Ultraljudstecken på patologi i gallblåsan och gallvägarna

Icke-visualiserbar gallblåsa

Det finns flera anledningar till varför gallblåsan inte syns på ultraljud:

1. Patienten undersöks inte på tom mage: en upprepad undersökning krävs efter 6 timmars avhållande från mat och vatten.
2. Onormal placering av gallblåsan.
   • Skanna ner längs höger sida av buken till bäckenområdet.
   • Skanna till vänster om mittlinjen med patienten i höger laterala decubitusposition.
   • Skanna ovanför kustmarginalen.
3. Medfödd hypoplasi eller agenesi i gallblåsan.
4. Krympning av gallblåsan med fullständig fyllning av håligheten med stenar med en åtföljande akustisk skugga.
5. Gallblåsan har opererats bort: försök att hitta ärr på huden eller fråga patienten (eller patientens anhöriga).
6. Undersökaren är inte tillräckligt utbildad eller har inte lämplig erfarenhet: be en kollega att undersöka patienten.

Det finns endast ett fåtal patologiska tillstånd (förutom medfödd agenesi eller kirurgiskt avlägsnande) som resulterar i reproducerbar misslyckande med att visualisera gallblåsan på ultraljud.

En klinisk diagnos kan inte ställas utan visualisering av gallblåsan, inte ens vid undersökning från olika positioner.

Förstorad (utsträckt) gallblåsa

Gallblåsan anses vara förstorad om dess bredd (tvärgående diameter) överstiger 4 cm.

En normal gallblåsa verkar utspänd när patienten är uttorkad, står på en fettsnål kost eller parenteral nutrition, eller när patienten är immobiliserad under en tid. Om det inte finns några kliniska tecken på kolecystit och förtjockning av gallblåseväggen, ge patienten en fet måltid och upprepa undersökningen efter 45 minuter eller 1 timme.

Om det inte finns någon förkortning, leta efter:

1. En sten eller annan orsak till obstruktion av gallgången. I detta fall kommer lever- och gallgångarna att vara normala. Om det inte finns någon inre obstruktion kan det vara en obstruktion orsakad av kompression av gången utifrån av lymfkörtlar.
2. Sten eller annan orsak till stopp i gallgången. Gallgången kommer att vara vidgad (>5 mm). Undersök gallgången för spolmaskar: tvärsnitt visar en rörformig struktur inuti en annan rörformig struktur, "mål"-tecknet. Leta efter spolmaskar i magsäcken eller tunntarmen. Obstruktionen kan orsakas av en tumör i bukspottkörtelns huvud (ekoisk massa) eller, i endemiska områden, av cystiska membran i gallgången om echinokocker finns. (Undersök även levern och buken för cystor och ta en röntgenbild av lungan.)
3. Om gallblåsan är utspänd och fylld med vätska, med väggar som är förtjockade med mer än 5 mm, kan empyem förekomma: lokal smärta kommer att kännas vid tryck. Utför en klinisk undersökning av patienten.
4. Om du har en utspänd gallblåsa fylld med vätska och tunna väggar kan du ha en mucocele. Mucocele orsakar vanligtvis inte lokal smärta vid tryck.

Akut kolecystit

Kliniskt sett åtföljs akut kolecystit vanligtvis av smärta i övre högra kvadranten av buken med lokal ömhet vid (försiktig) rörelse av givaren i gallblåsans projektion. En eller flera stenar kan detekteras, och förekomst av en sten i gallblåsans hals eller i gallgången är möjlig. Gallblåsans väggar är vanligtvis förtjockade och ödematösa, även om gallblåsan inte är uttänjd. Om gallblåsan är perforerad detekteras vätskeansamling nära den.

Gallsten ger inte alltid kliniska symtom: det är också nödvändigt att utesluta andra sjukdomar, även om man hittar stenar i gallblåsan.

Interna ekostrukturer i gallblåsehålan

Förskjutbara interna ekostrukturer med akustisk skugga

1. Gallstenar definieras i lumen som ljusa hyperekoga strukturer med akustisk skugga. Stenar kan vara enstaka eller flera, små eller stora, förkalkade eller inte. Gallblåsans väggar kan vara förtjockade eller inte.
2. Om man misstänker stenar men de inte är tydligt synliga vid en rutinmässig ultraljud, upprepa ultraljudet med patienten lutad eller upprätt. De flesta stenar ändrar position när patienten rör sig.
3. Om det fortfarande finns tvivel, lägg patienten på alla fyra. Stenarna ska röra sig framåt. Denna position för patienten kan vara användbar vid svår gasbildning i tarmarna.

Ultraljudsundersökning möjliggör detektion av gallsten med hög tillförlitlighet.

Ultraljudsundersökning avslöjar inte alltid tydligt stenar i gallgångarna.

