i rotatorkuffen. Det finns flera typer av partiella rupturer i rotatorkuffen: intraartikulära, extraartikulära och intratrunka. Deras schematiska representation visas i figurerna. Vid en partiell ruptur av supraspinatusmuskeln fastställs ett litet hypo- eller anekoiskt område med ojämna, tydliga konturer i manschettområdet. Intratrunka partiella rupturer är vanligast.

De är lättast att visualisera i en ortogonal projektion. De sällsynta extraartikulära rupturerna är de där rupturområdet är vänt mot deltoidmuskeln och kommunicerar med den subdeltoideus-subakromiala bursan.

Vid intraartikulära rupturer är rupturhålan vänd mot ledhålan och effusion observeras vanligtvis inte. En annan typ av ruptur är så kallad avulsionsruptur, där en ruptur av det broskiga eller kortikala lagret i överarmsbenet observeras.

I detta fall visualiseras ett hyperekotiskt linjärt fragment omgivet av ett hypoekot område. Vid upprepad skada på supraspinatusmuskeln uppstår effusion i subdeltoid- och subakromialbursae, i akromioklavikulärleden. Det är nödvändigt att ta hänsyn till att ett kraftigt muskellager kan dölja förekomsten av effusion i leden. Fluktuationer av vätska bestäms bäst längs den bakre kanten av deltoidmuskeln eller från sidan av axillärfossan.

Sonografiska kriterier för rotatorkuffruptur.

1. Avsaknad av visualisering av rotatorkuffen. Detta observeras vid stora bristningar, när kuffen slits loss från den större tuberkeln och dras tillbaka under akromialprocessen. I sådana fall ligger deltoideusmuskeln intill humerushuvudet och det finns ingen ekosignal från rotatorkuffen mellan deltoideusmuskeln och huvudet.
2. Diskontinuitet i dess konturer. Uppstår när defekten vid platsen för rotatorkuffrupturen är fylld med vätska. Det finns en uttalad asymmetri jämfört med en frisk axel.
3. Uppkomsten av hyperekologiska zoner i rotatorkuffens projektion. Detta tecken är inte lika tillförlitligt som de föregående. Hyperekologiska zoner uppträder vanligtvis vid ersättning av rupturzoner med granulationsvävnad. Symtomet bör endast betraktas som ett tecken på ruptur av rotatorkuffen vid uttalad asymmetri jämfört med motsatt axel.
4. Förekomsten av ett litet hypoekiskt band i rotatorkuffområdet tyder på en ruptur av supraspinatusmuskeln. Dessa förändringar åtföljs ofta av subakromial och subdeltoid bursit.

Impingementsyndrom och rotatorkuffskador.

Det är viktigt att komma ihåg att rotatorkuffrupturer hos äldre inte är ett resultat av skador, utan ofta uppstår som ett resultat av degenerativa förändringar i leden och dess beståndsdelar. Som ett resultat av degenerativa förändringar uppstår protrusiv tendinit, upp till en fullständig degenerativ ruptur av axelns rotatorkuff. Detta kan åtföljas av bursit inte bara i subakromialmuskeln, utan även i subdeltoideusbursan. De mest populära lokaliseringarna för dessa förändringar är basen av senan i supraspinatusmuskeln, infraspinatusmuskeln och den större tuberkeln i överarmsbenet. Alla dessa förändringar kan leda till utveckling av det så kallade impingementsyndromet. Denna sjukdom kännetecknas av ihållande degenerativa förändringar i axelledens parakapsulära vävnader och åtföljs av en mängd olika kliniska manifestationer. Den uppträder ofta med svårt smärtsyndrom och åtföljs av varierande grad av begränsning av rörelseomfånget i leden.

Orsakerna till utveckling av impingementsyndrom är: mikrotraumatisk skada på kapseln, trauma i axelleden komplicerad av en ruptur av rotatorkuffen, samt sjukdomar som reumatoid artrit och diabetisk artropati.

Det finns tre stadier av sjukdomen, som vanligtvis följer på varandra.

Stadium 1 (svullnad och blödning). Smärta uppstår efter fysisk ansträngning, nattsmärta är typisk. Förekommer oftast i ung ålder. I detta skede identifieras symtomet på "båge" eller "smärtsam abduktionsbåge", när smärta uppträder inom 60-120 grader från aktiv abduktion när den ömma armen abduceras. Detta indikerar att det finns en kollision mellan humerus större tuberkel, akromions främre yttre kant och korakoakromialligamentet. Mellan dessa strukturer, vid rotatorkuffens fäste, sker dess intrång.

Ultraljudsundersökning visar ojämn förtjockning av supraspinatussenan med hyperekologiska fibrosområden i ledkapseln. I projektionen av toppen av skulderbladets akromiala processus, vid fästplatsen för supraspinatussenan vid överarmsknölen, noteras dess förtjockning och subakromial bursit.

Stadium två (fibros och tendinit). Smärtsamma fenomen observeras i axelleden med fullständig avsaknad av aktiva rörelser. Förekommer vid 25 till 40 års ålder. Degenerativa förändringar sker i sen-muskel- och ligamentkomplexet i axelleden. Som ett resultat minskar senapparatens stabiliserande funktion.

Ultraljudsundersökning avslöjar heterogenitet i supraspinatussenans struktur, förekomsten av flera små hyperekologiska inneslutningar. Förtjockade, ojämna konturer av biceps brachiis långa huvud med punktförkalkningar och effusion visualiseras i den intertuberkulära grobben.

Stadium 3 (rotatorkuffruptur). Patienter upplever ihållande smärta, kontraktur vid passiva rörelser och nästan fullständig förlust av rörelseförmåga i axelleden. Det observeras hos personer över 40 år. Som ett resultat minskar axelledshålan avsevärt i volym, ledkapseln blir stel och smärtsam. Adhesiv kapsulit utvecklas i periartikulära vävnader och synovialmembran.

Biceps-senan brister.

Bristning av biceps-senan uppstår vid lyft av tunga föremål eller skarpa rätningar av armen böjd vid armbågen. Oftast uppstår bristningar vid 40 års ålder och äldre. Predisponerande faktorer är degenerativa förändringar i senan. De viktigaste symtomen är: skarp smärta, knastrande känsla i skadan, minskad styrka i armen för böjning. I den övre delen av axeln - ett fördjupningsområde. Den trasiga delen drar ihop sig i distal riktning och buktar ut under huden. Det är viktigt att komma ihåg att det är oerhört viktigt att bedöma tillståndet hos biceps-senans långa huvud, eftersom sådan information hjälper till att söka efter en eventuell bristning av rotatorkuffen.

Partiella rupturer. Vid partiella rupturer i biceps-senan finns det utgjutning i synovialmembranet, senfibrerna är spårbara, men det finns diskontinuitet och fransning vid rupturstället. Vid transversell skanning kommer den hyperekoga senan att vara omgiven av en hypoekogat rand.

Fullständiga bristningar. Vid en fullständig bristning visualiseras inte biceps-senan. På ekogram fastställs ett hypoekiskt område med ojämn struktur och otydliga ojämna konturer vid bristningsstället. En liten fördjupning (spår) bildas på grund av muskelvävnadens fördjupning. Under longitudinell skanning kan den avrivna delen av senan och den kontraherade muskeln ses. I energimappningsläget noteras ett ökat blodflöde i detta område.

I praktiken har vi vid traumatiska skador som regel att göra med kombinerad patologi. Ofta observeras vid kombinerade bristningar i senor i supraspinatus- och subscapularismusklerna luxation och subluxation av bicepsenan. I sådana fall är det nödvändigt att leta efter platsen för dess förskjutning, eftersom det intertuberkulära spåret kommer att vara tomt. Oftast är bicepsenan förskjuten mot subscapularismuskeln.

Frakturer i överarmsbenet.