Gallsten ger inte alltid kliniska symtom: det är nödvändigt att utesluta andra sjukdomar även om gallsten upptäcks.

Rörliga interna ekostrukturer utan skugga

Skanning bör göras i olika positioner. Oftast uppstår sådana ekostrukturer som ett resultat av närvaron av:

1. Gallstenar. Tänk på att om stenarna är mycket små (mindre än ultraljudsvåglängden) kommer den akustiska skuggan inte att detekteras.
2. Hyperekogen galla (sediment). Detta är förtjockad galla som skapar en tydligt definierad ekostruktur som rör sig långsamt när patientens position ändras, till skillnad från stenar, som rör sig snabbt.
3. Pyogen suspension.
4. Blodproppar.
5. Dotterceller till den parasitiska cystan. Det är också nödvändigt att utföra en leverundersökning för att upptäcka cystor.
6. Ascaris och andra parasiter. I sällsynta fall kommer maskar, såsom rundmaskar, in i gallblåsan, oftare kan de ses i gallgångarna. Vid klonorchiasis kommer levergångarna att vara utvidgade, vridna och en suspension kommer att bildas i deras lumen.

Immobila interna ekostrukturer med akustisk skugga

Den vanligaste orsaken är en sammanpressad sten: leta efter andra stenar. Det kan också orsakas av förkalkning av gallblåsväggen: om det finns en förtjockning av väggen kan detta vara akut eller kronisk kolecystit, men det kan vara svårt att utesluta samtidig cancer.

Immobila interna ekostrukturer utan skugga

1. Den vanligaste orsaken till en sådan struktur är en polyp. Ibland kan polypens stjälk detekteras vid skanning i olika projektioner. Den akustiska skuggan bestäms inte, en förändring i patientens kroppsställning förskjuter inte polypen, men dess form kan förändras. En malign tumör kan se ut som en polyp, men kombineras ofta med förtjockning av gallblåseväggen och saknar stjälk. En malign tumör ändrar form mycket mer sällan när patienten rör sig.
2. Knäckning eller sammandragning av gallblåsan har vanligtvis ingen klinisk betydelse.
3. Malign tumör.

Förtjockning av gallblåsväggen Allmän förtjockning

Den normala tjockleken på gallblåsväggen är mindre än 3 mm och överstiger sällan 5 mm. När väggtjockleken är 3-5 mm är det nödvändigt att korrelera denna ekografiska bild med den kliniska bilden. Allmän förtjockning av gallblåsväggen kan förekomma i följande fall:

1. Akut kolecystit. Detta kan vara förknippat med uppkomsten av en ekofri strimma i gallväggen eller en lokal vätskeansamling. Stenar kan förekomma: undersök noggrant gallblåsans hals.
2. Kronisk kolecystit. Stenar kan också upptäckas.
3. Hypoalbuminemi vid levercirros. Leta efter ascites, dilaterad portven och splenomegali.
4. Hjärtsvikt. Titta efter ascites, pleurautgjutning, dilaterad vena cava inferior och leverven. Undersök patienten.
5. Kronisk njursvikt. Undersök dina njurar och gör urinprov.
6. Multipelt myelom. Laboratorietester krävs.
7. Hyperplastisk kolecystos. Aschoff-Rokitansky-bihålorna upptäcks bäst med oral kolecystografi, i sällsynta fall med ultraljudsundersökning.
8. Akut hepatit.
9. Lymfom.

Lokal förtjockning

Lokal förtjockning av gallblåsväggen kan uppstå till följd av följande orsaker:

1. Sammandragningar bildade från slemlagret. Det kan finnas flera av dem i en urinblåsa. Skanna från olika positioner: patologisk förtjockning (mer än 5 mm i alla områden) försvinner inte när patientens position ändras, och sammandragningarna ändrar form och tjocklek.
2. Polyp. Rör sig inte när patienten ändrar position, men kan ändra form.
3. Primär eller sekundär gallblåsecancer. Visar sig som en tjock, oregelbundet konturerad, solid intraluminal formation, fixerad och som inte ändrar position när patientens kroppsställning förändras.

Liten gallblåsa

1. Patienten åt troligen fet mat och gallblåsan drog sig samman.
2. Kronisk kolecystit: kontrollera om gallblåsväggen är förtjockad och om det finns några stenar i gallblåsan.

Om gallblåsan är liten, upprepa undersökningen efter 6–8 timmar (utan att ge patienten mat eller vatten) för att skilja mellan en frånkopplad (tom) gallblåsa och en kontraherad gallblåsa. En normal gallblåsa fylls upp inom några timmar och har normal storlek.

Gulsot

När en patient har gulsot kan ultraljudsundersökning vanligtvis hjälpa till att skilja mellan icke-obstruktiva och obstruktiva former genom att fastställa förekomsten eller frånvaron av gallvägsobstruktion. Det finns dock tillfällen då den exakta orsaken till gulsot är svår att fastställa.