Kliniskt är det ganska svårt att skilja mellan akuta rotatorkuffskador och rotatorkuffskador vid humerusfrakturer. Ultraljud i frakturområdet visar en ojämn, fragmenterad benyta. Ofta kombineras humerusfrakturer med rotatorkuffskador. Ultraljudsangiografi i ett tidigt skede i frakturläkningszonen visar vanligtvis uttalad hypervaskularisering. Ibland kan ultraljud visualisera fisteltrakten, såväl som kaviteter efter osteosyntes av humerus med en metallplatta.

Tendinit och tenosynovit i bicepsmuskeln.

Tenosynovit i bicepsmuskeln är en ganska vanlig patologi vid impingementsyndrom. Den kan dock också kombineras med rotatorkufftendinit. Det finns effusion i biceps-senans synovialmembran, senfibrerna är helt spårade. Vid transversal scanning kommer den hyperekoga senan att omges av en hypoekogat rand. Vid kronisk tenosynovit kommer synovialmembranet att vara förtjockat. Ultraljudsangiografi visar som regel en ökad grad av vaskularisering.

Rotatorkufftendinit och tendinopatier.

Som ett resultat av frekventa blåmärken i axelleden, infektion och metaboliska störningar i rotatorkuffens senor kan patologiska förändringar uppstå, manifesterade av tendinit, dystrofisk förkalkning och mukoid degeneration.

Tendinit. Tendinit är typisk för unga patienter, vanligtvis under 30 år. Ultraljudsundersökning avslöjar hypoekogena områden med oregelbunden form och ojämna konturer. Senan är förtjockad, har ökat i volym och är som regel lokalt. En ökning av senans tjocklek på den drabbade sidan med 2 mm jämfört med den kontralaterala sidan kan tyda på tendinit. Ultraljudsangiografi kan visa ökad vaskularisering, vilket återspeglar hyperemi i mjukvävnaden.

Förkalkning av senan. Förkalkning av senan manifesterar sig som svår smärta. Under ultraljudsundersökning upptäcks många små förkalkningar i senorna.

Mukoid degeneration. Mukoid degeneration verkar ligga bakom det hypoekogena utseendet av rotatorkuffrupturer, vilka uppstår med progression av degenerativa processer i senan.

Initialt uppträder mukoid degeneration vid ultraljudsundersökning som små hypoekologiska punktområden, vilka sedan blir diffusa till sin natur.

Det verkar ganska svårt att urskilja förekomsten av degenerativa processer i senor orsakade av progressionen av inflammatoriska förändringar, åldersrelaterade förändringar eller systemiska sjukdomar som reumatoid artrit.

Subakromial-subdeltoid bursit.

Den subakromiala bursan är den största bursan i axelleden. Normalt sett är den oupptäckbar, men ökar i storlek med patologiska förändringar i axelleden och är belägen längs rotatorkuffens kontur under deltamuskeln.

Effusion i ledsäckarna i axelleden kan förekomma: vid rotatorkuffrupturer, inflammatoriska sjukdomar i axelleden, synovit, metastatiska lesioner. Vid traumatisk eller hemorragisk bursit har innehållet en heterogen ekostruktur.

Med hypertrofi av synovialmembranet som bekläder bursan kan olika utväxter och ojämn tjocklek på bursaväggarna bestämmas.

I den akuta fasen visar ultraljudsangiografi ökad vaskularisering. Därefter kan förkalkningar bildas inuti bursan.

Akromioklavikulärledsrupturer.

Skador på akromioklavikulärleden kan likna rotatorkuffrupturer, eftersom supraspinatus-senan passerar direkt under denna led. Patienter upplever skarp smärta när de lyfter armen i sidled. Man skiljer mellan fullständiga och ofullständiga rupturer i akromioklavikulärleden. En ruptur av ett akromioklavikulärt ligament resulterar i en ofullständig luxation av nyckelbenets akromiala ände, medan en ruptur av korakoklavikulärligamentet också resulterar i en fullständig luxation. Vid en fullständig ruptur sticker nyckelbenet ut uppåt, och dess yttre ände kan tydligt kännas under huden. Nyckelbenet förblir orörligt när axeln rör sig. Vid en ofullständig luxation bibehåller nyckelbenet sin förbindelse med akromion, och nyckelbenets yttre ände kan inte kännas. När man trycker på nyckelbenet elimineras luxationen ganska lätt, men så snart trycket upphör återkommer den. Detta är det så kallade "nyckel"-symtomet, som fungerar som ett tillförlitligt tecken på en ruptur av akromioklavikulärligamentet.

Ekografiskt manifesteras bristningar i akromioklavikulärleden av en ökning av avståndet mellan nyckelbenet och skulderbladets akromion, jämfört med den kontralaterala sidan. Om nyckelbenet och akromion normalt är på samma nivå, så förskjuts nyckelbenet uppåt vid bristningar, nivågränserna förändras. Vid bristningsstället visualiseras ett hypoekiskt område - ett hematom, och sönderrivna ändar av det förtjockade ligamentet syns. Bristning av fibrerna i den underliggande subakromiala bursan åtföljs av uppkomsten av "gejser"-symtom.

En annan mycket typisk patologi för denna led är artros. Vid denna patologi sträcks ledkapseln på grund av synovit, och enskilda fragment och "ledmöss" uppträder i den. Osteolys kan observeras vid nyckelbenets distala ände. Dessa förändringar ses oftast hos kontaktidrottare och tyngdlyftare. Mycket ofta missas patologiska förändringar i denna led av specialister som utför ultraljudsundersökningar, eftersom all uppmärksamhet är inriktad på axelleden.

Främre labrumskador.

Vid traumatiska skador i axelleden, åtföljda av en ruptur av ledkapseln i skulderbladsleden, observeras det så kallade Bankart-syndromet, vilket kännetecknas av en ruptur av det främre glenoidlabrum. Förekomsten av effusion i skulderbladsleden och sträckning av kapseln möjliggör ultraljudsundersökning med hjälp av en konvex sensor för att detektera en ruptur av broskvävnaden. En Bankart-ruptur under en ultraljudsundersökning åtföljs av en kränkning av konturerna av det främre glenoidlabrum och uppkomsten av vätska i ledhålan, vilket orsakar förtjockning och utbuktning av kapseln.

Posterior labrumskador.

Om skadan påverkar den bakre labrum i glenohumeralleden, kommer förekomsten av en bristning i broskvävnaden och förekomsten av trasiga benfragment i humerushuvudet att kallas Hill-Sachs syndrom. I analogi med bristningar i den främre labrum visar ultraljudsundersökning också en kränkning av integriteten hos konturerna i den bakre labrum, uppkomsten av vätska, utbuktning och förtjockning av kapseln.

Ledgångsreumatism.

Degenerativa förändringar och senrupturer vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar särskiljs inte ekografiskt från förändringar av annat ursprung.

Reumatoid artrit drabbar främst ledhålan och bursan, såväl som benets ledyta, i form av erosioner. Erosioner visualiseras som små defekter i benvävnaden, oregelbundna till formen med skarpa kanter. Den subdeltoideusbursan är vanligtvis fylld med flytande innehåll. Mycket ofta upptäcks muskelatrofi vid denna sjukdom. De intermuskulära septa blir isoekiska och det är svårt att differentiera muskelgrupper.

I sjukdomens akuta fas är hypervaskularisering i mjukvävnader tydligt synlig, vilket vanligtvis inte observeras i remissionsfasen.

Med hjälp av ultraljudsangiografi är det möjligt att utföra dynamisk övervakning av behandlingen för reumatoid artrit.

Således kan vi dra slutsatsen att ultraljudsundersökning är en viktig metod för att visualisera förändringar i axelleden.

Moderna ultraljudsmetoder gör det möjligt att använda dem både för primärdiagnostik av patologiska förändringar i leden och för övervakning av behandling. Ultraljudsmetodernas enkelhet och tillförlitlighet ger dem en otvivelaktig prioritet framför andra instrumentella metoder.