Om patienten har gulsot ger ultraljudsundersökning information om gallblåsans och gallgångarnas tillstånd och hjälper vanligtvis till att skilja mellan obstruktiv och icke-obstruktiv gulsot, men identifierar inte alltid korrekt orsaken till gulsot.

Varje patient med gulsot bör få levern, gallgångarna och båda halvorna av övre buken undersökta.

Teknik

Patienten ska ligga på rygg med höger sida något upphöjd. Be patienten att ta ett djupt andetag och hålla det under skanningen.

För vuxna, använd 3,5 MHz-sensorn. För barn och smala vuxna, använd 5 MHz-sensorn.

Börja med sagittala eller något sneda vyer: lokalisera den nedre hålvenen och portvenens huvudstammen som ligger anteriort. Detta underlättar identifieringen av den gemensamma levern och gallgången, vilka kommer att visualiseras nedåtgående i en vinkel mot levern anteriort från portvenen till bukspottkörteln.

Hos en tredjedel av patienterna kommer den gemensamma gallgången att visualiseras lateralt om portvenen och syns bättre på sneda-longitudinella snitt.

Normala gallgångar

1. Extrahepatiska gallgångar. Det kan vara svårt att visualisera de extrahepatiska gallgångarna, särskilt med en linjär givare. Använd en konvex eller sektorformad givare om möjligt. I de fall där extrahepatiska gallgångar måste visualiseras, försök att variera skanningstekniken så mycket som möjligt genom att utföra undersökningen i olika patientpositioner.
2. Intrahepatiska kanaler. De intrahepatiska gallkanalerna visualiseras bäst i vänster leverhalva under djup inandning. Normala intrahepatiska kanaler är svåra att visualisera med ultraljud eftersom de är mycket små och tunnväggiga. Men om kanalerna är dilaterade är de lätta att visualisera och framträder som flera förgrenande, slingrande strukturer mot bakgrund av leverparenkymet (det finns en "förgreningsträdseffekt") nära portvenen och dess grenar.

Gallblåsa vid gulsot

1. Om gallblåsan är utspänd är det mer sannolikt att det finns en blockering av den gemensamma gallgången (t.ex. av tandsten, rundmask, pankreastumör eller akut pankreatit). Levergångarna kommer också att vara vidgade.
2. Om gallblåsan inte är utspänd eller är liten är obstruktion osannolik eller uppstår ovanför nivån av gallgången (t.ex. förstorade lymfkörtlar eller en tumör nära porta hepatis).

Gallgångar vid gulsot

Maximal diameter på normal gemensam gallgång: mindre än 5 mm

Maximal diameter på normal gemensam gallgång: mindre än 9 mm

Liten diameter på normal gemensam gallgång efter kolecystektomi: 10–12 mm

Ibland efter operation och hos patienter över 70 år kan den gemensamma gallgången vara några millimeter bredare (dvs. 12–14 mm). Lägg till 1 mm till alla mått för varje efterföljande decennium hos patienter över 70 år.

1. Om de intrahepatiska kanalerna är måttligt vidgade kan gallvägsobstruktion misstänkas innan kliniska manifestationer av gulsot uppträder.

Om gallgångsutvidgning inte detekteras i de tidiga stadierna av gulsot, upprepa testet efter 24 timmar.

2. Om de extrahepatiska kanalerna är vidgade men de intrahepatiska kanalerna inte är det, utför en ultraljudsundersökning av levern. Om gulsot föreligger kan detta bero på cirros. Det är dock också nödvändigt att utesluta obstruktion av de nedre delarna av den gemensamma gallgången.

Dilaterade intrahepatiska kanaler visualiseras bäst genom att skanna under xiphoidprocessen i vänster leverlob. De definieras som rörformiga strukturer parallella med portvenen, belägna centralt och sträckande sig till leverns perifera delar.

Om två parallella kärl detekteras under skanningen, vilka sträcker sig genom levern och vars diameter är ungefär lika med portvenens diameter, är det troligt att en av dem är en vidgad gallgång.

Klonorchiasis

Vid klonorchiasis är de gemensamma lever- och gallgångarna vidgade, slingrande och har säckformade strukturer, medan de vid obstruktiv gulsot utan kolangit är jämnt vidgade utan säckformade formationer. Vid klonorchiasis kan sediment visualiseras i gångarna, men själva parasiten är för liten för att visualiseras med ultraljud.

Om både de intra- och extrahepatiska gallgångarna är vidgade och det finns stora cystiska formationer i leverparenkymet, är förekomsten av echinokockos snarare än klonorchiasis troligast.

Ultraljud hjälper till att upptäcka gallsten, men inte alltid gallsten. Klinisk utvärdering bör göras, särskilt hos patienter med gulsot.